insuficiencia renal aguda 3 -...

INSUFICIENCIA RENAL

AGUDA

Dr. Randall Lou Meda

Nefrólogo Pediatra

Caso

�� RN femenino de 37 RN femenino de 37

sem, AEG, Anuriasem, AEG, Anuria

�� MC: placenta previa, MC: placenta previa,

CSTP, asfixia CSTP, asfixia

perinatal (Apgar), perinatal (Apgar),

resucitaciresucitacióón con n con

llííquidos. Ampicilina y quidos. Ampicilina y

amikacina. Anuria de amikacina. Anuria de

48 horas.48 horas.

Objetivos

�� IRA: no es sIRA: no es sóólo elevacilo elevacióón de creatinina.n de creatinina.

�� La necrosis tubular aguda es un fenLa necrosis tubular aguda es un fenóómeno meno

recuperable.recuperable.

�� Mantenimiento = PI +P renales + P extra renalesMantenimiento = PI +P renales + P extra renales

�� Revisar Tx de urgencias: HTA, acidosis, Revisar Tx de urgencias: HTA, acidosis,

hiperkalemiahiperkalemia

�� Familiarizarse con tratamientos dialFamiliarizarse con tratamientos dialííticosticos

Insuficiencia Renal Aguda

�� DefiniciDefinicióónn: deterioro s: deterioro súúbito (horas, dbito (horas, díías) as)

de la funcide la funcióón renal (excrecin renal (excrecióón de cuerpos n de cuerpos

azoados, homeostasia de lazoados, homeostasia de lííquidos, quidos,

electrolelectrolíítos, tos, áácidocido--base y metabolismo de base y metabolismo de

hormonas) que puede acompahormonas) que puede acompaññarse arse o noo no de de

oliguria (0.5cc/kg/h).oliguria (0.5cc/kg/h).


PrePre--renal renal IntrIntríínseca nseca PostPost--renalrenal

Glomerular Glomerular NoNo--glomerularglomerular

Intersticial vascular Intersticial vascular tubulartubular

IsquIsquéémico toxinas mico toxinas


�� Creatinina <1 Creatinina <1 no siempre es normalno siempre es normal

NiNiñños 0.35 + aos 0.35 + añños/40os/40

NiNiññas 0.35 + aas 0.35 + añños/55os/55

�� Creatinina: Creatinina:

ProducciProduccióón (filtracin (filtracióón )=n )=constanteconstante=excreci=excrecióónn

Pcr X GFR = constantePcr X GFR = constante

�� Descartar Pre, PostDescartar Pre, Post--renal:renal:

�� Historia y E/FHistoria y E/F

�� Cateterizar vejigaCateterizar vejiga

�� Si el Si el pacientepaciente no estno estáá obviamente obviamente

sobrehidratado:sobrehidratado:

1)1) SN 10SN 10--20 cc/Kg 20 cc/Kg

2)2) ¿¿furosemida? furosemida?

Abordaje Diagnóstico

�� Ultrasonido RenalUltrasonido Renal

�� AnAnáálisis de orinalisis de orina

�� AnAnáálisis de sangre: QQSS, Calcio, lisis de sangre: QQSS, Calcio,

FFóósforo, GSA, Sodio, Potasio, sforo, GSA, Sodio, Potasio,

Acido UricoAcido Urico

Sedimento Urinario

Pre renal vrs. Intrínseca

Test Pre-renal Intrínseca BUN/ Creat >20:1 10-15:1

Alza en creat variable ≥ 0.5 mg/dl

UA nl Cilindros, células

U osm >500 mosm/L <350 mosm/L

UNa <20 meq/L > 40 meq/L

FENa < 1% >2% ***

��Objetivos:Objetivos:

��Evitar extensiEvitar extensióón del dan del dañño (optimizar la o (optimizar la hemodinamia, evitar hipotensihemodinamia, evitar hipotensióón, evitar n, evitar nefrotoxicidad)nefrotoxicidad)

FFóórmula de Schwartz: rmula de Schwartz: talla X Ktalla X K

creatininacreatinina

��Favorecer reparaciFavorecer reparacióónn

100% requerimientos cal100% requerimientos calóóricosricos

Abordaje Terapéutico

Abordaje Terapéutico

�� Tratar las consecuencias metabTratar las consecuencias metabóólicaslicas

a)a) Balance HBalance Híídrico:drico:

Mantenimiento=renales+extrarrenales+PIMantenimiento=renales+extrarrenales+PI

PPéérdidas insensibles (30cc/100Kcal)rdidas insensibles (30cc/100Kcal)

LLííquidos de la misma composiciquidos de la misma composicióón (si anuria, n (si anuria,

usar D/A 10% o dar 4usar D/A 10% o dar 4--5 g de dextrosa/d5 g de dextrosa/díía.a.

b)b) AcidosisAcidosis

HCOHCO33-- <10 pH < 7.2<10 pH < 7.2

(10(10-- HCOHCO3 3 ) x Kg x 0.5) x Kg x 0.5

c)c) HipertensiHipertensióónn

Uso de curvas (hipertensiUso de curvas (hipertensióón >95 perc)n >95 perc)

--Nifedipina 0.25Nifedipina 0.25--0.5 mg/kg/dosis0.5 mg/kg/dosis

(10 mg = 0.3cc)(10 mg = 0.3cc)

--Nicardipina, Nitroprusiato, hidralazina, Nicardipina, Nitroprusiato, hidralazina,

aldomet, diazoxido, enalaprilat.aldomet, diazoxido, enalaprilat.

c) Hiperkalemia

Todos los pacientes con potasio mayor de 6 meq/L deben tener

monitor.

D roga In ic io Du rac iónB ica rbonato 1-2 m eq/Kg en 10-30 m in

30 m in 1-2 horas

G luconato de Ca lc io 10% 0 .5-1 m l/Kg en 2-10 m in

1-3 m in 30-60 m in

Insu lina regu la r (0 .1 U /Kg) + D /A (0 .5 g /Kg) en 30 m in

30 m in 4-6 horas

Sa lbu tam o l nebu lizado 10 m g 30 m in 2-4 horas

Kayexa la te 1g /Kg PO + 2 m l/Kg de so rb ito l 70%

1-2 horas 4 -6 horas

Resinsod io 1 g de res ina por m eq K (PO o recta l)

D iá lis is (HD , CVVHD>PD)

Terapias Dialíticas

�� Indicaciones de diIndicaciones de diáálisislisis

BUN> 150% o signos de uremia, BUN> 150% o signos de uremia,

hiperpotasemia, sobrecarga hhiperpotasemia, sobrecarga híídrica o drica o

acidosis.acidosis.

Incapacidad de administrar aporte calIncapacidad de administrar aporte calóórico rico

adecuadoadecuado

Opciones de Diálisis

�� DiDiáálisis Peritoneallisis Peritoneal

�� HemodiHemodiáálisislisis

�� Terapias DTerapias Dialialííticasticas ContinuasContinuas

Diálisis Peritoneal

Ventajas

Desventajas

Hemodiálisis

Terapias Dialíticas Continuas

Pronóstico

�� Mortalidad de 40Mortalidad de 40--60 % (infecciones!)60 % (infecciones!)

Q J Msd 1990;74:83Q J Msd 1990;74:83

�� Funcion renal se recupera de 7Funcion renal se recupera de 7--21 d.21 d.

N Eng J Med 1986;35:84N Eng J Med 1986;35:84

�� HiperfiltraciHiperfiltracióón n Kidney Int 1989;35:84Kidney Int 1989;35:84

�� Reporte 1977Reporte 1977--79 vrs 199179 vrs 1991--92 92 biocompatibilidad, bicarbonato biocompatibilidad, bicarbonato Mayo Clin Proc 1996;71:117Mayo Clin Proc 1996;71:117

Prevención

�� Estudios en animalesEstudios en animales

Diureticos: furosemida Diureticos: furosemida (Science 1991;251:799)(Science 1991;251:799)

Dopamina: sin beneficio Dopamina: sin beneficio (Kidney Int 1989;35:1126)(Kidney Int 1989;35:1126)

�� Estudios en HumanosEstudios en Humanos

Acute Renal Failure in the 21st Century:

Recommendations for management and outcome

assessment (Am J Kidney Dis 1997;29:793-99)

�� Reconocer tempranamente la lesiReconocer tempranamente la lesióón renaln renal

�� Vigilar funciVigilar funcióón renal en ptes en riesgon renal en ptes en riesgo

�� Tratar causas reversiblesTratar causas reversibles

�� Consulta temprana al nefrConsulta temprana al nefróólogo (dialisis, logo (dialisis, nutricinutricióón)n)

�� Prevenir progresiPrevenir progresióón de la lesin de la lesióónn

�� Tx famacolTx famacolóógico: prueba de diurgico: prueba de diuréético, no usar tico, no usar dopaminadopamina

�� DiDiáálisis temprana, medir dosis de dilisis temprana, medir dosis de diáálisislisis

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