Anestesia general comparada con la anestesiaepidural en la colecistectomía laparoscópica

Artículo Valorado Críticamente

General anesthesia compared to epidural anesthesiain laparoscopic cholecystectomy

Astrid Lisset Díaz Chiclayo , Janet Rodríguez Gastelo - -1,a 1,a

1. Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo-USAT. Chiclayo-Perú.a. Estudiante de Medicina.

RESUMENConclusión: los resultados no presentan buena validez interna, por lo que se deben tomar con cuidado, y es necesario realizar unestudio posterior con una muestra mayor y una mejor metodología. La colecistectomía laparoscópica es una de lasComentario:técnicas quirúrgicas más empleadas para el tratamiento de la colelitiasis, realizándose usualmente bajo anestesia general. Sinembargo, actualmente se están buscando métodos de anestesia menos invasivos. El presente estudio comparo la anestesiageneral con la anestesia espinal en la colecistectomía laparoscópica. El estudio obtuvo como resultados que el uso de anestesiaespinal es factible, seguro y está asociada a bajo dolor postoperatorio dentro de las 24 horas. Además, presenta menoscomplicaciones postoperatorias. Sin embargo, al valorar críticamente el estudio, los resultados son poco confiables, ya que tantola muestra, como la metodología del estudio y los análisis estadísticos no fueron del todo adecuados.

Palabras clave: Fuente: colecistectomía laparoscópica, anestesia general, anestesia espinal ( DeCS-BIREME)..

ABSTRACTConclusion: the results don't show a good internal validity, soit should be taken with care, and it is necessary to conduct afurther study with a larger sample and better methodology.Comment: Laparoscopic cholecystectomy is one of the mostused surgical techniques for the treatment of cholelithiasis,usually carried out under general anesthesia. However, peopleare now looking for less invasive methods of anesthesia. Thisstudy compared general anesthesia with spinal anesthesia inlaparoscopic cholecystectomy. The study results obtainedwere that the use of spinal anesthesia is feasible, safe andassociated with low postoperative pain within 24 hours.Besides, it presents fewer postoperative complications.However, when we critically evaluate the study the results areunreliable, as both the sample and the methodology of thestudy and statistical analyzes were not entirely adequate.

Key words: laparoscopic cholecystectomy, generalanesthesia, spinal anesthesia ( : MeSH-NLM).Source

CARÁTULA O PRESENTACIÓN

Título descriptivo: Anestesia general comparada con laanestesia epidural en la colecistectomía laparoscópica.Objetivo: Determinar la efectividad de la anestesia epiduralsobre la anestesia general en la colecistectomíalaparoscópica.

Conclusión: El uso de anestesia epidural ha demostradoeficacia en la colecistectomía laparoscópica, pero al no tener,el estudio, una buena validez interna debido a unainadecuada metodología; la veracidad de los resultados debetomarse con cuidado.

Referencia bibliográfica del artículo: Samer S., et al.Laparoscopic Cholecystectomy Under Spinal Versus GeneralAnesthesia: A Prospective, Randomized Study. J LaparoendoscAdv Surg Tech A. 2010 Jul-Aug;20(6):515-20.http://connection.ebscohost.com/c/articles/52719393/laparoscopic-cholecystectomy-under-spinal-versus-general-anesthesia-prospective-randomized-study (1)

Resumen estructurado del artículo valorado críticamente:

El objetivo del trabajo radica en comparar el resultadoquirúrgico realizado bajo el uso de anestesia peridural versusanestesia general en la colecistectomía laparoscópica, en elmanejo de litiasis sintomática. Por ello, se realizó un estudioprospectivo y randomizado, el cual tuvo un seguimiento desdeel pre quirúrgico hasta a evolución post operatoria a las 2, 4, 6,10, 24 horas y a las 2 semanas. Por otro lado, se menciona queel estudio se llevó a cabo en un hospital, mas no refiere si tuvootras locaciones.

Para este estudio se planteó una muestra de 60 pacientes: 49mujeres (81,6%) y 11 hombres (18,4%), aleatorizados mediantela técnica de sobre cerrado para cada grupo, teniendo encuenta los siguientes criterios de inclusión: pacientes conlitiasis sintomática no complicada con un ASA grado I o II. Loscriterios de exclusión fueron: pacientes con colecistitis aguda

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asociada a cálculos en el conducto biliar, sospecha demalignidad en vesícula biliar basado en datos ecográficos otomográficos, previa cirugía abdominal superior,contraindicaciones para pneumoperitoneo o anestesiaperidural. El artículo no refiere pérdida de pacientes enningún grupo.

Los resultados se analizaron con el paquete estadístico SPSS, yse utilizó t-student para variables continuas, chi cuadrado ytest exacto de Fisher para variables categóricas; donde todoslos valores p fueron de dos colas, considerando que seaestadísticamente significativo una p<0.05.

Con respecto a la registro del dolor postoperatorio, se utilizóla escala de visual análoga para evaluar el dolor a las 2, 4, 6,10, 24 horas, evidenciándose que el grupo que recibióanestesia peridural registró menos dolor a las 2, 4, 6 horas encomparación con el grupo que recibió anestesia general,siendo estadísticamente significativo con un valor p<0 05 (p =,0.001 respectivamente para cada uno). En cambio, no hubodiferencias significativas al evaluar a los pacientes a las 10 y 24horas, con un p>0 05.,

Se evaluaron las complicaciones postoperatorias, como:náusea y vómito, cefalea postperidural, retención urinaria, ysepsis en ambos grupos, siendo estadísticamente significativosólo las náuseas y vómitos en el grupo de anestesia general,con una p<0 001.,

Además, se evaluó el grado de satisfacción a las dos semanas,por medio de un cuestionario personal, pero no se encontrarondiferencias estadísticamente significativas.

La conclusión del estudio recalca que la cirugía peridural espráctica, efectiva y segura, demostrando su asociación conuna menor escala del dolor post operatorio, comparado con laanestesia general.

El estudio menciona que no hubo ningún conflicto de interés.No se menciona fuente de financiamiento.

COMENTARIO CRÍTICO

VALIDEZLa colecistectomía laparoscópica es una de las técnicasquirúrgicas más empleadas para el tratamiento de lacolelitiasis. La frecuencia con que se realiza esteprocedimiento es elevada. La colecistectomía laparoscópicase realiza usualmente bajo anestesia general . Sin embargo, (2)

la anestesia espinal ha demostrado ser superior a la anestesiageneral, dado a la menor prevalencia de efectos secundarioscomo problemas cardiacos, d is función cognit ivapostoperatoria, nauseas y vómitos, dolor postoperatorio,entre otros . Es en este contexto que se hace un estudio(3-5)

comparativo sobre los beneficios y efectos secundarios entrela administración de anestesia general y anestesia espinal.

El presente es un estudio prospectivo y randomizado, ya queusaron la técnica del sobre sellado. Tiene como objetivocomparar los resultados quirúrgicos de la colecistectomíalaparoscópica realizada bajo anestesia general vs la realizadabajo anestesia espinal. Sin embargo, no definen de formaexplícita los criterios diagnósticos utilizados para determinarcolelitiasis. El tamaño muestral del estudio no refiere habersido calculado mediante programas estadísticos y la potenciadel estudio no puede ser calculada. Además, el estudio no

incluye a todo el espectro de gravedad ya que solo toman encuenta a pacientes con colelitiasis no complicada.

El seguimiento de los pacientes comenzó en el periodopreoperatorio y continuo hasta dos semanas después de lacirugía. Sin embargo, en el estudio realizado por Tzovaras J etal., prolongan el seguimiento hasta un mes posterior a lacirugía para evaluar complicaciones tardías de la misma Por(6).lo que podemos evidenciar, que en el presente estudio eltiempo de seguimiento no fue lo suficientemente largo paraevaluar todas las complicaciones posibles. No mencionanperdidas a largo del periodo de estudio y tampoco presentanfluxograma, lo que no permitiría evaluar si los resultados delestudio siguen siendo válidos. Podríamos sospechar que nohubo pérdidas de seguimiento a lo largo del estudio puesto queno se evidencia el análisis de sensibilidad o un análisis porprotocolo.

Las variables evaluadas fueron: dolor, nivel de satisfacción dela técnica de anestesia, nauseas, vómitos, cefalea postespinal, retención urinaria y sepsis de la herida quirúrgica.Tanto el dolor como el nivel de satisfacción de la técnica deanestesia fueron valoradas con escalas (se usó la Escala VisualAnáloga y la escala de Hamad e Ibrahim respectivamente).Sobre las demás variables, no se menciona cómo fueronevaluadas. Además, se no refiere si la evaluación fueenmascarada, por lo que no podríamos saber si se evitó elsesgo del observador y es posible que se produzca unasobrestimación sistemática del efecto de la anestesia.

Se evaluaron distintas variables como: edad, sexo, índice demasa corporal y co-morbilidades como Diabetes Mellitus eHipertensión Arterial en los datos presentados, ambos gruposfueron estadísticamente similares al comienzo del estudio (vertabla 1). No menciona de otros factores pronósticos comoNº 0el consumo de tabaco, alcohol, enfermedad renal,tratamiento concomitante con otros medicamentos, entreotros. No se realizaron análisis multivariables (regresiónlogística) en el estudio presente. Se describe que se eso el tStudent para evaluar variables continuas y el chi2 y la pruebade Fisher para variables categóricas. Al usar T student se entraen el supuesto que la variable EVA tiene distribución normal;sin embargo, se sabe que las variables ordinales no la tienen,por lo que se recomienda hacer uso de una prueba noparamétrica, como la prueba de Wilcoxon. El ensayo clínico nopretende conocer qué factores están implicados en eldesarrollo de complicaciones post quirúrgicas de unacolecistectomía laparoscópica bajo anestesia general oespinal, sino que simplemente desea comparar los efectossecundarios post quirúrgicos debido a las mismas.

Tanto en el presente estudio como en otros revisadosanteriormente, se demuestra una superioridad en el uso deanestesia espinal sobre el uso de anestesia general . En(3,6)

cuanto al dolor post quirúrgico dentro de las 24 horas, existiódolor estadísticamente más bajo en el grupo de anestesiaespinal a las 2 y 4 horas post cirugía, así como también encuanto al dolor en general (ver tabla 2). La aparición de Nº 0nauseas y vómitos fue estadísticamente mayor en el gruposometido a anestesia general que los de anestesia espinal. Losdemás efectos secundarios registrados en el estudio nodemuestran diferencia estadísticamente significativa (vertabla 3). En el estudio de Tzovaras J et al., se menciona Nº 0que no se registraron efectos secundarios tardíos a la cuartasemana . Hubo diferencia significativamente estadística en el(6)

número de ampollas de anestesia administradas luego de la

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Astrid Lisset Díaz-Chiclayo, Janet Rodríguez-Gastelo

cirugía a los pacientes de ambos grupos, siendo mayor en lospacientes sometidos a anestesia general. Sin embargo, lascomplicaciones intraoperatorias como el dolor de hombro y lasnauseas fueron mas prevalente en el grupo que estuvo bajo losefectos de la anestesia espinal. Además, la satisfacción encuanto al uso de anestesia fue mayor para el grupo deanestesia general; aunque, no se mostró diferenciasignificativamente estadística para este dato. Otros análisisestadísticos como tasas de incidencia, medidas de efecto,análisis multivariado no fueron realizados, lo que nosimpediría saber la incidencia de los efectos secundarios, larelación directa entre la intervención y los efectos secundariosy la repercusión que tienen otros factores, como la edad, sexo,comorbilidades, etc.; en los mismos.

RESULTADOS

Tabla N° 01: Características demográficas de lospacientes y la incidencia de comorbilidades asociadas.

CLAG: grupo de colecistectomía laparoscópica con anestesia general;CLAE: grupo de colecistectomía laparoscópica con anestesia epidural;IMC: índice de masa corporal; DE, desviación estándar.

Tabla que muestra las características demográficas de lospacientes sometidos al estudio y la incidencia decomorbilidades asociadas. Como se muestra, no existenvalores p estadísticamente significativos, por lo que no haydiferencia estadísticamente significativa entre los grupocomparados.

Tabla N° 02. Puntaje de dolor encontrado en ambosgrupos estudiados en las primeras 24 horas postoperatorias

* Estadísticamente significativoCLAG, grupo de colecistectomía laparoscópica con anestesia general; CLAE, grupo decolecistectomía laparoscópica con anestesia epidural; EVA, escala visual análoga; DE, desviaciónestándar.

Tabla que muestra el puntaje de dolor encontrados en ambosgrupos estudiados. Se hallaron valores p estadísticamentesignificativos a las 2 y 4 horas postoperatorias, así como en lamedia. Esto demuestra que hubo menos dolor postquirúrgicoen el grupo de Anestesia Espinal.

Tabla N° 03: Complicaciones postoperatoriasencontradas en ambos grupos de estudio.

*Estadísticamente significativo.CLAG, grupo de colecistectomía laparoscópica con anestesia general; CLAE, grupo decolecistectomía laparoscópica con anestesia epidural.

Tabla que muestra las complicaciones postoperatoriasencontradas en ambos grupos. Se halló un valor pestadísticamente significativo correspondiente a nauseas yvómitos postoperatorios. Esto quiere decir que se encuentramenos esta complicación en el grupo de paciente sometidos aAnestesia Espinal.

APLICACIÓN DE LOS RESULTADOS

En base a los resultados del estudio, es igual de efectivo yseguro usar anestesia general como anestesia espinal. Losefectos secundarios post quirúrgicos son estadísticamenteiguales salvo las náuseas y vómitos cuya prevalencia es mayoren el grupo de anestesia general. El dolor suele ser menor en elgrupo de anestesia espinal, sin embargo, el nivel satisfacciónen cuanto al procedimiento con el uso de anestesia fue mayorpara aquellos que estuvieron bajo anestesia general. Por lotanto, si existen contraindicaciones para el uso de anestesiageneral en la colecistectomía laparoscópica, es igual de segurousar la anestesia espinal. Cabe resaltar, que los resultados delestudio pueden estar sujetos a sesgos ya que la metodología ylos análisis estadístico no fueron del todo adecuados. Larelevancia clínica de este estudio radica en la importancia dedisminuir en el paciente los efectos post-anestésicos yasegurar una mejor y más rápida recuperación; ya que ademásdel procedimiento quirúrgico y la seguridad del mismo, seencuentra también de por medio el confort y el nivel desatisfacción del paciente. Siendo entonces, la anestesiaespinal, una técnica segura y con menos efectos secundarios;sería también una opción para considerar en los pacientes conindicación de colecistectomía laparoscópica.

Conflicto de Interés: no hubo conflicto de interés en laredacción de este documento.

Agradecimientos: a los docentes del Curso de EpidemiologíaClínica de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo(USAT) por el apoyo brindado durante el desarrollo de esteartículo.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Samer S., et al. Laparoscopic Cholecystectomy UnderSpinal Versus General Anesthesia: A Prospective,Randomized Study. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2010;20(6): 515-20.

2. Keus F, de Jong JA, Gooszen HG, van Laarhoven CJ.Laparoscopic versus small-incision cholecystectomy forpatients with symptomatic cholecystolithiasis. CochraneDatabase Syst Rev. 2006; 18(4): CD006229.

CLAG CLAE(n= 30) (n= 30)

Edad

Rango 20-60 20-63

Media ± DE (años) 40,9 ± 11 41,1 ± 11,1 0,739

Género

Hombre, n (%) 6 (20%) 5 (16,7%) 0,739

Mujer, n (%) 24 (80%) 25(83,3%)

IMC

Rango 21,6 – 46,8 23,4 – 42,9 0,700

Media ± DE (kg/m2) 30,8 ± 6,6 0,339

Comorbilidades

Diabetes mellitus 2 (6,7%) 3 (10%) 1,000

Hipertensión 3 (10%) 4 (13,3%) 1,000

valor pCaracterísticas 

EVA EVA

( Media ± DE) (Media ± DE)

2 3,0 - 10,0 6,8 ± 2,12 0,0 - 10,0 5,38 ± 2,50 0,001 *

4 1,00 - 10,0 5,04 ± 2,29 2,00 - 10,0 4,25 ± 1,51 0,001 *

6 0,0 - 10,0 4,30 ± 2,32 1,0 - 10,0 4,32 ± 1,66 0,164

10 0,0 - 10,0 4,30 ± 2,32 1,0 - 10,0 4,68 ± 2,06 0,515

24 0,0 - 10,0 4,30 ± 1,91 0,0 - 10,0 3,21 ± 1,93 0,866

Media 1,4 - 10,0 5,0 ± 1,75 2,0 - 10,0 4,06 ± 1,41 0,001*

valor p

Nº de horaspost-

operatorias

Grupo CLAG (n=30) Grupo CLAE (n=30)

EVA (rango) EVA (rango)

Grupo CLAG Grupo CLAE

(n= 30) (n =30)

Nausea postoperatoria y vómitos 7 (23.3%) 1 (3.3%) 0.001*

Cefalea post anestesia epidural 0 2 (6.7%) 0.229

Retención urinaria 0 1 (3.3%) 0.483

Sepsis por lesión 0 1 (3.3%) 0.483

Complicación  valor p 

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Anestesia general comparada con la anestesia epidural en la colecistectomía laparoscópica

3. Sinha R, Gurwara AK, Gupta SC. Laparoscopic surgery usingspinal anesthesia. JSLS. 2008;12(2): 133-8.

4. Svircevic V., et al. Meta-analysis of thoracic epiduralanesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery.Anesthesiology. 2011; 114(2): 271-82.

5. Mason SE, Noel-Storr A, Ritchie CW. The impact of generaland regional anesthesia on the incidence of post-operativecognitive dysfunction and post-operative delirium: asystematic review with meta-analysis. J Alzheimers Dis.2010;22(Suppl 3):67-79.

6. Tzovaras G., et al. Spinal vs general anesthesia forlaparoscopic cholecystectomy: interim analysis of acontrolled randomized trial. Arch Surg. 2008; 143(5): 497-501.

Correspondencia:Astrid Lisset Díaz ChiclayoDirección: Las magnolias #440 Urb. Los Parques.Correo: ashley_2202@hotmail.com

Revisión de pares:Recibido: 13/01/2013Aceptado: 16/03/2013

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Astrid Lisset Díaz-Chiclayo, Janet Rodríguez-Gastelo

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