hepatita cronica c

CUPRINS

ARGUMENTARE4

CAPITOLUL II GENERALITAI4

HEPATITELE CRONICE VIRALE- BAZE TEORETICE ESENIALE5

Definiie5

Clasificare5

Patogenie8

Tabloul clinic9

Explorri paraclinice9

Diagnostic pozitiv11

Diagnostic diferenial11

Principii de tratament11

HEPATITA CRONIC VIRAL12

Hepatita cronic viral B12

Epidemiologie13

Tratament13

Hepatita cronic viral C13

Definiie13

Incidena i prevalena13

Tabloul clinic13

Explorri paraclinice14

Forme clinice14

Evoluie14

Complicaii14

Tratament15

CAPITOLUL III CAZURI CLINICE15

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR PACIENT P.M.I.15

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE18

TRATAMENT21

Epicriza i recomandri la externare21

Plan de nursing23

Rol delegat35

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR PACIENT R.I.37


TRATAMENT42


Plan de nursing44

Rol delegat56

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR PACIENT P.M.59


TRATAMENT64


Plan de nursing66

Rol delegat78

CAPITOLUL IV ICONOGRAFIE80

BIBLIOGRAFIE81

ARGUMENTARE

Avnd n vedere c viaa poate fi ameninat la orice pas i n orice moment de o suferin sau de un accident aprute brusc, aceste inconveniente trebuie rezolvate cu promptitudine i deosebit atenie de un cadru sanitar, care pe lng sim de orientare, blndee, bun cuviin, umanitate, trebuie s aib i acea chemare, acea calitate de druire, de abnegaie de sacrificii morale i profesionale, singurele obiective de altfel pentru caare merit s i exercite profesia.

Elaborarea lucrrii de diplom i alegerea acestei teme au fost determinate de numrul de cazuri pe care le-am ntalnit n cursul practicii efectuate la Spitalul de Boli Infecioase din Craiova, contientiznd faptul c n timpul spitalizrii acestor bolnavi, nursei i revine un rol destul de nsemnat.

Acest rol din cadrul procesului de ngrijire const n efectuarea tratamentului indicat de ctre medic i ntr-o educaie sanitar, privind modul de prevenire a bolii, pentru a ajuta bolnavul cu HVC s-i satisfac nevoile zilnice de sntate i cu abilitate n comunicare, s l determine s i mbunteasc modul de via.

Deoarece numrul cazurilor de HVC se menine, am considerat necesar studierea i ntocmirea unor planuri de ngrijire a unor bolnavi ce prezint aceast infecie.

HEPATITELE CRONICE VIRALE- BAZE TEORETICE ESENIALE

Definiie

Hepatita cronic este definit prin prezena inflamaiei i necrozei hepatice, timp de cel puin 6 luni.

Ficatul este un organ unic. Este singurul organ care se regenereaz, putndu-se regenera chiar complet. n cazul altor organe, de exemplu inima, esuturile bolnave sunt nlocuite cu o cicatrice, ca i cele de pe piele. Ficatul are capacitatea de a nlocui celulele bolnave cu noi celule. Complicaiile pe termen lung ale bolilor hepatice, apar atunci cnd regenerarea este fie incomplet, fie mpiedicat de apariia unui esut cicatrizat. Aceast situaie apare atunci cnd, agenii agresivi, cum ar fi virusurile, medicamentele, buturile alcoolice etc, continu s atace ficatul, prevenind regenerarea complet. Odat esutul cicatrizat aprut, reversibilitatea acestui proces este foarte greu de obinut. O boal caracterizat prin apariia n cantitate mare a esutului cicatrizat este ciroza hepatic. Ciroza hepatic este stadiul final al bolilor hepatice, fiind urmat de obicei, de apariia complicaiilor.

Dei toate tipurile de hepatite cronice au trsturi comune histopatologice, clinice i biologice, sunt deschise mai multe tipuri de categorii distincte:

Hepatite cronice virale;

Hepatice cronice autoimune;

Hepatite cronice medicamentoase.

n multe cazuri, caracteristicile clinico-paraclinice nu permit ncadrarea n niciuna din cele 3 categorii. Aceste forme de hepatit cronic idiopatic (criptogenetic) sunt posibile forme de hepatit cronic autoimun. Evoluia hepatitelor cronice este variabil de la forme uoare cu progresie lent la forme severe asociate cu fibroz i dezorganizri arhitecturale care n final determin ciroz.

Clasificare:

Clasificarea veche a hepatitelor cronice a avut la baz categorii histopatologice (localizarea i extensia leziunilor hepatice) incluznd 3 tipuri:

Hepatita cronic persistent;

Hepatita cronic lobular;

Hepatita cronic activ.

Aceste tipuri nu au implicaii prognostice, n prezent fiind utilizat o clasificare mai complet bazat pe o combinaie de variabile histopatologice clinice i serologice.

Clasificarea actual se face pe baza:

Etiologiei;

Activitii necroinflamatorii (gradului);

Extensiei fibrozei (stadiului).

Clasificarea etiologic:

Pe baza caracteristicilor clinice i serologice pot fi difereniate mai multe tipuri, cu implicaii prognostice i terapeutice;

Hepatitele cronice virale:

Virus hepatic B;

Virus hepatic B i D;

Virus hepatic C;

Virus hepatic G;

Alte infecii virale: virusul citomegalic poate determina hepatita cronic la nou-nscui i ocazional la imunosupresai.

Hepatitele cronice autoimune:

Tip 1 (lupoida)- anticorpi antifibr muscular neted i antinucleari;

Tip 2 anticorpi anti-LKM.

Hepatitele cronice medicamentoase:

Deficitul de 1 antitripsina i boala Wilson pot fi nsoite de un tablou histomatologic de hepatita cronic, dar sunt ncadrate separat.

Hepatita cronic critogenetic are cauz necunoscut.

Clasificarea pe baza gradului

Se face prin evaluarea severitii activitii necroinflamatorii pe baza unor criterii cantitative structurate pe sisteme separate de scor. Sunt cuantificate:

Necroza periportal care rezult prineroziunea plcii limitate a spaiului port, la interfaa dintre infiltratul inflamator limfoplasmocitar i hepatocitele periportale aprnd zone de necroz parcelar (piecemeal necrosis);

Necroza confluent face legtura ntre structurile vasculare realiznd aspectul de necroz n puni ( bridging necrosis), ntre tracturile portale sau mai sever ntre tracturile portale i venele centro-lobulare;

Degenerarea hepatocitar i necroza focal (spotty necrosis) din interiorul lobului;

Prezena inflamaiei portale cuantific infiltratul inflamator predominant limfoplasmocitar la nivelul spaiului de port.

Clasificarea histopatologic

Categoriile histopatologice de hepatita cronic persistent, lobular i activ au fost treptat nlocuite cu noile clasificri mai precise.

Modificarea histopatologicStadiuScor

Absena fibrozei-0

Expansiune periportalFibroza uoar1

Septuri porto-portaleFibroza moderat2

Septuri -porto-centraleFibroza sever3

CirozaCiroza4

Hepatita cronic persistent este caracterizat prin prezena unui infiltrat inflamator mononuclear (limfoplasmocitar) localizat la nivelul spaiului port. Infiltratul inflamator nu se extinde intralobular, iar placa limitant a hepatocitelor periportale este intact. Dei firbroza periportal minim poate fi prezent, arhitectura lobular este pstrat, iar ciroza absent.

Pacienii cu hepatit cronic persistent sunt n general asimptomatici sau au simptome generate uoare (astenie fizic, anorexie, grea). Examenul obiectiv este normal cu excepia hepatomegaliei, iar valorile transaminazelor sunt moderat crescute.

Clasic, se consider c hepatita cronic persisten nu progreseaz dect excepional spre leziuni mai grave (hepatita cronic activ sau ciroza hepatic).

Potenialul evolutiv este ns n general prezent n special la pacienii cu hepatit cronic persistent viral sau autoimun n remisiune clinic (spontan sau terapeutic).

Hepatita cronic lobular presupune asocierea focarelor de necroza i inflamaiei intralobular fiind similar anatomo-patologic cu hepatita acut. Placa limitant este intact, fibroza periportal absent sau uoar, iar arhitectura lobular pstrat.

Hepatita cronic activ este caracterizat histopatologic prin:

Extinderea infiltratului inflamator limfoplasmocitar portal la nivel periportal i mai puin intralobular;

Eroziunea plcii limitante a hepatocitelor periportale, cu distrugerea hepatocitelor situate la interfaa dintre infiltratul inflamator i parenchimul hepatic (piecemeal necrosis) reprezint minima care stabilite diagnosticul de hepatit cronic activ;

Leziunile mai severe presupun formarea de zone de necroz confluent (bridging necrosis) care indic n general progresia ctre ciroza;

O form extins a necrozei confluenteste necrozamultilobilar asociat cu deteriorarea clinic rapid;

Fibroza const n formarea de septuri conjunctive situate iniial n jurul tracturilor portale (fibroza stelat), care se extind n lob i izoleaz heptocitele formnd rozete;

Necroza confluent determin colapsul reelei dereticulin i apariia fibrozei n puni, care favorizeaz reorganizarea arhitectural lobular i regenerarea nodular care determin apariia cirozei;

Hepatocitele au modificri degenerative (balonizare, corpi acidofilici Councilman);

Pot fi prezente modificri de colestaz sau alterri ale ductelor biliare, n special n cazurile cu hepatit cronic viral C.

n general hepatita cronic activ este mai sever clinic dect hepatita cronic persistent sau lobular, majoritatea pacienilor avnd simptome generale (n special astenie fizic). Transminazele au valori crescute, iar icterul sau hiperbilitubinemia sunt mai frecvente. Dei la pacienii cu necroz parcelar izolat este dificil de demonstrat progresia ctre ciroza hepatic, pacienii au leziuni mai severe evolueaz ctre ciroz (aproximativ 20-50% din pacienii cu hepatit cronic activ evideniat pe puncia biopsie hepatic au i ciroz hepatic).

Patogenie

Hepatita cronic este caracterizat prin implicarea factorilor imunologici n perpetuarea agresiunii hepatocitare. Este postulat o reacie imunologic orientat mpotriva antigenelor membranei hepatocitare.Sunt implicate att imunitatea umoral (hiper-y-globulinemia i anticorpii tisulari circulani sunt frecvent prezente), ct i cea celular (procesul este mediat de limfocitele sensibilizate i celulele mononucleare din infiltratul inflamator portal i periportal, care favorizeaz necroza periportal).

Muli autori consider hepatita cronic un mod de progresiune a leziunii iniiale, mai degrab dect o entitate distinctiv.

Tabloul clinic

Este comun tuturor formelor de hepatit cronic, cu particulariti legate de etiologie.

Un procent variabil de pacieni asimptomatici. Simptomul dominant este astenia fizic. Se asociaz acuze dispeptice (grea, anorexie), jen dureroas la nivelul hipocodrului drept, postprandial sau la efort, mialgii sau artralgii.

Examenul obiectiv evideniaz hepatomegalie cu consisten normal sau uor crescut, cu suprafaa neted, sensibil la palpare. Se asociaz frecvent splemonegalia. Pacienii pot fi icterici, iar n formele severe apar semne de insuficien hepatic (stelue vasculare, epistaxis, gingivoragii). n funcie de etiologie se asociaz alte manifestri autoimune sau sistemice.

Explorri paraclinice

Explorarea funcionala hepatic

Sindromul de insuficien hepato-celular indic o funcie de sintez normal, cu modificri ale albumiei, indicelui de protombin i pseudoeolinestarezei, n perioada de exacerbare.

Sindromul de citoliz este frecvent ntlnit, dei creterea transaminazelor nu reflect severitatea hepatitei cronice (indicat de puncia biopsie hepatic).

Transminazele (aspartataminoiransferaza, AST i alinaniminotransferaza, ALT) pot fi ns folosite pentru o apreciere biologic aproximativ.

Hepatita cronic uoar, au valori de pn la 3 ori limita superioar a normalului, sub 100 Ul/dL;

Hepatita cronic sever, cu valori de peste 10 ori limita superioar a normalului, peste 400 Ul/dL.

Sindromul de coiestaz poate fi prezent:

Nivelul bilirubinei serice totale este crescut variabil, n special formele severe;

Enzimele de colestaz cresc n formele colestatic de hepatit cronic viral (B sau C) sau n hepatita cronic medicamentoas.

Explorarea imunologic

Electroforeza proteinelor plasmatice indic creterea Y-globulinelor

Imunoelectroforez indic creterea IgG i uneori IgM n hepatitele cronice virale, respectiv creterea IgG, IgM i/sau IgA in hepatita cronic autoimun.

Imunofenotiparea permite evidenierea dezechilibrelor imunologice prin determinarea populaiilor i subpopulaiilor limfocitare, n funcie de markeri de suprafa specifici.

Explorrile imagistice

Scintigrama hepato-splenic evideniaz hepatomegalia, modificarea repartiiei captrii hepatice i captarea splenic sau medular, dar are rezoluic moderat i este scump (folosete izotopi radioactivi Au198 sau Tc99).

Ecografia abdominal este explorarea de electic pentru aprecierea dimensiunilor i structurii ficatului, respectiv splinei, oferind i informaii suplimentare despre organele adiacente (sistemul venos port n special);

Ecografia Dopper este util pentru evidenierea hipertensiunii portale, i implicit pentru diagnosticul diferenial cu ciroz hepatic.

Explorarea morfologic

Diagnosticul pozitiv al hepatitei cronice este un diagnostic prin excelen histopatologic i se efectueaz prin puncie biopsie hepatic (simpl sau cu abord intercostal, preferabil ghidat ecografic sau tomografic) sau prin recoltare n cursul laparascopei.

Puncia biopsie hepatic este esenial pentru confirmarea diagnosticului pozitiv i pentru clasificarea hepatitei cronice (sugereaz etiologia i stabilete gradul, respectiv studiul). Permite diagnosticul diferenial cu ciroz hepatic, cu sensibilitate i specificacitate mare, fiind esenial pentru evaluarea evoluiei spontane i sub tratament. Erorile de diagnistic histopatologic prin puncie biopsie hepatic apar datorit:

Variabilitii distribuiei i severitii leziunilor hepatice, care favorizeaz erori de eantioane, n special pentru biopsiile mici;

Dificultilor de difereniere a cirozei hepatice pe biopsiile mici (sunt necesare coloranii reticulinice i un histopatolog cu experien);

Dificultilor de difereniere ntre necroz periportal parcelar (piccmeal necrosis) i infiltratul inflamator lobular;

Prezenei balonizrii i necrozei hepatocitelor periportale n afeciunile colestatice.

Explorarea etiologic

Presupune identificarea markerilor virali, a markerilor autoimuni, respectiv a medicamentelor posibil implicate i permite stabilirea formei etiologice de hepatit cronic.

Diagnostic pozitiv

Presupune parcurgerea mai multor etape:

Diagnosticul pozitiv al hepatitei cronice sugerat de tabloul clinico-biologic i stabilit pe baza punciei biopsie hepatic;

Aprecierea gradului activitii necroinflamatorii i stadiului de fibroz;

Identificarea etiologic pe baza testelor serologice i eventual prin determinarea markerilor virali n ficat;

Stabilirea formelor clinice particulare (colestatice, cu hipersplenism, cu fenomene autoimune, porfirie).

Diagnostic diferenial

Ciroza hepatic este difereniata pe baza absenei sindromului de hipertensiune portal (evaluat clinic, ecografic si endoscopic), insa excluderea cu certitudine se face pe baza punciei biopsie hepatice.

Boala hepatic alcoolic este difereniat pe baza istoricului i sintagmelor de etilism cronic. Funcia biopsie hepatic este necesar pentru excluderea cert (steatoz hepatic se asociaz foarte rar hepatitei cronice, apar depozite de hialin alcoolic Mallory, infiltrate focale cu polimorfonucleare i afectare hepatocitar maxim la nivelul zonei 3);

Boala Wilson este exclus pe baza istoricului familial, debutului, fecvent cu hemoliza i ascit. Sunt necesare examenul cu font al corneei pentru evidenierea inelului Kayser-Fleisher, prederabil efectuat la toi pacienii cu hepatita cronic i vrsta sub 30 de ani.

Diagnosticul de Boala Wilson este confirmat pe baza valorilor sczute ale cuprului i ceruloplasminei serice, asociate cu valori crescute ale cuprului urinar. Cuprul hepatic este crescut. Hemocromtloza este exclus prin determinarea fierului seric.

Principii de tratament

Repausul la pat este inutil, cu excepia perioadelor de exacerbare clinico-biologic. Exerciiile fizice sunt ncurajate, iar activitatea profesional este normal, cu evitarea eforturilor mari. Dieta este normal. Excesul de alcool este interzis. Obiectivul principal al tratamentului const n reducerea incidentei cirozei carcinomului hepatocelular.

Deoarece aceste complicaii apar tardiv, majoritatea studiilor clinice folosesc criterii substitutive, fr certitudinea c evoluia acestor criterii biochimice, virologice i histopatologice este corelat cu evoluia clinic.

Tratamentul hepatitelor cronice include i tratament etiologic i patologic, asociat cu utilizarea medicamentelor hepatoprotectoare.

Medicamentele hepatoprotectoare intervin n sinteze proteice i ale acizilor nucleici.

Au fost utilizate acidul orotic, acidul aspartic i vitaminele din grupul B cu eficacitate limitat;

Silimarina are aciune stabilizatoare a membranei hepatocitare care inhibpenetrarea particulelor virale n hepatocit;

Acidul ursodezoxicolic poate ameliora funcia hepatic, cu efect benefic n special asupra componenei biliare.

HEPATITA CRONIC VIRAL

Virusurile hepatice A i E, cu transmitere enteral, determin forme de autolimitate de hepatit acut i nu determin hepatita cronic. Virusurile hepatice B, C i D au risc de cronicizare i determin tot spectrul de hepatite cronice, cu potenial evolutiv spre ciroza hepatic i carcinom hepatocelular.

Hepatita cronic viral B

Hepatita cronic viral B este definit prin prezena inflamaiei i necrozei hepatice, determinate de virusul hepatic B (HBV), cu durata de peste 6 luni.

Epidemiologie

Difer n funcie de zona geografic, America de Nord, Europa de Vest, rile din Africa i Asia de Sud-Est, este afectat populaia pn la 15%.

Tratament

Tratamentul hepatitei cronice virale B depinde de nivelul replicrii virale i nu de aspectul histopatologic, deoarece toate formele de hepatit cronic pot progresa ctre ciroza hepatic.

n funcie de tratament sunt:

Virologic, prin dispariia ADN-HBV, chiar dac antigenul HBs persist;

Biochimic, prin normalizarea activitii serice a transaminazelor;

Histopatologic, prin amelioarea inflamaiei i necrozei.

Hepatita cronic viral C

Definiie

Este o boal inflamatorie cronic determinat de virusul hepatic C, cu evoluie de peste 6 luni i care are potenial de progresiune spre ciroz.

Incidena i prevalena

Hepatita cronic viral C reprezint 40-50% din totalul afeciunilor hepatice are o prevalen variabil n funcie de zonele geografice.

Boala se poate transmite prin transfuzii de snge sau preparate de snge, n injecii, manopere stomatologice sau chirurgicale, transplant de ficat, pe cale sexual sau perinatal.

Tabloul clinic

Hepatita cronicviral C se asociaz frecvent cu manifestri extrahepatice:

Renale: glomerulonefrit membranoproliferativ, nefropatii tubulointerstiiale, sindromul hepato-renal.

Hematologice: anemie aplastic, purpur trombocitopenic idiopatic, limfoame;

Vasculite: crioglobulinemie mixt, poliartreit nodoas, sindrom Sjogren;

Cutanate: porfiria cutanat tardiv, lichenul plan;

Endocronologie: diabet zaharat, tiroida Hashimoto;

Diverse: sialoadenita limfocitar, sindrom hepato-pulmonar.

Explorri paraclinice

Explorri biochimice;

Explorri imunologice;

Explorri serologice;

Explorri imagistice;

Biopsia hepatic.

Forme clinice

Asocierea hepatitei cronice virale C cu infecia viral B determin forme severe de boal cu risc mare de apariie a carcinomului hepatocelular.

Asocierea hepatitei cronice virale C cu etilismul cronic: alcoolul potenteaza replicarea VHC i favorizeaz evoluia spre ciroz sau cancer celular.

Asocierea hepatitei cronice virale C cu HIV are o evoluie nefavorabil cu frecvente complicaii determinate de infecia cu HIV.

Evoluie

Infecia cu virus hepatic C are o evoluie lent progresiv ctre hepatita cronic la 50-80% dintre pacieni (ntr-un interval mediu de 10 ani) i ciroza hepatic la 20% dintre pacieni (n media dup 20 de ani).

Complicaii

Complicaiile sunt determinate de obicei de manifestrile extrahepatice, n general cu caracter autoimun, ale infeciei VHC sau de terapia antiviral administrat timp ndelungat.

Tratament

Tratament cu interferon . Terapia combinat;

Inumostimulentele, Corticoterapia.

Distribuia cazurilor n funcie de mediul de reedine

n funcie de mediul de resedin distribuia cazurilor am observat o afectare mai mare la populaia din mediul urban, 60 de cazuri, respectiv 60%, fa de mediul rural, 5 cazuri, 40%.

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR PACIENT P.M.I.

SURSE DE INFORMARE: pacienta, echipa de susinere, dosarul anterior, literatur de specialitate.

DATE FIXE:

Nume : P

Prenume: M.I.

Naionalitate: Romn

Sex: FemininVrsta: 68 ani

Ocupaia: pensionar

DATE VARIABILE:

Domiciliu: Craiova

Condiii de locuit: bune, locuiete ntr-o cas cu 3 camere, ngrijit.

MOTIVELE INTERNRII

Pacienta cunoscut cu hipertensiune de 2 ani se prezint la Spitalul Nr 1cu febr de 40 grade C, inapeten, gust amar, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal, durere n hipocondrul drept, urin hipercrom, coloraia galben a tegumentelor, scaune diareice decolorate, astenie fizic, somnolen postamial, anxioas.

DATA INTERNRII: 04-03-2012

DATA EXTERNRII: 08-03-2012

NUMR ZILE SPITALIZARE: 4 zile

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: hepatit cronic cu virus C, enterocolit

ISTORICUL BOLII

n urm cu 20 de ani bolnava a fost internat n spital unde a fost diagnosticat cu hepatit acut cu virui C pentru care respecta un regim igienico-dietetic.

n acest interval bolnava a avut frecvent episoade de subiecter, astenie, inapeten i hepatomegalie.

Simptomele actuale au aprut n urma cu 5 zile cnd a prezentat febr moderat de 40 grade C, inapeten, grea, vrsturi alimentare, dureri moderate n hipocondrul drept, meteorism abdominal, gust amar, somnolen postaminal, simptomatic.

A urmat tratament simptomatic.

ANTECEDENTE PERSONALE

n 1988 a fost diagnosticat cu hepatit acut cu virui C;

De 15 ani este diagnosticat cu reumatism articular acut;

n 1959 a fost internat cu TBC;

De 2 ani este luat n eviden ca hipertensiv.

CONDIII DE VIA I DE MUNC: bune, locuiete ntr-o cas cu 3 camere, ngrijit, locuiete cu soul i cu unul din cei doi fii.

EXAMEN OBIECTIV: efectuat de ctre medic.

STARE GENERAL: febr de 40 grade C, inapeten, gust amar, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal, durere n hipocondrul drept, urin hipercrom, coloraia galben a tegumentelor, scaune diareice decolorate, astenie fizic, somnolen postamial, anxioas.

GREUTATE: 50 kg.STARE DE CONTIEN: pstrat;TEGUMENTE: intens palide

MUCOASE: esut celular subcutanat, slab reprezentat.GANGLIONI LIMFATICI: nepalpabili, nedureroi.MUCHI:

Musculatura hipoton, hipotrof;

Mers dificil.

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: Cracmente ale articulaiei mari;

APARAT RESPIRATOR

Polipneic: R.R. 24/mm, nu tuete;

Murmur vezicular prezent bilateral;

Raluri bronice.

APARAT CARDIO-VASCULAR

Cord n limite normale;

Soc apexian n spaiul V intercostal stng;

Zgomote cardiace ritmice, tahicardice;

A.V. este egal cu pulsul: 100/mm;

Puls perideric slab perceptibil;

T.A.=110/90 mm Hg.

APARAT URO-GENITAL

Loji renale suple;

Rinichi nepalpabili n decubit dorsal;

Miciuni spontane, reduse, urini hipocrome cu miros amoniacal;

Orientat temporo-spaial;

Intens astenic;

R.O.T., R.C., R.F.M. prezente.

EXAMEN LOCAL

Ficat cu diametrul anteroposterior 167 mm, VP n hil 15mm,splina 125/85mm VS n hil 8 mm;

Lichid de ascit n zone declive;

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NUME I PRENUME: P.M.I

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:HEPATIT CRONIC, ENTEROCOLIT

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Dispnee factorilor psihologici i emotivi (stare agitat, plnge), manifestat prin polipnee, R=24 r/min, respiraie pe gur;

Nevoia de a bea i a manca

Dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor, datorit inapetenei, gingivalogiilor, greurilor i vrsturilor, manifestat prin astenie fizic, lipsa de for, adinamie, o uoar scdere ponderal, sete intens;

Pacienta nu respect regimul alimentar hepatic n totalitate, consum grsimi, legume greu digerabile, lactate i condimente;

Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvat a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin urini hipercrome n cantiti mici i scaune diareice (datorit intoleranei la lactoze), decolorate (albicioase, ca argila).

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Prezint dificultate n deplasare i n desfasurarea unei activiti normale din cauza reumatismului, asteniei fizice i a durerilor intense din hipocondrul drept, manifestate prin mers aplecat, cu pai mici.

Nevoia de a dormi i a se odihni

Dificultate n a dormi din cauza anxietii, durerii moderate n hipocondrul drept, febrei (39 grade), manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial, treziri frecvente.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Pacienta se poate mbraca i dezbrca singur, are nevoie doar de puin ajutor;

Hainele sunt alese adecvat climatului i locaiei (cma de noapte).

Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale

Prezint febr moderat, T=39 grade C;

Tegumente calde, prezint frisoane, transpiraii;

Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele i mucoasele

Pacienta are nevoie de ajutor pentru a-i efectua toaleta corporal, din cauza mobilitii articulare limitate;

Pielea, mucoasa bucal i buzele sunt uscate datorit deshidratrii;

Prezinta icter la nivelul sclerelor i tegumentelor, are unghii curate, tiate scurt;

Tegumente curate, dar prezint transpiraii;

Bolnava obinuiete s-i fac un du n fiecare seara.

Nevoia de a evita pericolele

Prezint discomfort abdominal i o durere de intensitate mare n hipocondrul drept, manifestat prin grimase, gemete;

Nu suport gndul de a fi spitalizat;

Dorina de a fi acasa alturi de so, copii, nepoi;

Este anxioas din cauza simptomatologiei pe care o prezint i a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, este agitat;

Prezint fatigabilitate manifestat prin slbire fizic, adinamie, lipsa de for, imobilizare parial la pat.

Nevoia de a comunica

Poate comunica verbal i non-verbal, ns este mai reticient fa de cei din echipa medical, datorit anxietii i a schimbrii mediului ambiant (a spitalizrii);

Funcionarea adecvat a organismului de simtacuitate vizual i auditiv, sensibilitatea tactil, gustativ i a mirosului.

Nevoia de a practica religia

Pacienta este de religie cretin-ortodox, are ncredere n Dumnezeu i se duce des la Biseric;

Are credina n Dumnezeu c o va ajuta s treac peste acest obstacol al vieii.

Nevoia de a fi util

Pacienta dorete s revin ct mai curnd acas;

Se gndete cum o s se descurce soul ei fr ea la treburile gospodreti cu cei 2 nepoi;

Nevoia de a nvaa

Prezint interes fa de toate informaiile i materialele care descriu boala ei;

Pacienta este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine.

Nevoia de a se recreea

Pentru a se recreea bolnava croeteaz.

TRATAMENT

Silimarin instant-4 cp/zi

Metocopramid 3tb/zi

Glucoz 10%-2500ml

Vitaminele B1, B6, C-1 fiola/zi

Smecta 1plicx3/zi

Algocalmin-2 fiole/zi DeNol 3 cp/zi

Locren 1 cp/zi

Epicriza i recomandri la externare

Bolnava cunoscut cu afeciune hepatic de aproape 20 de ani, se interneaz de urgen prezentnd febr, ianpeten, gust amar, greuri, vrsturi, meteorism abdominal, durere n hipocondrul drept, coloraia galben a tegumentelor, scaune diareice decolorate, astenie fizic, somnolen post-amial, anxietate.

Clinic: prezint abdomen dureros n epigastru, matitate palpabil pe flancuri deplasabil, ficat la 4 cm sub rebordul costal, marginea ascuit, dur, suprafaa neted, splina la 2 cm rebordul costal stng, zgomote cardiac ritmice tahicardice, rare raluri bronice.

Paraclinic: VSH=40/67mm, Hb=9,8g, GPT=42ui, GOT=48ui, electroforez proteinelor sferice=PT=79; albumina=56g%; globuline=24%; cholesterol=300mg%; T.Quick=100%.

A urmat tratament cu Omeran 2cp/zi, DeNol 3 cp/zi, Silimarin instant 4cp/zi, Metaspar 4 cp/zi, Metocopramid 3 cp/zi, Locren 1 cp/zi, Algocalmin 2 fiole/zi.

Evoluia este favorabil. Se externeaz cu urmtoarele recomandri:

Regim igieno-dietetic;

Urmeaz tratament cu Locren 1cp/zi, Silimarin instant 3cp/zi, Omeran 1cp/zi, Propanol 1cp/zi;

Dispensarizarea prin medical de familie.

Plan de nursing

Nume:P.M.I.Diagnostic:HEPATITA CRONIC CU VIRUI B4.03.2012Diagnostic de nursingObiectiveInterveniiEvaluare

-dificultate n a respira, datorat mobilitii articulare

limitate, manifestat prin dispnee (nduf), dureri articulare i abdominale, respiraie pe gur; R=24r/min.

-Dificultate n a respira, datorat tahicardiei, manifestat prin tahipnee.

P=95p/min;

T.A.=170/90 mmHg.- bolnava s respire liber i uor pe nas cu o frecven de 16-18r/min n urmtoarele 5 zile;- am asigurat o poziie semieznd pacientei pentru a-i uura respiraia;

-am asigurat un repaus la pat de 10-12ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient, care s i faciliteze respiraia;

-am redus efortul fizic al pacientei prin deservirea acesteia la pat pentru a-i conserva energia;

-am linitit pacienta explicndu-i c nu are rost s i fac griji dac urmeaz tratamentul medical i dac se odihnete;

-am asigurat n salon o temperatur i umiditate potrivit;

-am nvat pacienta s renune la obiceiurile duntoare (alcool i cafea);

-am administrat medicaia hepatoprotectoare i corticoterapia la indicaia medicului:

silimarin instant 4cp/zi;

metaspar 4 tb/zi.

-am calculat un regim hiposodat zilnic;

-am calculat la indicaia medicului: Metocopramid 3cp/zi; Omeran 2cp/zi; DeNol 3cp/zi; Propanol 3cp/zi;

-am supravegheat comportamentul pacientei i am sesizat semnele de apariie a insuficienei hepatice;

- i-am administrat la indicaia medicului medicaia pentru hipertensiune: Locren 1cp/zi;

- bolnava susine c i este foarte greu s renune la cafea i alcool;

- prezint acelai ritm respirator;

- pacienta respir greu n continuare pe gur P=95p/min;

T.A.=170/90 mmHg;

R=24 r/min.

- dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor datorit inapetenei, greurilor i vrsturilor alimentare, manifestate prin adinamie, uoar scdere ponderal (2kg), astenie fizic, lipsa de for, sete intens.

- pacienta s nu mai prezinte inapeten, greuri, vrsturi;

- s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolic;

- s respecte regimul alimentar hepatic.

- i-am redus alimentaia pe gur;

-am fcut bilantul hidric:

intrri 1100 ml/zi;

ieiri 1000 ml/zi.

- i-am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi la indicaia medicului astfel:

- 2500 ml Glucoz 1% I.V., restul de 500 ml (supde morcovi, ceai de ment nendulcit, mucilagiu de orez) le-am repartizat astfel: la fiecare 3h/100ml administrate cu linguria;

- am instituit pacientei un regim hidric n prima zi la indicaia medicului;

- am recoltat V.S.H., G.P.T., G.O.T., electroforeza proteinelor sferice, colesterol, T.Quick;

- am contientizat pacienta asupra importanei regimului alimentar pentru nlturarea simptomelor;

- am cntrit pacienta avnd iniial 50kg;

- pentru oprirea vrsturilor i-am administrat la indicaia mediculuiMetocopramid 1 f intramuscular;

- am ajutat bolnava n timpul vrsturilor.

-Aceste caracteristici se menin;

-se hidrateaz, prezint n continuare vrsturi.

-eliminarea inadecvata a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit infeciei de la nivelul esutului hepatic, manifestat prin urina hipercrom n cantiti mici i scaune decolorate albicioase (ca argila), diareice datorit intoleranei la lactoz;- pacienta s nu mai prezinte scaune diareice decolorate i urin hipercrom n cantiti mici;

- pacienta s fie hidratat;

- pacienta s revin la tranzitul intestinal de 1 scaun/zi n urmtoarele 3 zile;

- pacienta s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 4 zile;

-pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic.- am hidratat bolnava parenteral prin perfuzie (glucoz 10% 1000ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000ml ), asigurand astfel aportul de vitamine i sruri minerale necesare unui metabolism normal;

- Am administrat medicaia prescris de medic : Hemisuccinat de Hidrocortizon 200mg x2/zi, Vitaminele: B1, B6, C i.m., Fitomenadion 1 f, Smecra 1 plic x3/zi;

- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dupa fiecare scaun;

- Am fcut bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;

- am recoltat urin i scaun pentru examene clinice i bacteriologice n vederea evalurii funciei hepatice;

- am recoltat snge pentru hemocultur;

- am asigurat o alimentaie hidric, n primele 24-48 ore;

- am servit pacienta cu ceaiuri nendulcite, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;

- am interzis pacientei s consume orice fel de alimente primite n timpul vizitelor aparintorilor;

- am calculat zilnic bilanul hidric:

intrri 1100 ml/zi;

ieiri 1000 ml/zi.

- am observat i notat carateristicile n F.O.

-aceste caracteristici se menin;

- pacienta prezint n continuare meteorism abdominal, scaune diareice decolorate i urini hipercrome.

-hipertermie datorat procesului infecios hepatic manifestat prin febr moderat;

- T=39 grade C, transpiraii minime, cefalee, sete intens.-bolnava s revin la temperatura normal a corpului (37 grade C) n urmtoarele 2 zile;

-pacienta s prezinte tegumentele i mucoasele curate n urmtoarele 2 zile;

- pacienta s fie hidratat i s prezinte o stare de nutriie adecvat.- am administrat la indicaia medicului medicaia antitermic i cea antalgic (Algocalmin i Piafen 2 fiole dimineaa i seara);

- am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore pe timpul zilei;

- am schimbat aternuturile ori de cte ori a fost necesar;

- am acoperit perna cu un prosop;

- am ters-o de transpiraie pe fa i pe corp i am frecionat-o cu alcool la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;

-am schimbat cmaa ori de cte ori a fost nevoie;

- pentru a prevenii frisoanele am nchis ua i geamurile pentru ca pacienta s nu stea n curent;

- am aerisit salonul ori de cte ori a fost nevoie;

- am msurat i am notat temperatura zilnic n foaia de temperatura din 2 n 2 ore.

- aceste caracteristici se menin.

-dificultate n deplasare i desfurarea unei activiti normale datorit reumatismului articular cronic, durerilor moderate n hipocondrul drept i a asteniei fizice manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat, oboseal intens i prelungit, nsoit de slbiciune fizic, de scdere a capacitii de lucru intelectual, adinamie.-pacienta s se deplaseze cu ajutor n primele 3 zile;

-pacienta s aib tonusul muscular i for muscular pastrat;

-pacienta s-i menin integritatea activitii articulare;

-s nu mai prezinte dureri n hipocondrul drept;

-bolnava s-i recapete interesul pentru micare;

-pacienta s nu mai prezinte dificultate n mers.- am asigurat repaus la pat pacientei cam 10-12 ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient;

- am redus efortul fizic al pacientei prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia;

- am meninut igiena tegumentelor, a lenjeriei i a mucoaselor;

- am administrat tratamentul prescris de medic, antispasmic i hepatoprotector (Hernisuccinat de Hidrocortizon 200 mg x2/zi, Fitomenadion 1 f, Vitamina B1, B6, C i.m. cte o fiola pe zi);

- i-am recomandat s execute cteva micri n pat: micarea degetelor, ncheietura minii, gleznei, membrului inferior i superior (flexie-extensie), pstrnd poziia de decubit dorsal, pn la mbuntirea strii sale de sntate explicndu-i necesitatea acestor exerciii n stimularea circulaiei.-durerile din hipocondru au nceput s scad n intensitate;

-pacienta execut micrile recomandate de echipa medical;

- pacienta este n continuare adinamic i astenic.

-Dificultate n a dormii din cauza anxietii, durerii n hipocondrul drept i a durerilor articulare, manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial;

-somnul este insuficient calitativ i cantitativ, datorit insomniei, manifestat prin ore puine de somn;

-somnolen postamial datorit somnului insuficient din timpul nopii.-bolnava s nu mai prezinte insomnii, somnolen post-amial i somn agitat ntrerupt n timpul nopii;

- pacienta s poat adormi mai uor i s aib un somn odihnitor;

-s respecte un orar de somn i odihn;

-pacienta s nu mai prezinte anxietate n urmtoarele 3 zile.-am sftuit pacienta c ori de cte ori are dureri abdominale, s stea n repaus la pat, n poziie antalgic, de decubit lateral, cu picioarele flectate pe abdomen i minile ncruciate pe torace, iar pe spate, n decubit dorsal, cu picioarele ndoite i cu o pern sub genunchi;

- am asigurat condiiile de mediu adecvate;

- am informat pacienta asupra manifestrii bolii i a tratamentului prescris de medic;

- am favorizat un climat de linite i securitate;

- am administrat tratamentul la indicaia medicului;

- am asigurat o temperatur adecvat n salon, i-am aerisit salonul;

- am nlturat i diminuat sursele de iritare fizic i psihic;

- am stabilit mpreun cu ea un orar de odihn i somn;

- i-am recomandat s fac ce fcea i acas pentru a se relaxa (s priveasc la TV, s croeteze);

- i-am explicat rolul somnului i al odihnei n refacerea organismului.

-pacienta prezint aceeai dificultate n a se odihni.

-Anxietate datorit simptomelor pe care le are, a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, a faptului c este spitalizat i nu mai poate fi alturi de familie acas, manifestatprin agitaie, plnge, comunic greu cu echipa medical.- pacienta s nu mai fie anxioas, s nu mai fie agitat i s nu mai plng;

- bolnava trebuie s neleag necesitatea spitalizrii;

-scomunice cu personalul medical i s aib ncredere n el.- am linitit pacienta cu privire la simtomatologia i evoluia bolii, explicndu-i c starea sa se va ameliora dac va urma tratamentul i regimul alimentar hepatic, dar i dac se odihnete suficient;

- i-am explicat necesitatea spitalizrii pentru refacerea sa i i se va permite soului s o viziteze n fiecare zi, pentru a se putea liniti;

- i-am asigurat un confort fizic i psihic pentru a suporta mai uor spitalizarea;

- i-am explicat tehnicile ce urmeaz a-i fi efectuate i am ncurajat-o sparticipe i ea la ngrijiri;

- am sftuit-o s fac ceea ce fcea i acas pentru a se relaxa;

-i-am explicat importana comunicrii cu echipa medical.

- pacienta este n continuare anxioas, agitat, dar nu mai plnge.

-Dificultate n a-i efectua toaleta corporal datorit mobilitii articulare limitate, prezint deschidratare din cauza vrsturilor i tranpiraii, manifestate prin piele uscat, ochi ncercnai, buze uscate, tegumente i mucoase icterice.-asigurarea igienei corporale zilnice a pacientei;

-s-i efectueze singur igiena corporal;

-s nu mai prezinte tegumente i mucoase umede i buze uscate;

-coloraia tegumentelor i mucoaselor s revin la normal.

- i-am asigurat igiena corporal zilnic, toaleta corporal efectund-o cu ajutorul su;

- i-am schimbat cmaa de noapte i lenjeria ori de cte ori a fost nevoie;

- am hidratat pacienta parental;

- am observat evoluia acestor caracteristici.

-pacienta prezint tegumente i mucoase curate;

-prezint n continuare icter la nivelul tegumentelor i mucoaselor.

5.03.2012-dificultate n a respira, datorat mobilitii articulare limitate, manifestat prin dispnee (nduf), dureri articulare i abdominale, respiraie pe gur;

R=24 r/min;

-dificultate n a respira, datorat hipertensiunii arteriale, manifestat prin tahicardie i tahipnee.

P=95 p/min

T.A.=170/90 mmHg.-pacienta s respire liber i uor pe nas cu o frecvena de 16-18 r/min n urmtoarele 3 zile;

-pacineta s nu mai prezinte tahicardie i tahipnee i s aib o respiraie uoar.-am asigurat o poziie semieznd bolnavei pentru a-i uura respiraia;

-am asigurat repaus la pat de 12-13 ore/zi n decubit dorsal sau o poziie adoptat de pacient care s-i favorizeze respiraia;

-i-am indicat pacientei s renune la viciile sale (cafea i alcool) pentru c i duneaz strii sale de sntate;

-am asigurat n salon o temperatur i o uminidatate potrivit pentru pacient;

-am redus efortul fizic al pacientei prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia;

-am administrat la indicaia medicului : Metocropramid 3 cp/zi, Omeran 2 cp/zi, DeNol 3 tb/zi;

-am administrat la indicaia medicului medicaia hepato-protectoare i corticoterapia: Silimarin instant 4 cp/zi, Metaspar 4 tb/zi.

- pacienta prezint acelai ritm respirator R=24 r/min;

- susine c i este greu sa renune la vicii (alcool i cafea);

- respiraia se face n continuare pe gur T.A.=170/90 mmHg; P=95 p/min.

-hipertermie datorat procesului infecios, manifestat prin tegumente calde, roii, stare general alterat T=39 grade C.-pacienta s-i menin temperatura corpului n limite normale n urmtoarele 12 ore i s-i scad temperatura cu 1,2 grade C n termen de 8 ore.

-pacienta s prezinte subfebrilitate (37 grade C) n 12 ore i sprezinte o stare de bine fizic i psihic n urmtoarele 24 de ore.- am msurat pulsul, temperatura, tensiunea arterial, respiraiile din 2 n 2 ore i le-am notat n foaia de temperatur: P=95 p/min, T=39 grade C, T.A.=170/90 mmHg, R=24 r/min;

-am administrat la indicaia medicului medicaia antitermic i cea antalgic (Algocalmin, Piafen) 2 fiole dimineaa i seara.

- am administrat la indicaia medicului tratamentul antibiotic cu : Penicilin 3 cp/zi, Amoxicilin 3 cp/zi;

- i-am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore.

- am schimbat aternuturile ori de cte ori a fost nevoie;

- am acoperit pern cu un prosop;

- am ters pacient de transpiraie pe fa i pe corp la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;

- am schimbat camaa pacientei ori de cte ori a fost nevoie;

- pentru a prevenii frisoanele am nchis ua i geamurile pentru ca pacienta s nu stea n curent;

- am aerisit salonul ori de cte ori a fost nevoie.

-temperatura pacientei a mai sczut cu un grad C. T=38 grade C.

-Discomfortul abdominal din cauza procesului inflamator hepatic, manifestat prin dureri n hipocondrul drept, fatigabilitate, anxietate, inapeten, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal.- bolnava s prezinte o stare de confort fizic i s i se amelioreze starea sa general n urmtoarele 4 zile;

- bolnava s nu mai prezinte meteorism abdominal, greuri, vrsturi, inapeten i anxietate n urmtoarele 24 de ore;

-bolnava s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic. - i-am redus pacientei alimentaia oral;

- i-am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi la indicaia medicului astfel: 2500 ml glucoz 10% perfuzabil, iar restul de 500 ml: ceaiuri nendulcite i supe;

- am hrnit-o oral cu zarzavaturi uor digerabile, fructe fierte, coapte i piureuri de zarzavaturi;

- am cntrit pacienta zilnic avnd iniial 50 de kg;

- am fcut zilnic bilanul hidric al pacientei:

Intrri 1100 ml/zi

Ieiri 1000 ml/zi

-pentru a-i opri vrsturile alimentare i-am administat la indicaia medicului Metocopramid 2 tb/zi;

- am ajutat bolnava n timpul vrsturilor;

- i-am institutit pacientei un regim hidric la indicaia medicului;

- am asigurat aportul de vitamine i sruri minerale necesare unui metabolism normal prin administrarea de ser fiziologic 1000 ml/zi i vitaminele B1, B6 1 fiola i vitamina C1 fiola i.m.;

- am informat pacienta asupra importanei regimului alimentar hepatic.

-pacienta se hidrateaz;

-prezint n continuare vrsturi, inapeten, greuri i anxietate.

-deficit de volum de lichide din cauza gingivoragiilor i a scaunelor diareice, manifestat prin alterarea respiraiei i circulaiei (polipnee, tahicardie H.T.A., tegumente palide i uscate);

-discomfortul din cauza tulburrilor digestive, manifestat prin dureri abdominale i meteorism abdominal;

-modificri ale tranzitului intersinal, manifestate prin scaune diareice decolorate n numr de 4/zi i urina hipocrom n cantiti mici.- pacienta s nu mai prezinte hemoragii;

-pacienta s fie echilibrat hidroelectrolitic;

-bolnava s nu mai prezinte meteorism abdominal;

-bolnava s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 3 zile;

- pacienta s nu mai prezinte urini hipocrome;

- bolnava s revin la tranzitul intestinal de 1scaun/zi n urmtoarele 2 zile.- am fcut zilnic bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;

- am asigurat o alimentaie hidric corespunztoare unui metabolism normal;

- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dup fiecare scaun;

- am servit pacienta cu ceaiuri nendulcite, produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;

- am hidratat pacienta pe cale oral i prin perfuzii cu glucoz 10%-2000 ml urmrind nlocuirea pierderilor de apa i electrolii;

- am interzis pacientei s consume orice fel de alimente primite n timpul vizitei aparintorilor;


Intrri 1100 ml/zi

Ieiri 1000 ml/zi.-Caracteristicile pacientei se menin n continuare.

-dificultate n deplasare i desfurarea unei activiti normale datorat durerilor n hipocondrul drept, reumatismului articular i a asteniei fizice manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat, oboseal intens i prelungit, nsoit de slbiciune fizic, de scdere a capacitii de lucru intelectual, adinamie.-bolnava s nu mai prezinte dureri articulare i abdominale;

-s nu mai prezinte dificultate n mers;

-pacienta s-i recapete interesul pentru micare;

-bolnava s-i menin integritatea activitii articulare;

-bolnava s aib tonusul i fora muscular pstrat.

-bolnava s prezinte stare de confort fizic i psihic.

- am administrat medicaia antispasmic i hemato-protectoare: Hemisuccinat de hidrocortizon 2000 mg x2/zi, Fitomenadion 1f, vitaminele B1, B6, C i.m. care o fiola/zi;

- pentru dureri articulare am aplicat local Diclofenac unguent de 3 ori/zi;


- i-am recomandat repaus la pat 10 ore pe zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacienta pentru a-i fortifica organismul;

- am asigurat meninerea igienei tegumentelor i mucoaselor, a lenjeriei pacientei.

- am sftuit pacienta s execute cteva micri n pat: micarea degetelor, ncheieturilor minii, gleznei, membrelor inferioare i superioare (felxie-extensie), pstrnd poziia de decubit dorsal, pn la mbuntirea strii sale de sntate explicndu-i necesitatea acestor exerciii pentru stimularea circulaiei sangvine, meninerea mobilitii articulare i al tonusului muscular.

-pacienta continu s fie adinamic i astenic;

-durerile abdominale i articulare s-au mai ameliorat;

-pacienta execut micrile recomandate de ctre medic.

-Dificultate n a dormii din cauza anxiettii, durerii n hipocondrul drept i a durerilor articulare, manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial;-bolnava s nu mai prezinte insomnii, somnolen post amial i somn agitat, ntrerupt n timpul nopii;

-Pacienta s adoarm mai uor i s aib un somn odihnitor;

-bolnava s respecte orarul de somn i de odihn.

- i-am administrat la indicaia medicului Diazepam 1cp cu 2 ore nainte de culcare;

- am aerisit salonul;

- am linitit pacienta explicndu-i de ce s fie nelinitit deoarece personalul medical o supravegheaz n permanen;

- i-am creat un mediu de sigurana fizic i psihic, un mediu linititor pentru a se odihni;

- i-am asigurat o temperatura adecvat n salon;

-i-am diminuat i nlturat sursele de iritare fizic i psihic;

- i-am stabilit pacientei un orar de odihn i somn.

-pacienta prezint aceeai dificultate n a se odihni.

6.03.2012-dispnee respiratorie, datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin frecvenrespiratorie mrit, amplitudine micorat, respiraie superficial, R=24 r/min, dureri n hipocondrul drept, respiraie pe gur.-bolnava s respire liber i uor pe nas cu o frecven de 16-18 r/min n urmtoarele 2 zile.- am aezat pacienta n poziie semieznd pentru a-i uura respiraia;

- am asigurat pacientei un repaus la pat n decubit dorsal sau ntr-o poziie adoptat de pacient care s ii faciliteze respiraia;

- am servit pacienta la pat pentru a-i conserva energia;

- i-am explicat pacientei c nu trebuie s-i fac griji dac urmeaz tratamentul medical sau dac se odihnete;

- am asigurat n salon o temperatura i umiditate potrivite;

- am administrat medicaia pentru hipertensiune: Locren 1 cp/zi, metocopramid 2 cp/zi, Algocalmin 1 fiola i.m.;

- am calculat un regim hiposodat zilnic.

- am supravegheat comportamentul pacientei i am sesizat semnele de apariie a insuficienei hepatice;

- am msurat din 2 n 2 ore funciile vitale ale pacientei i le-am notat n foaia de temperatur.

-prezinta acelai ritm respirator;

-pacienta respir n continuare pe gur.

-deficit ponderal datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin scdere ponderal, inapeten, grea, vrsturi, balonri.- pacienta s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic;

-pacienta s ia n greutate 2kg n urmtoarele 3 zile.- am calculat necesarul de calorii pentru 12 ore;

- am fcut bilanul hidric:

Intrri 2000 ml/zi;

Ieiri 1800 ml/zi;

-am contientizat pacienta asupra importanei regimului alimentar;

-am cntrit pacienta zilnic avnd iniial 51 kg.-bolnava se hidrateaz, dar refuz n continuare alimentaia oral;

-prezint n continuare vrsturi alimentare, greuri, inapeten.

-Modificri ale transitului intestinal din cauza procesului infecios hepatic, manifestat prin scaune diareice, decolorate, dese, i urini hipercrome.-bolnava s revin la tranzitul intestinal de 1 scaun/zi n urmtoarele 2 zile;

-pacienta s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 3 zile;

-bolnava s fie echilibrat hidroelectrolitic.- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dup fiecare scaun;

- am fcut bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;

- am servit pacienta cu ceai de ment nendulcit, zeam de orez, sup de morcovi;

- am interzis pacientei s consume orice fel de alimente aduse de ctre aparintori primite n timpul orelor de vizit;

- am hidratat bolnava pe cale oral i prin perfuzii cu Glocoz 10%-2500 urmrind nlocuirea pierderilor de ap i electrolii.

-am calculat zilnic bilanul hidric:

Intrri 2500 ml/zi

Ieiri 2300 ml/zi.

-Pacienta se hidrateaz;

- nu mai prezint scaune diareice decolorate i dese;

- nu mai prezint urini hipercrome i balonri abdominale.

-dificultate n a se odihni, datorit crizelor de dispnee i a durerilor din hipocondrul drept, manifestat prin ore insuficiente de somn (4ore/noapte), treziri frecvente n timpul nopii, somn agitat, neodihnitor, comaruri.-pacienta s doarm continuu timp de 8 ore pe noapte i s aib un somn linititor n urmtoarele 48 de ore.- am creat condiii favorabile de somn, o temperatur adecvat de 18-24 grade C;

- am aerisit salonul;

-i-am administrat la indicaia medicului o pastil de Diazepam nainte cu 2 ore de culcare;

- am sftuit bolnava c ori de cte ori prezint dureri abdominale, s stea n repaus la pat, n poziie antalgic, de decubit lateral, cu picioarele flectate pe abdomen i cu minile ncruciate pe torace, iar pe spate , n decubit dorsal cu picioarele ndoite i cu o pern sub genunchi.

- am asigurat condiii de mediu adecvate;

- am diminuat i nlturat sursele de iritare fizic i psihic;

- am stabilit orarul de odihn i somn al pacientei;

- am favorizat un climat de linite i securitate.

-pacienta nu mai prezint insomnii, reuete s doarm cam 6-7 ore/noapte linitit;

- nu se mai trezete n timpul nopii.

-hipertermie datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin febr moderat T= 38 grade C, transpiraii, sete intens.-pacienta s revin la temperatura normal a corpului (37 de grade C) n urmtoarele 24 de ore;

- bolnava s prezinte tegumente curate i uscate n urmtoarele 24 de ore.- am administrat la indicaia medicului, medicaia antitermic i cea antalgic: Algocalmin 2 fiole i Piafen 2 fiole dimineaa i seara;

-am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore n timpul zilei;



- am ters pacienta de transpiraie pe fa i corp i am frecionat-o cu alcool la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;

- am schimbat cmaa de corp ori de cte ori a fost necesar;

- am msurat i am notat temperatura zilnic n foaia de temperatur din 2 n 2 ore;

- am aerisit salonul ori de cte ori a fost necesar.

- pacienta nu mai prezint hipertermie T=37 grade C.

-dificultate n a se deplasa i a desfura o activitate normal, datorit reumatismului, a durerilor intense din hipocondrul drept i a asteniei fizice, manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat.-pacienta s nu mai prezinte dureri;

- s nu mai prezinte dificultate n mers;

-s-i recapete interesul pentru micare. - am administrat la indicaia medicului medicaia antispamic i hepato-protectoare: Hemisuccinat de hidrocortizon 200 mgx2/zi, Fitomenadion 1 fiol, Vitaminle B1, B3, C i.m. cte o fiol pe zi;

- i-am recomandat repaus la pat 10 ore pe zi pentru a-i fortifica organismul;


- i-am asigurat igiena corporal, a lenjeriei i a tegumentelor i mucoaselor pacientei.

- pacienta nu mai prezint dureri articulare i abdominale ;

- nu mai prezint astenie fizic.

-dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor datorit inapetenei, manifestat prin adinamie, uoar scdere ponderal (1 kg), astenie fizic, lipsa de for, sete intens.-pacienta s nu mai prezinte inapeten;

-s fie echilibrat hidro-electrolitic i nutriional;

-pacienta s respecte regimul alimentar hepatic.- i-am redus alimentaia pe gura bolnavei;

- am fcut zilnic bilanul hidric

Intrri 2500 ml/zi

Ieiri 2300 ml/zi;

-am cntrit zilnic pacienta;

-i-am suplimentat necesarul de lichide la 2500ml/zi la indicaia medicului;

-i-am administrat tratamentul prescris de medic.

- pacienta nu mai prezint meteorism abdominal greuri sau vrsturi.

-bolnava se hidrateaz i a nceput s mnnce i oral.

-discomfort din cauza tulburrilor digestive, a strii de ru produs de dispersia biliarmanifestat prin dureri abdominale;

-modificri ale tranzitului intestinal, manifestat prin scaune diareice decolorate i urinii hipercrome.-bolnava s fie echilibrat hidroelectrolitic;

-pacienta s revin la tranzitul intestinal de 1 scaun pe zi n urmtoarele 24 de ore;

-pacienta s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integere n urmtoarele 24 de ore;

-pacienta s nu mai prezinte urini hipercrome.

- am fcut zilnic bilanul hidric, msurnd ingestia i excreia;


- am servit pacienta cu ceaiuri nendulcite, produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat, alimentele sunt desodate;

- am monitorizat funciile vitale i vegetative i le-am notat n foaia de temperatur i n foaia de observaie.-pacienta nu prezint meteorism abdominal;

-durerile abdominale s-au ameliorat;

-pacienta prezint n continuare scaune diareice i urini hipercrome.

7.03.2012-dispnee inspiratorie, datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin frecven respiratorie marit, amplitudine micorat, respiraie superficial R=19r/min.-pacienta s respire liber i uor pe nas cu o frecven de 16-18 resp/min n urmtoarele 24 de ore.- a asigurat o poziie semieznd pacientei pentru a-i uura respiraia;

- am asigurat n salon o temperatur i o umiditate potrivit;

- am administrat tratamentul la indicaia medicului: medicaia hepatoprotectoare : Silimarin instant 4 cp/zi, Metaspar 4 tb/zi;

- am calculate un regim hiposodat zilnic;

- am supravegheat comportamentul pacientei i am sesizat semne de apariie a insuficienei hepatice.

-pacienta respir normal cu o frecven respiratorie de 18r/min

P=83 p/min

T.A.=140/70 mmHg.

-dificultate n a se alimenta, datoritinapetenei manifestat prin adinamie, astenie fizic, lipsa de for, sete intens i o uoar scdere ponderal (1 kg)-bolnava s nu mai prezinte inapeten;

- s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolitic;

- pacienta s respecte is nteleag importana regimului hepatic.- am alimentat oral i perfuzabil pacienta cu: sup de morcovi, ceaiuri nendulcite, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, piureuri de zarzavaturi, produse lactate;

- am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi, la indicaia medicului;

- am cntrit zilnic pacienta avnd iniial 50 de kg.- pacienta se hidrateaz corespunztor;

- pacienta se alimenteaz normal;

- este echilibrat nutriional i hidro-electrolitic.

-eliminarea inadecvat a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit infeciei de la nivelul esutului hepatic, manifestat prin urin hipercrom i scaune diareice decolorate.- s nu mai prezinte scaune diareice decolorate i urin hipercrom n cantiti mici;

- bolnava s fie hidratat.- am hidratat bolnava parenteral, prin perfuzie (glucoz 10%-100 ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000), asigurnd astfel aportul de vitamine i sruri minerale;

- am administrat medicaia prescris de medic: Hemisuccinat de hidrocortizon 200mgx2/zi, Liv 52/tb. 1 tbx3/zi, vitaminele B1, B6, C i.m., Fitomenadion 1 f, Smecta 1 plicx3/zi;

- am observat i notat aceste caracteristici n foaia de temperatur;

- am facut zilnic bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;

- am servit pacienta cu ceaiuri nendulcite, produse lactate, zarzavaturi uor digerabile, fructe fierte, supe.- pacienta nu mai prezintscaune i urini hipercrome;

- se hidrateaz normal.

Rol delegat

Pacient:P.M.I.Diagnostic: HEPATITA CRONIC CU VIRUI BDataTemperaturPulsT.A.RespiraieAnalizeExplo. Funct.TratamentDiet

Valori normaleValori reale

4.03.2012D=39o C

S=39 o CD= 95 p/min

S= 95 p/minD=170/110mmHg

S=120/90 mmHgD=24r/min

S=25r/minVSH=10/20 mm

Hb=12-16g%

L=4000-9000

GRT37

T=100%

Pt=75g%

Alb=40-50g%VSH=40/67mm

Hb=9,8g%

L=6500mm

GPT=42ui

Colesterol= 300

Elecroforeza:

PT=7g%

Alb=56%

Globuline=24%

Ex.

Urina

Densitate=1025

Sediment= frecvente crostaline acid uricEcografie:

Ficat cu diametrul anteroposterior 167 mm, VP n hil 15mm,

splina 125/85mm

VS n hil 8 mm

Lichid de ascit n zone decliveSilimarin instant-4 cp/zi

Metocopramid 3tb/zi

Glucoz 10%-2500ml


Smecta 1plicx3/zi

Algocalmin-2 fiole/ziRegim igienico-dietetic de gastro i hepato-protecie;

Regim hiposodat.

5.03.2012D=39o C

S=38o CD= 95 p/min



S=25r/minOmeran 2cp/zi

DeNol-3tb/zi

Silimarin instant 4cp/zi

Metaspar 4tb/zi

Locren 1cp/zi

Metocopramid 3 cp/ziRegim igienico-dietetic de gastro i hepato-protecie

Regim hiposodat

6.03.2012D=38o C

S=37o CD= 95 p/min



S=23r/minMetocopramid 3 cp/zi

Omeran 2cp/zi

Silimarin instant 4cp/zi

Algocalmin 2fiole

Piafen 2 fiole/ziRegim igieno-dietetic de gastro hepato-protecie.

Regim hiposodat

7.03.2012D=37o C

S=37o CD= 87 p/min



S=20r/minSilimarin instant 4 cp/zi

Metocopramid 3cp/zi

Algocalmin 1 fiolaRegim igieno-dietetic de gastro hepato-protecie.

Regim hiposodat

8.03.2012D=37o C

S=37o CD= 83 p/min



S=17r/minSilimarin instant 4 cp/zi

Regim igieno-dietetic de gastro hepato-protecie.

Regim hiposodat

GRIL PENTRU CULEGEREA DATELOR PACIENT R.I.

SURSE DE INFORMARE: pacientul, echipa de susinere, dosarul anterior, literatur de specialitate.

DATE FIXE:

Nume : R

Prenume: I.

Naionalitate: Romn

Sex: MasculinVrsta: 63 ani

Ocupaia: pensionar

DATE VARIABILE:

Domiciliu: Craiova

Condiii de locuit: bune, locuiete ntr-o cas cu 4 camere, ngrijit.

MOTIVELE INTERNRII

Pacientul cunoscut cu hipertensiune de 5 ani se prezinta la Spitalul Nr. 1cu febr de 41 grade C, inapeten, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal, durere n hipocondrul drept, urin hipercrom, coloraia galben a tegumentelor, scaune diareice decolorate, astenie fizic, somnolen postamial, anxios.

DATA INTERNRII: 11-03-2012

DATA EXTERNRII: 15-03-2012

NUMR ZILE SPITALIZARE: 4 zile

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: hepatit cronic cu virus C, enterocolit

ISTORICUL BOLII

n urm cu 20 de ani bolnavul a fost internat n spital unde a fost diagnosticat cu hepatit acut cu virui B pentru care respecta un regim igienico-dietetic.

n acest interval bolnavul a avut frecvent episoade de subiecter, astenie, inapeten i hepatomegalie.

Simptomele actuale au aprut n urma cu 3 zile cnd a prezentat febr moderat de 41 grade C, inapeten, grea, vrsturi alimentare, dureri moderate n hipocondrul drept, meteorism abdominal, gust amar, somnolen postaminal, simptomatic.

A urmat tratament simptomatic.

ANTECEDENTE PERSONALE

n 1988 a fost diagnosticat cu hepatit acut cu virui B;

De 10 ani este diagnosticat cu reumatism articular acut;

De 5 ani este luat n eviden ca hipertensiv.

CONDIII DE VIA I DE MUNC: bune, locuiete ntr-o cas cu 4 camere, ngrijit, locuiete cu soia i cu unul din cei doi nepoi.

EXAMEN OBIECTIV: efectuat de ctre medic.

STARE GENERAL: febr de 41 grade C, inapeten, gust amar, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal, durere n hipocondrul drept, urin hipercrom, coloraia galben a tegumentelor, scaune diareice decolorate, astenie fizic, somnolen postamial, anxioas.

GREUTATE: 70 kg.STARE DE CONTIEN: pstrat;TEGUMENTE: intens palide

MUCOASE: esut celular subcutanat, slab reprezentat.GANGLIONI LIMFATICI: nepalpabili, nedureroi.MUCHI:

Musculatura hipoton, hipotrof;

Mers dificil.

SISTEMUL OSTEO-ARTICULAR: Cracmente ale articulaiei mari;

APARAT RESPIRATOR

Polipneic: R.R. 24/mm, nu tuete;

Murmur vezicular prezent bilateral;

Raluri bronice.

APARAT CARDIO-VASCULAR

Cord n limite normale;

Soc apexian n spaiul V intercostal stng;

Zgomote cardiace ritmice, tahicardice;

A.V. este egal cu pulsul: 100/mm;

Puls perideric slab perceptibil;

T.A.=160/80 mm Hg.

APARAT URO-GENITAL

Loji renale suple;

Rinichi nepalpabili n decubit dorsal;

Miciuni spontane, reduse, urini hipocrome cu miros amoniacal;

Orientat temporo-spaial;

Intens astenic;

R.O.T., R.C., R.F.M. prezente.

EXAMEN LOCAL

Ficat cu diametrul anteroposterior 167 mm, VP n hil 15mm,splina 125/85mm VS n hil 8 mm;

Lichid de ascit n zone declive;

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE

EVALUAREA CELOR 14 NEVOI FUNDAMENTALE

NUME I PRENUME: R.I

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:HEPATIT CRONIC, ENTEROCOLIT

Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie

Dispnee factorilor psihologici i emotivi (stare agitat), manifestat prin polipnee, R=24 r/min, respiraie pe gur;

Nevoia de a bea i a manca

Dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor, datorit inapetenei, gingivalogiilor, greurilor i vrsturilor, manifestat prin astenie fizic, lipsa de for, adinamie, o uoar scdere ponderal, sete intens;

Pacienta nu respect regimul alimentar hepatic n totalitate, consum grsimi, legume greu digerabile, lactate i condimente;

Dificultate n a se alimenta datorat dintitiei cu lipsuri i a deglutiiei dificile pentru alimentele solide, manifestate prin dureri n epigastru i gingivoragie.

Nevoia de a elimina

Eliminare inadecvat a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit procesului infecios hepatic, manifestat prin urini hipercrome n cantiti mici i scaune diareice (datorit intoleranei la lactoze), decolorate (albicioase, ca argila).

Nevoia de a se mica i a avea o bun postur

Prezint dificultate n deplasare i n desfasurarea unei activiti normale din cauza reumatismului, asteniei fizice i a durerilor intense din hipocondrul drept, manifestate prin mers aplecat, cu pai mici.

Nevoia de a dormi i a se odihni

Dificultate n a dormi din cauza anxietii, durerii moderate n hipocondrul drept,febrei (39 grade), manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial, treziri frecvente.

Nevoia de a se mbrca i dezbrca

Pacienta se poate mbraca i dezbrca singur, are nevoie doar de puin ajutor;

Hainele sunt alese adecvat climatului i locaiei (pijama).

Nevoia de a menine temperatura corpului n limitele normale

Prezint febr moderat, T=41 grade C;

Tegumente calde, prezint frisoane, transpiraii;

Nevoia de a fi curat i a-i proteja tegumentele i mucoasele

Pacientul are nevoie de ajutor pentru a-i efectua toaleta corporal, din cauza mobilitii articulare limitate;

Pielea, mucoasa bucal i buzele sunt uscate datorit deshidratrii;

Prezinta icter la nivelul sclerelor i tegumentelor, are unghii curate, tiate scurt;

Tegumente curate, dar prezint transpiraii;

Bolnavul obisnuiete s-i fac un du n fiecare sear.

Nevoia de a evita pericolele

Prezint discomfort abdominal i o durere de intensitate mare n hipocondrul drept, manifestat prin grimase, gemete;

Nu suport gndul de a fi spitalizat;

Dorina de a fi acas alturi de soie i nepoi;

Este anxios din cauza simptomatologiei pe care o prezint i a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, este agitat;

Prezint fatigabilitate manifestat prin slbire fizic, adinamie, lipsa de fora, imobilizare parial la pat.

Nevoia de a comunica

Poate comunica verbal i non verbal, ns este mai reticient fa de cei din echipa medical, datorit anxietii i a schimbrii mediului (a spitalizrii);

Funcionarea adecvata organismului de simtacuitate vizual i auditiv, sensibilitate tactil, gustativ i a mirosului.

Nevoia de a practica religia

Pacientul este de religie cretin-ortodox, are ncredere n Dumnezeu i se duce des la Biseric;

Are credina n Dumnezeu ca l va ajuta s treac peste acest obstacol al vieii;

Nevoia de a fi util

Pacientul dorete s revin ct mai curnd acas;

Se gndete cum o s se descurce soia lui fr el la treburile gospodreti i cu cei 2 nepoi.

Nevoia de a nva

Prezinta interes fa de toate informaiile i materialele care descriu boala sa;

Pacientul este contient de necesitatea formrii unei noi atitudini i deprinderi corecte n vederea obinerii unei stri de bine.

Nevoia de a se recrea

Pacientul prezint interes fa de activittile curente ale vieii, este interesat de ce se petrece n jurul lui;

Pentru a se recreea bolnavul privete la Tv.

TRATAMENT

Silimarin instant-4 cp/zi

Metocopramid 3tb/zi

Glucoz 10%-2500ml


Smecta 1plicx3/zi

Algocalmin-2 fiole/zi DeNol 3 cp/zi

Locren 1 cp/zi

Omeran 2cp/zi

Epicriza i recomandri la externare

Bolnavul cunoscut cu afeciune hepatic de aproape 15 de ani, se interneaz de urgen prezentnd febr, ianpeten, greuri, vrsturi, meteorism abdominal, durere n hipocondrul drept, coloraia galben a tegumentelor, scaune diareice decolorate, astenie fizic, somnolen post-amial, anxietate.

Clinic: prezint abdomen dureros n epigastru, matitate palpabil pe flancuri deplasabil, ficat la 4 cm sub rebordul costal, marginea ascuit, dur, suprafaa neted, splin la 2 cm rebordul costal stang, zgomote cardiace ritmice tahicardice, rare raluri bronice.

Paraclinic: VSH=40/67mm, Hb=9,8g, GPT=42ui, GOT=48ui, electroforeza proteinelor sferice=PT=79; albumina=56g%; globuline=24%; cholesterol=300mg%; T.Quick=100%.

A urmat tratament cu Omeran 2cp/zi, DeNol 3 cp/zi, Silimarin instant 4cp/zi, Metaspar 4 cp/zi, Metocopramid 3 cp/zi, Locren 1 cp/zi, Algocalmin 2 fiole/zi.

Evoluia este favorabil. Se externeaz cu urmtoarele recomandri:

Regim igieno-dietetic;

Urmeaz tratament cu Locren 1cp/zi, Silimarin instant 3cp/zi, Omeran 1cp/zi, Propanolol 1cp/zi;

Dispensarizarea prin medical de familie.

Plan de nursing

Nume: R.I.Diagnostic: HEPATITA CRONIC CU VIRUI C11.03.2012Diagnostic de nursingObiectivInterveniiEvaluare

-dificultate n a respira, datorat mobilitii articulare

limitate, manifestat prin dispnee (nduf), dureri articulare i abdominale, respiraie pe gur; R=24r/min.

-Dificultate n a respira, datorat tahicardiei, manifestat prin tahipnee.

P=95p/min;

T.A.=170/90 mmHg.- bolnavul s respire liber i uor pe nas cu o frecven de 16-18r/min n urmtoarele 5 zile;- am asigurat o poziie semieznd pacientului pentru a-i uura respiraia;

-am asigurat un repaus la pat de 10-12ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient, care s i faciliteze respiraia;

-am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia la pat pentru a-i conserva energia;

-am linitit pacient explicndu-i c nu are rost s i fac griji dac urmeaz tratamentul medical i dac se odihnete;

-am asigurat n salon o temperatur i umiditate potrivit;

-am nvat pacientul s renune la obiceiurile duntoare (igri i cafea);

-am administrat medicaia hepatoprotectoare i corticoterapia la indicaia medicului:

Silimarin instant 4cp/zi;

Metaspar 4 tb/zi.

-am calculat un regim hiposodat zilnic;

-am calculat la indicaia medicului: Metocopramid 3cp/zi; Omeran 2cp/zi; DeNol 3cp/zi; Propanol 3cp/zi;

-am supravegheat comportamentul pacientului i am sesizat semnele de apariie a insuficienei hepatice;

- i-am administrat la indicaia medicului medicaia pentru hipertensiune: Locren 1cp/zi;

- bolnavul susine c i este foarte greu s renune la cafea i tigri;

- prezint acelai ritm respirator;

- pacientul respir greu n continuare pe gur P=95p/min;

T.A.=160/80 mmHg;

R=24 r/min.

- dificultate n a se alimenta i hidrata corespunztor datorit inapetenei, greurilor i vrsturilor alimentare, manifestate prin adinamie, uoar scdere ponderal (2kg), astenie fizic, lipsa de for, sete intens.

- pacientul s nu mai prezinte inapeten, greuri, vrsturi;

- s fie echilibrat nutriional i hidro-electrolic;

- s respecte regimul alimentar hepatic.

- i-am redus alimentaia pe gur;

-am fcut bilanul hidric:

intrri 1100 ml/zi;

ieiri 1000 ml/zi.

- i-am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi la indicaia medicului astfel:

- 2500 ml Glucoz 1% I.V., restul de 500 ml (sup de morcovi, ceai de ment nendulcit, mucilagiu de orez) le-am repartizat astfel: la fiecare 3h/100ml administrate cu linguria;

- am instituit pacientului un regim hidric n prima zi la indicaia medicului;

- am recoltat V.S.H., G.P.T., G.O.T., electroforeza proteinelor sferice, colesterol, T.Quick;

- am contientizat pacientul asupra importanei regimului alimentar pentru nlturarea simptomelor;

- am cntrit pacientul avnd iniial 70kg;

- pentru oprirea vrsturilor i-am administrat la indicaia medicului Metocopramid 1 f intramuscular;

- am ajutat bolnavul n timpul vrsturilor.

-Aceste caracteristici se menin;

-se hidrateaz, prezint n continuare vrsturi.

-eliminarea inadecvata a urinei i scaunelor, calitativ i cantitativ, datorit infeciei de la nivelul esutului hepatic, manifestat prin urina hipercrom n cantiti mici i scaune decolorate albicioase (ca argila), diareice datorit intoleranei la lactoz;- pacientul s nu mai prezinte scaune diareice decolorate i urin hipercrom n cantiti mici;

- pacientul s fie hidratat;

- pacientul s revin la tranzitul intestinal de 1 scaun/zi n urmtoarele 3 zile;

- pacientul s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 4 zile;

-pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic.- am hidratat bolnavul parenteral prin perfuzie (glucoz 10% 1000ml, aminofuzin 500ml, ser fiziologic 10000ml ), asigurand astfel aportul de vitamine i sruri minerale necesare unui metabolism normal;

- Am administrat medicaia prescris de medic : Hemisuccinat de Hidrocortizon 200mg x2/zi, Vitaminele: B1, B6, C i.m., Fitomenadion 1 f, Smecra 1 plic x3/zi;

- am explicat i supravegheat necesitatea efecturii toaletei perianale dupa fiecare scaun;

- Am fcut bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;

- am recoltat urin i scaun pentru examene clinice i bacteriologice n vederea evalurii funciei hepatice;

- am recoltat snge pentru hemocultur;

- am asigurat o alimentaie hidric, n primele 24-48 ore;

- am servit pacienta cu ceaiuri nendulcite, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;

- am interzis pacientului s consume orice fel de alimente primite n timpul vizitelor aparintorilor;


intrri 1100 ml/zi;

ieiri 1000 ml/zi.

- am observat i notat carateristicile n F.O.

-aceste caracteristici se menin;

- pacientul prezint n continuare meteorism abdominal, scaune diareice decolorate i urini hipercrome.

-hipertermie datorat procesului infecios hepatic manifestat prin febr moderat;

- T=41 grade C, transpiraii minime, cefalee, sete intens.-bolnavul s revin la temperatura normal a corpului (37 grade C) n urmtoarele 2 zile;

-pacientul s prezinte tegumentele i mucoasele curate n urmtoarele 2 zile;

- pacientul s fie hidratat i s prezinte o stare de nutriie adecvat.- am administrat la indicaia medicului medicaia antitermic i cea antalgic (Algocalmin i Piafen 2 fiole dimineaa i seara);

- am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore pe timpul zilei;



- l-am ters de transpiraie pe fa i pe corp i l-am frecionat cu alcool la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;

-am schimbat pijamaua ori de cte ori a fost nevoie;

- pentru a prevenii frisoanele am nchis ua i geamurile pentru ca pacientul s nu stea n curent;

- am aerisit salonul ori de cte ori a fost nevoie;

- am msurat i am notat temperatura zilnic n foaia de temperatura din 2 n 2 ore.

- aceste caracteristici se menin.

-dificultate n deplasare i desfurarea unei activiti normale datorit reumatismului articular cronic, durerilor moderate n hipocondrul drept i a asteniei fizice manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat, oboseal intens i prelungit, nsoit de slbiciune fizic, de scdere a capacitii de lucru intelectual, adinamie.-pacientul s se deplaseze cu ajutor n primele 3 zile;

-pacientul s aib tonusul muscular i for muscular pstrat;

-pacientul s-i menin integritatea activitii articulare;

-s nu mai prezinte dureri n hipocondrul drept;

-bolnavul s-i recapete interesul pentru micare;

-pacientul s nu mai prezinte dificultate n mers.- am asigurat repaus la pat pacientului cam 10-12 ore/zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient;

- am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia;

- am meninut igiena tegumentelor, a lenjeriei i a mucoaselor;

- am administrat tratamentul prescris de medic, antispasmic i hepatoprotector (Hernisuccinat de Hidrocortizon 200 mg x2/zi, Fitomenadion 1 f, Vitamina B1, B6, C i.m. cte o fiola pe zi);

- i-am recomandat s execute cteva micri n pat: micarea degetelor, ncheietura minii, gleznei, membrului inferior i superior (flexie-extensie), pstrnd poziia de decubit dorsal, pn la mbuntirea strii sale de sntate explicndu-i necesitatea acestor exerciii n stimularea circulaiei sangvine, meninerea mobilitii articulare, a tonusului muscular.-durerile din hipocondru au nceput s scad n intensitate;

-pacientul execut micrile recomandate de echipa medical;

- pacientul este n continuare adinamic i astenic.

-Dificultate n a dormii din cauza anxietii, durerii n hipocondrul drept i a durerilor articulare, manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial;

-somnul este insuficient calitativ i cantitativ, datorit insomniei, manifestat prin ore puine de somn;

-somnolen postamial datorit somnului insuficient din timpul nopii.-bolnavul s nu mai prezinte insomnii, somnolen post-amial i somn agitat ntrerupt n timpul nopii;

- pacientul s poat adormi mai uor i s aib un somn odihnitor;

-s respecte un orar de somn i odihn;

-pacientul s nu mai prezinte anxietate n urmtoarele 3 zile.-am sftuit pacientul c ori de cte ori are dureri abdominale, s stea n repaus la pat, n poziie antalgic, de decubit lateral, cu picioarele flectate pe abdomen i minile ncruciate pe torace, iar pe spate, n decubit dorsal, cu picioarele ndoite i cu o pern sub genunchi;

- am asigurat condiiile de mediu adecvate;

- am informat pacientul asupra manifestrii bolii i a tratamentului prescris de medic;

- am favorizat un climat de linite i securitate;

- am administrat tratamentul la indicaia medicului;

- am asigurat o temperatur adecvat n salon, i-am aerisit salonul;

- am nlturat i diminuat sursele de iritare fizic i psihic;

- am stabilit mpreun cu el un orar de odihn i somn;

- i-am recomandat s fac ce fcea i acas pentru a se relaxa (s priveasc la TV);

- i-am explicat rolul somnului i al odihnei n refacerea organismului.

-pacientul prezint aceeai dificultate n a se odihni.

-Anxietate datorit simptomelor pe care le are, a incertitudinii evoluiei strii sale de sntate, a faptului c este spitalizat i nu mai poate fi alturi de familie acas, manifestatprin agitaie, comunic greu cu echipa medical.- pacientul s nu mai fie anxios, s nu mai fie agitat;

- bolnavul trebuie s neleag necesitatea spitalizrii;

-scomunice cu personalul medical i s aib ncredere n el.- am linitit pacientul cu privire la simtomatologia i evoluia bolii, explicndu-i c starea sa se va ameliora dac va urma tratamentul i regimul alimentar hepatic, dar i dac se odihnete suficient;

- i-am explicat necesitatea spitalizrii pentru refacerea sa i i se va permite soului s o viziteze n fiecare zi, pentru a se putea liniti;

- i-am asigurat un confort fizic i psihic pentru a suporta mai uor spitalizarea;

- i-am explicat tehnicile ce urmeaz a-i fi efectuate i am ncurajat-o sparticipe i el la ngrijiri;

- l-am sftuit s fac ceea ce fcea i acas pentru a se relaxa;

-i-am explicat importana comunicrii cu echipa medical.

- pacientul este n continuare anxios i agitat.

-Dificultate n a-i efectua toaleta corporal datorit mobilitii articulare limitate, prezint deschidratare din cauza vrsturilor i tranpiraii, manifestate prin piele uscat, ochi ncercnai, buze uscate, tegumente i mucoase icterice.-asigurarea igienei corporale zilnice a pacientului;

-s-i efectueze singur igiena corporal;

-s nu mai prezinte tegumente i mucoase umede i buze uscate;

-coloraia tegumentelor i mucoaselor s revin la normal.

- i-am asigurat igiena corporal zilnic, toaleta corporal efectund-o cu ajutorul su;

- i-am schimbat pijamaua i lenjeria ori de cte ori a fost nevoie;

- am hidratat pacientul parental;

- am observat evoluia acestor caracteristici.

-pacientul prezint tegumente i mucoase curate;

-prezint n continuare icter la nivelul tegumentelor i mucoaselor.

12.03.2012-dificultate n a respira, datorat mobilitii articulare limitate, manifestat prin dispnee (nduf), dureri articulare i abdominale, respiraie pe gur;

R=24 r/min;

-dificultate n a respira, datorat hipertensiunii arteriale, manifestat prin tahicardie i tahipnee.

P=95 p/min

T.A.=170/90 mmHg.-pacientul s respire liber i uor pe nas cu o frecvena de 16-18 r/min n urmtoarele 3 zile;

-pacinetul s nu mai prezinte tahicardie i tahipnee i s aib o respiraie uoar.-am asigurat o poziie semieznd bolnavului pentru a-i uura respiraia;

-am asigurat repaus la pat de 12-13 ore/zi n decubit dorsal sau o poziie adoptat de pacientul care s-i favorizeze respiraia;

-i-am indicat pacientului s renune la viciile sale (cafea i igri) pentru c i duneaz strii sale de sntate;

-am asigurat n salon o temperatur i o uminidatate potrivit pentru pacient;

-am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acestuia la pat, pentru a-i conserva energia;

-am administrat la indicaia medicului : Metocropramid 3 cp/zi, Omeran 2 cp/zi, DeNol 3 tb/zi;

-am administrat la indicaia medicului medicaia hepato-protectoare i corticoterapia: Silimarin instant 4 cp/zi, Metaspar 4 tb/zi.

- pacientul prezint acelai ritm respirator R=24 r/min;

- susine c i este greu sa renune la vicii (igri i cafea);

- respiraia se face n continuare pe gur T.A.=160/80 mmHg; P=95 p/min.

-hipertermie datorat procesului infecios, manifestat prin tegumente calde, roii, stare general alterat T=39 grade C.-pacientul s-i menin temperatura corpului n limite normale n urmtoarele 12 ore i s-i scad temperatura cu 1,2 grade C n termen de 8 ore.

-pacientul s prezinte subfebrilitate (37 grade C) n 12 ore i sprezinte o stare de bine fizic i psihic n urmtoarele 24 de ore.- am msurat pulsul, temperatura, tensiunea arterial, respiraiile din 2 n 2 ore i le-am notat n foaia de temperatur: P=95 p/min, T=39 grade C, T.A.=170/90 mmHg, R=24 r/min;

-am administrat la indicaia medicului medicaia antitermic i cea antalgic (Algocalmin, Piafen) 2 fiole dimineaa i seara.

- am administrat la indicaia medicului tratamentul antibiotic cu : Penicilin 3 cp/zi, Amoxicilin 3 cp/zi;

- i-am pus comprese cu ap rece pe frunte timp de 15 minute din 3 n 3 ore.

- am schimbat aternuturile ori de cte ori a fost nevoie;

- am acoperit pern cu un prosop;

- am ters pacientul de transpiraie pe fa i pe corp la fiecare schimbare a lenjeriei de corp;

- am schimbat pijamaua pacientului ori de cte ori a fost nevoie;

- pentru a prevenii frisoanele am nchis ua i geamurile pentru ca pacientul s nu stea n curent;

- am aerisit salonul ori de cte ori a fost nevoie.

-temperatura pacientului a mai sczut cu un grad C. T=40 grade C.

-Discomfortul abdominal din cauza procesului inflamator hepatic, manifestat prin dureri n hipocondrul drept, fatigabilitate, anxietate, inapeten, greuri, vrsturi alimentare, meteorism abdominal.- bolnavul s prezinte o stare de confort fizic i s i se amelioreze starea sa general n urmtoarele 4 zile;

- bolnavul s nu mai prezinte meteorism abdominal, greuri, vrsturi, inapeten i anxietate n urmtoarele 24 de ore;

-bolnavul s fie echilibrat nutriional i hidroelectrolitic. - i-am redus pacientului alimentaia oral;

- i-am suplimentat necesarul de lichide la 3000 ml/zi la indicaia medicului astfel: 2500 ml glucoz 10% perfuzabil, iar restul de 500 ml: ceaiuri nendulcite i supe;

- am hrnit-o oral cu zarzavaturi uor digerabile, fructe fierte, coapte i piureuri de zarzavaturi;

- am cntrit pacientul zilnic avnd iniial 70 de kg;

- am fcut zilnic bilanul hidric al pacientului:

Intrri 1100 ml/zi

Ieiri 1000 ml/zi

-pentru a-i opri vrsturile alimentare i-am administat la indicaia medicului Metocopramid 2 tb/zi;

- am ajutat bolnavul n timpul vrsturilor;

- i-am institutit pacientului un regim hidric la indicaia medicului;

- am asigurat aportul de vitamine i sruri minerale necesare unui metabolism normal prin administrarea de ser fiziologic 1000 ml/zi i vitaminele B1, B6 1 fiola i vitamina C1 fiola i.m.;

- am informat pacientul asupra importanei regimului alimentar hepatic.

-pacientul se hidrateaz;

-prezint n continuare vrsturi, inapeten, greuri i anxietate.

-deficit de volum de lichide din cauza gingivoragiilor i a scaunelor diareice, manifestat prin alterarea respiraiei i circulaiei (polipnee, tahicardie H.T.A., tegumente palide i uscate);

-discomfortul din cauza tulburrilor digestive, manifestat prin dureri abdominale i meteorism abdominal;

-modificri ale tranzitului intersinal, manifestate prin scaune diareice decolorate n numr de 4/zi i urin hipocrom n cantiti mici.- pacientul s nu mai prezinte hemoragii;

-pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic;

-bolnavuls nu mai prezinte meteorism abdominal;

-bolnavul s aib tegumentele i mucoasele perianale curate i integre n urmtoarele 3 zile;

- pacientul s nu mai prezinte urini hipocrome;

- bolnavul s revin la tranzitul intestinal de 1scaun/zi n urmtoarele 2 zile.- am fcut zilnic bilanul hidric msurnd ingestia i excreia;

- am asigurat o alimentaie hidric corespunztoare unui metabolism normal;


- am servit pacientul cu ceaiuri nendulcite, produse lactate, zarzavaturi, fructe fierte, coapte, supe, piureuri de zarzavat. Alimentele sunt desodate;

- am hidratat pacientul pe cale oral i prin perfuzii cu glucoz 10%-2000 ml urmrind nlocuirea pierderilor de apa i electrolii;

- am interzis pacientului s consume orice fel de alimente primite n timpul vizitei aparintorilor;


Intrri 1100 ml/zi

Ieiri 1000 ml/zi.-Caracteristicile pacientului se menin n continuare.

-dificultate n deplasare i desfurarea unei activiti normale datorat durerilor n hipocondrul drept, reumatismului articular i a asteniei fizice manifestate prin grimase, gemete, mers aplecat, oboseal intens i prelungit, nsoit de slbiciune fizic, de scdere a capacitii de lucru intelectual, adinamie.-bolnavul s nu mai prezinte dureri articulare i abdominale;

-s nu mai prezinte dificultate n mers;

-pacientul s-i recapete interesul pentru micare;

-bolnavul s-i menin integritatea activitii articulare;

-bolnavul s aib tonusul i fora muscular pstrat.

-bolnavul s prezinte stare de confort fizic i psihic.

- am administrat medicaia antispasmic i hemato-protectoare: Hemisuccinat de hidrocortizon 2000 mg x2/zi, Fitomenadion 1f, vitaminele B1, B6, C i.m. care o fiola/zi;

- pentru dureri articulare am aplicat local Diclofenac unguent de 3 ori/zi;

- am redus efortul fizic al pacientului prin deservirea acesteia la pat, pentru a-i conserva energia;

- i-am recomandat repaus la pat 10 ore pe zi n decubit dorsal sau n poziia adoptat de pacient pentru a-i fortifica organismul;

- am asigurat meninerea igienei tegumentelor i mucoaselor, a lenjeriei pacientului.

- am sftuit pacientul s execute cteva micri n pat: micarea degetelor, ncheieturilor minii, gleznei, membrelor inferioare i superioare (felxie-extensie), pstrnd poziia de decubit dorsal, pn la mbuntirea strii sale de sntate explicndu-i necesitatea acestor exerciii pentru stimularea circulaiei sangvine, meninerea mobilitii articulare i al tonusului muscular.

-pacientul continu s fie adinamic i astenic;

-durerile abdominale i articulare s-au mai ameliorat;

-pacientul execut micrile recomandate de ctre medic.

-Dificultate n a dormii din cauza anxiettii, durerii n hipocondrul drept i a durerilor articulare, manifestat prin oboseal, somn agitat, superficial;-bolnavul s nu mai prezinte insomnii, somnolen post amial i somn agitat, ntrerupt n timpul nopii;

-Pacientul s adoarm mai uor i s aib un somn odihnitor;

-bolnavul s respecte orarul de somn i de odihn.

- i-am administrat la indicaia medicului Diazepam 1cp cu 2 ore nainte de culcare;

- am aerisit salo

hepatita cronica c

Documents

diplom i alegerea acestei

apar atunci cnd regenerarea

n cazul altor organe

culegerea datelor pacient

culegerea datelor pacient

ctre medic i ntr

i satisfac nevoile zilnice

trebuie s aib i