anestesia hipotensiva

ANESTESIA HIPOTENSIVA

GERMAN DARIO ALVAREZ VILLAMIZAR

Residente de anestesia y reanimacion

Definicion de terminos

DEFINICIONAnestesia hipotensiva

Anestesia hipotensiva o hipotension

deliberada es la reduccion de la presion sistolica durante anestesia general a 80-

90 mm hg o PAM a 50-65 mm hg en pacientes normotensos.

GENERALIDADESAnestesia hipotensiva

• Disminuir perdidas sanguineas.– 50%

• Mejorar condiciones operatorias.• Disminuir tiempo quirurgico.• Mejorar la identificacion de bordes en tumores• Disminuir la necesidad de trasfusion sanguineas.

Preservando flujo sanguineo y fx de organos.

Neurocirugia

--Clipaje de aneurisma Cerebral--Malformacion AV--Reseccion de tumores

Ginecologia

-Procedimientos pelvicos radicales

Cara

--Cirugia oral.--Reconstruccion facial mayor--Reseccion de tumores de cabeza y cuello.

Ortopedia

--Reemplazo total de cadera.--cirugia de columna.

Otros.

--Religion.--Tipo de sangre raros.

Anestesia hipotensiva

INDICACIONES

CONTRAINDICACIONESAnestesia hipotensiva

Historia de enfermedad cerebrovascular.

Disfuncion renal.Disfuncion hepatica.Claudicacion periferica severa.Anemia severa.Pacientes hipovolemicos.

Que se debe tener en cuenta antes de comenzar


Paciente seleccionadoAsegurarse que el paciente en normovolemico.Asegurar el reemplazo de sangre perdida.Usar postura cuando sea posible.Tomar en consideracion que la anestesia general

de por si produce hipotension.Usar ventilacion controlada para reducir el

retorno venoso, pero manteniendo PaCO2 cerca a lo normal.

Discontinuarla antes de cerrar la piel.

MONITOREOAnestesia hipotensiva

Latido a latido” = Línea arterial.EKG: Cambios en segmento ST.Capnografia: Bajo Gasto Cardiaco.CVC: Perdidas sanguíneas.

Van Aken H, Miller ED Jr. Van Aken H, Miller ED Jr. Deliberate hypotension.Deliberate hypotension. In Miller RD, ed. In Miller RD, ed. Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; Anesthesia. Philadelphia: Churchill Livingstone; 20002000; p. 1470-1490.; p. 1470-1490.

TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y

Volumen circulatorio

FARMACOLOGICAS: - TONO VASCULAR O

GASTO CARDIACO. - Espinal – peridural. - Inhalados. - Vasodilatadores directos. - Bloqueadores

ganglionares (trimetafan)



TECNICAS FISIOLOGICAS: - Posición del cuerpo. - Ventilación mecánica. - Cambios de FC y

Volumen circulatorio

FARMACOLOGICAS: -Alfa bloqueadores. - Beta bloqueadores. - Bloqueadores canales

de calcio. - Prostaglandina E1



FARMACO IDEAL:


Fácil de administrar. Predecible y dosis dependiente. Acción y recuperación rápida. Sin metabolitos tóxicos. Poco efecto en perfusión órganos vitales. No debe aumentar PIC.


EN CIRUGIA ORTOPEDICA


Reduce la cantidad de sangre en la interfase cemento-hueso durante

artroplastia total de cadera pudiendo mejorar la calidad de la fijacion de la

protesis al hueso.

EN CIRUGIA ORTOPEDICA

• 145 pctes llevados a cirugia de columna en quienes se redujo la PAM en 20 mmhg.– Reduccion en 50% en perdidas sanguineas.– Reduccion en 36% en necesidad de transfusion

sanguinea.


Mandel RJ, et al. Hypotensive anesthesiaand autotransfusion in spinal surg e r y. Clin Orthop 1981; 1 5 4 : 2 7 – 3 3 .

• Objetivo:– Eficacia de hipotension deliberada usando anestesia

general/epidural vs general en reducir transfusion alogenica en pctes en prostatecmia radical.

• Metodos:– Ensayo clinico aleatorizado, ciego simple.– 102 pctes prostatectomia radical.– ASA I-III.


• Metodos:– Criterios exclusion

• Historia de diatesis hemorragia.• Estenois aortica o mitral,• Hipertension no controlada.• Infarto de miocardio en un ano antes.• ECV.• Cirugia espinal extensa.


• Metodos:– Dx: Pctes con adenocarcinoma de prostata– Px: Prostatectomia retropubica mas linfadenectomia.

Grupo epidural Grupo control

N=51 pctes N=51 pctes. – Grupo epidural: HD se alcanzo con PAM de 55-

60mmhg.– El nivel para transfundir fue hematocrito <0.25


• Monitoreo:– EKG .– Monitoreo del ST-segmento.– Presion arterial invasiva.

• Anestesia general mas bolos por el cateter de ropivacaina hasta alcanzar las tensiones arteriales meta.


Presion arterial en ambos gruposAnestesia hipotensiva

Variacion en la frecuencia cardiacaAnestesia hipotensiva

QUE RESULTADOS?Anestesia hipotensiva

Porcentage de pacientes que requirieron transfusion.

Perdidas sanguineas transoperatorias.Tiempo de cirugia.Estancia hospitalaria.

QUE RESULTADOS?Anestesia hipotensiva

CONCLUSIONESAnestesia hipotensiva

• La hipotension controlada usando una tecnica combinada epidural/general, significativamente reduce las perdidas sanguineas perioperatorias y la necesidad de sangre alogenica en cirugia radical de prostata.

• La anestesia epidural hipotensiva tiene ventajas sobre otros metodos, como es la no produccion de taquicardia.

Objetivo• Determinar si la

hipotension deliberada disminuye las perdidas sanguineas y requirimientos de transfusion sanguinea en pacientes de cirugia ortopedica.

Que buscaban??• Perdidas sanguineas.• Requerimientos de

transfusion.• Duracion de cirugia.• Calidad del campo

quirurgico.


• MEDLINE• Cochrane Library.• EMBASE.• ……enero 2006

Palabras clave:• Lenguaje ingles.• Controlled hypotension.• Deliberate hypotension.• Hipotensive anesthesia.• Randomized controlled trial.• Drug therapy.


RESULTADOSAnestesia hipotensiva

• 2850 citaciones.• 17 criterios de inclusion.• 636 pctes.• HD 341 Control. 295.

Cirugia orthognatica (8).Artroplastia total de cadera (7).Artroplastia total de rodilla. (1).Cirugia espinal (1).

RESULTADOS


Metodos de hipotension encontrados:1. Nitroprusiato de sodio,2. Anestesicos volatiles.3. Prostaglandina E1.4. Bloqueo epidural.5. Remifentanyl.6. Propanolol.

Comparacion entre tecnicas hipotensivasAnestesia hipotensiva

Perdidas encontradasAnestesia hipotensiva

Volumen transfundido de GREAnestesia hipotensiva

Duracion quirurgicaAnestesia hipotensiva

No hubo complicaciones cardiacas renales ni hepaticas reportadas en ninguno de los grupos.

• Mortalidad: 0.29%.• El riesgo no es mayor que con anestesia general.

Conclusion


La hipotension deliberada reduce las perdidas sanguineasy la necesidad de transfusiones sanguineas durante cirugia ortopedica, pero no mejora calidad del campo quirurgico ni duracion del tiempo quirurgico.

Efectos hepaticos de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva

3 ensayos clinicos aleatorizados.1 ensayo clinico controlado.1 serie de casos.

Efectos hepaticos de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva

No se evidencio cambios significativos en marcadores enzimaticos hepaticos estandar.– Aminotransferasas.– Gama-glutamiltransferasa.

• Se encontro elevada la enzima citosolica alfa glutation al final de la cirugia y permanecio elevada hasta 2 horas postoperatoria en pacientes que recibieron nitroprusiato para la hipotension.

• En todos los estudios fueron normales las enzimas a los 7 y 14 dias POP.

Efectos renales de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva

22 articulos relacionados.7 ECC aleatorizados.5 ECC.2 estudios de casos y controles.7 series de casos prospectivas.1 serie de casos retrospectivo.

Efectos renales de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva

3 estudios mostraron disminucion del flujo urinario qeu retorno a lo normal al terminar la cirugia.

No hubo aumento de creatinina.Hubo un aumento de la relacion entre

osmolaridad orina/plasma desde las 24 horas hasta 72 horas posterior, todo fue normal en controles posteriores.

Efectos cerebral de la anestesia hipotensiva

57 casos fueron relevantes 14 ECC aleatorizados. 4 ECC 1 caso y control. 33 series de casos

prospectiva. 3 casos retrospectivos. 2 caso reporte

• Ultrasonografia doppler.• Spectroscopia infrarroja.• Diferencia CaO2 y CvO2.• Clearence xenon 133• Electroencefalografia


Efectos cardiacos de la anestesia hipotensivaAnestesia hipotensiva

Frecuencia cardiaca. ? Puede aumentarse o mantenerse igual dependiendo del

medicamento usado.

Gasto cardiaco. ? Puede o no existir alteracion dependiendo de la tecnica

usada.

No se ha podido demostrado disminucion en el flujo sanguineo coronario ni demostrar que se presente isquemia miocardica.

No se observo aumento de acido lactico.


Deficit cognitivos, complicaciones cardiacas y renales en pacientes adultos mayores.

235 pctes para cirugia programada para reemplazo de cadera.

Dos grupos 45 -55 mmhg

55-70mmhg.

Criterios inclusion>70 anos.50-70;

Enfermedad cardiaca.HTA no controladaDiabetes mellitus.


• CONCLUSIONES

• No se encuentran diferencias a largo plazo en deterioro cognitivo entre pacientes con hipotension marcada y otros de hipotension leve.


COMPLICACIONESAnestesia hipotensiva

Despertar tardio.Incremento en proteinas de fase aguda.Acidosis lactica.Hipotension persitente,Isquemia miocardica.Neuropatia optica isquemica.

Piper SN, et al.Acute phase response to nitroprusside-induced controlled hypotension in patients undergoing radical prostatectomy. Anaesthesia 2000; 55: 131–6

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