Prof. Dr. Alberto Esteves Gemal

ANESTESIA ANESTESIA

GERALGERAL

Conceitos Cirúrgicos Antigos

• On amputating a leg: "Cut quick with a crooked knife before covering the stump with the remaining skin," French medical author Joseph Charriere recommended.

• On treating wounds: "If the wound be only in the flesh you may bathe it with brandy and cover the part with a compressed dip in a warm wine quickened with spir vini," Charriere wrote. "If the wound is to the nervous parts you can dissolve sugar candy, camphire and myrrh in it." (Charriere was kind of onto something: A study in 2007 found wine kills germs in the mouth and throat.)

• On the best time for surgery: "Either Spring or Autumn," Charriere advised. "In the Spring, the blood is revived with greater heat whilst in the Autumn blood is calm."

Treatise of the Operations of Surgery, 1712

Afinal, o que é Anestesia Geral?

"A alma pode ser levada ao A alma pode ser levada ao

sono por medicamentos e, sono por medicamentos e,

assim, superar a dor e assim, superar a dor e

produzir na mente um produzir na mente um

esquecimento em seu esquecimento em seu

poder de percepção, poder de percepção,

semelhante à mortesemelhante à morte."."

Saint Hilaire de Poitiers 315-367

““Quando podemos expressar por medidas e números o Quando podemos expressar por medidas e números o

assunto do qual estamos falando, sabemos algo sobre este assunto do qual estamos falando, sabemos algo sobre este

assunto. Quando não podemos nos expressar em números, assunto. Quando não podemos nos expressar em números,

nosso conhecimento é ainda pequeno e insatisfatório, nosso conhecimento é ainda pequeno e insatisfatório,

ainda arranhamos a superfície do conhecimento científico, ainda arranhamos a superfície do conhecimento científico,

qualquer que êle seja, apenas começando a avançar nesta qualquer que êle seja, apenas começando a avançar nesta

ciência, qualquer que seja ela.” (Lord Kelvin)ciência, qualquer que seja ela.” (Lord Kelvin)

Por Quê Conceituar?

• O Processo de formação de um Raciocínio

• Estabelecer uma definição

• Seguir uma linha de conduta

• Tomar decisões com base neste raciocínio

• Comparar resultados

• Concluir

Conceitos de Anestesia Geral

Conceito AntigoConceito AntigoInconsciência x Dor é um flagelo dos Deuses

Conceito ModernoConceito ModernoPlanos Anestésicos (1927 – Gueddel)

Conceito ContemporâneoConceito ContemporâneoInconsciência e Controle da Resposta ao Estímulo

Nociceptivo (1987 – Prys-Roberts)

Conceitos novos: Dor e Estimulo Nociceptivo

DefiniçõesDefinições

Baylei’s (1751)

Anestesia é um estado de inconsciência como em quem está atordoado

Plomley (1847)

Descreveu estágios de intoxicação, excitação e narcose

Snow (1847)

Relatou cinco graus de narcotismo

Tempo medieval: cocçõese esponjas soníferas

Tempos modernos: inalações

EVOLUÇÃO DOS CONCEITOSEVOLUÇÃO DOS CONCEITOS

Guedel – Estágios e Planos de anestesia (1928)

Rees & Gray – Três componentes da anestesia (BJA 22:83-89, 1950)

Relaxamento

Narcose

Analgesia

Woodbridge - Quatro componentes da anestesia (nothria ou torpor In: Anesthesiology 18:536-550,

1957) Sensorial Motor

Mental Reflexógeno

Planos Anestésicos de Gueddel

Estágios de anestesia para o Éter (1, 2, 3* e 4) em 1928

PROPOSTAS DO SÉCULO XXIPROPOSTAS DO SÉCULO XXI

P1- Anestesia Geral é um estado não natural em que a

consciência é abolida e a capacidade do corpo reagir ao

estímulo nociceptivo é controlada de maneira reversível por

uma variedade de drogas.

Prys-Roberts 1996

P2 - Dor é a percepção consciente e pessoal a um estímulo

nocivo e/ou desagradável, ou interpretado como tal.

IASP – Pain 6 (1979) 247-52

O que é Anestesia Geral?

Um estado não natural em que:

1-A consciência do indivíduo é suprimida e

2-A habilidade de seu organismo em responder aos estímulos

nociceptivos é controlada reversivelmente por ação de uma

variedade de drogas, anestésicas ou não.

Prys-Roberts, 1976

...eventos de consciência pér operatória são tidos como aceitáveis apenas se considerados como risco justificávelrisco justificável

dado o fato de paciente tão seriamente doente de modo que a administração de anestésicos em concentração adequada possa resultar em injúria permanente ou mesmo morte.

Se o paciente está anestesiado, logo inconsciente, não sente dor, mas pode apresentar respostas reflexas

autonômicas, motoras, endócrino metabólicas, inflamatórias (e outras) ao estímulo nociceptivo

(Domino KB & Aitkenhead, 2002)

Anestésicos GeraisHipnóticos receptor específico e inespecíficos

AnalgésicosOpióides, analgésicos anti-inflamatórios não esteróides, analgésicos

‘periféricos’

Relaxantes Musculares

Outras drogas de uso comum-bloqueadores, -2 agonistas, vasodilatadores, vasopressores, drogas

cardio-ativas, antibióticos, anti-eméticos etc…

Manuseio Intra Operatório

Questão BásicaO que é DOR?

Individuo acordado

Evocação de um sentimento interpretativo

Evocação de um sentimento relacional

O que são Respostas ao Estimulo Nociceptivo?(com o Indivíduo dormindo)

Respostas intencionais e não intencionais

Respostas motoras

Resposta de sistemas fisiológicos

DIFERENÇAS ENTRE DOR eESTIMULO NOCICEPTIVO

Paciente acordado E durante o sono anestésico…

CAM50%

CAM 95

CAM AWAKE

CAM 99,95

CAM Bar

Controle Pér Operatório

• Manuseio de sistemas fisiológicos no trans operatórioP.ex.: Tensão arterial, frequencia de pulso, ventilação, manuseio

das águas corporais incluindo reposição e controle de debito urinário, etc…

• CONVENIÊNCIA FARMACOLÓGICA

Quando cessa o efeito do anestésico geral

Cuidados no pós operatório imediato.Cuidados no pós operatório imediato.Analgesia (aqui com o paciente consciente), estabilidade autonômica,

hidratação, anti-eméticos, antibioticoterapia, cuidados ventilatórios, etc…

Dimensões da Experiência Nociceptiva

Sensorial-Discriminativa

Nucleos no Talamo Ventroposterolateral

Afetiva e Emocional

Complexo Amigdaliano (estrutura límbica)

AutonomicaHipotálamo

ComportamentalTronco Cerebral: Núcleo Gigantocelular, Mesencefalo (PAG) e Núcleo Cuneiforme e Tálamo Medial

Calvino & Grilo. Central Pain Control, 2006

Componentes da Experiência DolorosaComponentes da Experiência Dolorosa

CONSCIÊNCIA é um Conceito CONSCIÊNCIA é um Conceito Abstrato, logo Indefinível.Abstrato, logo Indefinível.

• Vigilia & Sono

• Memória

Tipos de Memória Mais Pertinentes à Anestesia

Memória ExplícitaDeclarativa (pesquisa direta porém tardia ou pós evento)

Memória ImplícitaNão declarativa ou de procedimento

(subconsciente e pesquisada por testes psicológicos)

Anestesia GeralAnestesia Geral

I-Vigília com Memória Explícita

II-Vigília sem Memória Explícita porém com Memória Implícita

III-Sono anestésico quimicamente induzidocom possível preservação de traços de Memória Implícita

IV-Sono anestésico quimicamente induzido com depressão do sistema nervo central a tal ponto em que há baixa probabilidade de preservação de Memória Implícita

Tipo I-Memória explícita de acontecimentos com dor

Tipo II-Memória explícita de acontecimentos sem dor

Tipo III-Ausência de memória explicita com possibilidade

de sensibilização da memória implícita (SSPT)

Qual a importancia de Anestesia Qual a importancia de Anestesia Geral Adequada?Geral Adequada?

Eventos Mnemônicos Pér Operatórios

Farmacocinética da A.G.

Transito da Droga no organismo

Compartimentos

Concentração no Sítio EfetorSítio Efetor

Alvo

Biofase de interesse

Qual a biofase?

Farmacodinâmica da A.G.

Dose x Efeito

- Biofase e orgão alvo

CAM

- Conceito e aplicação

Concentração expirada de anestésicos inalatórios em que 50% dos

indivíduos não apresentam resposta motora ao estímulo

nociceptivo

Multiplos da CAM50% - CAM95% - CAM99,5%

- Ação primária (órgão alvo) & Efeitos Colaterais

Anestesia Geral

Anestésicos Inalatórios- CAM

- Concentração (% vapor inspirado)

Anestésicos Venosos- MIR

- Taxa de infusão de anestésicos venosos capaz de inibir resposta motora em 50% dos indivíduos

- Dose (mg.kg-1)

CUIDADOS EM ANESTESIA GERAL

• Todo procedimento é passivel de ser feito por anestesia geral

• Todo procedimento pode complicar

• Cuidados gerais para todos procedimentos