DR. FRANCISCO JAVIER HEVIA U.

Pancreatitis

Definicion

Inflamacion aguda o cronica del pancreasPancreatitis aguda: incidencia 20-120/100 mil Leve: 75 % Severa: 25%Etiologia: Calculos biliares 40-65% Alcohol 25-40% Otras: 10-30%Daño inicial: activacion tripsinogeno intra

acinar, autonecrosis,liberacions citokinas, inflamacion severa

Resuelve en el 75%

ETIOLOGIA

Pancreatitis Aguda: Colelitiasis Ca pancreas y ampula OH Virales (paperas, sida) Farmacos Hipercalcecmia Infecciones Hipertriglicer Traumaticas Hipotermia Idiopatic CPRE Vasculitis Autoinmune Pancreas divisum Porfirias Isquemia Veneno cobra,

escorpion Disfuncion esfinter de Oddi

CLINICA

Epigastralgia subita y severa, irradiacion posterior o todo el abdomen

Inmovil por el dolor, nausea,vomitosSindrome Respuesta Inflamatoria Sistemica temp > 38° <36°, FC > 90 x’, FR >20 leucos > 12000 o < 4000 o + 10% bandasInsuficiencia respiratoria, Hipovolemia,

Icardiaca, Derrame pleural, I. renal

DIAGNOSTICO

Dos de estos 3 parametros1 Dolor abdominal caracteristico2 Amilasa serica o lipasa ≥ 3 veces lo normal, primeros 3

dias Pico a las 24 hrs, declina 5-7 d. Amilasuria 4-5

dia (10 veces)3 TAC o U/S de pancreatitis Clasificacion tomografica (Balthazar) Grado A Pancreas normal B Aumento difuso o focal pancreas C Extension peripancratica, necrosis 25% D Colección extrapancreatica, necrosis 25-50% E: 2 o mas colecciones o abscesos, necrosis > 50%

Predice severidad

TAC, score de BalthazarPCR >150 mg/L, pico a las 72 hrsCriterios clinico-bioquimicos Ranson 11 criterios a las 24 y 48 hrs Glasgow, mas simple,8 criterios a las 48 hrs APACHE II: se aplica en cualquier

momento,sobrecargado, 15 criterios clinicos y bioquimicos

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Ulcera peptica perforadaRuptura inminente de aneurisma aorticoInfarto mesentericoInfarto miocardioReflujo gastroesofagico severo con espasmoPneumoniaColecistitis agudaColico biliar

COMPLICACIONES

Locales Necrosis : esteril, infectada Absceso peripancreatico Pseudoquiste pancreatico Hemorragia Ascitis pancreatica Ruptura del Wirsung Trombosis vena porta y esplenica Infarto intestinal Ictericia obstructiva

COMPLICACIONES

SISTEMICAS:

Pulmonares -Derrame pleural - Neumonitis - Absceso mediast – Atelectasia Cardiovasculares:- Hipotension - Hipovolem - Derrame pericardico - Muerte subita – Tratort ST-

T Hematologicas : CID SNC: - Psicosis - Embolia grasa Renales: -NTA -Trombosis arteria o v. Renal Metabolicas: - hiperglicemia – hipocalcemia - hipetrigliceridemia Digestivo: - Ulcera peptica – Gastritis erosiva –

Varices gastricas por trombosis v. esplenica

TRATAMIENTO

MEDICO: UTI en ataque severoENDOSCOPICO: PCRE- Esfinterotomia Drenajes en

complica cionesQUIRGICO: en agudo remover tejido

pancreatico muerto

TRATAMIENTO

De soporte1 Alivio del dolor2 Liquidos y electrolitos3 Limitacion de ingesta oral4 Tx de complicaciones5 CPRE en pancreatitis biliar6 Antibioticos en pancreatitis necrotizante

PANCREATITIS CRONICA

Proceso progresivo inflamatorio70% relacionados con OH y consumo tabaco25% idiopaticosFactores geneticos: mutacion genes

PRSS1,CFTR y SPINK1Histologia: -alteracion arquitectura con destruccion

acinos, fibrosis y grasa - infiltrado infl cronico - calcificaciones ductales y parenquima

CLASIFICACION Y FACTORES DE RIESGO

Pancreatitis genetica:- autosomica dominante-mutacion gen PRSS1 – autosomica recesiva mutacion CFTR o SPINK 1

Pancreatitis autoinmune:- asociada con sindrome de Sjogren –asociada con enf inflamatoria intestinal –asociada con cirrosis biliar primaria

Pancreatitis recurrentes y severas- vasculares-post irradiacion

Pancreatitis obstrucitivas: - pancreas divisum- desordenes esfinter de Oddi- obstruccion ductal (tumor),cicatices pancreaticas post trauma-quistes de la pared duodenal

CLINICA

A los 20 añosDolor 80%Deficiencia exocrina y endocrina 50%Para deficiencia exocrina destruccion 90%

(esteatorrea) -perdida de peso – esteatorrea – def.

vitaminica, ulcera peptica

DIAGNOSTICO

Bioquimica sanguinea: hiperamilasemia,datos de obstruccion biliar, autoanticuerpos en la pancreat. Autoinmune

Elastasa fecal: < 200 ug/gTest secretina: es el mejor, sonda duodenal

aspiracion 2 hrs post inyeccion IVRx simple abdomen: calcificaciones pancreasUSEndoscopico: altamente sensitivoTAC con medio de contrasteMRCP: colangiopancreato resonanciaBx por USE

TRATAMIENTO

Medico: - eliminar factor ambiental (OH) - analgesia - manejo DM - soporte psicosocialEndoscopico: - resolver obs pancreatica - dranaje del arbol biliar - drenaje de pseudoquiste - bloqueo plexo celiaco por USEQuirurgico:

APACHEAcute Physiology And Chronic Health

Evaluation II

Edad, hematocrito, leucocitos, temperatura, MAP=(2x diastolic)+sistolica)/3, FC,FR,Sodio serico,Potasio serico,Aa gradiente si FIO2 >o = 0.5 (Oxigenacion), pH arterial 7.33-7.49, creat 0.6-1.4 y no IRAguda,hx de insuficiencia organica severa(corazon,higado, riñon, otro)

Pronostico

Varios metodos de scoreApache II en el momento de admisionCriterios de Glasgow y de Ranson 48 hrs

despues, aunque mas faciles de usar

Criterios de Ranson

Admision: > 55 años Leucos > 16000 Glucosa >200 mg/dl AST > 250 IU/L LDH > 350 Iu/L A las 48 hrs: Calcio < 8 mg/dl oxigeno PO2 < 60 NU 1.8

Pancreatitis-Criterios Ranson1-2 criterios mort: 0.9%,3-4:16%,5-6:40%,7 o +:100%

Criterios Sin colelitiasis Con colelitiasis

AL INGRESO

Edad (años) > 55 > 70

Leucocitos/mm3 >16000 > 16000

Glucosa (mg%) >200 >220

LDH (UI/L) >350 >400

GOT(UI/L) >250 > 250

A LAS 48 HORAS

Descenso Hto (%) >10 >10

Elevación urea >5 > 2

Calcio (mg/dl) < 8 < 8

paO2 (mmHg) < 60 < 60

Déficit de base (mEg/l)

>4 > 5

Secuestro de líquidos (L)

> 6 > 4

Pancreatitis: criterios de Glasgowgrave: 3 o mas criterios

AL INGRESO DURANTE LAS PRIMERS 48 HORAS

Edad (años) >70 > 55

Leucocitos /ml 18.000 > 15.000

Glicemia (mg/dl) 220 > 180

LDH (UI/l) 400 > 600

AST (UI/l) 240 100

Urea serica (mg/dl) > 90

Calcio serico (mg/dl) < 8

Albumina serica (g/l) < 3.2

PO2 arterial (mmHg) < 60