insuficiencia renal crÓnica
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INSUFICIENCIA RENAL CRNICA (IRC)DR GUSTAVO AROCA
IRCDEFINICION El trmino insuficiencia renal crnica (IRC) se refiere a la disminucin irreversible de la tasa de filtracin glomerular (RFG) del rin, usualmente por un plazo mayor a tres meses.
CKD burden epidemic problem tide
Lysaght MJ: J Am Soc Nephrol 13: S3740, 2002
Evolucin de la raza humana
La Transicin Epidemiolgica?0Proyected evolution of the DM pandemic: 2000-2030 1800 1900 (millions patients)
?Gripe Aviar
?
NA EDAD DE 19.7 LA PESTE 33.9 72% Y EL HAMBRE NA LA 13.3 33.0 248%
UE EDAD MO 17.8 LAS 20.1 DE 25.1 PANDEMIAS 52.8 41% RETRADAS 263% Africa 7.1 18.6 261% India 31.7 79.4 251%
China ENFERMEDADES 20.8 DEGENERATIVAS 42.3 Y CAUSADAS 204% HOMBRE POR EL
EDAD DE LAS
Enfermedades infecciosasWild, S et al.: Diabetes Care 2004
A+NZ 1.2 2.0 65%
HIV SIDA
Degenerativas Causadas DIABETES por el hombre ERPEnf. Cardiovasculares Cncer Diabetes Accidentes Intoxicaciones
tifoidea
peste
clera TBC difteria
CKD Stage 5 patients and expected growthTotal worldwide population: 1.3 million
160,950(11% growth rate)
339,200 (5-6% growth rate)
North America Europe/Middle East/Africa Asia Pacific Latin America
426,600 (7-8% growth rate)
2003 Fresenius Annual Report
367,500 (5% growth rate)
NOTE: Does not include transplanted patients (N=400,000 worldwide)
Atencin mundial a ERC. 5 factores Rpido aumento en su prevalencia Enorme costo del tratamiento Datos recientes que indican que solo observamos la punta del iceberg Papel principal en el riesgo cardiovascular Disposicin de medidas efectivas para prevenir su progresinBarsoum, R. 2006. NEJM 354;10
ERC: Problema de salud pblicoERC problema de salud pblico global World Health Report 2002 y el proyecto Global Burden of Disease (GBD):
Enfermedades renales y tracto urinario 850.000 muertes/ao 15.010.167 aos de vida de discapacidad ajustados 12 causa de muerte 17 causa de discapacidad
DIABETES MELLITUS UNA DE LAS PRINCIPALES RESPONSABLES. DM reponsable de : 895.000 muertes 3.412.231 aos ajustados de discapacidad 130 millones de diabticos 30% nefropata diabtica
Proyeccin del N de diabticos en el mundo250 200 Millones 150 100 50 0 Paises desarrollados6% 7.6% 4.9%
2000 2025
paises no desarrollados3.3%
Journal of Nutrition 2001, 131:2417S
Prevalencia proyectada de diabetes en adultos por regiones2000 8 7 6 5 4 3 2 1 2025
0Latinoamrica y Caribe India China AfricaJournal of Nutrition 2001, 131:2417S
% poblacin adulta
Pacientes Renales en el Mundo
Fuente: ADAPTADO DE: Treating End Stage Renal Disease The Health and Business Case for Daily Dialysis- 2005
Lo que se esperaba y lo real ... EN COLOMBIA Poblacin de dilisiscrnica 2000 - 2010 Ao No. de pacientes 2000 7,320 2001 8,424 2002 9,687 2003 11,140 2004 12,811 2005 14,732 2006 16,100 2007 18,550 2008 21,292 2009 24,488 2010 28,088Lo real:
2004 2005 2006
13,347 14,949 16,100 16,400
Ccto aprox.10% anual actualmente
Colombia: Insuficiencia Renal CrnicaPacientes en dilisis (Incidencia - Prevalencia)Crecimiento 15%30000
Crecimiento 7%
25000
20000
15000
10000
5000
0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Colombia: Insuficiencia Renal Crnica Colombia: Insuficiencia Renal CrnicaPacientes en dilisis (Incidencia Prevalencia Tendencias) Pacientes en dilisis (Incidencia Prevalencia -- Tendencias)30000
28.08825000
13.682 pacientes
20000
15000
16.6442.238 pacientes
10000
14.4065000
0 2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Crecimiento 15%2005 2010 (7%)
Crecimiento 7%
14.406 = $432.180.000.000 16.644 = $499.320.000.000
2010 (15%) 28.088 = $ 842.264.000.000Fuente: Salgado F, 2005, Extrapolacin semilogaritmica de la IRC en Colombia
Mecanismos de la falla Renal progresivaDao RenalActivacin de Factores renales de Crecimiento y citoquinas N Nefronas filtracin de protenas plasmticas (Proteinuria) Hipertensin Sistmica
Hipertensin Glomerular
Diferenciacin de clulas renales a fibroblastos Influjo de monocitos y macrfagos
Perdida progresiva del Area de Superficie de filtracin
Reabsorcin de protenas Hiperlipidemia
TFG
Fibrognesis
Fibrosis Renal
Dao Renal Microvascular
Estimando el tiempo para falla renalCalidad de VidaProgresin lenta: 2 ml / min / ao / 1,73 m2
Progresin rpida: 10 ml / min / ao / 1,73 m2
Costos
(aos)IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LOS COSTOS
Cortesia: Dr. Santos Depine
Colombia 42.090.502 (DANE 2007)SITUACION POTENCIALModelo de Simulacin Por Escenarios (Prot + VFG) Total Pas > de 19 aos
SIMULACIN POR ESCENARIOS: PACIENTES QUE CURSAN EL PROCESO SALUD ENFERMEDAD RENAL PERMANENTE
La mayo ra de los pacient es con enfe rm edad r enal, fallecen ant es de llega r a dilisis por enfer med ad cardiov as cularC on
4.7 % Estadio 3 a 5 (59/30/ US$ 206.614.800
15.120 pacientes en dilisisSITUACION ACTUALTasa de Prevalencia (estimada)360 PMH
HIV/SIDA
TBC
MALARIA
ECV
CANCER
ERC
DIABETES
ENFERMEDAD RENAL CRONICA: SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LOS COSTOS
Diabetes
EdadCalidad de aos > 60 Vida
Obesidad Historia familiar DislipidemiasProgresin lenta: 2 ml / min / ao / 1,73 m2 Progresin rpida: 10 ml / min / ao / 1,73 m2
Enfermedad cardiovascularAOSIncremento de comorbilidades en funcin de la cada del Filtrado Glomerular Estimado
Costos
Hipertension ArterialLa mayo ra de los pacient es con enfe rm edad r enal, fallecen ant es de llega r a dilisis por enfer med ad cardiov as cularC on
e nfe rm d d e a
Ciertos Cnceres
Ciertas InfeccionesLibre de e v nt s s e o
Dilis is
Muerte
ENFERMEDAD RENAL CRONICA: SU IMPACTO EN LA CALIDAD DE VIDA Y EN LOS COSTOSGasto Anual por Estadios (Estimado Argentina) Gasto Total = Gasto Directo x 163 % o x 200 %80000 70000 61027 60000 74.880
Est. 5 12.077 / 24.155 US Dlar
Costo en $AR
50000 40000 30000 11.000 20000 10000 357 0 Proteinuria Dao Leve Dao Moderado Estadio 3 Dao severo Insuficiencia Renal Estadio 4 Estadio 5 582 714 400 652 800 2000 4000 8965 3260 5500
Est. 4 37440 1775 / 2988 US Dlar Gasto DirectoGasto Total(163%) Gasto Total (200%)
Estadio 1
Estadio 2
Conceptual model of the course of chronic kidney disease and therapeutic strategies.
Claudicacin Intermitente
ACV
IAMEnf. Coronaria
HVI ICC
DiabetesHipertensin Dislipidemias ObesidadDao
GFR
Fallo renal
ERC Muerte
Cncer
ERCEnfermedad Cardiovascular Stroke Infecciones Crnicas
Estimar la Diagnostico y progresin. tratamiento de Tratamiento de las las comorbilidades para enlentecer complicaciones. Preparar TRS progresin.
TRS (dilisis y TR)
Espacios de Intervencin Historicos de la Nefrologia
*La enfermedad debe ser una carga para la sociedad, que aumenta a pesar de los esfuerzos realizados para controlarla *La carga debe estar distribuida en forma no equitativa *Deben existir indicios de que si se implementaran ciertas estrategias preventivas provenientes de las autoridades podra reducirse sustancialmente la carga de la enfermedad * Estas estrategias todava no se han puesto en prctica
ERC PROBLEMA DE SALUD PUBLICA
Deteccin temprana ERC Como detectar ? : Mtodos de valoracin Porque detectar ? : Epidemiologa ERC Para que detectar ? : Estadificacin Prevencin Acciones ACN, SLANH, ISN
Deteccin temprana ERC Valoracin de la funcin renal Epidemiologa
Estadificacin y prevencin
Diagnstico precoz: dx y estadificacin No importa la causa. 3 exmenes 1- Creatinina srica y estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) o depuracin de creatinina mediante una de las formulas disponibles (MDRD, Cockroft-Gault, etc.)2- Determinacin del ndice albmina/creatinina en una muestra aislada de orina y 3- Anlisis del sedimento urinario mediante una tira reactiva o la tcnica clsica de anlisis por medio de la microscopa ptica . PO
CREATININA PLASMATICA
La prueba ms usada para medir la funcin renal ECONOMICA CMODA
CREATININA PLASMTICAFiltracin libre. Secrecin
Produccin PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmtico estables - Edad- Sexo
- Lenta variacinCreatinina
Considerar las diferencias de masa muscular
CREATININA PLASMTICA
No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio
Cr = 1.3 mg/dlVarn Joven Sano
Mujer Aosa Enferma
FG = 50ml/min FG = 100ml/min
LA DETECCIN PRECOZ DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA ES INFRECUENTE EN PACIENTES DE ALTO RIESGO
Stevens et al. J Am Soc. Nephrol 16:2439-48, 2005.
Funcin renal La Filtracin glomerular (FG) es la mejor forma de medir funcin renal
Vara por la edad, sexo, raza Valor normal 110 a 130 ml/min/1.73m2
Stevens L. Med Clin N Am 2005;89:457-473 K/DOQI Am J of Kidney Dis 2002;39:S1-S246
Factores que afectan la FG Enfermedad renal Embarazo Disminucin de la perfusin renal Incremento o dficit del volumen intravascular AINES Ingesta proteica Nivel de presin arterial e hipotensoresStevens L. Med Clin N Am 2005;89:457-473
Ecuacin de Cockcroft Gault Calculada a partir de la depuracin de creatinina en orina de 24 horas 249 pacientes de 18 a 92 aos Con creatinina entre 0.99 y 1.78 mg/dl(140 edad) x peso(kg) CrS x 72
x (0.85 si es mujer) ajustada a 1.73 m de SCCockcroft DW, Gault MH. Nephron 1976; 16:31-41
Es necesaria una reduccin > 50% de la funcin renal antes que la creatinina aumente a niveles > de 1.4 mg/dl
Bostom A. J Am Soc Nephrol 2002;13:2140-2144
Enfermedad Renal Crnica
Valoracin de la funcin renal Epidemiologa
Estadificacin
Cuantos pacientes hay en Colombia con Enfermedad Renal Crnica ?
?
Etapas de la IRCEtapa
54
IRCTTFG severamente disminuda
TFG (ml/min) 15 15-29
3 2 1
TFG moderadamente disminudaDao renal con TFG Levemente disminuda Dao renal con TFG normal
30-5960-89 120
K/DOQI Guidelines for CKD, AJKD, S1, 39, 2002
Proyeccin. Proteccin Social Distribucin Poblacin a Riesgo Ministerio de la Repblica de Colombia ERC Colombia 2004Estado 5 n=14.732
Estadio 4
n=30.000n=634.000
Estadio 3
Estadio 2 Estadio 1
n=440.000
n=485.000
Calculado a 1/3 de la prevalencia de USA
Pases Latinoamericanos: Incremento observado de la Prevalencia: 1991-2004 PMH1300
Puerto Rico1100
900
Chile Uruguay Argentina
700
Mxico Brasil500
Panam Venezuela
Colombia300
Cuba
100 91/92
Paraguay, Ecuador, Bolivia, Per y Centro Amrica excepto Panam2003-04
-100
SLANH 2005
Prevalencia IRC en dalisis en ColombiaAO POBLACION MILLONES 1992 (36.40) 1993 (37.12) 1994 (37.84) 1995 (38.54) 1996 (39.29) 1997 (40.06) 1998 (40.82) 1999 (41.58) 2000 (42.32) 2001 (43.07) 2002 (43.83) 2003 (44.58) 2004 (45.32) NUMERO DE PACIENTES 1420 1660 2041 2501 3059 4059 5200 6400 7320 8424 9687 11140 13347 Pacientes por milln de personas (pmp) 39.01 44.71 53.93 64.89 77.85 101.32 127.3 153.92 172.96 195.5 221.01 249.88 294.6
2010 (49.66)
28088
565.60
El diagnostico temprano y tratamiento oportuno de las causas de la IRC como son las enfermedades glomerulares, DM, HTA son elementos pilares en cualquier programa de promocin y prevencin
ImplicacionesEl progresivo aumento de la incidencia de esta enfermedad catastrfica puede en pocos aos poner en problemas la financiacin de la terapia dialtica y colapsar el sistema de salud de la nacin
GUIA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA -ERC Basada en la Evidencia COLOMBIA
MSR ComponentesP*Prevenir la aparicin de la ERC y controlar los factores de riesgo D*Detectar tempranamente y diagnosticar la ERC F*Frenar la progresin de la ERC
El Modelo/ Programa de
Salud Renales un:
PROGRAMA DE CONTROL Y VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE ENFERMEDADES CRNICAS PREVALENTESPrograma Nacional de Prevencin y Control de las Enfermedades Cardiovasculares Programa Nacional de Prevencin y Control de la Diabetes
Estrategia CaCeREM
Factor comn: Disfuncin / Lesin del endotelio vascular Propusimos unPrograma TransversalGenera Articulacin entre los Programas Verticales ya existentes en los pases
Realidad: el 80% de las cardiopatas, accidentes cerebrovasculares y diabetes de tipo 2 son prevenibles, y tambin lo son el 40% de los casos de cncer MITO
Realidad: las enfermedades crnicas afectan sobre todo a los pobresMITO
Realidad: el 80% de las muertes por enfermedades crnicas ocurren en pases de ingresos bajos o medianos
MITO
Realidad: Cuando hay una doble carga, debe haber una doble respuesta, tanto del sector Ejemplo delimitar: Bolivia a privado publico como
MITO
Realidad: casi la mitad de las muertes por enfermedades crnicas se producen en personas de menos de 70 aosMITO
Realidad: las intervenciones de prevencin y control suelen ser baratas y costoeficacesMITO
Enfermedades cardiovasculares, principalmente cardiopatas y accidentes cerebrovasculares Cncer
Enfermedades respiratorias crnicas Diabetes
IRC
Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S23S30
Articula la Salud Pblica Comunitaria con la Medicina Clnica y los Programas Verticales de Control de las Enfermedades Crnicas Prevalentes
Enfermedad renal crnicaInsuficiencia renal Disminucin Funcin Renal
Enfermedadcardiovascular
Estadio final
Insuficiencia cardacaEventos CVDisfuncin / Dao del endotelio vascular
Progresin
Control de
Proteinuria / Albuminuria
Inicio Poblacin en riesgo
Hipertensin Arterial, Diabetes, Dislipemias, Obesidad
Renal Failure, 28:649664, 2006
Resume las bases de Planificacin y la actividad en 12 pases de la Regin(Argentina, Bolivia, Brazil, Chile, Colombia, Ecuador, Mexico, Paraguay, Peru, Puerto Rico, Uruguay y Venezuela) Actualmente 16 paises
RECOMENDACIONES
. Los gobiernos deben adoptar una poltica de salud pblica para la ERC. La ERC es un componente clave de un cumulo de enfermedades crnicas, incluyendo la hipertensin, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. . Los gobiernos deben avalar programas para la deteccin y el control de la ERC. . Los gobiernos deben avalar un programa de concientizacin publica para la ERC.
Kidney International (Edicin espaol) (2007) 3, 232245
Una comunidad empieza a ser saludable cuando sus organizaciones locales y sus ciudadanos adquieren el compromiso e inician el proceso de mejorar continuamente las condiciones de salud y el bienestar de todos sus habitantes
Taller:
Programa Regionalde Salud Renal
Barranquilla. Colombia Marzo de 2006
Dieta Aporte proteico Aporte calorico Anemia Correccin de acidosis
Tratamiento de IRC en adultos
HTA
Osteodistrofia Soporte psicologico
TRASPLANTE RENAL LA MEJOR OPCION TERAPEUTICA PARA LA IRC