Dr. Hoover Orantes LaoR2 Anestesia ISSS.

Hospital Roma Marzo 2015.

ANATOMIA DE LA COLUMNA VERTEBRAL

vértebras: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares y 5 sacras coalescentes.

4 curvaturas fisiológicas: Lordosis cervical y lumbar

Cifosis dorsal y sacra

Referencias superficiales: Apófisis espinosas de:- C7 :sobresale de la nuca - D3 : espina del omoplato- D7 : punta del omoplato- L4 : espina iliaca ant- sup- L5 : fosita lumbar

Características de LCR.

El LCR es producido en un 70 % en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos cerebrales, sobre todo los laterales y 30 % en el epéndimo a razón de 0.35 ml/minuto o 500 ml/día. Un adulto tiene 150 ml de éste y se renueva cada 3 o 4 horas.

Sepsis local. Septicemia. Enfermedades del

sistema nervioso central.

Anomalías o deformidades del raquis.

Edades extremas de la vida.

Insuficiencia cardiaca.

Hipovolemia-shock. Hipertensión arterial o

hipotensión marcada. Anemias graves. Coagulopatías. Sepsis generalizada. Aumento de la presión

intracraneal. Falta de

consentimiento del paciente.

CONCEPTO:

Técnica anestésica regional que consiste en la inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo en el liquido cefalorraquídeo que baña la medula espinal.

http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com/

2010/10/tecnica-de-anestesia-raquidea.html

POSICION DEL PACIENTEPaciente decúbito lateral

elección Obstetricia

Paciente sentado

elección Raíces sacras (silla montar)

Pac. obesos Intervenciones

ginecológicas y urológicas

POSICION

MARCAS Y REPAROS

DECÚBITO LATERAL IZQUIERDO:

http://www.compendiodenfermeria.com/3936-paciente-en-posicion-decubito-prono/

SENTADA LA PERSONA:Con apoyo, las piernas no pueden estar

elevadas.

http://www.muymaternal.com/2008/04/13/anestesia-epidural-i

Se debe colocar al paciente sobre un costado con la espalda hacia el medico.

Los muslos y las piernas se doblan todo lo posible para incrementar el espacio entre las apófisis espinosas de las vertebras

Facilitar el acceso al espacio subaracnoideo

http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-000-00---0cirugia--00-0-0--0prompt-10---4------0-0l--1-es-50---20-about---00031-001-1-0utfZz-8-

00&a=d&c=cirugia&cl=CL1&d=HASHa18555bf961a4ff612d068.6.3.5.4

DECÚBITO LATERAL

Decúbito lateralDecúbito prono: se

utiliza junto con la anestesia hipobárica para procedimientos del recto, periné y del ano.

Posición semisentada: se usa en pacientes obesos y en procesos ginecológicos y urológicos.

http://www.youtube.com/user/maternonet/featured

Colocar una almohada pequeña bajo la cabeza.

Colocar una almohada entre las piernas.

Se ayuda al paciente a mantenerse en dicha posición.

Indicar al paciente que respire normalmente. Por que la hiperventilación suele reducir una presión elevada.

Se indica el procedimiento paso a paso

El medico limpia el sitio de punción y protege el sitio con cortinas.

http://mcgraw-medico.mailxmail.com/capitulo.cfm?c=16302&n=4

Se elige el espacio debajo de L2, comúnmente L4-L5

http://demedicina.com/puncion-lumbar/

PielTej. Celular subcutáneo

Lig. SupraespinosoLig.Interespinoso

Lig. Amarillo Espacio

EpiduralDURAMADRE

Espacio Subdural (virtual)

ARACNOIDES

Espacio SubaracnoideoPIAMADRE

Medula espinal

ANATOMIA

Aguja sprotte:

http://www.mevesur.com/aguja-pajunk-sprotte-x103-introductor-caja-p-3302.html?osCsid=8

Aguja whitacre:

http://skopeo.com.mx/catalogo/anestesia-c-67_69.html

RESPUESTA FISIOLÓGICA: el bloqueo simpático, sobre todo cuando el nivel de éste es alto, puede ocasionar en el aparato cardiovascular bradicardia, para su producción también tiene influencia el sistema parasimpático. En los vasos sanguíneos arteriales se produce vasodilatación, como sucede en las venas y vénulas, ya que éstas pierden por completo su tono. Durante la analgesia espinal el retorno venosos al corazón depende fundamentalmente de la posición del paciente, frecuencia cardiaca y presión arterial sistémica disminuyan.

COMPLICACIONES INTRAOPERATORIAS:

HipotensiónBradicardiaNivel altoAnestesia raquídea total

COMPLICACIONES POSOPERATORIAS:

Cefalea pospunción dural

Hematoma epiduralSepsis localAbscesos epiduralesMeningitis AracnoiditisSíndrome de la cauda

equina

Arteria de AdamkiewiczEs la arteria medular segmentaria Anterior de

mayor calibre.Llamada así por el patólogo judío polaco,

Albert AK.

Otros Nombres:Arteria Radicular Mayor de AK.Arteria Medular Segmental Anterior Mayor.Arteria del Alargamiento Lumbar.Arteria Radículo Medular Anterior Mayor.

Origen.Típicamente su origen es a través de una

arteria intercostal posterior, rama de la aorta, e irriga los 2 tercios inferiores de la medula espinal, por la arteria espinal anterior.

En 75% de las personas la arteria se origina del lado Izquierdo de la aorta entre T8 y L1.

Variantes Anatómicas.En ocasiones se origina de un vaso lumbar.

En aproximadamente 30% de las personas se origina del lado derecho.

Un cuarto de las personas poseen 2 arterias medulares segmentarias mayores anteriores.

Mediante empleo de TC o RM, 83.3 de las AK se originaron de la arteria intercostal Izquierda.

Significado Clínico. Provee la mayor irrigación a la medula

espinal en sus regiones Lumbar y Sacro.Al dañarse u ocluirse, puede resultar en el

síndrome de la arteria espinal anterior, con perdida de la continencia Fecal y urinaria, así como alteraciones en la función motora de los miembros inferiores, la función sensorial se puede preservar en un grado.

Técnicas de colocación de catéteres epidurales.

Sustancia química que Sustancia química que bloqueabloquea

de manera de manera reversiblereversible, inhibiendo , inhibiendo

tanto la generación, como tanto la generación, como

conducción de impulsos nerviosos.conducción de impulsos nerviosos.

ESTRUCTURA QUIMICA

ESTRUCTURA QUIMICA

• Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benzénico

• Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada

• Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad.

• Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

CLASIFICACIONAMINOES

TERESCocaínaBenzocaínaProcaínaTetracaínaClorprocaín

a

AMINOAMIDAS

LidocaínaBupivacaínaMepivacaínaPrilocaínaEtidocaínaRopivacaínaLevobupivacaína

CABEZA:CABEZA: LipofLipofíílica lica aromaromááticatica responsable de responsable de PENETRACIPENETRACIÓÓN.N.

CADENA INTERMEDIA:CADENA INTERMEDIA: Resultado de unión ester Resultado de unión ester o amida.o amida.

COLA:COLA: Hidr Hidróófilica, filica, responsable de responsable de DURACIDURACIÓÓN del efecto.N del efecto.

SI NO TIENEN ESTAS SI NO TIENEN ESTAS TRES TRES CARACTERISTICAS NO CARACTERISTICAS NO APTOS PARA VIA APTOS PARA VIA PARENTERAL.PARENTERAL.

SON SOLO SON SOLO ANESTESICOS ANESTESICOS TOPICOS.TOPICOS.

Explicar gráficamente el mecanismo de acción de los anestésicos locales en el canal de sodio de las membranas celulares.

NNaa++KK++

CCll--

PrProt.ot.

14 14 mEqmEq150 150

mEqmEq

4 4 mEqmEq

54 54 mEqmEq

NNaa++KK++

CCll--

PrProt.ot.

142 142 mEqmEq4 4

mEqmEq

104 104 mEqmEq

- 90 - 90 mvmv

ORORCC

--9900

M. M. POLARIZADPOLARIZADAA

CaCa++++

4 4 mEqmEq

HCHCOO33

--

12 12 mEqmEq

14 14 mEqmEq

CaCa++++

2.5 2.5 mEqmEq

HCHCOO33

--

24 24 mEqmEqHH22PP

OO44--

HH22POPO

44--

40 40 mEqmEq

3 3 mEqmEq

MgMg++

++

MgMg++

++

34 34 mEqmEq

1 1 mEqmEq

LA DIFERENTE LA DIFERENTE CONCENTRACIÓN IÓNICA CONCENTRACIÓN IÓNICA INTRAINTRA Y Y EXTRACELULAR EXTRACELULAR

DETERMINA UNA DETERMINA UNA DIFERENCIA DIFERENCIA DE POTENCIALDE POTENCIAL CONOCIDA CONOCIDA

COMO:COMO:

POTENCIAL TRANS-MEMBRANAPOTENCIAL TRANS-MEMBRANA,,

QUE CONSTITUYE EL QUE CONSTITUYE EL POTENCIAL DE REPOSOPOTENCIAL DE REPOSO (-90 (-90 mv)mv)

POTENCIAL DE REPOSO

- 90 - 90 mvmv

NaNa++

3N3Naa++

2K2K++

BomBombaba

NNaaKK

KK++

POTENCIAL DE ACCIÓN

LOS CAMBIOS BRUSCOS DEL LOS CAMBIOS BRUSCOS DEL POTENCIAL NEGATIVO EN POTENCIAL NEGATIVO EN

REPOSOREPOSO, A , A UN POTENCIAL DE UN POTENCIAL DE MEMB. POSITIVO,MEMB. POSITIVO, QUE SE QUE SE

EXTIENDE A LO LARGO DE LA EXTIENDE A LO LARGO DE LA MEMB. NEURONALMEMB. NEURONAL,, Y QUE Y QUE

TERMINA CON UNA VUELTA, TERMINA CON UNA VUELTA, IGUALMENTE RÁPIDA, ALIGUALMENTE RÁPIDA, AL POTENCIAL NEGATIVOPOTENCIAL NEGATIVO SE SE

CONOCE COMO:CONOCE COMO:

POTENCIALES DE ACCIÓNPOTENCIALES DE ACCIÓN

POTENCIAL DE ACCIÓN

NaNa++

EE

KK++

- 90 - 90 mvmv- 80 - 80 mv mv - 70 - 70 mv mv - 65 - 65 mv mv - 40 - 40 mv mv - 20 - 20 mv mv

0 mv 0 mv + 10 + 10 mv mv

POTENCIAL DE ACCIÓN

NaNa++

EE

KK++

- 90 - 90 mvmv- 80 - 80 mv mv - 70 - 70 mv mv - 65 - 65 mv mv - 40 - 40 mv mv - 20 - 20 mv mv

0 mv 0 mv + 10 + 10 mv mv

POTENCIAL DE ACCIÓN

REPOSOREPOSOMEMB. POLARIZADA MEMB. POLARIZADA (-90 mv)(-90 mv)

DESPOLARIZACION:DESPOLARIZACION:SOLO ENTRADA DE SOLO ENTRADA DE NaNa++

REPOLARIZACIÓN:REPOLARIZACIÓN:SOLO SALIDA DE KSOLO SALIDA DE K++

-60

+30

0

-30

Ingreso rápido y masivo de Na+

Cierre y desactivación del canal de

Na+

Salida de K+

Potencial umbral

Potencial en reposo

POTENCIAL DE POTENCIAL DE ACCION ACCION

TRANSMEMBRANATRANSMEMBRANA

Despolarización

Repolarización

mmVV

msegmseg0 0,5 1

- 90- 90

HIPERPOLARIZACIÓN

CERRANDOCERRANDO LOS LOS CANALES CANALES LENTOSLENTOS DE DE NaNa++ yy Ca Ca++++ PARA EVITAR SU PARA EVITAR SU ENTRADA,ENTRADA, O O

ABRIENDOABRIENDO LOS LOS CANALES CANALES DE KDE K++,, PARA PERMITIR SU PARA PERMITIR SU SALIDASALIDA..

AMBAS ACCIONES AMBAS ACCIONES INCREMENTAN EL GRADO INCREMENTAN EL GRADO DE NEGATIVIDADDE NEGATIVIDAD INTRACELULAR INTRACELULAR (- 90 a (- 90 a - 95 - 95 ó -110 mvó -110 mv))

FIBRAS NERVIOSAS

Explicar en forma general el mecanismo farmacocinético de la

xilocaína y bupivacaína

FARMACOCINETICA

La concentración de A. L. en la sangre:

• Cantidad inyectada

• Velocidad de absorción desde el sitio inyectado

• Velocidad de distribución tisular

• Velocidad de biotransformación - excreción

FARMACOCINETICA1. ABSORCION- Sitio de la inyección - Dosis- Adición de Vasoconstrictor- Perfil farmacológico de la sustancia

Los sitios de inyección que causan mayor concentración

Plasmática de A L pudiendo ser tóxicos son:• Bloqueo de Nervios Intercostales• Espacio epidural lumbar• Plexo Braquial• Tejido Subcutáneo

FARMACOCINETICA

2. DISTRIBUCION• Pulmón

• Tej. con alta perfusión: corazón, cerebro, riñones

(fase α).

• Tej. Con perfusión relativa: musculo, grasa (fase β).

• Unión a proteínas Unión a proteínas (fco libre).

FARMACOCINETICA3. BIOTRANSFORMACION Y EXCRECION

ESTER son hidrolizados por pseudocolinesterasasa acido p-aminobenzoico y dietilamino etanol

AMIDAS sufren degradación enzimática en el hígadoReacciones de N-desalquilación e hidrolisisMayor metabolismo hepático con: Prilocaína Lidocaína Mepivacaína Etidocaína Bupivacaína

FARMACOCINETICA

- Excreción renal

- Unión a proteínas plasmáticas 55 % - 95%

- La VM de eliminación se prolonga en los pacientes geriátricos y recién nacidos

- Hepatopatías

LIDOCAINA

-Anestésico local de mayor uso- Prototipo de las amidas- Anestesia rápida, intensa y de duración intermedia.- Desalquilación hepática hasta monoetilglicina y xilidida , que conservan actividad anestésica-1% - 2% con y sin epinefrina- Dosis tóxica : 8 mg/Kg- Lidocaína sin epinefrina 5 mg/kg- Lidocaína con epinefrina 7 mg/Kg

BUPIVACAINA

-Amida de larga duración- Bloqueo mas sensitivo que motor- Trabajo de parto y posoperatorio- Es mas cardiotóxica que la lidocaína- Arritmias ventriculares y depresión miocárdica- Dosis tóxicas con epinefrina: 4 mg/kg- Dosis tóxicas sin epinefrina: 3 mg/Kg

Explicar factores determinantes de la acción clínica de un anestésico local (liposolubildad y acidez, vasoconstrición, concentración, volumen, carbonatación, alcalinización, calentamiento, mezcla farmacológica, taquifilaxia).

ESTRUCTURA QUIMICA

• Núcleo aromático: LIPOSOLUBILIDAD Anillo benzénico

• Unión éster o amida: unión del núcleo aromático con la cadena hidrocarbonada

• Cadena Hidrocarbonada: Alcohol con dos átomos de carbono. Aumenta la liposolubilidad, la duración y la toxicidad.

• Amina terciaria o cuaternaria: HIDROSOLUBILIDAD. Unión a proteínas.

PROPIEDADES QUIMICAS• PM : 220 - 350 daltons

• Bases débiles, asociarse a un ácido fuerte para formar una sal estable y soluble en agua pH 4 –7

• La potencia esta dada por su liposolubilidad

• La duración de acción esta relacionada con su capacidad de unión a proteínas.

• El tiempo de inicio de acción esta determinado por el pKa de cada fármaco y su concentración.

PROPIEDADES QUIMICAS

1. Balance Lipofílico – HidrofílicoSi se aumenta el tamaño de los grupos alquilo en lamolécula se obtienen compuestos mas hidrofóbicos

Hidrofobicidad: Expresado por la distribución octanol/ tampón. Propiedad físico química.Son mas potentes y producen bloqueo mayor duración

2. pKa:

En un pH mayor a 7 No ionizados

TOXICIDAD-Mareo, Vértigo, dificultad para la acomodación ocular- Acúfenos, adormecimiento en boca y desorientación- Objetivo: Escalofríos, contracciones musculares

CONVULSIONES GENERALIZADAS TONICO CLONICAS

DEPRESION RESPIRATORIA PARO RESPIRATORIO

TOXICIDAD

-Bloqueo de las Vs Inhibitorias de la corteza cerebral

- Los fármacos mas potentes son menos neurotóxicos

La Lidocaína es mas neurotóxica que la Bupivacaína

-La hipercapnia y la acidosis disminuyen el umbral convulsivo y la unión a proteínas plasmáticas.

TOXICIDAD

-Disminuyen la velocidad max de despolarización en la fibras de purkinje y el músculo ventricular

-Menos disponibilidad de canales rápidos de sodio

- La bupivacaína reduce la despolarización en una mayor proporción que la lidocaína.

-Velocidad de recuperación lenta con reestablecimiento incompleto

TOXICIDAD

-A mayor potencia, mayor efecto inotrópico

- Los fármacos mas potentes son mas cardiotóxicos

-La Bupivacaína es mas cardiotóxica que la Lidocaína

-La bupivacaína produce arritmias ventriculares : F.V.

- La reanimación es menos satisfactoria

Consideraciones.Los principios básicos de RCP se deben enfatizar

primero, asegurando la VA, Oxigenacion y ventilación y compresiones toraicas.

Debido a que la resucitación posterior al colapso inducido por anestésicos locales es deficultosa su prrevencion debe ser crucial.

Aspiracion negativa de la jeringa no simpre exluye colocación intravascular.

Bolus de intralipid 20% (1.5ml/kg) o 100 ml en adultos, infusión de 0,25ml/kg/min.

La combinación de bradicardia severa con hipotensión severa se debería tratar en la mayoría de los casos con epinefrina, inicial 0,1 a 1mcg/kg, o de 20 a 200mcg.

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