anestesia para el gran obeso

ANESTESIA Y PERIOPERATORIO DEL GRAN OBESO

JORGE MÁRQUEZ

UDEA

Enfoque

Introducción Preoperatorio Intraoperatorio Posoperatorio Conclusión

DEFINICIÓN

.Obes Rev 2007; 8(Suppl 1):13-17

≥ 70Kg/m2 : Ultraobeso

GLOBESIDAD

INTRODUCCIÓN

Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009, 22:442–446

INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia

ENSIN 2005

INTRODUCCIÓN Problemática en Colombia

INTRODUCCIÓN


Síndrome Metabólico

Med Clin North Am. 2011 Sep;95(5):855-73

Obesidad central: ♂>102cm; ♀>88cm ↓HDL: ≤40 ♂; ≤50 ♀ ↑TG: ≥ 150 HTA: ≥130/85 Glucemia: ≥100 Estado proinflamatorio y protrombótico Riesgo cardiovascular: ↑ 50 – 60%

CIRUGÍA BARIÁTRICA

1998 2002 2005 2008

12775

70256

140000

203000

Cirugías por año

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery Circulation. 2009;120:86-95.)

CIRUGÍA BARIÁTRICA Resultados

6 – 12 meses perdida de peso mayor velocidad.

24 meses perdida de peso máxima.

Falla de tratamiento Reducción del IMC <

35 kg/m². Perdida del exceso de

peso < 40%

Co-morbilidades DM 75% - 85% Dislipidemia 80% -

100% HTA 70% Cancer 80% OSA 80%

Obesity and Bariatric Surgery Clin Chest Med 30 (2009) 539 - 533

Disminución del 80% en la tasa de mortalidad anual.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

EFECTOS FISIOPATOLÓGICOS

Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care 21 (2010) 16–23

SISTEMA RESPIRATORIO

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

↑ VO2 y VCO2.

↑ del trabajo respiratorio, miopatía

↓ Distensibilidad torácica y pulmonar

↓ CRF, VRE, CPT, CVF. OM: patrón restrictivo

Eucápnicos

↑ en la resistencia de la VA: PEEPi y ↓ Vol. pulmonar Hiperreactividad VA

OHS / OSA

SÍNDROME OBESIDAD-HIPOVENTILACIÓN Desensibilización del centro respiratorio debido a la

hipercapnia derivada de trastornos del sueño.

Hipercapnicos, ↓ PaO2

Obesidad principal factor de riesgo. Somnolencia. Cardiomegalia. Policitemia. Hipoxemia e hipercapnia.

Síndrome de Pickwick. Hipertensión pulmonar. Cor pulmonar.

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher, 2008

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

Episodios de apnea e hipopnea durante el sueño.

Prevalencia del 70% en la población obesa (50% OM).

Aumento de la morbi – mortalidad peri operatoria

Aumento del riesgo de no ventilación/no intubación?

Periodos de apnea Somnolencia diurna Ronquidos fuertes Cefalea matutina Despertar nocturnos frecuentes.

“STOP – BANG”

STOP questionnaire: a tool to screen patients for obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2008; 108:812–821.

An excellent study of a screening tool for sleep apnea.

Tamizaje para AOS.

Snoring Ronquidos Tiredness Cansancio durante el día Observed apnea Episodios presenciados

de apnea Pressure Hipertensión BMI > 35 kg/m² Age Edad > 50 años Neck Circunferencia > 40cm Genere Masculino

Rev Chil Anest 2010; 39: 110-115

APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO Pacientes con tamizaje positivo

Polisomnografia.

AHI > 5/Hr. CPAP BiPAP

6 – 12 semanas antes de la Cx.

Gases arteriales pre y post tratamiento en OSA severa.

Anesthetic Management of Patients with Obesity with and Without Sleep Apnea Clin Chest Med 30 (2009) 569–579

SISTEMA CARDIOVASCULAR Gasto cardiaco aumenta 0.1 L/min por cada Kg

adicional. ↑ VO2 absoluto

↑ del volumen sanguíneo y sistólico.

Hipertensión sistémica. 3-4 mmHg PS y 2 mmHg PD por cada 10 kg.

Hipertensión pulmonar.

Falla cardiaca.

Enfermedad isquémica cardiaca.Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33

Chapter 5, 2005

SISTEMA CARDIOVASCULAR


SISTEMA CARDIOVASCULAR

Examen Físico:

RsCs alejados. Cuello grueso. Edema de MsIs. Hepatomegalia. Movilidad Limitada.


EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

Cardiovascular Evaluation and Management of Severely Obese Patients Undergoing Surgery (Circulation. 2009;120:86-95.)

EKG A todos (+ 1 FRCV). Signos de HTP BRIHH Arritmias

Rayos X de tórax A todos?

(Hipoventilaciòn o complic pulmonares)

Signos de falla cardiaca.

Signos de HTP.

Ecocardiografía basal.

Pacientes con signos y síntomas de ICC

HTP OHS/OSA

Espirometría: EPOC SHO o Cx mayor?

PRUEBAS DE STRESS Ecocardiografía con dobutamina

Imposibilidad de hacer ejercicio. Pacientes con ≥ 1 factor de riesgo. Pobre ventana ecocardiográfica.

Pruebas de esfuerzo cardiopulmonar. Pacientes que puedan hacer ejercicio.

SPECT – PET Uso limitado.


Paso 1

• Paciente de bajo riesgo Sí Proceder con la cirugía planeada

Paso 2

• Un factor de riesgo ECG si signos de RVH considerar HTP

• CVD estable si signos de BRIHH considerar CAD

• Placa de tórax si hipoventilación• Considerar gases arterialesP

aso 3

• Buena clase funcional Sí Proceder con la cirugía• No, o no evaluable

Paso 4

• Técnica de imagen de función cardiaca

Paso 5

• Función sistólica disminuída Considerar cardiomiopatía /obesidad

• Considerar angiografía


EXÁMENES PRE QUIRÚRGICOS

Hemograma completo.

Electrolitos.

Función renal.

Función Hepática.

Función tiroidea.

Glicemia

Perfil lipídico.

Cortisol.


OBESITY SURGERY MORTALITY RISK SCORE(OS – MRS)

Inicialmente para Cx. bariátrica. IMC ≥ 50 kg/m². Masculino. Hipertensión sistémica. Edad > 45 años. Factores de riesgo para TVP/TEP.

Puntuación Riesgo Mortalidad

0 – 1 Bajo – Clase A 0.2%

2 – 3 Intermedio – Clase B

1.2%

4 – 5 Alto – Clase C 2.4%


VÍA AÉREA

Anatomía alterada Acúmulo de grasa en

cara y pómulos. Macroglosia Cuello corto y grueso. Limitación de

movimientos. Exceso de tejido en

paladar y faringe.


Manejo de la vía aérea

Anesth Analg 2003;96:1510–5.Clin Chest Med 30 (2009) 555–568

Dispositivos

Consideraciones Prácticas VA

Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586

Hay gran controversia Ventilación 3X difícil El IMC ni el AOS son predictores de VAD OSA severa?: Singapore Med J. 2011;52(2):94-9 Mallampati, CC y DTM mejor predicción

Posición “ramped” parece ser la óptima Ayudas imagenológicas no validadas No se justifica intubación despierto en todos ALGUNOS: Despierto y en FOWLER

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21373735

OTRAS CONSIDERACIONES

Anesthesiology 2011;114:495-511.The risk of pulmonary aspiration in patients after weight loss due to bariatric surgery .

Anesth Analg 2008;

Riesgo de aspiración. No diferencias en el volumen o pH gástrico en la

población obesa. No premedicación rutinaria

Sub-población de riesgo. Diabetes y gastroparesia. Signos y síntomas de reflujo gastro-esofágico. Hernia hiatal. Pacientes post cx. bariátrica.

Endoscopia Digestiva

OTRAS CONSIDERACIONES Riesgo de trombosis.

Desbalance entre mecanismos pro coagulantes y anticoagulantes.

Disfunción endotelial. Hiper-reactividad plaquetaria. Disminución en la movilidad Aumento presión venosa en MsIs.

Trombosis venosa y/o arterial. OR 2.33 IC 95% (1.68 – 2.34)

Pacientes de mayor riesgo para eventos trombóticos. IMC > 60, obesidad troncal OHS/OSA, hipercoagulabilidad Antecedente personal de TVP o TEP.

Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

Cardiovascular risk factors and venous thromboembolism: a meta-analysis. Circulation 2008;117:93–102

OTRAS CONSIDERACIONES

National analysis of adverse patient safety for events in bariatric surgery. Am Surg 2005;71:406–13

Obesity, Metabolic Syndrome, and the Surgical Patient Anesthesiology Clin 27 (2009) 705–719

Riesgo peri operatorio TVP 14% TEP 0.5%

Uso de profilaxis reduce el riesgo de eventos trombóticos en un 72%.

¿ Cuál heparina y momento??

OTRAS CONSIDERACIONES Rabdomiólisis

Incidencia 12.9 – 37.8% Cirugía prolongada ( > 240 min) IMC > 50 kg/m². Técnicas abiertas.

Neuropatías Asociación de un 29% entre obesidad y neuropatía

cubital. Lesión del plexo braquial. Lesión del N. ciático (15%) Evitar posición de litotomía.


MEDICAMENTOSMedicamento Implicaciones Anestésicas.

Fluoxetina Bradicardia, convulsiones, sangrado, hiponatremia, hepatotoxicidad.

Metformina Acidosis láctica.

Orlistat Diarrea, déficit de Vit liposolubles.

Sibutramina Taquicardia, Hipertensión, arritmias.

Fentermina Problemas cardio respiratorios.

Fenilpropalamina ACV hemorrágico

Cromo No efectos reportados

Efedrina HTA, Trastornos psiquiátricos, disfunción autonómica.


PREMEDICACIÓN Evitar sedación pre operatoria.

Antisialagogos si se planea intubación con FB.

Considerar AntiH2 – Metoclopramida o Inhibidor de bomba de protones antes de una anestesia general.

Profilaxis antibiótica y antitrombótica.

Profilaxis PONV.Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Anesthesiology

2011;114:495-511Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005

Equipos y Logística

Sanitarios: Hasta 150 Kg

Camas y equipos de enfermería adecuados

Mesa Qx: Hasta 150 kg. Disponer de 350 kg

Camillas de transporte adaptadas

Levantadores adecuados

Personal entrenado Medias de

compresión intermitente

Protección postural Agujas para A.

Regional

MANEJO INTRAOPERATORIO

POSICIÓN Mesa de cirugía adecuada.

Adecuada protección de zonas de presión.

Fowler 25º mejor tolerada.

En prono dejar abdomen libre.

Trendelenburg y litotomía disminuyen los Vol. Pulmonares y aumenta el riesgo de neuropatías.


MONITORIZACIÓN ASA básico.

Monitoreo de nervio periférico. Agujas / electrodos convencionales.

Línea arterial. Procedimientos de alto riesgo. No hay adecuada medición de PANI. Ultra obesos (IMC > 60 kg/m²)

Catéter venoso central Procedimientos de alto riesgo. Imposibilidad de accesos periféricos. Lecturas alteradas de PVC

¿Métodos no invasivos?


CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS Los cambios fisiológicos en la población obesa

afecta la distribución, unión a proteínas y la eliminación de varios agentes anestésicos.

Medida Hombres Mujeres

Peso Ideal Altura (cm) – 100 Altura (cm) – 105

50kg (150 cm) + 2.3 kg x cada 2.5 cm adicionales

45 kg (150 cm) + 2.3 kg x cada 2.5 cm adicionales

Peso magro 80 % del peso total 75 % peso total

Peso ideal + el 30%

Peso ideal + el 20%


CONSIDERACIONES: Peso magro (- relajantes)

Agente Dosis

Propofol Inducción Peso Ideal

Mantenimiento Peso Magro

Tiopental Inducción Peso Magro

Midazolam Peso Total

Succinilcolina Peso Total

Rocuronio Peso Ideal

Cis – Atracurio Peso Total

Vecuronio Peso Ideal

Fentanyl Peso Total/Ideal

Remifentanyl Peso ideal

Dexmedetomidina Peso Magro


TÉCNICA ANESTÉSICA

Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

Si la cirugía y el paciente lo permiten se debe considerar la anestesia regional (Neuroaxial o Bloqueo N. periférico)

Control del dolor POP ↓ necesidad de opiodes. Evita sedación residual y preserva respiración

Anestesia general balanceada cuando sea estrictamente necesario, en pacientes súper obesos o con OSA

Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586;

Riesgo de bloqueos fallidos es 1.62 veces mayor.

Existe mayor probabilidad de complicaciones asociados a la anestesia regional.

Precaución con neuropatías periféricas post – cx.

Idealmente deben ser colocados por anestesiólogos entrenados y bajo guía ecográfica.

Requerimientos de AL se disminuyen en un 20% - 30% en técnicas neuroaxiales.

ANESTESIA GENERAL

PEEP during induction of general anesthesia increases duration of nonhypoxic apnea in morbidly obese patients. Anesth Analg 2005;100:580–4.Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77 Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586

Oxigenación preinducción. 5 min O2 al 100% 20 – 25º Fowler Vs

posición de rampa.Pre oxigenación con PEEP de 10 cm de H2O x 5 min seguida en la inducción de la anestesia con ventilación mecánica por medio de una máscara facial con PEEP de 10 cm de H2O aumentó la duración de la apnea no

hipóxica un 50%.

VENTILACIÓN Reclutamiento Volúmenes corrientes > 20 ml/kg (PCI)

Aumento de las presiones en la VA sin obtener mejoría en la saturación arterial de O2.

Hipocapnia excesiva.

Ventilación mecánica protectora. Volumen corriente 6-10 ml/kg FIO2 40-80%. Frecuencia 14 – 16 x minuto. PEEP 5 – 10 cm H2O. Monitorice Pplateua y PEEPi

Ventilación controlada por presión. Laparoscopia o en Trendelenburg extremo. Br J Anaesth. 2008 May;100(5):709-16

Ventilación espontánea. Adición de presión soporte y mantener el PEEP disminuye

atelectasias. Journal of Clinical Anesthesia (2011) 23, 575–586 Some anesthetic aspects of morbid obesity Current Opinion in Anaesthesiology 2009,

22:442–446. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

CIRCULACIÓN Neumoperitoneo

Aumento resistencias vasculares. Reducción del GC y la TFG. Presión ideal 15 mmHg – Máximo 20 mmHg. Efectos exacerbados por Trendelenburg y PEEP.

Manejo de líquidos. Liberal (12ml/kg/hr) Vs Restrictiva (4ml/kg/hr) Cristaloides o coloides hasta Hto > 25% Transfusión sanguínea Hto < 25%


Perioperative Considerations for the Morbidly Obese Patient. Advances in Anesthesia 25 (2007) 59–77

Diez minutos antes de Extubación 1. Mantener Fowler

2. ↓ FIO2 a 40%

3. Succión VA

4. Reclutamiento: 35-55 cmH2O por 6 seg luego PEEP 10

5. No succionar tubo durante extubación

CUIDADOS POST OPERATORIOS

POST OPERATORIO Extubación

Completamente despierto. Capaz de seguir órdenes. Analgesia adecuada Relajación residual. Normotermia

UCI/UCE Cardiópatas. OSA/OHS. Cx Prolongada.

CPAP / BiPAP Reiniciar lo antes posible.

Anesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005Anaesthetic considerations and management of the obese patient. Current Anaesthesia & Critical Care

21 (2010) 16–23

Obeso Mórbido Atelectasias Neumonìa TVP / TEP Depresión respiratoria por opioides Agravar AOS

Recuperar sentado Espirometría incentiva, Presión positiva

intermitente Equipo de CPAP o NPPV 1as 24 horas POP Seguir profilaxis TVP

POST OPERATORIO Profilaxis anti-

trombótica. Deambulación precoz

Analgesia Multimodal Evitar uso excesivo de

opiodes. PCA calculadas según

peso ideal. Anestesia regional: ↓

opioides Dolor Osteomuscular por

mesaAnesthesia for bariatric surgery. ASA refresher Vol 33 Chapter 5, 2005


CONCLUSIÓN

El manejo perioperatorio del gran obeso por sus múltiples comorbilidades y particularidades implica múltiples retos y no sólo la “temida” vía aérea

anestesia para el gran obeso

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