anestesia raquidea

ANESTESIA RAQUÍDEA

PABLO EFRAÍN DÍAZ GUTIERREZ

RESIDENTE ANESTESIA Y REANIMACIÓN HSB

ANESTESIA RAQUÍDEA

EspinalEpiduralCaudal

BloqueoSimpático

AnalgesiaSensitiva

BloqueoMotor

Dosis

Concentración

Volumen

Miller´s Anesthesia Seventh Edition. Charter 51. Churchill Livingstone

ANESTESIA RAQUÍDEAA pesar de las similitudes, hay diferencias

fisiológicas y farmacológicas.

Raquídea

Masa de mdto (volumen) pequeña carente de efecto sistémico.

Epidural

Masa de anestésico grande con riesgo de efecto sistémico.


INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

•Negativa del paciente.

•Posición.•Hipertensió

n Intracraneal.

Absolutas

•Coagulopatías.

•Infecciones cutáneas.

•Hipovolemia.

•Sépsis.•Enfermeda

des neurológicas previas.

Relativas


INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Sépsis en sitio distinto al de punción. (corioamnionitis o infección de extremidades inferiores)

Enfermedad cardíaca: niveles sensoriales por encima de T6 es una contraindicación relativa para anestesia espinal.

Estenosis aórtica.

The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

ANATOMÍA

Bloqueo sensitivo ME. Inicio

Tronco encefálico Termina distalmente

Cono medular

L3 en lactantes, L1 en adultos.

30% - T12, 10% - L3.

Espacio subaracnoideo S2


ANATOMÍA Tamaño de las raíces nerviosas tienen una gran

variabilidad interindividual.

Raíces dorsales (sensitivas) > raíces anteriores (motoras).

Volumen del LCR solo guarda relación con el peso. Responsable del 80% de la variabilidad de la

altura del bloqueo y de la regresión del bloqueo motor y sensitivo.

El Vol del LCR disminuye con el aumento de la presión intra-abdominal.


ANATOMÍA

Piamadre: Muy vascularizada.

Aracnoides: Avascular, responsable del 90% de la resistencia a la migración farmacológica.

Duramadre: Extensión de Duramadre craneal. Va desde agujero magno hasta S2 (filum terminal)

MENINGES


ANATOMÍA

SS: LCR, nervios raquídeos, trabéculas, vasos sanguíneos, lig. Dentados.

Espacio Subdural (virtual): líquido seroso. Fracaso ocasional.


ANATOMÍA


EFECTOS FISIOLÓGICOS

CARDIOVASCULARES

Bloqueo adrenérgico α1 y β. FC y TA Simpatectomía depende altura del bloqueo.

2 a 6 dermatomas por encima del nivel sensitivo (raquídea) Misma altura con epidural.

Ptes sanos normovolemicos: RVS 15 – 18% Ancianos Cardiopatas: RVS 25% y GC 10% Ptes coronarios RVS 33%

(La precarga depende de la posición del paciente durante la anestesia espinal)



CARDIOVASCULARES Factores de Riesgo para Hipotensión

(Si una paciente normovolémica se coloca con las piernas elevadas por encima del corazón, no debería haber cambios significativos en el gasto cardíaco después de la anestesia espinal.) 20 grados

HipovolemiaHipertensión perioperatori

a

Altura del Bloqueo > 40 años

ObesidadConsumo alcohol crónico

Procedimiento urgencia



CARDIOVASCULARES FC puede descender por bloqueo alto.

Fibras Cardioaceleradoras: T1 a T4.

Bloqueos más altos de T4 Normotensos: TAM 32%. FSCE no cambia. Hipertensos: TAM 50%. FSCE 19%. FSCO: similar a la TAM.

Manejo con simpaticomiméticos. (Efedrina – Fenilefrina)

Replanteamiento de la Cocarga.



RESPIRATORIO

Vt: sin cambios. Poco descenso de la Capacidad Vital: VRE por

parálisis de la musculatura abdominal. (Frénico – Diafragma)

Hipoperfusión de los centros respiratorios en el tronco del encéfalo. (Frénico – Diafragma)

Precaución en ptes con discapacidad respiratoria por parálisis de músc. respiratorios.

Pocas consecuencias clínicas.

Paro respiratorio poco frecuente.



GASTROINTESTINAL

Hiperperistaltismo secundario a una actividad parasimpática (vagal) sin oposición. (Atropina T5)

Náuseas y vómito se relacionan hasta 20% de los ptes

Bloqueos > T5, hipotensión, opiáceos, antecedente.

Ph de la mucosa gástrica es mayor en la analgesia peridural que endovenosa.



GASTROINTESTINAL

El flujo sanguíneo hepático se correlaciona con el flujo sanguíneo arterial.

• No hay autorregulación del flujo sanguíneo hepático. Cuando el flujo sanguíneo arterial disminuye, lo mismo ocurre con el flujo sanguíneo hepático.

La PA debe ser controlada durante la anestesia para mantener la perfusión hepática.

• Ningún estudio ha demostrado de forma concluyente la superioridad de la anestesia regional o general en pacientes con enfermedad hepática.



RENAL

Retraso de Egreso Hospitalario. Evitar administración excesiva cristaloides.

La función renal tiene una adecuada reserva fisiológica. Los descensos del Flujo Sanguíneo Renal tiene repercusión fisiológica escasa.• El flujo Sanguíneo renal es autoregulado. TAM 50

mmHg

Bloqueos Neuroaxiales Retención Urinaria.


TÉCNICA

P

Preparación

Posición

Proyección

Punción


TÉCNICAPREPARACIÓN

Agujas Intradurales: Cortantes. (Quincke – Babcock) Separan. (Whitacre y Sprotte)

Calibre delgado < incidencia cefalea post – punción. Grandes mejoran sensación táctil.

Equipo Medicamentos

Sprotte

Quincke Whitacre


TÉCNICA

POSICIÓN


TÉCNICAPOSICIÓN

El paciente debe recibir algún sedante, pero no demasiado, para estar cómodo durante el procedimiento.

El paciente debe ser capaz de cooperar antes, durante y después de la administración de la anestesia espinal.


TÉCNICAPROYECCIÓN Y PUNCIÓN

Minimizar lordosis lumbar para acceder al espacio SS.

L2-L3, L3-L4, L4-L5. La piel se debe limpiar con una solución estéril de

limpieza, y el área debe ser cubierto de manera estéril.

Habón cutáneo. Bisel paralelo a las fibras durales long. Anestesia local. opcional.


TÉCNICA

APROXIMACIÓN MEDIANA

Se palpa el espacio deseado.

La aguja se coloca con un ángulo craneal leve de 10 a 15 grados.

Avanza los tejidos y ligamentos hasta llegar al SS. (Duramadre)


TÉCNICA


Retiro del mandril para evidenciar salida del LCR. Las agujas espinales de pequeño calibre (26-29),

esto generalmente toma 5-10 segundos. Si no hay flujo, la aguja puede estar obstruida un giro

de 90 grados puede ser útil. Contacto con Hueso: tenga en cuenta la profundidad

de la aguja, y colocar la aguja más craneal.


TÉCNICA


Nuevo contacto Hueso: Evalúe profundidad. > profundo al previo (apófisis espinosa inf) más

cefálico. < profundo al previo (apófisis espinosa sup) más

caudal. Igual profundidad. (lámina vertebral) Fuera de la línea

media.

Hacer pequeños cambios en el ángulo de dirección cuando se reinserta la aguja.

Pequeños cambios en la superficie puede conducir a grandes cambios en la dirección cuando la aguja llega a las meninges.


TÉCNICA


Si la punta de la aguja se encuentra con una raíz nerviosa, el paciente puede sentir una parestesia.

Retirar mandril y evidenciar retorno de LCR. Lo más probable es una raíz nerviosa cola de caballo

Si no hay flujo de LCR, probablemente la aguja está en contacto con una raíz del nervio espinal del espacio epidural. La aguja debe ser removida y redirigir hacia el lado opuesto de la parestesia.

Luego de evidenciar salida de LCR, administrar mdto 0,2 ml/seg. 0,5 ml/seg


TÉCNICAAPROXIMACIÓN PARAMEDIANA

Sospecha de un ligamento interespinoso muy calcificado o dificultad para flexionar la columna vertebral.

El paciente puede estar en cualquier posición: sentado, lateral, prono.

Identificar el nivel correcto para la colocación de la anestesia espinal. Palpar la apófisis espinosa.

La aguja debe insertarse 1 cm lateral a este punto y se dirige hacia el centro del espacio.

Otro método consiste en insertar la aguja 1 cm lateral y 1 cm inferior a la apófisis espinosa superior.


TÉCNICAAPROXIMACIÓN PARAMEDIANA


TÉCNICAAPROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)

Dirigido en forma paramediana al espacio L5-S1. Punción 1 cm caudal y 1 cm medial de las espinas

iliacas posterosuperiores. Dirección cefálica y medial. Primera resistencia que se pasa es el ligamente

amarillo.


TÉCNICAAPROXIMACIÓN DE TAYLOR (LUMBOSACRA)


FARMACOLOGÍALa elección de un anestésico local se basa en la

potencia del agente, el inicio y duración de la anestesia y los efectos secundarios de la droga.

La farmacocinética de los AL en el SS incluye la absorción y la eliminación.

Absorción1. La concentración de anestésico local en el líquido cefalorraquídeo

2. El área de superficie de tejido nervioso expuesto al LCR.

3. Contenido en lípidos del tejido nervioso.

4. Flujo sanguíneo del tejido nervioso.


FARMACOLOGÍALa médula espinal tiene dos mecanismos para la

captación de los anestésicos locales.

1. Difusión del LCR a la piamadre y a la ME, que es un proceso lento. Sólo la parte más superficial de la médula espinal se ve afectada por la difusión de los anestésicos locales.


FARMACOLOGÍA

2. Captación AL en los espacios de Virchow-Robin, que son las áreas de la piamadre que rodean los vasos sanguíneos que penetran en el SNC. Los espacios de Virchow-Robin se comunican con las hendiduras perineuronales que rodean los cuerpos de las células nerviosas en la médula espinal y penetran en zonas más profundas de la médula espinal.


FARMACOLOGÍA

El flujo sanguíneo determina la velocidad de eliminación de los anestésicos locales del tejido de la ME.

Eliminación del AL en el SS es por absorción vascular en el espacio epidural y el SS. Los AL viajan a través de la duramadre en ambas direcciones.


DISTRIBUCIÓN


BARICIDAD


MEDICAMENTOSLIDOCAINA

El inicio de la anestesia se produce en 3 a 5 minutos con una duración de 1 a 1,5 h.

Una desventaja de la lidocaína ha sido la asociación con síntomas neurológicos transitorios (SNT)

SNT se presenta en aproximadamente el 14% de los pacientes que reciben anestesia espinal con lidocaína.


MEDICAMENTOSBUPIVACAINA

Es una alternativa viable a la lidocaína para la anestesia espinal con muy poca incidencia de SNT.

El inicio de la anestesia se produce en 8 minutos con una duración de 210 a 240 min.

Ha sustituido lidocaína como el más utilizado en anestesia espinal en los Estados Unidos.


MEDICAMENTOS

TETRACAINA

Inicio de la anestesia en 3 a 5 minutos con una duración de 210 a 240 minutos al igual que la bupivacaína.

SNT se produce en menor frecuencia que con la lidocaína.

Mepivacaína: incidencia de SNT muy variable, con tasas del 0% al 30%.

Ropivacaína introducida en 1996. Menos potente que la bupivacaína.


ADITIVOS PARA LOS ALVASOCONSTRICTORES

ADRENALINA

FENILEFRINA

INTENSIFICAN Y PROLONGAN LA

ANESTESIA

VASOCONSTRICCIÓN

LIMITA LA REABSORCIÓN SISTÉMICA DEL AL

PROLONGA DURACIÓN ACCIÓN. MAYOR TIEMPO DE CONTACTO CON LAS FIBRAS NERVIOSAS.

SINDROME DE CAUDA EQUINA??


ADITIVOS PARA LOS ALEPINEFRINA

AMP 1 mg/ 1 ml (1:1000)

Do a añadir 0,1 – 0,5 mg (0,1 – 0,5 ml)

Adición de 0,1 ml a 10 ml de AL (1:100.000) Adición de 0,1 ml a 20 ml de AL (1:200.000)


ADITIVOS PARA LOS ALOPIOIDES

Se encuentran los 3 tipos de receptores en el asta dorsal de la ME: (mu, Kappa, delta).

Fentanilo, sufentanilo, meperidina y la morfina se han utilizado por vía intratecal.

Los efectos secundarios que se pueden ver incluyen náusea, prurito, vómitos, depresión respiratoria, ileo, retención urinaria.


ADITIVOS PARA LOS ALAGONISTAS ALFA 2 ADRENERGICOS (CLONIDINA)

Mejorar el alivio del dolor y prolongar bloqueo sensitivo y bloqueo motor.

Se piensa que el bloqueo sensorial esta mediado por mecanismos presinápticos y postsinápticos.

Induce hiperpolarización en el asta ventral de la ME y facilita la acción de los anestésicos locales, prolongando así el bloqueo del motor cuando se usa como aditivo.

Efectos secundarios incluyen hipotensión, bradicardia y sedación.


ADITIVOS PARA LOS AL

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Prevenienen la descomposición de la acetilcolina y producen analgesia cuando se inyecta por vía intratecal.

Los efectos antinociceptivos se deben a aumento de la acetilcolina y la generación de óxido nítrico.

Los efectos secundarios: náuseas y vómitos, bradicardia ansiedad, agitación, inquietud y debilidad de extremidades inferiores. (no permiten su uso generalizado.)


COMPLICACIONESLESIÓN NEUROLÓGICA PERMANENTE

Tasa de complicación neurológica 0,03%. Daño neurológico puede ocurrir después de la

introducción de agujas en la médula espinal o los nervios, la isquemia de la médula espinal, la contaminación bacteriana del espacio subaracnoideo, o formación de hematoma.

No se sabe si la inyección del anestésico local después de una parestesia provocada se debería evitar.


COMPLICACIONES

SINDROME DE CAUDA EQUINA

Se asocia con el uso continuo de microcatéteres espinales.

El uso de lidocaína hiperbárica al 5% para la anestesia espinal se asocia.

Administración de dosis repetidas de la solución de AL a través de catéteres continuos espinales o anestesia espinales múltiples.

Limitar la cantidad de AL en el SS, y si se requiere repetir Do de anestesia espinal, el uso de un AL diferente también puede ayudar a prevenir el síndrome de cauda equina.

Evitar uso conservantes. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

COMPLICACIONESARACNOIDITIS

Puede ocurrir después de la inyección intratecal de AL o de esteroides.

Causas: incluyen la infección, sangre en el espacio intratecal, sustancias neurotóxicas, las intervenciones quirúrgicas en la columna vertebral, el trauma.

Anestesia raquídea: punción dural traumática, anestésicos locales, detergentes, antisépticos u otras sustancias que sin querer se inyectan en el canal espinal.


COMPLICACIONESHEMATOMA ESPINAL

Rara complicación después de la anestesia espinal. Relacionado con el trauma o la terapia anticoagulante. Factores de riesgo: la intensidad del efecto

anticoagulante, edad avanzada, el sexo femenino, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, el uso de aspirina concomitante, y la duración de la terapia.

La mayoría de los hematomas espinales ocurren en el espacio epidural.

Si aparecen síntomas neurológicos nuevos o hay undesarrollo progresivo, se puede requerir cx inmediata. (RM columna vert.)


COMPLICACIONESMENINGITIS

Puede ser Bacteriana o aséptica. Fuentes infección: Contaminación del equipo para el

procedimiento, de los mdtos, infección del pte, flora oral del anestesiólogo.

Se sugiere envases de soluciones asépticas de ún solo uso.

Aséptico: Contaminación química, detergentes. Mdtos: AINES, algunos AB, agentes radiológicos. Flora Oral: . Streptococcus salivarius, S. viridans,

Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis.


COMPLICACIONESCEFALEA POST-PUNCIÓN

Primera vez por el Dr. August Bier en 1898. Incidencia de hasta un 25%. Restricción de las

actividades cotidianas. Cefalea: elevación de la cabeza. o mejora con

decúbito supino.

Tracción sobre las raíces nerviosas y las

estructuras intracraneales cuando

el paciente está de pie.

Pérdida de LCR


COMPLICACIONES

CEFALEA POST-PUNCIÓN

Dolor FSC Diplopía, tinnitus, náuseas, vómito. < Indicencia con edad y tipo agujas. Tto conservador: líquidos, cafeína, reposo en cama,

analgésicos y sumatriptán. 1 a 6 semanas para que los síntomas se resuelvan

espontáneamente. Pilar para tto invasico. Parche Hemático. (1 a 24 hrs)

Eficacia 64% Obstetricia. 95% ptes no embarazadas. 2do parche. Eficacia 90%.

Presión LCR

Flujo sanguíneo cerebral

FSC


COMPLICACIONES

CEFALEA POST-PUNCIÓN

Complicaciones del Parche epidural: Dolor de espalda (35%), Dolor en cuello, Dolor en extremidades inferiores, Elevación de la temperatura transitoria, Parálisis de pares craneales, irritación de la raíz nerviosa, Convulsiones, Deterioro mental agudo, Hematoma subdural, Parestesias permanentes, y el síndrome de cauda

equina. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

COMPLICACIONESCEFALEA POST-PUNCIÓN

Tratamiento: Cafeina 500 mg IV, 1 a 2 Do. 300 mg VO.

1 taza café 150 mg cafeina. Vasoconstricción, estimula SNC. Complicaciones: Convulsiones, FA.

Sumatriptan: Agonista de la serotonina vasoconstricción

cerebral Precaución en ptes con Enf. Coronaria, Ang,

Prinzmetal. The New York School of Regional Anesthesia NYSORA. 2009 - 03 - 16

COMPLICACIONESANESTESIA ESPINAL ALTA

Puede producir insuficiencia respiratoria por isquemia cerebral.

TENSIÓN ARTERIAL GASTO CARDIACO

ISQUEMIA CENTRO

RESPIRATORIO MEDULAR


COMPLICACIONESCOLAPSO CARDIOVASCULAR

Evento raro. Bradicardia siempre antecede el Paro Car.

Tto temprano de la bradicardia es efectivo para la prevención.(atropina, efedrina, adrenalina)

Situaciones implicadas: Depresión respiratoria. (paros con Sat O2 > 95%) Sedación excesiva. Disminución de la precarga.


COMPLICACIONESCOLAPSO CARDIOVASCULAR

BRADICARDIA (Tres tipos de receptores)

Manejo según guias de ACLS.

Barorreceptores de baja presión

de la AD

Células Marcapasos Coronarios.

Mecanorreceptores AI.


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