LAB/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Journal Reading

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman/

RSUD Abdul Wahab Sjahranie

Melanoma Review: Background and Treatment

Disusun Oleh :

Nurul Hidayati 01.30268.00016.09

Pembimbing :

dr. M Darwis Toena, Sp.KK

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik

Laboratorium/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin

Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman

RSUD Wahab Sjahranie

Samarinda

2013

Akne Inversa (Hidradenitis Supuratif) : Sebuah Tinjauan dengan fokus pada

patogenesis dan terapi.

Abstrak

Akne Inversa adalah penyakit inflamasi kronik yang menyebabkan kecacatan

dengan dampak negatif yang besar pada kualitas hidup dan secara signifikan

menimbulkan kesakitan. Hal ini merupakan sebuah hubungan yang penting untuk

mengetahui kelainan sistem imun, yang mendorong pendekatan terapi seperti terapi

inhibitor tumor nekrosis factor α (TNFα). Pengobatan dengan obat terbaru ini sangat

bermafaat bila digunakan dalam kombinasi dengan eksisi luas pada kulit yang

mengalami inflamasi dan jaringan subkutan. Retinoid dilaporkan berguna sebagai

pencegahan sekunder. Standar terapi pada kasus lanjut adalah pembedahan dengan

eksisi luas dan penyembuhan sebagai tujuan sekunder. Terapi ini memiliki hasil yang

sangat signifikan menurunkan keluhan dan pencapaian kepuasan bentuk tubuh.

Kata Kunci : Akne inversa, kesakitan, terapi obat, hidradenitis supuratif, gangguan

system imun, pembedahan luas, retinoid, tumor nekrosis factor α (TNFα).

Pendahuluan

Akne Inversa (AI) (dengan sinonim Hidradenitis Supuratva, Pyoderma

Fistulans significa, penyakit Verneuil’s, atau smoker’s boils ) merupakan berpotensi

berat dan kecacatan akibat penyakit inflamasi kronik yang berasal dari kelenjar

apokrin disekitar regio tubuh seperti ketiak dan regio anogenital. Biasanya penyakit

ini tidak muncul sebelum masa pubertas. Insidennya sebesar 1 : 600 pada bangsa

kaukasia namun lebih tinggi pada pasien keturunan afrika. Dalam satu tahun

prevalensinya sangat bervariasi di berbagai daerah belahan dunia antara <1% sampai

4%.

Pada pembahasan berikut, perhatian diperlukan untuk membuka pertanyaan

untuk memahami penyakit ini dan cara pengobatannya.

Patogenesis

Pengetahuan terbaru pada patogenesis AI memperlihatkan terjadinya oklusi

folikel dari kelenjar pilosebaceous akibat hyperkeratosis infundibular yang

memainkan peranan penting. Faktor resiko yang diketahui dari AI adalah merokok

dan obesitas. Keduanya berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit. Baru-baru

ini perhatian ditujukan untuk memahami imunopatologi dari kulit.

Analisa histologi menunjukkan hyperkeratosis infundibular, hyperplasia dari

epitel folikel, dan perifolikulitis sebagai karakteristik utama dari AI. Hal ini ternyata

mendahului rupturnya folikel. Hiperplasia dari epitel folikel kemungkinan merupakan

pertanda munculnya pembentukan sinus, yang biasanya menyebar secara horizontal.

Penelitian secara histologi melaporkan tidak adanya atau berkurangnya volume

kelenjar sebasea pada kasus AI. Inflamasi berbentuk infiltrat yang terbentuk dari

tryptase positive mast cells, CD3 positive T-lymphocytes, CD 138-Positive plasma

cells dan factor XIIIa-positive dendritic cells pada area disekitar lesi. Lesi

menunjukkan tambahan leukosit neutrofil dan influx makrofag. Kemudian, sel-sel

C20-positif/CD79a-positif menjadi lebih sering.

Sitokin Pro-inflamasi seperti interleukin (IL)-1β, IL-10 dan tumor nekrosis

factor α (TNFα) meningkat tajam pada lesi dan kulit disekitar lesi. Peningkatan level

serum TNFα telah diukur pada pasien AI dengan Hurley stage II dan III.

Penurunan ekspresi dari membranous IL-22 dan reseptor IL-20 dan peningkatan

ekspresi dari inhibitor alami IL-22, IL-22 yang mengikat protein dalam lesi AI telah

ditemukan. Makrofag dari lesi kulit memunculkan IL-12 dan IL-23, mengarah pada

infiltrasi dari IL-17 yang memproduksi limfosit T helper.

Gen komponen γ-secretase telah diidentifikasi sebagai penyebab pada subset

dari keluarga AI, yang melibatkan jalur γ-secretase-Notch dalam patogenesis

molekuler sebagian penyakit ini. Nicastrin adalah protein 150-160 kDa. Ini adalah

komponen dari protease Aspartyl kompleks γ-secretase yang berfungsi untuk

menstabilkan dan mengarahkan komponen γ-secretase ke posisi yang tepat di

membran plasma. Protein ini berisi 636 aa paling banyak di ekstraseluler (aa 34-669)

yang menunjukkan 58 aa urutan (aa 312-369), yang berinteraksi dengan γ-secretase

substrat. Nicastin sendiri tidak memiliki aktivitas katalitik. Baru-baru ini, mutasi

nicastrin telah terdeteksi di Negara Cina dan keluarga Perancis dengan kasus AI.

Mutasi dari jalur sonic hedgehog tidak dapat diidentifikasi pada pasien AI.

Infeksi bakteri dengan kuman seperti koagulase-negatif staphylococci,

Escherichia coli, dan streptococci dianggap sebagai kejadian sekunder. Ada peran

dalam eksaserbasi namun tidak jelas. Bakteri dapat berkontribusi pada proses

inflamasi yang berlangsung menghasilkan biofilm.

Kontroversi dalam patogenesis

Lesi pada kulit pasien AI menunjukkan diubah bawaan dan kekebalan adatif,

penting untuk kontrol bakteri. Wolk et al., (2011) mengamati kekurangan relatif dari

protein anti-mikroba (AMP) dan korelasi positif antara lesi IL-22 dan IL-20

dibandingkan dengan tingkat AMP. Sebaliknya, Emilanov dkk (2011) mendeteksi

oleh imunohistokimia, ekspresi berlebihan AMP-seperti cathelicidine LL37 di

selubung akar rambut bagian luar dan kelenjar apokrin kulit pada lesi AI lesi. Selain

itu, β-defensine human AMP 3 meningkat pada epidermis dan dermis. Tidak ada

penjelasan untuk temuan yang sangat membedakan AMP pada pasien AI. Apa peran

dari inflamasi? Apakah ada kekurangan AMP ketika pasien mencapai tahap fibrosis

dari penyakit? Dari kulit yang kronis, ulkus, kita tahu bahwa ekspresi LL37 tepi luka

menurun dibandingkan dengan luka yang bersifat akut. Dan terakhir tidak sedikit,

yang memerankan bakteri dalam pengertian ini. Apakah mereka sebagai inisiator

atau aggravators? Kesimpulannya, defisiensi AMP adalah suatu variabel dari AI, dan

perkembangan tahap penyakit yang lebih lanjut masih belum jelas.

Beberapa peneliti menggambarkan downregulation secara signifikan penanda

kekebalan bawaan seperti Toll-like receptors 2, 3, 4, dan 7 pada kasus non-lesi AI

dan lesi AI. Peranan Toll-like receptors, bagaimanapun, tidak sepenuhnya jelas

karena peneliti lain mengamati ekspresi yang sangat meningkat dari Toll-like receptor

2 oleh makrofag dan sel dendritik pada lesi AI pada kedua protein dan tingkat

mRNA. Temuan akhir akan berada segaris dengan temuan di acne vulgaris, di mana

lesi inflamasi menunjukkan peningkatan ekspresi Toll-like receptor. Satu penjelasan

yang mungkin bisa jadi bahwa pada tahap awal, Toll-like receptor berkurang dan

pada tahap selanjutnya, dengan meningkatnya inflamasi, mereka menjadi over-

expressed. Peran infeksi bakteri sekunder perlu dipertimbangkan juga. Dari

penyembuhan luka pada ulkus kaki, kita tahu bahwa tidak adanya penyembuhan

dikaitkan dengan aktivitas Toll-like receptor yang menetap. Penyembuhan disertai

dengan penurunan aktivitas reseptor. Dalam situasi klinis, tidak ada hubungan dengan

kolonisasi bakteri yang ditemukan. Kesimpulannya, studi lebih lanjut diperlukan

untuk memperjelas peran Toll-like receptor dalam perkembangan lanjut kasus AI.

Gambaran klinis

Penyakit ini dimulai dengan adanya inflamasi, nodul yang nyeri dan abses steril

yang diikuti dengan fibrosis jaringan. Daerah predileksi penyakit ini yaitu aksila,

pangkal paha, dan lipatan anal [Figures 1-3]. Pada wilayah submamary dan lipatan

kulit akibat obesitas juga dapat terlibat, namun sayang tanpa keterlibatan daerah

ketiak atau pangkal paha sangat jarang terjadi. Seiring waktu, saluran sinus dan

fistula akan berkembang. Jaringan parut hipertrofik sering terlihat. Hal ini dapat

disertai dengan keluarnya cairan yang berbau busuk.

Nyeri merupakan gejala utama dari AI. Kualitas nyeri dijelaskan oleh penderita

sebagai rasa panas, terbakar, tekanan, terpotong, tajam, kencang, membelah,

menggerogoti, sakit, berdenyut, dan sakit selama penyakit mereka berlangsung atau

sebagai gejala kronis pada orang lain.

Sinus pilonidal dipandang oleh beberapa penulis sebagai jenis unilocalized AI.

Keterlibatan daerah kepala dan leher adalah kejadian yang langka. Terdapat tumpang

tindih akne keloidalis nuchae dan pembedahan folikulitis.

AI adalah penyakit kronis, berulang, penyakit inflamasi dengan dampak negatif

yang besar pada kualitas hidup, dengan rasa sakit sebagai salah satu faktor yang

berkontribusi. Stigmatisasi, depresi, dan kecemasan adalah tertinggi pada pasien

dengan AI anogenital yang parah.

Gambar 1 : Akne inversa : Deep-seated nodules (boils) pada daerah aksila.

Gambar 2 : Fistule dan fibrosis pada akne inversa kronis; hiperpigmentasi post

inflamasi.

Gambar 3 : Akne inversa anogenital dengan edema vulva sekunder dan

jaringan parut.

Gambar 4 : Fistula dan edema skrotum (MRI), (a) dan (b) sebelum terapi.

Fistula ditandai dengan tanda panah. (c) dan (d) remisi komplit dari fistula dan

edema setelah terapi dengan remisi.

Diagnosis dan klasifikasi

AI didiagnosa terutama melalui gambaran klinis. Tiga gambaran klinis utama

dari penyakit dirangkum dalam Tabel 1. Semua kriteria harus dipenuhi untuk

diagnosis definitif. Keparahan AI diklasifikasikan menjadi tiga tahap menurut Hurley,

yang bergantung pada gejala subjektif dari penyakit. Penilaian popular lainnya untuk

keparahan AI Skor adalah Skala Sartorius yang sangat berkorelasi dengan intensitas

nyeri dan durasi serta nanah. Sebuah pengembangan lebih lanjut adalah Hidradenitis

Supurative Score (HSS) termasuk faktor risiko seperti merokok dan obesitas.

Masalah praktis untuk Staging

Karena kesederhanaannya, skor Hurley cocok untuk praktek klinis sehari-hari,

sedangkan skor yang lebih canggih mungkin digunakan dalam percobaan.

Diagnosis Diferensial

Diagnosis diferensial adalah Crohn’s diseases, akne nodular, TBC, kusta, dan

furunkulosis. Pilihan pengobatan yang paling tepat dipilih berdasarkan keparahan

penyakit dan adanya faktor-faktor risiko yang terkait atau komorbiditas. Arthritis

reaktif adalah diagnosis diferensial dari AI semenjak AI meimbulkan gejala artikular.

Lymphedema sekunder dapat berkembang sebagai konsekuensi dari AI yang lama

Oleh karena itu, jenis lain dari lymphedema harus dipertimbangkan dalam diagnosis

diferensial.

Komplikasi

Komplikasi yang paling umum dari AI bersifat lokal, seperti jaringan parut dan

infeksi. Karena proses inflamasi yang kronis, bagaimanapun, komplikasi sistemik

juga dapat berkembang seperti anemia, hipoproteinemia, sindrom nefritis,

arthopathies, dactylitis, polyarthritis, lymphedema sekunder (skrotum atau vulva),

fistula ke rektum, vagina, uretra, peritoneum atau kandung kemih [ Figures3 3 dan

and44]. Lymphangioma circumscriptum vulva adalah komplikasi yang mungkin

muncul dari AI.

Reaktif arthritis dapat berkembang sebagai komplikasi yang mungkin dari AI.

Sindrome Sinovitis, akne pustulosa, hyperostosis, dan osteitis (SAPHO) telah

dijelaskan pada pasien AI. Pioderma ganggrenosum adalah komplikasi lain pada

pasien AI tidak responsif terhadap berbagai pengobatan. Amiloid sekunder sebuah

amiloidosis yang telah diamati dengan manifestasi multi-sistemik termasuk ginjal dan

jantung.

Keratitis interstisial merupakan komplikasi yang mungkin merespon inhibitor

TNFalfa. Ulkus kornea bilateral jenis Mooren telah dijelaskan pada pasien AI 47

tahun yang menyebabkan perforasi kornea.

Karsinoma sel skuamosa berkembang pada AI yang merupakan komplikasi

yang jarang namun mengancam kehidupan sejak tumor ini agresif dengan penyebaran

metastasis dini dan tingkat kematian yang menghancurkan sebesar 50%.

Co-morbiditas [Tabel 2]

Pasien dengan AI menunjukkan peningkatan prevalensi sindrom metabolik

[Tabel 3]. AI juga dapat dikaitkan dengan penyakit inflamasi usus kronis seperti

penyakit Crohn, apa yang mempersulit situasi karena kecenderungan kuat untuk

fistula pada rektum, vagina dll. penyakit Auto-inflamasi kadang-kadang berhubungan

dengan AI.

Terapi

Ada tiga tingkatan dalam pengelolaan AI yaitu Pilihan topikal, pilihan sistemik, dan

metode bedah, termasuk terapi laser.

Terapi obat

Target dari pembentukan biofilm, klindamisin-rifampisin, atau kombinasi

rifampisin moksifloksasin-metronidazole tampaknya efektif dalam AI yang kurang

parah. Antibiotik tidak efektif dalam AI terkait sindrom SAPHO. Acitretin oral 0,5

mg / kg berat badan telah digunakan setelah operasi untuk mencegah kekambuhan.

Monoterapi acitretin jangka panjang menghasilkan remisi lengkap di 9 dari 12 pasien

dengan AI yang parah. Dapson dievaluasi dalam percobaan retrospektif dengan 24

pasien AI . Peningkatan terlihat pada 38% pasien, sementara kebanyakan pasien tidak

responsif. Delapan persen pasien menghentikan pengobatan karena efek samping.

Tingkat kekambuhan tinggi. Terapi obat dengan senyawa tersebut tidak memperbaiki

gangguan imun primer dari sistem kekebalan tubuh bawaan.

Dalam beberapa tahun terakhir, nekrosis tumor-α inhibitor (TNFαI) seperti

infliximab, adalimumab, dan etanercept telah digunakan untuk mengobati AI yang

parah dan berhasil dalam kombinasi dengan operasi. Dalam kasus yang jarang terjadi,

bagaimanapun, etanercept dapat menginduksi AI. Dalam sebuah meta-analisis, 65

studi termasuk pada 459 pasien TNFαI dievaluasi. Sebuah moderat untuk respon yang

baik terlihat pada 82% pasien yang diobati dengan infliximab, 76% diobati dengan

adalimumab, dan 68% dari pasien yang diobati dengan etanercept.

Baru-baru ini, ustekinumab - antibodi human monoklonal yang mengikat

subunit p40 IL-12 dan IL-23 - telah digunakan dengan sukses dalam serangkaian

pada tiga pasien AI, salah seorang di antaranya mencapai remisi lengkap setelah 6

bulan.

TNFαI mampu menurunkan peningkatan kadar TNFa pada serum dan untuk

mengurangi over-ekspresi LL-37 seperti yang ditunjukkan untuk psoriasis. Meskipun

TNFαI dapat meningkatkan tanda-tanda inflamasi dan debris pada pasien AI, mereka

bukan obat untuk penyakit ini. Namun, mereka dapat digunakan untuk menurunkan

jumlah operasi yang diperlukan untuk menyembuhkan AI. TNFαI juga mengurangi

edema inflamasi dan efektif dalam mendorong remisi dari fistulations [Gambar 4].

Kontroversi dalam terapi obat

Meskipun terapi obat dapat menyebabkan peningkatan kasus ringan dari AI,

mereka tidak kuratif. Pasien dengan kemajuan AI diobati dengan kombinasi

antibiotik perlu sampai 12 bulan sebelum beberapa dari mereka mencapai remisi

sementara. Efek samping yang umum yaitu gastrointestinal pada 64% pasien dan

kandidiasis vagina di 35% pasien wanita. Terapi dengan TNFαI dan ustekinumab

efektif dalam kasus yang lebih lanjut AI (Hurley kelas III). Beberapa pasien dengan

AI dirawat dengan TNFαI selama satu tahun, tetapi rata-rata intervalnbebas rekuren

hanya 9,5 bulan untuk etanercept dan 21,5 bulan untuk adalimumab.

Apakah biaya yang tinggi seimbang dengan hasil pengobatan [Tabel 4]?

Kekambuhan sering terjadi setelah pengobatan selanjutnya. Dan, apakah pengobatan

aman untuk penyakit lain seperti psoriasis? sepsis pneumokokus yang fatal dan

Candida chorioretinitis bilateral telah diamati pada pasien tunggal yang diobati

dengan infliximab atau etanercept untuk AI. Apakah manfaat terapi anti-TNFαI

jangka panjang lebih besar daripada risiko?

Selain itu, tidak ada bukti bahwa terapi obat dapat meningkatkan program

jangka panjang AI. Dapatkah terapi obat awal dapat mencegah perkembangan

penyakit? Kita tidak tahu. Dapatkah terapi obat menyebabkan remisi sustaines?

Jawabannya adalah tidak.

Di sisi lain, terapi obat mungkin berguna dalam hubungannya dengan operasi,

baik untuk mengurangi kebutuhan operasi lebih luas (seperti biologi) atau untuk

mengurangi risiko kambuh setelah operasi terbatas (contohnya retinoids). TNF alfa

tampaknya sukses dalam artritis reaktif yang berhubungan dengan AI.

Terapi laser dan cahaya

Peralatan laser dan cahaya telah dievaluasi untuk mengobati pasien AI. Highton

et al., (2011) menggunakan intense pulsed light (IPL) dua kali seminggu selama

empat minggu. Dalam uji coba prospektif, 18 pasien terdaftar dengan lesi di kedua

sisi tubuh. Satu sisi dirawat, yang lain sebagai kontrol. Sebuah peningkatan yang

signifikan dicatat tetapi tidak ada obat. Oleh karena itu, para penulis menyimpulkan

bahwa IPL dapat ditambahkan ke perawatan AI lainnya khususnya untuk pasien yang

menghindari operasi.

Photodynamic therapy (PDT) dengan 20% asam 5-aminolevulinic diterapkan

setiap minggu selama empat minggu (n = 12) dengan IPL lainnya atau cahaya biru.

Terapi cahaya biru lebih nyaman bagi pasien. Remisi lengkap diperoleh pada 25%

pasien sementara laporan sebelumnya tidak berhasil.

Long pulsed Nd: YAG Laser (1064 nm) digunakan pada pasien Hurley kelas II

(n = 19) dua kali setiap bulan. Perbaikan telah terlihat untuk lesi di ketiak dan

selangkangan diikuti oleh fibrosis dan jaringan parut satu dan dua bulan setelah

pengobatan. Prospektif kedua ainnya, uji coba lain secara acak dengan long pulsed

Nd: Laser YAG mencapai peningkatan yang signifikan selama 3 atau 4 bulan periode

pengobatan. Eksisi laser karbon dioksida dan marsupialisasi. berhasil dalam

serangkaian 61 pasien dengan AI yang lama. Kekambuhan dicatat hanya dua dari 185

bagian yang diobati.

Kontroversi terapi laser dan cahaya

Meskipun laser dan cahaya tampaknya menjadi menarik dalam mengendalikan

AI, angka kesembuhan rendah dan waktu yang dibutuhkan untuk perbaikan lebih

panjang, yaitu, beberapa minggu sampai beberapa bulan. Terapi laser dan cahaya

dapat digunakan pada pasien dengan penyakit yang terbatas untuk mencapai

perbaikan sementara, tetapi kami tidak memiliki cukup data tentang efek jangka

panjang. Tampaknya bekerja lebih baik di wilayah aksila daripada di daerah dubur

kelamin. Saat ini, terdapat kombinasi dari data yang relative sedikit dan kelimpahan

relatif dari teknik dan jadwal pengobatan. Apakah terapi laser / cahaya dapat

mengurangi risiko fibrosis, lymphedema, atau bekas luka? Studi lebih lanjut

diperlukan.

Pembedahan

Pembedahan merupakan pilihan terapi terakhir untuk menghilangkan nyeri pada

abses yang akut dan untuk terapi lanjutan pada AI. Pengurangan nyeri pada abses

adalah pengobatan simtomatik. Hal ini tidak memberikan efek terhadap

perkembangan penyakit. Hal ini dapat menyebabkan pembentukan jaringan parut

dengan sendirinya.

Dalam kasus AI yang ringan sampai sedang (Hurley kelas I dan II),

pembedahan dengan penutupan primer merupakan sebuah pilihan terapi. Dalam

sebuah penelitian retrospektif, 66% pasien mencapai respon lengkap.

Pada penyakit yang lebih lanjut, pembedahan yang luas dengan tujuan

penyembuhan adalah standar emas [Gambar 6]. Kami melaporkan baru-baru ini dari

serangkaian 67 pasien dengan AI ano-genital, Hurley kelas III, diobati dengan eksisi

luas dan penyembuhan sekunder. Hal ini mengakibatkan secara signifikan dapat

mengurangi rasa sakit dan tingkat kekambuhan sangat rendah 2%. Granulasi dapat

dirangsang dengan menggunakan aplikasi topikal CO2. Dalam sebuah penelitian

dengan 56 pasien AI, eksisi bedah luas dilakukan. Penyembuhan sebagai tujuan yang

kedua merupakan pilihan pada 32 (57,1%) pasien, dan 24 (42,9%) pasien yang

tertunda dalam menjalani skin graff. Kekambuhan terjadi pada 1,8% pasien.

Pada penelitian dengan 106 pasien AI, komplikasi sebesar 17,8% dengan

gangguan penutupan luka, pendarahan pasca operasi, hematom, dan 3,7% infeksi

pada luka operasi. Angka kekambuhan sebesar 2,5% dilaparkan berhubungan dengan

tingkat keparahan dari AI. Sebagai kesimpulan, pembedahan merupakan satu-satunya

pilihan terapi kuratif untuk AI.

Pembedahan sebagai tujuan kedua memiliki keuntungan rendahnya angka

kekambuhan (0 %-5,8%) dengan hasil fungsi dan estetik yang baik. Pada kasus yang

lebih luas dengan tujuan kedua adalah penyembuhan angka kekambuhannya rendah

0%-5,8%. Dibutuhkan prosedur terapi tambahan berupa fisioterapi untuk menangani

terjadinya striktur dan kehilangan mobilitas yang biasa terjadi pada AI di aksila.

Waktu untuk penyembuhan bagaimanapun tertunda apabila dibandingkan

penggunaan flap dan graff. Granulasi pada tempat luka didukung oleh penggunaan

oleh CO2 melalui kulit dan terapi topical bertekanan negatif.

Penggabungan dari pembedahan yang luas dengan penggunaan transplantasi

split skin mesh graft dan terapi topical dengan tekanan negative berhasil pada graff

dengan angka keberhasilan 90% pada region aksila. Pada bagian yang lain dari 11

pasien di 24 tempat hanya 3 pasien yang membutuhkan graff ulang setelah

menggunakan split skin mesh graft dengan terapi topical bertekan negative.

Studi prosfektif (N=12) berhubungan dengan pasien AI yang memiliki

manifestasi pada gluteal dan anogenital. Arteri pada gluteal bagian superior dan

inferior flap yang mengalami perforasi telah dilakukan perbaikan. Terdapat nekrosis

pada salah satu flap. Flap ini berguna untuk menutupi defek yang luas pada region

glutea dan perianal. Untuk AI pada aksila pemindahan flap atau flap perforator arteri

thorakodorsalis telah berhasil digunakan. Daerah gluteal berhubungan dengan resiko

tinggi terjadinya komplikasi setelah penutupan kulit dengan menggunakan flap.

Ketika lesi terbatas pada pangkal paha tersedia pilihan pembedahan lainnya,

yang dikombinasikan dengan medial thigh lift. Pada penelitian di swiss oleh Basel,

dari 8 pasien yang mengalami AI pada inguinal dan dilakukan 15 thigh lift. Semua

luka hanya satu penyembuhan primer yang memiliki hasil kepuasan dari fungsi dan

estetika. Tidak ada komplikasi yang besar tidak ada iritasi pada area genital dan tidak

ada kekambuhan yang ditemukan.

Pada analisa retrospektif pada 50 pasien dengan AI, Hurley tingkat II dan III

pada pembedahan yang luas dengan pembedahan rekonstruksi menggunakan split

thickness skin grafts atau flap fasiokutaneus secara drastis menurunkan lama

perawatan di rumah sakit sampai 5 hari. Angka kekambuhan sebesar 18,8 % kira-kira

terjadi kekambuhan sampai 3 kali dengan tujuan kedua penyembuhan. Flap pada

kontras untuk penyembuhan sebagai tujuan kedua penyembuhan dapat mengakibat

terlokalisasinya lymphadema sekunder. Pada defek yang luas pada AI anogenital,

penutupan dikerjakan diberbagai departemen, tetapi kontur kulit setelah dilakukan

skin graf sering tidak memuaskan.

Gambar 5 : Karsinoma sel skuamosa sebagai komplikasi dari akne inversa

anogenital kronis berat. Kulit ditandai untuk tujuan membatasi garis

eksisi.

Gambar 6 : Bedah eksisi luas pada akne inversa kronik lanjut. (a) Sebelum

operasi. (b) Bagian pembedahan.

Kontroversi dalam pembedahan

Meskipun pasien dengan jumlah yang besar telah dianalisis untuk dilakukan

pembedahan daripada untuk pilihan terapi lain, sebagian besar studi merupakan

retrospektif. Hanya sebaian kecil penelitian menggunakan uji coba prospektif dengan

umlah pasien yang tersedia kurang dari 20 pasien. Pembedahan adalah satu-satunya

pilihan pengobatan yang mencapai tingkat remisi tinggi yang stabil atau

penyembuhan. Pembedahan mampu mencegah risiko jangka panjang yang

menghancurkan seperti lymphedema dan karsinoma sel skuamosa. Terapi ini

menyebabkan peningkatan cepat dari kualitas hidup dan pereda nyeri. Ada diskusi

tentang penutupan primer atau penyembuhan sekunder. Tidak ada percobaan

terkontrol telah dilakukan untuk mengevaluasi pro dan kontra dari keduanya.

Penggunaan flaps vaskular mengurangi waktu untuk penyembuhan disbanding

penyembuhan sebagai tujuan kedua. Namun, hasil fungsional dan estetika tidak selalu

lebih baik.

Dapatkah hasil setelah pembedahan dapat lebih ditingkatkan? Secara Signifikan

lebih sedikit infeksi telah diamati ketika penutupan primer yang dikombinasikan

denganantibiotik gentamisin sulfat. Tidak ada bukti tersedia bagi pasien dengan

tujuan kedua adalah penyembuhan.

Kesimpulan

AI adalah gangguan yang berpotensi berat dengan dampak negatif pada kualitas

hidup dan komplikasi yang mengancam jiwa. Pengobatan konservatif memainkan

peran dalam tahap ringan, tetapi pembedahan tetap satu-satunya terapi untuk

penyembuhan, terutama pada stadium lanjut.

Ini adalah yang paling luar biasa bahwa obesitas adalah co-morbiditas utama

pada AI, tetapi juga merupakan faktor risiko untuk AI yang parah. Jaringan adiposa

pada obesitas ditandai dengan inflamasi kronis tingkat rendah yang berkelanjutan

dengan makrofag yang menyerang stromanya, angiogenesis, dan aktivasi dari

kaskade adhesi leukosit. Jaringan adiposa Obesitas mengeluarkan berbagai sitokin

inflamasi termasuk TNFa.

Dalam AI tingkat lanjut (Hurley kelas III), jaringan adiposa secara langsung

dipengaruhi oleh inflamasi pada fistula. Dan sebaliknya, orang dapat berspekulasi

bahwa jaringan adiposa sendiri memberikan kontribusi untuk keparahan dan

kelanjutan AI pada pasien obesitas. Jika itu benar, pengobatan apapun yag tidak dapat

mengembalikan inflamsi jaringan adiposa akan gagal untuk mengendalikan AI.

Hanya pembedahan yang luas mampu memulihkan gangguan lokal sistem

kekebalan tubuh bawaan. Wawasan lebih lanjut pada mekanisme imun,

bagaimanapun juga, akan berkaitan dengan terapi obat baru di masa depan.