I N S U F I C I E N C I AI N S U F I C I E N C I A

R E N A LR E N A L

A G U D AA G U D A

D E F I N I C I O ND E F I N I C I O N

– DECLINACION RAPIDA TFG.DECLINACION RAPIDA TFG.– OLIGURIA; ASINTOMATICO (HOSP)OLIGURIA; ASINTOMATICO (HOSP)– PRERENAL,RENAL,POST-RENAL.PRERENAL,RENAL,POST-RENAL.– ↑↑MORBIMORTALIDAD (HOSP.)MORBIMORTALIDAD (HOSP.)– >REVERSIBLE.>REVERSIBLE.

ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIAETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA

PRERENALPRERENAL-funcional-funcional

-rpta.fisiológica hipoperfusión leve-moderada-rpta.fisiológica hipoperfusión leve-moderada

-reversible-reversible

--CAUSASCAUSAS::

--hipovolemiahipovolemia(GI,piel,renal,secuestro).(GI,piel,renal,secuestro).

--↓↓gasto cardíacogasto cardíaco (miocardio,pericardio) (miocardio,pericardio)

--vasodilatación periféricavasodilatación periférica (sepsis, anafila- (sepsis, anafila-

xia,cirrosis)xia,cirrosis)

-hipovolemia: sensores extra-renales,-hipovolemia: sensores extra-renales, renales; activación neurohumoral; PGrenales; activación neurohumoral; PG vasodilatadoras, angiotensina II (PRE-vasodilatadoras, angiotensina II (PRE- SERVACION TFG-INSUF.PRERE-SERVACION TFG-INSUF.PRERE- NAL).NAL).

-susceptibles: anciano; diabetes, HTA.-susceptibles: anciano; diabetes, HTA. -desencadenantes: AINEs, iECA, Bloq.-desencadenantes: AINEs, iECA, Bloq.

receptores AGT-II.receptores AGT-II.

RENALRENAL(intrínseca)(intrínseca)

-CAUSAS-CAUSAS

-vascular: trombosis, embolia.-vascular: trombosis, embolia.

-GNA: post-estreptocócica, vasculitis.-GNA: post-estreptocócica, vasculitis.

-NTA-NTA

-isquémica: prerenal.-isquémica: prerenal.

-tóxica:-tóxica:

-exógena: contraste; AG, ciclosp(FR)-exógena: contraste; AG, ciclosp(FR)

-endógeno: rabdomiólisis,hemólisis.-endógeno: rabdomiólisis,hemólisis.

-NIA: infecciosa, alérgica (antibióticos,-NIA: infecciosa, alérgica (antibióticos,

AINEs), infiltrativa (leucemias, linfo-AINEs), infiltrativa (leucemias, linfo-

mas), idiopática.mas), idiopática.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

-NTA:-NTA:

-isquemica: hipovolemia severa;fase -isquemica: hipovolemia severa;fase

inicio, mantenimiento,recuperación. inicio, mantenimiento,recuperación.

-toxica:-toxica: -exógena-exógena

-contraste: VC intrarenal, seve--contraste: VC intrarenal, seve- ro: NTA(DM, IRC, hipovol)ro: NTA(DM, IRC, hipovol) -AG,ciclosporina: toxic.directa.-AG,ciclosporina: toxic.directa. -endógena-endógena -RBM(convuls, politraumatizado),-RBM(convuls, politraumatizado), hemolisis (toxicidad directa,hemolisis (toxicidad directa, stress oxidativo)stress oxidativo)

-GNA: vasculitis pequeños vasos-GNA: vasculitis pequeños vasos

-NIA: edema intersticial.-NIA: edema intersticial.

POST-RENAL(obstructiva)POST-RENAL(obstructiva)

-Ureteral: litiasis, coágulo, papila.-Ureteral: litiasis, coágulo, papila.

-cuello vesical: HBP, NM, vejiga neuro--cuello vesical: HBP, NM, vejiga neuro-

génica.génica.

-uretra: estenosis.-uretra: estenosis.

-Distensión gradual vías excretoras(hi--Distensión gradual vías excretoras(hi-

dronefrosis). Nefropatía-uropatía dronefrosis). Nefropatía-uropatía

obstructiva: obstructiva: ↓TFG.↓TFG.

ENFOQUE CLINICOENFOQUE CLINICOAGUDA vs. CRONICAAGUDA vs. CRONICA

DETERMINAR CAUSA IRA:DETERMINAR CAUSA IRA:

-Prerenal: clínica hipovolémica, histo--Prerenal: clínica hipovolémica, histo-

ria medicamentosa, clínica ICC,sep-ria medicamentosa, clínica ICC,sep-

sis, cirrosis (VVEsis, cirrosis (VVE↓).↓).

-Intrínseco:-Intrínseco:

-Vascular: dolor, AE otros sitios.-Vascular: dolor, AE otros sitios.

-NTA: shock; exposición nefrotoxinas.-NTA: shock; exposición nefrotoxinas.

-GNA: sindrome nefrítico-GNA: sindrome nefrítico

-NIA: fiebre, rash, artralgias-NIA: fiebre, rash, artralgias

-Postrenal: cólico renal, prostatismo,-Postrenal: cólico renal, prostatismo,

clínica vejiga neurogénica.clínica vejiga neurogénica.

URINALISISURINALISISMacroscópico, tira reactiva, sedimentoMacroscópico, tira reactiva, sedimento

(células, cilindros, cristales).(células, cilindros, cristales).PRERENAL: sedimento “benigno”, cilin-PRERENAL: sedimento “benigno”, cilin-

dros hialinos.dros hialinos. RENALRENAL -NTA: cilindros granulosos, de células-NTA: cilindros granulosos, de células epiteliales; proteinuria(epiteliales; proteinuria(< 1 gr x día),< 1 gr x día), microhematuria; hemoglobinuria-mio-microhematuria; hemoglobinuria-mio- globinuria(tira reactiva positivo)globinuria(tira reactiva positivo)

-GNA: cilindros eritrocitos, proteinuria-GNA: cilindros eritrocitos, proteinuria

((> 1 gr x día).> 1 gr x día).

-NIA: cilindros granulosos, leucocitos;-NIA: cilindros granulosos, leucocitos;

eosinofiluria.eosinofiluria.

-Otros: macrocilindros (IRC), cristales-Otros: macrocilindros (IRC), cristales

urato, oxalato.urato, oxalato.

INDICES IRINDICES IR

-Prerenal vs. IRA intrínseca.-Prerenal vs. IRA intrínseca.

-FE.Sodio-FE.Sodio<1%(NAu x CRp/ Nap x CRp)<1%(NAu x CRp/ Nap x CRp)

-Menos sensibles: NAu(<10, >20), os--Menos sensibles: NAu(<10, >20), os-

molaridad (> 500, < 300), relación urea/molaridad (> 500, < 300), relación urea/

creatinina(>20, <10)creatinina(>20, <10)

LABORATORIOLABORATORIO

MEDICION SERIADA CREATININAMEDICION SERIADA CREATININA

-niveles fluctuantes: prerenal.-niveles fluctuantes: prerenal.

--↑rápido 24-48 hrs: contraste, intrínseco;↑rápido 24-48 hrs: contraste, intrínseco;

↑ ↑ 2da.semana tto: AMINOGLUCOSI-2da.semana tto: AMINOGLUCOSI-

DOS.DOS.

-pico creatinina: 3-5 días(contraste), 7--pico creatinina: 3-5 días(contraste), 7-

10 días(isquémico)10 días(isquémico)

RBM: RBM: ↑ K, ↑P. ↓Ca, ↑ uricemia, ↑ CK↑ K, ↑P. ↓Ca, ↑ uricemia, ↑ CK

NAU: ↑ DHL (sind.lisis tumoral)NAU: ↑ DHL (sind.lisis tumoral)

IMAGENOLOGIAIMAGENOLOGIA

Rx.abdomen simple, pielografía anteró-Rx.abdomen simple, pielografía anteró-

grada-retrógrada: nefrolitiasis (localiza-grada-retrógrada: nefrolitiasis (localiza-

ción obstrucción).ción obstrucción).

Ultrasonografía: uropatía obstructiva;Ultrasonografía: uropatía obstructiva;

doppler(obst.vascular: AG)doppler(obst.vascular: AG)

BIOPSIA RENALBIOPSIA RENAL

Descartar problemas pre y postrenales.Descartar problemas pre y postrenales.

Descartar NTA.Descartar NTA.

Glomérulonefritis rápidamente progresiva,Glomérulonefritis rápidamente progresiva,

vasculitisvasculitis

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Hipervolemia; hiponatremia (soluc.hipotó-Hipervolemia; hiponatremia (soluc.hipotó-

nicas), hipercalemia (RBM, lisis tumoral),nicas), hipercalemia (RBM, lisis tumoral),

acidosis metabólica, hiperfosfatemiaacidosis metabólica, hiperfosfatemia

(RBM,lisis tumoral), hipocalcemia (Ca x(RBM,lisis tumoral), hipocalcemia (Ca x

P P >70), anemia, disfunción plaquetaria,>70), anemia, disfunción plaquetaria,

infecciones; arritmias, pericarditis, hemo-infecciones; arritmias, pericarditis, hemo-

rragia GI; sindrome urémico.rragia GI; sindrome urémico.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

NTA ISQUEMICO-TOXICO: prevenciónNTA ISQUEMICO-TOXICO: prevención

--↑ riesgo: ancianos, IRC preexistente.↑ riesgo: ancianos, IRC preexistente.

-Ajuste dosis drogas(TFG)-Ajuste dosis drogas(TFG)

-Cuidado: iECA, AINEs, Bloq.RAT(desen--Cuidado: iECA, AINEs, Bloq.RAT(desen-

cadenan IRA prerenal, o de prerenal acadenan IRA prerenal, o de prerenal a

intrínseca)intrínseca)

MEDIDAS SOPORTEMEDIDAS SOPORTE

-HIPERVOLEMIA: restricción sodio y-HIPERVOLEMIA: restricción sodio y

agua, diuréticos ASA(200-400 mg)agua, diuréticos ASA(200-400 mg)

-HIPONATREMIA: -HIPONATREMIA: ↓agua libre↓agua libre

-HIPERNATREMIA: soluc.hipotónicas.-HIPERNATREMIA: soluc.hipotónicas.

-HIPERPOTASEMIA: dieta; insulina,-HIPERPOTASEMIA: dieta; insulina,

B-agonistas.B-agonistas.

-ACIDOSIS METABOLICA: HCO3-ACIDOSIS METABOLICA: HCO3< 15,< 15, pH< 7.2 (bicarbonato).pH< 7.2 (bicarbonato). -HIPERFOSFATEMIA: dieta, CaCO3.-HIPERFOSFATEMIA: dieta, CaCO3.

-NUTRICION:-NUTRICION: -minimizar catabolismo proteico, dis--minimizar catabolismo proteico, dis- minuir aporte nitrogenado.minuir aporte nitrogenado. -proteínas: 0.6 gr x kg x día AVB, ca--proteínas: 0.6 gr x kg x día AVB, ca- lorías > CHOlorías > CHO

TTO.SUSTITUCIONTTO.SUSTITUCION

-hemodiálisis, diálisis peritoneal (inesta--hemodiálisis, diálisis peritoneal (inesta-

ble).ble).

-sindrome urémico, hipervolemia refrac--sindrome urémico, hipervolemia refrac-

taria, hiperpotasemia, acidosis metabó-taria, hiperpotasemia, acidosis metabó-

lica.lica.

I N S U F I C I E N C I AI N S U F I C I E N C I A

R E N A L R E N A L

C R O N I C AC R O N I C A

IRC-Enf.renal terminal (tto.sustitución).IRC-Enf.renal terminal (tto.sustitución).

UremiaUremia

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Disminución masa renal funcionante, hi-Disminución masa renal funcionante, hi-

perfiltración compensatoria (CK), escle-perfiltración compensatoria (CK), escle-

rosis nefronas viables (AG-II)rosis nefronas viables (AG-II)

ESTADIOSESTADIOS

I : daño renal con TFG normal o I : daño renal con TFG normal o ↑(90)↑(90)

II: daño renal con ↓ leve TFG (60-89)II: daño renal con ↓ leve TFG (60-89)

III: ↓ moderada TFG (30-59 ml x minuto)III: ↓ moderada TFG (30-59 ml x minuto)

IV: ↓ severa TFG(15-29 ml x minuto)IV: ↓ severa TFG(15-29 ml x minuto)

V: IRCT (V: IRCT (< 15 ml x minuto)< 15 ml x minuto)

TFGTFG: (140 – edad) peso / 72 x Cr (0.85): (140 – edad) peso / 72 x Cr (0.85)

↑ ↑ leve creatinina: injuria renal importante.leve creatinina: injuria renal importante.

Monitoreo nefropatía: alb/Cr (Monitoreo nefropatía: alb/Cr (>17 x gr:>17 x gr:

daño renal crónico); microalbuminuriadaño renal crónico); microalbuminuria

(30-300 mg).(30-300 mg).

I-II: asintomático, III-IV: anormalidadesI-II: asintomático, III-IV: anormalidades

clínicas y laboratorio, puede uremiaclínicas y laboratorio, puede uremia

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Diabetes, HTA, glomerulopatía no diabéti-Diabetes, HTA, glomerulopatía no diabéti-

ca (sindrome nefrótico-nefrítico) enf.re-ca (sindrome nefrótico-nefrítico) enf.re-

nal poliquística, nefrop.túbulointersticial.nal poliquística, nefrop.túbulointersticial.

UREMIAUREMIA

AZOTEMIA; UREMIA (disfunción multior-AZOTEMIA; UREMIA (disfunción multior-

gánica.gánica.

Acumulación productos metabolismo pro-Acumulación productos metabolismo pro-

teico, pérdida de otras funciones renalesteico, pérdida de otras funciones renales

(homeostasis líquidos y electrolitos, anor-(homeostasis líquidos y electrolitos, anor-

malidades hormonales)malidades hormonales)

MANIFESTACIONES CLINICAS MANIFESTACIONES CLINICAS Y LABORATORIOY LABORATORIO

AGUA Y SODIOAGUA Y SODIO

-expansión VLEC (HTA), hiponatremia.-expansión VLEC (HTA), hiponatremia.

-Restricción sodio, diurético asa -Restricción sodio, diurético asa ↑ dosis.↑ dosis.

-Si TFG < 5-10 ml x minuto: diálisis.-Si TFG < 5-10 ml x minuto: diálisis.

-Deterioro mecanismo conservacion sal-Deterioro mecanismo conservacion sal

y agua (DH); no índices urinarios.y agua (DH); no índices urinarios.

POTASIOPOTASIO -TFG: 5-10 ml x minuto.-TFG: 5-10 ml x minuto. -Drogas: iECA, BRATII, antag.aldostero--Drogas: iECA, BRATII, antag.aldostero- na, AINEs.na, AINEs.

ACIDOSIS METABOLICAACIDOSIS METABOLICA --↓ producción amonio.↓ producción amonio. -avanzada: excreción neta ácido 30-40-avanzada: excreción neta ácido 30-40 meq, ↑anión gap, ↓ HCO3meq, ↑anión gap, ↓ HCO3

ENFERMEDAD OSEA METABOLICAENFERMEDAD OSEA METABOLICA

-Hiperparatiroidismo secundario: -Hiperparatiroidismo secundario: ↑P, ↑P,

↓ ↓Ca, ↓ calcitriol.Ca, ↓ calcitriol.

-Osteitis fibrosa quística, osteomalacia-Osteitis fibrosa quística, osteomalacia

-dolor, ↑ fracturas, incapacidad.-dolor, ↑ fracturas, incapacidad.

-Calcifilaxia: vasos, TB (↑ CaxP).-Calcifilaxia: vasos, TB (↑ CaxP).

-Tto: ↓ fósforo dieta, ligadores fosfato.-Tto: ↓ fósforo dieta, ligadores fosfato.

ANORMALIDADES CARDIOVASCULAR.ANORMALIDADES CARDIOVASCULAR.

--↑ tasa morbimortalidad.↑ tasa morbimortalidad.

-CARDIOPATIA ISQUEMICA-CARDIOPATIA ISQUEMICA

-HTA,DM,DLP, ↑SNS,↑HHC.-HTA,DM,DLP, ↑SNS,↑HHC.

-anemia, hiperparatiroid, microinflam.-anemia, hiperparatiroid, microinflam.

-ICC: HVI, isquemia, retención hidrosal;-ICC: HVI, isquemia, retención hidrosal;

puede diálisis.puede diálisis.

-HTA e HVI-HTA e HVI -niveles PA y ritmo progresión nefropa--niveles PA y ritmo progresión nefropa- tía diabética y no diabética.tía diabética y no diabética.

-EPO: aumenta requerimientos AH.-EPO: aumenta requerimientos AH. -HVI-CMP: morbimortalidad.-HVI-CMP: morbimortalidad. -Tto: PA: 130/80; diabetes o proteinu--Tto: PA: 130/80; diabetes o proteinu- ria ria > 1 gr: 125/75.> 1 gr: 125/75. -Tto comorbilidad-Tto comorbilidad

-PERICARDITIS-PERICARDITIS

-dolor torácico, frote; EKG.-dolor torácico, frote; EKG.

-inicio o intensificación de diálisis-inicio o intensificación de diálisis

HEMATOLOGICASHEMATOLOGICAS

-anemia: normocítica, normocrómica, es--anemia: normocítica, normocrómica, es-

tadío III.tadío III.

--↑GC, dilatación cardíaca, HVI, angina,↑GC, dilatación cardíaca, HVI, angina,

ICC.ICC.

-Multifactorial (EPO).-Multifactorial (EPO).

-hemostasia anormal: -hemostasia anormal: ↑ tiempo san-↑ tiempo san-

gría, actividad ↓ FPIII.gría, actividad ↓ FPIII.

-tendencia hemorrágica-tendencia hemorrágica

-síndrome nefrótico: tromboembolia-síndrome nefrótico: tromboembolia

NEUROMUSCULARESNEUROMUSCULARES

-estadío III(sutil).-estadío III(sutil).

-irritab.NM: hipo, calambres, fasciculac.-irritab.NM: hipo, calambres, fasciculac.

-polineuropatía sensitiva: IV.-polineuropatía sensitiva: IV.

-diálisis-diálisis

GASTROINTESTIN.Y NUTRICIONALESGASTROINTESTIN.Y NUTRICIONALES

-aliento urémico (sensación metálica).-aliento urémico (sensación metálica).

-gastritis, UP, ulceraciones mucosas.-gastritis, UP, ulceraciones mucosas.

--↑ diverticulosis, pancreatitis.↑ diverticulosis, pancreatitis.

-uremia: anorexia, naúseas, vómitos,-uremia: anorexia, naúseas, vómitos,

hipo.hipo.

-malnutrición calórico-proteica(III)-malnutrición calórico-proteica(III)

ENDOCRINO-METABOLICASENDOCRINO-METABOLICAS -hiperparatiroidismo.-hiperparatiroidismo. -intolerancia glucosa-intolerancia glucosa --↓ dosis hipoglicemiantes.↓ dosis hipoglicemiantes.

DERMATOLOGICASDERMATOLOGICAS -anemia, hemostasia defectuosa; HPT-anemia, hemostasia defectuosa; HPT secundario(prurito); calcifilaxia (necro-secundario(prurito); calcifilaxia (necro- sis).sis).

E N F O Q U EE N F O Q U E

AsintomáticoAsintomático

Dx.IRC reciente vs. IRA; etiología.Dx.IRC reciente vs. IRA; etiología.

Parámetros clínicos(comorbilidad, enf.inf.,Parámetros clínicos(comorbilidad, enf.inf.,

metabólica, exposic.drogas o toxinas,HC) metabólica, exposic.drogas o toxinas,HC)

laboratorio, imágenes.laboratorio, imágenes.

Sindrome uremicoSindrome uremico

T R A T A M I E N T OT R A T A M I E N T O

↓ ↓ PROGRESION IRCPROGRESION IRC

-Restriccion proteica-Restriccion proteica

-hiperfiltración: prog., enf.cardiov. -hiperfiltración: prog., enf.cardiov.

-0.6 gr x kg x d; 35 cal x kg-0.6 gr x kg x d; 35 cal x kg

↓ ↓ presion intraglom.y proteinuriapresion intraglom.y proteinuria

-obj: 125/75-obj: 125/75

-iECA: antiproteinúrico.-iECA: antiproteinúrico.

↓ ↓ NEFROPATIA DIABETICANEFROPATIA DIABETICA

-CONTROL GLICEMIA-CONTROL GLICEMIA

-↓ riesgo progresión y desarrollo al--↓ riesgo progresión y desarrollo al-

buminuriabuminuria

-preprandial: 90-130; Hb glicosilada-preprandial: 90-130; Hb glicosilada

< 7 %.< 7 %.

CONTROL PA Y PROTEINURIACONTROL PA Y PROTEINURIA

-microalbuminuria precede -microalbuminuria precede ↓ TFG(com-↓ TFG(com-

plicaciones renales y cardiovasculares).plicaciones renales y cardiovasculares).

-iECA, BRATII.-iECA, BRATII.

OTROSOTROS

-uremia: restricción proteica (monitoreo-uremia: restricción proteica (monitoreo

estado nutricional).estado nutricional).

AJUSTE DOSIS DROGASAJUSTE DOSIS DROGAS -dosis mantenimiento-dosis mantenimiento -( -): si más 70 % metabolismo es no re--( -): si más 70 % metabolismo es no re- nal.nal.

TTO.SUSTITUCIONTTO.SUSTITUCION -diálisis, transplante-diálisis, transplante

-pericarditis, neuropatía progresiva, en--pericarditis, neuropatía progresiva, en- falopatía, irritabilidad muscular, anore-falopatía, irritabilidad muscular, anore-

xia y naúsea no aliviado por restricciónxia y naúsea no aliviado por restricción

proteica, malnutrición proteica,anorma-proteica, malnutrición proteica,anorma-

lidades HE refractarias a manejo con-lidades HE refractarias a manejo con-

servador.servador.

EDUCACION.EDUCACION.

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