pancreatitis cronica
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PANCREATITIS CRONICALuis E. Verduzco MercadoEstudiante de MedicinaVII Semestre
DEFINICION
La pancreatitis crónica es una condición caracterizada por daño progresivo e irreversible de la glándula que afecta las funciones endocrinas y exocrinas.
ETIOLOGIA
Existen múltiples mecanismos que posiblemente por diferentes mecanismos conducen a pancreatitis crónica; es base a esto se propuso la clasificación TIGAR-O.
Toxica metabólica (70 – 90%). Idiopática (10 – 30%). Juvenil y tardía.Genética.Autoinmune.Recurrente.Obstructiva.
MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS
• Pancreatitis alcohólica.• Fibrogenesis pancreática.• Activación – Inactivación del tripsinogeno a nivel
intrapancreatico.• Formas genéticas.
PANCREATITIS ALCOHOLICA
Se encuentra relacionada con el nivel de consumo; solo un porcentaje de pacientes alcohólicos desarrollan PC, lo cual sugiere una susceptibilidad especial para su desarrollo.
El licor ocasiona disfunción a nivel del CFTR, lo cual favorece:
• Formación de un liquido pancreático proteico muy viscoso y obstrucción mecánica.
• Interferir con la secreción enzimática.• Facilitar la activación intracelular de las enzimas pancreáticas.
WTF IS CFTR?
Regulador de conductancia transmembrana de la fibrosis quística. CFTR.
EL CFTR es una proteína transmembrana para la secreción de cloro y bicarbonato que se localiza en la membrana apical que permite la secreción de líquidos y electrolitos especialmente en el sistema respiratorio y digestivo.
VIAS METABOLICAS DE ALCOHOL
• Vía no oxidativa: Produce esteres de colesterol y ácidos grasos, que aumentan el estrés oxidativo y la fragilidad de las membranas lisosomales y de los gránulos de zimógeno, facilitando la activación enzimática intracelular temprana.
• Vía oxidativa: Produce acetaldehido el cual activa a las células estrelladas conduciendo a la fibrosis.
• Amabas vías aumentan los niveles de citoquinas que favorecen la necro inflamación y también estimulan a las células estrelladas.
HIPOTESIS DE LA NECROSIS FIBROSIS
En situaciones normales, se localizan en los acinos pancreáticos, y por sus capacidades contráctiles, ayudan a regular las presiones en los compartimentos periacinar, perivascular y periductal.
Existen dos mecanismos de activación de las CE:• Paracrino.• Autocrino.
En condiciones como la pancreatitis crónica, el daño repetitivo o persistente lleva a una activación continua de las células estrelladas que finalmente conduce a fibrosis de la glándula.
CUADRO CLINICO
COMPONENTES CLINICOS
• Dolor.• Mal digestión.• Diabetes.
DOLOR
Generalmente se localiza en epigastrio y se puede irradiar al dorso, aunque suele localizarse como mas intenso en el cuadrante superior izquierdo o derecho de la espalda.
Es característico el dolor persistente y profundo que no responde a los antiácidos. A menudo, aumenta con el alcohol y la ingestión de comidas pesadas.
MAL DIGESTION
La mal digestión se manifiesta por esteatorrea y pérdida de peso, este síntoma se presenta cuando la secreción de lipasa es menor al 10% de lo normal.
La mala digestión de lípidos precede a la de proteínas y carbohidratos porque la secreción de lipasa disminuye más rápidamente que la de proteasas y amilasas.
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus se puede desarrollar a lo largo de la enfermedad, se clasifica como tipo III C de acuerdo a la Asociación Americana de Diabetes y se caracteriza por destrucción de células productoras de insulina y de células productoras de glucagón.
ESTUDIO DIAGNOSTICO
La tríada clásica de calcificación pancreática, esteatorrea y diabetes mellitus suele establecer el diagnóstico de pancreatitis crónica e insuficiencia pancreática exocrina, pero sólo ocurre en menos de un tercio de los pacientes con pancreatitis crónica.
HALLAZGOS LABORATORIALES
• Prueba de estimulación con secretina.• Anormal al perderse >60% de la función exocrina.
• Tripsinogeno sérico.• Anormal <20 ng/ml.
• Elastasa en heces.• <100 ug/mg.
• Amilasa y lipasa en suero.• No hay aumentos significativos.
El diagnóstico se realiza fundamentalmente a través de pruebas de imagen. La visualización de las calcificaciones es diagnóstica.
HALLAZGOS POR IMAGEN
COMPLICACIONES
OBSTRUCCION DEL COLEDOCO
La estenosis del colédoco secundaria a la pancreatitis crónica es resultado de la fibrosis e inflamación repetida. Puede presentar dolor abdominal e icterícia.
Tx. Derivación biliar.
OBSTRUCCION DUODENAL
La obstrucción duodenal más común es debida al cáncer de cabeza de páncreas y es infrecuente en las pancreatitis crónicas. La obstrucción duodenal de la pancreatitis crónica produce de forma típica vómitos y dolor abdominal superior y pérdida de peso.
Tx.Reposo abdominal, SNG, NPT.Si persiste, es necesario realizar una gastroyeyunostomia.
PSEUDOQUISTE PANCREATICO
Son colecciones líquidas que aparecen en el 15% de los pacientes con pancreatitis agudas entre 1 y 4 semanas después del comienzo de la enfermedad. No tienen cápsula.
El 90% son por pancreatitis y el 10% por traumas.
El 85% se localizan en el cuerpo y cola del páncreas y 15% en la cabeza.
La forma habitual de presentación es como dolor abdominal. Puede palparse una masa abdominal. En el 75% de los casos aparece hiperamilasemia.
Un 25 – 40% de los pseudoquistes se resuelven espontáneamente.
En PC, un PQ de >6 cm por mas de 6 semanas es poco probable que resuelva.
La intervención quirúrgica consistirá en realizar un drenaje interno, variable según la localización.
Complicaciones de los pseudoquistes incluyen: • Compresión por la masa.• Dolor• Rotura• Hemorragia • Absceso.
La rotura de un pseudoquiste tiene una mortalidad del 14%, si no hay hemorragia, y del 60% si la hay, siendo estas dos las principales causas de mortalidad en el pseudoquiste pancreático.
OTRAS COMPLICACIONES
• Fistulas pancreáticas.• Trombosis de la vena esplénica.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la pancreatitis crónica tiene por objeto corregir los dos problemas principales, el dolor y la indigestión.
Los enfermos con dolor intenso y persistente deben abstenerse por completo de ingerir alcohol y evitar las comidas ricas en grasa.
Dado que el dolor suele ser lo suficientemente intenso para requerir la administración frecuente de narcóticos, se han ideado diversos métodos quirúrgicos para aliviarlo.
A. Analgésicos no opioides: acetaminofén, tramadol, AINEs.B. Analgésicos opioides: Morfina, codeína.
La administración de preparaciones de enzimas pancreáticos es útil si hay esteatorrea, además, tienen cierto efecto analgésico, puesto que reducen de forma indirecta la secreción pancreática.
Control de la insuficiencia exocrina:A. 30,000 unidades de lipasa después de las comidas.B. 10,000 unidades de tripsina después de las comidas.C. Antagonistas de los receptores H2.
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Las principales indicaciones para la cirugía son:• Dolor persistente e incontrolable con mórficos,
frecuentemente relacionado con mal drenaje del Wirsung. Es las mas frecuente.
• Ictericia.
• Imposibilidad para descartar un cáncer subyacente.
• Complicaciones.
OBJETIVOS DE LA CIRUGIA
• Aliviar el dolor.• Preservar la función endocrina o exocrina.
TECNICAS DE ABORDAJE QUIRURGICO
• Pancreatoyeyunostomia latero – lateral de Puestow o de Frey.• De elección cuando el conducto se Wirsung presenta una
dilatación difusa. No mejora la disfunción pancreática.
• Esfinteroplastia.• Salvo que se presente obstrucción focal o páncreas divisum. No
es una opción valida para el alivio del dolor.
• Cirugía resectiva.• En pancreatitis limitadas a un segmento puede aportar cierto
beneficio.
• Cirugia de Whipple.
• Beger.
Se utilizan en casos en las que la pancreatitis afecta únicamente a la cabeza de este, donde esta indicada la resección de esta ultima, con o sin duodenectomia.
TAN TAN…