Insuficiencia Renal CrónicaFrancisco Javier del Castillo Tirado. MIR 3 MFyC. Tutor: Aurelio López de la Cova Peña.

¿Qué es la IRC? La insuficiencia renal crónica (IRC) es el

deterioro persistente (más de tres meses), lentamente progresivo e irreversible, del índice de filtración glomerular (IFG).

Causa: pérdida progresiva de nefronas funcionantes, de forma que los riñones no pueden mantener el equilibrio interno.

Manifestaciones clínicas y analíticas. Elevación de la creatinina sérica, igual o

superior a 1,4 mg/dL en hombres y 1,3 mg/dl en mujeres y disminución del aclaramiento renal de creatinina.

Consideraciones Según los resultados preliminares del

estudio EPIRCE (Epidemiología de la Insuficiencia Renal Crónica en España), aproximadamente el 11 % de la población adulta sufre algún grado de ERC.

Esta enfermedad se asocia a una importante morbimortalidad cardiovascular, así como a costes muy significativos. En España 800 millones de €.

En sus fases tempranas es frecuente y de fácil tratamiento. 

Solo una pequeña proporción de enfermos evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal.

Consideraciones (II) Al existir un curso progresivo, en el que podemos influir

mediante una actuación precoz sobre sus principales causas: hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus (DM).

El descenso de la función renal se asocia de forma significativa con un mayor riesgo cardiovascular.  

Un número importante de pacientes con ERC están sin diagnosticar.

Alrededor del 20 % de la población mayor de 60 años tienen insuficiencia renal(esto es ERC avanzada), bien porque no se efectúan controles de función renal, bien por falta de controles o por laboratorio.

En pacientes seguidos en Atención Primaria (AP) con enfermedades tan frecuentes como la HTA o la DM, la prevalencia de insuficiencia renal puede alcanzar cifras del 35-40 %.

Etiología Glomerulonefritis diabética (30%) Hipertensión arterial (> si hay

microalbuminuria) (25% casos) Glomerulonefritis crónicos (15%): Wegener,

LES, amiloidosis, etc. Enfermedades urológicas (6%) (pielonefritis

crónica, reflujo, litiasis, etc.) Enfermedad quística renal (4%) Enfermedades vasculares: vasculitis, etc.

 Tabla 1. Criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC)

1. Disminución de función renal: FG < 60 ml/min/1,73 m2 durante = 3 meses, con o sin daño renal .

•2. Daño renal durante = 3 meses, definido por anomalías funcionales o estructurales del riñón, con o sin disminución del FG, que puede conducir a disminución del FG, manifestado por ambos:Marcadores de daño renal que incluyen anomalías en la composición de:

• Sangre: elevación de creatinina.• Orina: hematuria (macro o micro), microalbuminuria, proteinuria, cilindruria.• Tests de imagen: anomalías en ecografía renal.

•Anomalías patológicas (biopsia renal).

FG: tasa de filtración glomerular. “Cronicidad” implica descartar una enfermedad renal aguda.

ESTADIOS DE ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA.   Clasificación en estadios de la enfermedad renal crónica según las guías UK Renal Association (2007), NICE (2008) y SIGN (2008)

Estadio  FG (ml/min/1,73 m2) Definición

1 >90FG normal o aumentado con otra evidencia de daño renal

2 60-89Discreto descenso del FG con otra evidencia de daño renal

3A 45-59 Moderado descenso del FG con o sin evidencia de daño renal

3B 30-44

4 15-29

Severo descenso del FG con o sin otra evidencia de daño renal

5 <15 Fallo renal establecido   

 Tabla 2. Fórmulas de cálculo del FG estimado e indirecto

Ecuaciones recomendadas para estimar la función renal

MDRD-7 a

FG (ml/min/1,73 m2) = 170 × Cr plasma–

0,999 (mg/dl) × Edad–0,176 ×BUN–0,17 (mg/dl) × Albumina–0,318 (g/dl) (× 0,762 si es mujer) (x 1,18 siraza negra)

MDRD-4 modificadaFG (ml/min/1,73 m2) = 186 × Cr plasma–

1,154 (mg/dl) × Edad–0,203 (× 0,742 si es mujer) (x 1,21 si raza negra)

Cockcroft-GaultAclaramiento de creatinina (ml/min) = [(140 – edad) × peso (kg)]/(72 × Cr plasma (mg/dl) ) corregida × 0,85 para la mujer.

Aclaramiento de creatinina 24 h (CCr)CCr = (Vor ((ml/min) x UCr (mg/dl)/ Cr plasma(mg/dl)) ml/minb

Alaramiento de urea en 24 h (Cur)Cur = ((Vor (ml/min) x Uurea (mg/dl)/ urea plasma (mg/dl)) ml/minb

Aclaramiento medio, Cmed Cmed = (Ccr + Cur)/2 ml/min

a MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. MDRD-7, siete variables. MDRD-4, cuatro variables. Cr: creatinina; edad en años, BUN = Urea/2,14; peso en kg; Vor: volumen orina 24h en ml/1.440 min; UCr: concentración creatinina en orina; Urea: concentración urea en orina.b para 1,73 m2 de superficie corporal.

Identificar enfermedad progresiva

Mínimo de tres estimaciones del FG en un período no inferior a 90 días.

Ante un hallazgo “ex novo” de reducción del FG, repetir la estimación en 2 semanas para descartar causas de deterioro renal agudo (p. ej., inicio de tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina [IECA]).

La progresión se define como un declive del FG de más de 5 ml/min/1,73 m2 en 1 año, o más de 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años. En realidad, no hay una definición generalmente aceptada de «progresión rápida»; otros documentos recientes hablan de declives a partir de 4 ml por minuto y año.

Indicaciones de ecografía renal

Tengan un deterioro progresivo de la función renal (disminución del FG de más de 5 ml/min/1,73 m2 en 1 año, o más de 10 ml/min/1,73 m2 en 5 años).

Tengan hematuria macroscópica o microscópica persistente.

Tengan síntomas de obstrucción del tracto urinario. Tengan infecciones urinarias de repetición con

participación renal. Tengan HTA de difícil control, con lesión de órganos

diana, sean mayores de 20 años y con antecedentes familiares de poliquistosis renal.

Estén en estadio 4 o 5. Requieran biopsia renal (en principio la solicitaría el

nefrólogo)

Consejos sobre estilo de vida

Control FRCV: Hiperlipemia, obesidad, diabetes

Informar al paciente sobre su enfermedad, estadio, causas,posibles complicaciones, progresióne implicarlo en su autocuidado.

Evitar el tabaco, hacer ejercicio de manera regular y mantener un peso adecuado. Si IMC > 30 kg/m2, sería recomendable algún tipo de intervención para reducirlo.

En la ERC progresiva puede estar indicado el consejo dietético incluyendo información sobre potasio, fosfato, calorías e ingesta de sal (se aconseja restringir la ingesta de sodio por debajo de 2,4 g/día [100 mmol/día o < 6 g/día] de sal)

Objetivos terapéuticos Control de la TA: La revisión NICE recomienda

mantener una PA < 140/90 (120/80 mmHg si diabetes o CAC > 700 mg/g). Grado evidencia C.

Reducción de proteinuria. Objetivo CAC < 300 mg/g) con IECA o ARA II.

Control dislipemia: objetivo terapéutico con lipoproteínas de baja densidad (LDL) < 100 mg/dl (fuerza de recomendación C).

Control DM: hemoglobina glicosilada (HbA1c) < 7 %.

Control tabaquismo: Consejo antitabaco. Preguntar en cada visita y recomendar la cesación a los fumadores. Ofrecer programas de soporte si están receptivos.

Monitorización y control  de peso, IMC y estado nutricional

Parámetros a determinar y periodicidad recomendada Creatinina y FG. Cada 6 meses desde estadio 3 (estadios 1-2

puede ser anual) y tras cambios de medicación, clínicos o intervenciones (C)

Sedimento y cociente albúmina/creatinina en orina reciente cada 6-12 meses (fuerza de recomendación C).

Iones. Cada vez que haya cambios clínicos o intervenciones, sobre todo tras cambios en la medicación con especial atención a las cifras de potasio y creatinina. Antes de iniciar un tratamiento con IECA/ARA II y a los 15 días. 

Hemoglobina, índice de saturación de transferrina. Anualmente o más a menudo en estadios avanzados o en tratamiento con eritropoyetina (EPO).

Parathormona (PTH), calcio (Ca) y fósforo (P). Anualmente o más a menudo si alterados o en estadios avanzados.

Albúmina. Anualmente o más a menudo en estadios avanzados para valorar su estado nutricional

Evitar fármacos nefrotóxicos Ajustar los fármacos al FG, especialmente en

ancianos. Evitar, en la medida de lo posible, la utilización de

AINE, inhibidores de la cicloxigenasa 2 (COX-2) y aminoglucósidos.

Usar con precaución la metformina y antidiabéticos orales de eliminación renal (la mayoría) y evitar su uso con FG < 30 ml/min.

Evitar la asociación no controlada de fármacos que retienen potasio: IECA, ARA II, diuréticos ahorradores de potasio, AINE, betabloqueadores.

Evitar el uso de contrastes yodados en pruebas diagnósticas

Uso de estatinas/antiagregantes (1) Tratamiento con estatinas cuando el riesgo

cardiovascular obtenido a partir de las tablas de REGICOR sea superior al 10% en 10 años con un objetivo LDL < 130 mg/dl.

NICE recomienda, cuando el riesgo cardiovascular [RCV] es superior al 20 % en 10 años con el objetivo de bajar el LDL < 100 mg/ml)

Documento SEN-semFYC propone LDL < 100 mg/ml. Recomendación C.

En prevención secundaria (cuando ya ha aparecido alguna complicación cardiovascular) está consensuado su uso.

Uso de estatinas/antiagregantes (2)

Los antiagregantes están indicados en prevención secundaria. Las dosis bajas de aspirina están permitidas incluso en estadios 3-4, pero hay que tener en cuenta el incremento de riesgo de sangrado menor, sobre todo si se utiliza más de un antiagregante.

Uso de hipouricemiantes  No hay suficiente evidencia para recomendar

hipouricemiantes en pacientes con ERC e hiperuricemia asintomática.

Anemia Manejo de anemia según protocolos si cifra Hb es menor o

igual a 11 g/dl o aparecen síntomas sugestivos: cansancio, disnea, letargia, palpitaciones (se aconseja determinar Hb al menos anualmente a partir de estadio 3 de ERC).

Si ferritina: < 100 mcg/l, considerar una posible deficiencia de hierro.   Si cifras superiores, valorar un posible déficit funcional en

caso de índice de saturación de transferrina (IST) < 20 %. 

Objetivo terapéutico de: ferritina entre 200-500 mcg/l e IST > 20 % (salvo si ferritina > 800 mcg/l).

Monitorización de hierro (Fe) y ferritina cada 4 semanas-3 meses.

Ofrecer EPO: Nefrología.

Farmacoterapia De elección:

Diabéticos, si CAC > 2,5 mg/mmol en hombres y 3,5 mg/mmol en mujeres, sean o no hipertensos (fuerza de recomendación C).

En hipertensos si CAC > 30 mg/mmol. Siempre que CAC > 70 mg/mmol aunque no coexista hipertensión (fuerza de recomendación C).

Se probará de entrada con IECA y se cambiará a ARA II si no es bien tolerado.

Importancia de alcanzar una dosis óptima. Antes de añadir un segundo fármaco se intentará alcanzar la dosis máxima tolerada de IECA/ARA II. Monitorizar el FG y los valores de potasemia antes de iniciar tratamiento o incrementar la dosis y de manera periódica.

Farmacoterapia Si el FG disminuye más de un 25 % o la creatinina

aumenta más de un 30 %, habría que investigar las posibles causas de deterioro de función renal (AINE, depleción de volumen...). En ausencia de otras causas, suspender el tratamiento con IECA/ARA II o volver a la dosis previa tolerada. En caso de descensos menores, mantener la dosis y repetir el análisis en 1-2 semanas.

Potasio: se recomienda no iniciar tratamiento si está en rango alto (> 5 mmol/l) e intentar evitar/corregir factores (incluyendo fármacos) que conlleven hiperpotasemia. Si en los controles periódicos se detectan cifras de potasio iguales o superiores a 6 mmol/l a pesar de haber corregido otras causas de hiperpotasemia, se recomienda suspender el tratamiento con IECA/ARA II.

Metabolismo óseo

Determinar los valores de Ca, P y PTH en plasma a partir del estadio 4 (no de forma sistemática en los previos) .

Según los valores obtenidos y las circunstancias clínicas, se decidirá la frecuencia de monitorización. Estos pacientes suelen ser seguidos en el servicio de nefrología. 

Ofrecer bifosfonatos, en caso de que estén indicados para prevención o tratamiento de la osteoporosis, en estadios 1 a 3B. 

En caso de que esté indicado un suplemento de vitamina D, elegir colecalciferol o ergocalciferol en estadios 1 a 3B y 1-alfa-hidroxicolecalciferol (alfacalcidol) o 1,25-dihidroxicolecalciferol (calcitriol) en estadios 4-5. (Estos tratamientos los pauta el nefrólogo. Precisan monitorización de calcio y fosfato séricos.)

Criterios de derivación (I) Cualquier ERC 4-5 (FG <30 ml/min) ERC 3-4 (FG< 60 ml/min) que progresa

(incremento de la creatinina sérica mayor de 0,5 mg/dL cada 2-3 meses)

Si ERC estable depende de la edad: > 70 ERC 1-3 (FG > 30 ml/min) estable

y albuminuria/Cr < 500 mg/g = seguir en AP

Edad < 70ª, ERC 1-3 (FG > 30 ml/min) Si FG > 45 ml/min y alb/Cr < 500/g = seg AP FG < 45 ml/min requiere valoración en Nefrología

Criterios de derivación (II) Paciente diabético: Mismo que antes, además:

Macroalbuminuria > 300 mg/g pese a tto adecuado y control HTA

Aumento de albuminuria pese a tratamiento adecuado

HTA refractaria ERC leve en presencia de proteinuria y/o

sedimentos activos (micro/macrohematuria) Incremento rápido de creatinina sérica (> 1mg/dL

en 1 mes), derivación urgente o preferente a Nefrología.

Varón > 60 a con insuficiencia renal debe realizarse ecografía para descartar patología obstructiva urinaria.

Consejos prácticos: Hacer controles de función renal y de

potasio unos días después de iniciar un tratamiento con un IECA.

Hay que hacer detección precoz de infecciones urinarias en los pacientes con poliquistosis renal, uropatía obstructiva o por reflujo y diabetes mellitus.

Errores más frecuentes: infravalorar síntomas como astenia,

mialgias, hiporexia (causas iniciales de IRC) Utilizar de forma indiscrimanada AINEs en

pacientes con insuficiencia renal.

Otras actitudes a tener en cuenta:

Ajuste de fármacos a la función renal (especialmente aminoglucósidos, cefalosporinas, quinolonas, digoxina, aciclovir, vancomicina y etambutol).

Evitar, a ser posible, agentes nefrotóxicos (aminoglucósidos) y contrastes radiológicos.

Control periódico de la función renal según protocolo. Evitar a ser posible la administración de AINE’s. Si se usan,

preferiblemente de vida media corta y durante pocos días. Si existe ERC, evitar la administración simultánea de IECAs o ARA II

con diuréticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona, amiloride) por riesgo de hiperpotasemia, especialmente cuando se toman simultáneamente AINEs.

Si hay insuficiencia renal avanzada (FG < 30 ml/min) no reponer con sales de potasio ni recomendar sal de régimen.

Dar los fármacos estrictamente necesarios, a las dosis e intervalos adecuados, el tiempo necesario.

Monitorizar los tratamientos potencialmente peligrosos (control de potasio y creatinina tras inicio de tratamiento con IECAARA II en pacientes de riesgo).

Considerar a todo anciano como un paciente con ERC leve-moderada.

Bibliografía Manual SEMFYC 2010 DTM versión española: 2012 Cliniguía versión 2012 Fisterra http://www.nice.org.uk/CG73 R. Alcázar, M. I. Egocheaga1, L. Orte, J. M. Lobos2, E.

González Parra, F. Álvarez Guisasola3, J. L. Górriz, J. F. Navarro. Documento de consenso SEN-semFYC sobre la. Nefrología. 2008; 28 (3) :273-282

Simal F, Martín JC, Bellido J y cols. . Prevalencia de la enfermedad renal crónica leve y moderada en población general. . Nefrología. 2004; (24) :329-337.

Sociedad Española de Nefrología. Guías SEN: Riñón y Enfermedad Cardiovascular. Nefrología. 2004; (24 (supl. 6)) :13-235.

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