UNIVERSIDAD CATOLICA BOLIVIANA SAN PABLO.

FISIOPATOLOGIA MED-303

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.PROF: Dr. Juan Carlos Gianella P.

Basado en : Fisiopatologia renal. 2da. Edición. Helmut G Rennke.

Bradley M. Denker.

Professors of Harvard Medical

School.

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OBJETIVOS DE COMPRENSION:

.• CUALES SON LOS DIFERENTES

MECANISMOS POR LOS QUE SE PUEDEN

PRODUCIR LOS SINTOMAS UREMICOS?

•CUALES SON LOS DIVERSOS FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LA HIPERTENSION.?

• CUAL ES EL PAPEL DE LA H.P.T. Y LA VIT.-D EN LA REGULACION DEL CALCIO Y DE FOSFATO.?

COMPRENDER:

•CUALES SON LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO MINERAL Y SU ROL EN LA ENFERMEDAD OSEA DE LA I.R.C.?

• CUAL ES LA IMPLICANCIAS DEL DEFICIT DE LA ERITROPOYETINA

EN LA ANEMIA RENAL.?

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DEFINICION DE I.R.C.

.TODOS LOS PACIENTES CON VFG

MENOR DE 60 ML/MIN./1.73M2 DE SUPERFICIE CORPORAL, POR MAS DE

3 MESES INDEPENDIENTEMENTE DE LA

PRESENCIA O NO DE DANO RENAL;

SE CLASIFICAN COMO PORTADORES DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

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POR OTRA PARTE, SE DEFINE LA ENFERMEDAD RENAL CRONICA COMO

.

EVIDENCIAS DE DANO RENALDEFINIDO POR

ALTERACIONES FUNCIONALES O ESTRUCTURALES CON O SIN DISMINUCION DEL VFG , MAYOR A 3 MESES.

ESAS ALTERACINES DEBEN EVIDENCIARSE POR :• ALTERACIONES ANATOMOPATOLOGICAS.• Y MARCADORES DE DANO RENAL: (EN SANGRE ORINA E IMAGENES)

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.De 125 a 90 ml X

Min./m2 sup.

De 90 a 60 ml X Min./m2 sup. De 60 ml a 30 ml X

Min./m2 sup.

De 30 ml a 60 ml X Min./m2 sup.

Menos de 30 ml/min./m2 sup.

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SINTOMAS Y SIGNOS DE LA UREMIA.

. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES DE UREMIA.•MUSCULO-ESQUELETICOS: OSTEODISTROFIA RENAL, DEBILIDAD MUSCULAR,DISMINUCION DEL CRECIMIENTO EN LOS NINOS, ARTROPATIA AMILOIDE POR DEPOSITO DE Beta-2 MICROGLOBULINA

•HEMATOLOGICO: ANEMIA Y DISFUNCION PLAQUETARIA.

•ELECTROLITOS: HIPERKALEMIA, HIPERFOSFATEMIA, HIPERURICEMIA.(HIPER KAL URI FOS)HIPOCALCEMIA, , HIPONATREMIA, ACIDOSIS, METABOLICA Y EDEMA.(Na, Ca, PH bajo y edema)

•NEUROLOGICO: ENCEFALOPATIA, NEUROPATIA PERIFERICA Y CONVULSIONES.•C-V: HIPERTENSION ARTERIAL, PERICARDITIS..•ENDOCRINO: RESISTENCIA A LA INSULINA.,HIPERLIPEMIA,DISFUNCION SEXUAL E INFERTILIDAD FEMENINA.•GASTROINTESTINAL: ANOREXIA, NAUSEAS Y VOMITOS.

•DERMATOLOGICO: PRURITO.

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Patogenia de la uremia.

.A medida que la disfunción renal se agrava, surgen una

serie de signos y síntomas, que en su conjunto conforman el “ estado urémico’ o simplemente “uremia”.

TRES SON LOS MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS RESPONSABLES DE ESTE SINDROME:

A) LA DISMINUCION DE LA EXCRECION DE

ELECROLITOS Y AGUA.

B) LA DISMINUCION DE LA EXCRECION DE

SOLUTOS ORGANICOS O TOXINAS

C) DISMINUCION DE LA SINTESIS DE LAS

HORMONAS RENALES .

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. Equivale a la diferencia del volumen Filtrado en los

glomérulos y el reabsorbido en los túbulos.

A pesar de una intensa disminución del F.G., puede

mantenerse la fracción urinaria de excreción de Na+ , GRACIAS

A LA DISMINUCIÓN CONCOMITANTE DE LA

REABSORCIÓN TUBULAR.

Las adaptaciones descritas son tan eficientes, que el equilibrio (entre la ingesta

y la excreción) para el Na+, K+ y el H2O, pueden mantenerse normalmente incluso

con una FG reducida en mas del 80 %.

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A.- EL RIÑON DEBE ELIMINAR EL EXCESO DE AGUA Y ELECTROLITOS QUE INGERIMOS.

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B.- LA DISMINUCION DE LA EXCRECION DE SOLUTOS ORGANICOS O TOXINAS

. Las adaptaciones descritas son tan eficientes, que el equilibrio (entre la

ingesta y la excreción) para el Na+, K+ y el H2O, pueden mantenerse

normalmente incluso con una FG reducida en mas del 80 %.

A medida que disminuye el numero de nefronas intactas, se produce una discreta acidemia, por disminución

del bicarbonato.Esta leve disminución del bicarbonato,

disminuye el pH de las células tubulares lo que gatilla la producción

de NH4 y la excreción de H+, que permite compensar la acidemia.

Este tampona miento continuo y prolongado, tiene sin embargo efectos deletéreos:a) El tampona miento por el carbonato óseo conduce a la disolución del mineral del

hueso, ya que el Ca+ óseo, se libera al L.E.C. (osteodistrofia renal).b) El taponamiento por el musculo esquelético, (aportando el N. del NH4) lleva a un

catabolismo aumentado, perdida de masa magra y debilidad muscular.c) Todos estos mecanismos compensatorios, fallan finalmente en la fase terminal.

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.

.

El riñón excreta varios solutos y la urea y la creatinina SON LOS

QUE SE MIDEN MAS FRECUENTEMENTE. Muchos

solutos orgánicos se excretan primariamente por filtración glomerular, pero su excreción

neta puede afectarse por reabsorción o excreción tubular.

La excreción de estos solutos difiere a la del agua y electrolitos, en cuanto a que no hay implicados mecanismos de regulación activa.Por eso, las concentraciones plasmáticas de solutos comienzan a aumentar, con la caída del FG y suben progresivamente a medida que empeora la enfermedad.

Cuando la filtración glomerular (FG) cae por debajo de 10 ml/min.(menos del 10% de lo normal), comienzan a presentarse muchos de los síntomas

y signos urémicos ya comentados. Se cree que la mayoria de esos signos urémicos son provocados por retención de toxinas urémicas

orgánicas, aunque no ha sido posible identificar cuales.

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FASE FINAL DE LA E.R.C.

.En esta fase, el numero de nefronas funcionantes es

tan pequeño, que la excreción urinaria no

puede mantenerse a un nivel que equilibre el de la

ingesta.

Entonces aparecen las manifestaciones clínicas de ERC, como: a)EDEMA.b)HIPONATREMIA (debido a la retención de agua libre).3.-LA HIPERKALEMIA.4.-LA ACIDOSIS METABOLICA Y 5.-LA HIPERFOSFATEMIA.

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Teoría de la nefrona intacta.. EXPERIMENTALMENTE SE HA DEMOSTRADO QUE EN LA E.R.C. LAS

NEFRONAS RESIDUALES ESTAN FUNCIONALMENTE INTACTAS Y CONTINUAN FUNCIONANDO ADECUADAMENTE EN PROPORCION A

SU F.G. ES DECIR, QUE LA DISMINUCION DEL F.G. Y DE LA EXCRECION DE

SOLUTOS, PROVOCADOS POR LA DISMINUCION PROGRESIVA DE LAS NEFRONAS, SE COMPENSA CON EL AUMENTO INDIVIDUAL DEL

FUNCIONAMIENTO DE LAS NEFRONAS INTACTAS.

ESTAS PUEDEN AUMENTAR HASTA 4 VECES LA EXCRECION DE AMONIO POR FILTRADO GLOMERULAR, EN PACIENTES CON E.R.C.LA INCAPACIDAD PARA EXCRETAR AGUA Y ELECTROLITOS EN LAS

FASES FINALES, SE DEBE A LA PRESENCIA DE MUY POCAS NEFRONAS INTACTAS, MAS QUE A UNA FALLA GOBAL Y PROGRESIVA DE TODAS

LAS NEFRONAS.

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QUE CAUSA LOS SINTOMAS UREMICOS?

. NI LA UREA NI LA CREATININA SON TOXINAS UREMICAS IMPORTANTES,

SIN EMBARGO, EL NITROGENO UREICO EN SANGRE (BUN) ES UN INDICADOR VALIOSO DE ACUMULACION DE OTROS METABOLITOS

PROTEICOS TOXICOS, NO IDENTIFICADOS TODAVIA.

ES IMPORTANTE TENER EN CUENTAQUE AL DISMINUIR LA F.G. CAE

TAMBIEN LA EXCRECION DE MUCHOS FARMACOS

HIDROSOLUBLES;

POR LO QUE LAS DOSIS DE ESTOS, DEBEN REDUCIRSE Y MEJOR SI SE CONTROLA SU CONCENTRACION

PLASMATICA.UNA EXCEPCION A ESTA REGLA, ES EL

TRATAMIENTO CON DIURETICOS, YA QUE MIENTRAS MAS DISMINUIDO

ESTE EL F.G. ( POR LA DISM. DE NEFRONAS), MAYOR DEBE SER LA DOSIS

DEL DIURETICO PARA SER EFECTIVA.

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C) DISMINUCION DE LA PRODUCCION RENAL DE HORMONAS.

.LAS HORMONAS QUE PRODUCEN LOS

RINONES SON:• RENINA.• PROSTAGLANDINAS.•CININAS.•CALCITRIOL (1.25-dihidroxicolecalciferol = el metabolito mas activo de la Vit. A)• Y la ERITROPOYETINA.

La disminución del Calcitriol y de eritropoyetina, en la insuficiencia renal, desempeña un rol fundamental en el desarrollo de LA OSTEODISTROFIA RENAL Y LA ANEMIA respectivamente.

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Hipótesis del “trade – off.”(Precio que pagar)

. El mantenimiento del equilibrio H-E en la insuficiencia renal progresiva, requiere varias

adaptaciones, ALGUNA DE LAS CUALES TIENEN UN “ PRECIO

QUE SE DEBE PAGAR”

El aumento de la liberacion del PNA (Péptido natri urético auricular) para

mantener el equilibrio del Na+Es una adaptación bien tolerada, porque el P.N.A. no tiene efectos

secundarios graves.

ES DIFERENTE EL CASO DE LA HIPERSECRECIÓN DE PTH, que aunque esta hormona tiende a

mantener la concentración plasmática de Ca+ y de PO4-, hay

un “Trade – off”, porque el exceso de PTH produce la enfermedad

ósea hiperparatiroidea.

CUANDO LA ENFERMEDAD ÓSEA HIPERPARATIROIDEA SE ASOCIA A

FIBROSIS DE LA MEDULA ÓSEA, hay otro trade-off, pues contribuye a la

ANEMIA DE LA INSUFICIENCIA RENAL CRONICA.(Trade off)

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OSTEODISTROFIA RENAL.Inicialmente asintomática, pero

pueden presentarse:

Dolores óseos Fracturas patológicas (o de bajo impacto) en las formas avanzadas.

ROL DE LA PTH Y VIT.D EN LA REGULACIÓN NORMAL DEL CA+ Y PO4-

Normalmente los riñones mantienen EL EQUILIBRIO DEL Ca+ GLOBAL mediante:• LA EXCRECION DEL Ca+ EXCEDENTARIO

ABSORBIDO EN EL INTESTINO,QUE NO SE USA PARA LA FORMACION

OSEA. Esto es similar a la excreción renal de Na+,

K+ y agua excedentarios de la dieta.

• LOS CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN DEL CALCIO ENTRE:•LOS DEPÓSITOS ÓSEOS •Y EL L.E.C.

Sin embargo, LA CONCENTRACIÓN DE

CALCIO EN EL PLASMA ESTA REGULADO

PRIMARIAMENTE, POR UN SEGUNDO PROCESO:

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La PTH EN LA REGULACION HORMONAL DEL CALCIO Y FOSFATO.

. LA HORMONA PARATIROIDEA:

• La HIPOCALCEMIA es detectada por sensores de Ca+ de las Glándulas paratiroideas, provocando un aumento de la

secreción de la PTH.• La PTH aumenta la concentración de Ca+ plasmático hacia

la normalidad por 3 efectos :

1. Estimula la reabsorción ósea, en presencia de cantidades permisivas de Calcitriol (Metabolito mas activo de la Vit.D.) liberando Calcio y fosfato al L.E.C.(Aumentando el Ca+ plasmático)

2.- Aumenta la absorción de Ca+ por el Intestino, promoviendo la síntesis renal de Calcitriol.(esta Vit D, es fundamental para la absorción intestinal de Ca+)

2. Y promueve la reabsorción activa de Ca+ en el túbulo distal.

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REABSORCION DE CALCIO POR LA PTH.

INTESTINAL OSEA RENAL.

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Ca+ plasmático (HIPOCALCEMIA)

1.-HUESO 2.-RINON

PTH

Aum. La Reabsorción ósea

Liberacion de Ca2+ y PO4 AL

E.C.

Aum. La reabsorción de Ca2+ en el T.D.

Aum. Formación

de Calcitriol.

Aum. Excreción de fosfato

3.-Aum. Absorción intestinal de CaHPO4

EFECTOS DE LA HPT EN EL

METABOLISMO DEL Ca Y DEL

PO4

• LA HIPOCALCEMIA ES EL ESTIMULO PRIMARIO.• ES DETECTADA POR RECEPTORES DEL CALCIO (EN LAS PARATIROIDES)• AUMENTA La PTH.

• Y LA ACCION PRINCIPAL DE LA PTH ES AUMENTAR

LA CALCEMIA

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PTH y trastorno del metabolismo óseo en la IRC.

. LA PTH disminuye la reabsorción en el tubulo proximal de fosfato, AL

DISMINUIR LA ACTIVIDAD DEL CO-TRANSPORTADOR NA/PO4 EN LA

MEMBRANA APICAL DE LA CÉLULA TUBULAR.;

Este co-transportador media el PRIMER PASO DE LA REABSORCION DE

FOSFATO, QUE ES LA ENTRADA DEL FOSFATO FILTRADO AL INTERIOR DE LAS

CELULAS.

Por lo tanto, en la E.R.C. la PTH provoca un aumento de la excreción de fosfato, como

respuesta apropiada a las mínimas elevaciones en la

concentración del fosforo sérico cuando hay una reducción leve

del F.G.

Sin embargo, el efecto neto, es que la PTH aumenta la concentración del calcio en el plasma, mientras tiene poco efecto en la concentración de fosfato del

plasma.El estimulo fisiologico primario de la PTH es la hipocalcemia y su principal

objetivo, es a corregir esa hipocalcemia.

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VITAMINA D.

. LA VIT. D3 ES (cole calciferol) UN ESTEROIDE LIPOSOLUBLE, PRESENTE EN LA DIETA, QUE

TAMBIÉN PUEDE SINTETIZARSE EN LA PIEL EN

PRESENCIA DE LUZ ULTRAVIOLETA.

La Vit. D3 se convierte en el Hígado en calcifediol (25-

hidroxicolecalciferol) y posteriormente en el riñón

(túbulo proximal) se convierte en el metabolito activo CALCITRIOL.

La síntesis de Calcitriol varia segun las necesidades fisiológicas.

Las acciones del CALCITRIOL son las siguientes:

• AUMENTA LA ABSORCIÓN DEL Ca.+ Y PO4- DEL INTESTINO.

• JUNTO CON LA PTH, AUMENTA LA REABSORCIÓN ÓSEA, LIBERANDO Ca+ Y PO4- AL LIQUIDO EXTRACELULAR. •PUEDE DISMINUIR LA EXCRECIÓN DE

Ca+ Y DE PO4- URINARIO.

LOS EFECTOS NETOS DEL CALCITRIOL, SON LA ELEVACIÓN DEL CA. SÉRICO Y DEL PO4-

A DIFERENCIA DE LA PTH QUE AUMENTA SOLAMENTE EL CA+ SÉRICO.

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Vitamina D.

. POR LO TANTO: El principal Estimulo fisiologico

para la producción de Calcitriol es la HIPOCALCEMIA ---- PTH Vía

riñón.Y la HIPOFOSFATEMIA, ya que el

Calcitriol tendería a corregir ambas anormalidades.

La dos funciones del CALCITRIOL son:1. Mantener la disponibilidad de

calcio y fosfato para la nueva formación de hueso.

2. Y prevenir la hipocalcemia o hipofosfatemia sintomáticas.

De hecho EL CALCITRIOL ES EL PRINCIPAL REGULADOR

HORMONAL DE LA HOMEOSTASIS DEL FOSFATO.

El Calcitriol tiene una acción adicional en el metabolismo del Calcio: SE UNE A RECEPTORES ESPECIFICOS DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES,

inhibiendo parcialmente la producción y liberacion de PTH. Esta respuesta de retroalimentación negativa, previene una elevación excesiva

de la concentración plasmática de Ca+En el paciente renal cronico esta función es muy importante para contrarrestar

el hiperparatiroidismo secundario .

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METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL FOSFATO EN LA INSUFICIENCIA RENAL

. La primera alteración que se presenta en la insuficiencia renal, es la

RETENCION DE FOSFATO, incluso con FG de 50 a 60 ml/min ya se presenta

una sutil retención de pOH4 que gatilla (desencadena) las

subsiguientes alteraciones del metabolismo del Ca y POH4.

EL PAPEL CRITICO DE LA RETENCIÓN DE FOSFATO, ES EL

DESARROLLO DEL HIPERPARATIROIDISMO

.

A medida que el F.G. cae manteniéndose una dieta

normal en fosforo, se provoca una elevación

significativa de PTH ( o sea, hiperparatiroidismo)

Esto puede prevenirse completamente, manteniendo los valores de fosfato

NORMALES, por medio de una dieta baja en fosforo.

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METABOLISMO DEL CALCIO Y DEL FOSTATO EN LA I.R.C.

. El DESCENSO DE LA EXCRECION de Fosfato, es un estimulo para

aumentar la PTH. Probablemente porque la disminución del F.G. disminuiría la carga filtrada de

fosfato y la excreción del mismo.

Esto, provocaría una retención de fosfato y un leve aumento de su concentración plasmática (si no disminuye la ingesta de fosforo)

EL EXCESO DE FOSFATO, desviaría la siguiente ecuación hacia la derecha:Ca2 + HPO4 CaHPO4

La consiguiente pequeña disminución del calcio plasmático, estimulara la liberacion de PTH, que al aumentar la liberacion de Ca+ del hueso y la

excreción de fosfato en la orina, normalizara el calcio y el PO4 plasmático pero, EL ORGANISMO DEBE PAGAR EL PRECIO DE UN HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO PERSISTENTE.

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TEORIA ALTERNATIVA NO NECESARIAMENTE EXCLUYENTE

. EXPLICA COMO LA RETENCION DE FOSFATO PODRIA CONDUCIR A LA

HIPERSECRECION DE PTH.

LA ELEVACION DEL FOSFATO A MEDIDA QUE

LA F.G. DESCIENDE, DEBERIA DISMINUIR LA SINTESIS DE CALCITRIOL.

ESTA DISMINUCION DEL CALCITRIOL , PUEDE

PROMOVER LA LIBERACION DE PTH

AL ELIMINAR LA INHIBICION DE LAS PARATIROIDES POR

EL CALCITRIOL.

ADEMAS, A MEDIDA QUE DESCIENDE EL F.G. , LA CAPACIDAD DE PRODUCIR

CALCITRIOL DISMINUYE ADICIONALMENTE , LO QUE ES UN ESTIMULO PARA LA SECRECION DE

PTH. (MAYOR DESINHIBICION DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES)

LA ADMINISTRACION I.V. DE CALCITRIOL EN PACIENTES EN DIALISIS PERIODICA, PUEDE REDUCIR ESPECTACULARMENTE LA SECRECION DE PTH,

LO QUE NO SE CONSIGUE CON SUPLEMENTOS DE Ca.+

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FASES FINALES DE LA E.R.C.

. AUNQUE ES DUDOSA LA CONTRIBUCION RELATIVA DE LA HIPOCALCEMIA, DEL

DEFICIT DE CALCITRIOL Y QUIZA OTROS FACTORES, LO CONCRETO ES QUE EL GRADO DE HIPERPARATIROIDISMO

AUMENTA CON CADA DESCENSO ADICIONAL DEL F.G.

ESTA ELEVACION PROGRESIVA DE LOS VALORES DE PTH, PRODUCE UNA INHIBICION PROGRESIVA DE

LA REABSORCION FOSFATOPROXIMAL.

EN SUJETOS NORMALES, LA FRACCION DE FOSFATO FILTRADO QUE SE REABSORBE, VARIA ENTRE EL 80 Y EL 95%.

ESTE VALOR CAE HASTA UN 15% EN LA INSUFICIENCIA RENAL GRAVE (F.G. MENOR A 20-30 ML/MIN.)

EN ESTE GRADO DE INSUF. RENAL, LA PTH ES INCAPAZ DE REDUCIR MAS LA REABSORCION DE FOSFATO, PRODUCIENDOSE HIPERFOSFATEMIA PERSISTENTE.POR OTRA PARTE, LA PTH CADA VEZ MAS ELEVADA, AUM. LA REABSRCION OSEA

DE PO4 , LO QUE EXPLICA LA HIPERFOSFATEMIA EN LA E.R.C. TERMINAL.

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OTRAS CONSECUENCIAS DEL AUMENTO DE LA PTH.

. EL EXCESO DE PTH JUEGA UN PAPEL ESENCIAL EN LA PATOGENIA DE LAS CALCIFICACIONES METASTASICAS,

MANTENIENDO UNA CONCENTRACION NORMAL DE CALCIO PLASMATICO Y

AUMENTANDO LA CONCENTRACION DE FOSFATO PLASMATICO EN LA E.R.C.

AVANZADA, YA QUE LA LIBERACION DE PO4 DEL HUESO YA NO ES EQUILIBRADA POR UNA ADECUADA EXCRECION DE PO4 EN

ORINA.

EL TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO

SECUNDARIO DE LA E.R.C.SE BASA EN LA

1.-ADMINISTRACION DE CALCITRIOL, EN DOSIS ALTAS

I.V. 2.-REDUCCION DE FOSFATO

EN LA DIETA Y LA ADMINISTRACION DE

CAPTORES DE FOSFATO .

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TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIONDE LA E.R.C.

. • SE PRESENTA EN EL 85 - 90% DE LOS PACIENTES CON E.R.C.

• EN EL 80% DE LOS CASOS, EL MECANISMO FISIOPATOLOGICO ES LA EXPANSION DE VOLUMEN.

• LA ELIMINACION DE LIQUIDO CON DIURETICOS O DIALISIS

NORMALIZARA LA P. A.• O FACILITARA SU CONTROL

MEDICAMENTOSO.

•1.-EN LA MAYORIA DE LOS PACIENTES RESTANTES, EL MECANISMO DETERMINANTE DE LA HTA, ES LA LIBERACION DE RENINA Y LA SUBSIGUIENTE GENERACION DE ANGIOTENSINA II.•A2.-LGUNOS TIENEN ENFERMEDAD VASCULAR PRIMARIA COMO NEFROSCLEROSIS HIPERTENSIVA O VASCULITIS.•3.-EN OTROS CASOS AREAS DE ISQUEMIA RENAL PUEDEN LIBERAR RENINA.

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TRATAMIENTO DE LA H.T.A.

.EL TRATAMIENTO DEBE

DIRIGIRSE A NEUTRALIZAR AMBOS MECANISMOS

FISIOPATOLOGICOS:

•VOLUMEN.• RENINA.

A) AUNQUE EL TTO. CON DIURETICOS (FUROSEMIDA) ES DE ELECCION EN PACIENTES QUE NO

ESTAN EN DIALISIS Y QUE TIENE UN VOLUMEN EXTRA CELULAR

EXPANDIDO (EDEMA),B) GENERALMENTE SE ADMINISTRA UN IECA (INHIBIDOR DE LA ENZIMA

CONVERTIDORA) O UN BRA (BLOQUEANTE DE RECEPTORES DE

ANGIOTENSINA) EN UN INTENTO DE REDUCIR EL

RITMO DE PROGRESION DEL DANO GLOMERULAR SECUNDARIO A LA

HTA.

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TTO. DE LA HTA.

.ES MAS PROBABLE QUE UN IECA SEA PROTECTOR RENAL, SI SE ADMINISTRA ANTES DE QUE SE

INSTALE UN DANO RENAL IRREVERSIBLE.

SIN EMBARGO, ES MAS IMPORTANTE EL CONTROL

EXAUSTIVO DE LA P.A. A MENOS DE 130/75 mmHg. Ya que es esencial para amortiguar el progresivo deterioro de la función renal.

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Natriuresis por presion

. La combinación de enfermedad renal y secreción

persistente de ANGIOTENSINA-II y ALDOSTERONA, hace que la

excreción de Na sea menos eficiente.

Como consecuencia, se retendrá Na+ si la ingesta se mantiene

constante, provocando una elevación de la P.A. Mediada por aumento de

volumen plasmático.

El aumento de la volemia lleva al aumento de la presion de perfusión renal, LO QUE aumenta la excreción renal de Na+,

mecanismo conocido como NATRIURESIS POR PRESION. De esta manera la hipertensión por volumen de l .R.C. podría ser

esencial para mantener el equilibrio del Na+ESTO ES OTRO EJEMPLO DEL TRADE - OFF , YA QUE EL PRECIO POR

PAGAR POR LA PREVENCION DE LA ACUMULACION DE Na+ ES LA HIPERTENSION.

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ANEMIA DE LA E.R.C.

. • Los pacientes renales crónicos son casi todos anémicos.

• A) El Hto. comienza a descender cuando el F.G. disminuye a un 30% de lo normal, (37.5ml/min.)que corresponde a una creatinina de 2 a 4 mgrs.%

•B) La anemia es normo citica, normo crómica e•hipoproliferativa•recuento bajo de reticulocitos)

•Se asocia con frecuencia un defecto cualitativo en la función plaquetaria.

•Y Equinocitos o glóbulos rojos con ondulaciones redondeadas al rededor del limite celular.(Celulas en

casco triangular) • Los factores responsables no se conocen.

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PATOGENIA DE LA ANEMIA RENAL.

.• LA CAUSA PRINCIPAL DE LA ANEMIA RENAL ES LA INSUFICIENTE SECRECION

RENAL DE ERITROPOYETINA.(EPO).

• LA EPO ES UNA HORMONA GLUCO-PROTEICA , PRODUCIDA EN EL HIGADO FETAL Y EN LOS RINONES DEL NINO Y

ADULTO, EN RESPUESTA A UNA DISMINUCION DE OXIGENO O ANEMIA.

• LA EPO SE UNE A UN RECEPTOR DE LOS PRECURSORES ERITROIDES, HACIENDO

QUE ESTOS SE DIFERENCIEN EN NORMBLASTOS Y LUEGO EN

ERITROCITOS MADUROS.

• EN LA E.R.C. HAY UNA RESPUESTA LIMITADA O

AUSENTE A LA ANEMIA,

DEBIDO A LA REDUCCION DE LA MASA FUNCIONANTE

RENAL.

• SIGUE SIENDO INCIERTO EL LUGAR INTRA RENAL DE

PRODUCCION DE LA EPO.

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34

OTROS FACTORES RELACIONADOS CON LA ANEMIA RENAL.

. ADEMAS DEL DEFICIT DE EPO,PODRIAN CONTRIBUIR OTROS FACTORES COMO:

• REDUCCION EN LA SOBREVIDA DE LOS HEMATIES DE CAUSA INCIERTA.

• POSIBLE RESISTENCIA A LA EPO POR FIBROSIS DE LA M.O. POR HIPERPARATIROIDISMO.

•ANEMIA HEMOLITICA MICROANGIOPATICA POR SINDROME HEMOLITICO-UREMICO O H.T.A. MALIGNA.

•EXTRACCIONES DE SANGRE POR DEFICIT DE HIERRO POR

PERDIDAS DE SANGRE, INCLUYENDO LAS REITERADAS A

ANALISIS LABORATORIALES.

• INFLAMACION O INFECCIONES QUE CAUSAN LA “ ANEMIA DE ENFERMEDAD CRONICA” QUE

PARECE SIGNIFICAR UN TRASTORNO EN LA UTILIZACION

DEL HIERRO.

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TRATAMIENTO DE LA ANEMIA RENAL.

. • LA EPO RECOMBINANTE HUMANA, HA REVOLUCIONADO EL MANEJO DEL PACIENTE RENAL CRONICO, PUEDE CORREGIR LA ANEMIA EN

PRACTICAMENTE TODOS LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA TERMINAL.

LA MAYORIA DE LOS PACIENTES EXPERIMENTAN UNA NOTABLE MEJORIA EN:• LA DISMINUCION DE LA FATIGABILIDAD.

• AUMENTO DEL APETITO.• MEJORIA EN LA CAPACIDAD DE EJERCICIO.

• Y EN LA FUNCION CARDIACA.• LA CORRECCION OPTIMA DE LA ANEMIA AUN ES CONTROVERTIDA,LAS

GUIAS ACTUALES RECOMIENDAN LOGRAR UNA Hb. DE 11 – 12 grs/%

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EFECTOS COLATERALES DE LA EPO.

.TIENE RELATIVAMENTE POCOS

EFECTOS INDESEABLES:• PRESENCIA OCASIONAL DE UN DEFICIT FUNCIONAL DE HIERRO,

DEBIDO AL RAPIDO INCREMENTO DE LA SINTESIS DE Hb.

• LA MAS IMPORTANTE TAL VEZ SEA EL AUMENTO DE LA P.A. QUE OCURRE EN

1/3 DE LOS CASOS QUE OCASIONALMENTE ADQUIERE UN

CARACTER MALIGNO.

EN ESTO PARECE INFLUIR TANTO EL AUMENTO DE LA VISCOSIDAD

SANGUINEA,

COMO LA REVERSION DE LA VASODILATACION PERIFERICA

QUE HABIA SIDO INDUCIDA POR LA ANEMIA.

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FINALMENTE EL TRATAMIENTODEFINITIVO

.

•DIALISIS (PERITONEAL O HEMODIALISIS)

• TRASPLANTE RENAL.

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GRACIAS POR SU ATENCION

.