insuficiencia arterial cronica

Departamento de cirugía cardiotorácica y vascular periférico“Dr. Carlos Azcuaga Cabrera”

Insuficiencia arterial crónica

Dr. Ferstman Duran Hernández R2CG

Hospital Regional de Alta Especialidad“Dr Juan Graham Casasus”

Villahermosa, Centro, TabascoJulio 2011

Antecedentes históricos• 1755 Von Haller utiliza el termino

ateroma

• Cruveilheir llamó la atención sobre el papel de los coágulos sanguíneos al nivel de las zonas esclerosadas en la aparición de gangrena

• Virchov descubrió los depósitos de grasas en la pared arterial.

BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 . Disponible en:

<http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-03191997000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-0319

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/8/80/Rudolf_Virchow.jpg

Antecedentes históricos• Poulletian de la Salle, químico francés,

1758 detecta por primera vez el colesterol

• 1913, el patólogo ruso Nikolai Aritschkov reproduce placas de ateroma alimentando animales con una dieta rica en colesterol

• Angel Keys desarrolló un estudio combinado en 7 países (1947) y describió una correlación directa entre la incidencia de enfermedades cardíacas y los niveles de colesterol sanguíneo

BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 .

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg

Anatomía

• Pared arterial– Intima• Endotelio• Lamina elástica

interna

– Media

– Adventicia

Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244

Anatomía

• Túnica intima

– Endotelio: plano simple con membrana basal interna – Endotelio produce:

• Colágeno tipo III, IV, V• Oxido nítrico• Endotelina• Factor de Von Willebrand

– Membrana basal• Compuesta de elastina, hoja fenestrada, permite paso de

nutrientes


Anatomía

• Túnica media– Células musculares lisas concéntricas, entremezcladas con

colágeno III y proteoglucanos

• Arterias musculares grandes: Lamina elástica externa• Capilares y vénulas: pericitos

Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill, pp 244 y 252

Anatomía

http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg

Anatomía

• Túnica adventicia– Formada por fibroblastos, fibras de colágeno tipo I

y elastina– Se continua con tejido conectivo


Anatomía

• Vasa vasorum– arterias pequeñas que penetran en las paredes del vaso– Nutre las células que se localizan principalmente en las túnicas media

y adventicia.– Mayor cantidad en vénulas (menor SatO2)

• Nervi vasorum– SNA: SN simpático posganglionar no mielinizado

• Liberación de noradrenalina• Arterias: inervación simpática y parasimpática


Insuficiencia arterial crónica

• Concepto – Progresiva reducción del aporte sanguíneo hacia

las extremidades secundaria a lesiones estenosantes y que según su grado de afectación desarrolla cuadros clínicos variables

Epidemiologia

• Presente en 3-10% de la población mundial• >70 años en el 15-20% – 4 veces mas frecuente en hombres

• Incidencia anual 2% en >65 años• Frecuencia de amputacion 1-7% en 5 a 10

años

Etiología

• Aterosclerosis: principal causa• Displasia fibromuscular• Vasculitis• Arteriopatia diabetica • Compresiones extrinsecas• Embolias• Traumatismos • Arteritis por radiación• Enfermedad de Buerger

Etiología

Etiología

• Ateroma– Del griego athere: papilla– Esclerosis: induracion o endurecimiento

– Causa mas frecuente de insuficiencia arterial– 70% de oclusión, inicia sintomatología– 5-10 años….sin cambios en sintomatología

Etiología

• Factores de riesgo:

– Modificables • Tabaco, diabetes mellitus, hipertension arterial,

dislipidemia, obesidad, sedentarismo, Estados de hipercoagulabilidad

– No modificables• Sexo, edad, carga genetica

Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)

Fisiopatología

• Hipótesis de respuesta a lesión– Lesión endotelial persistente• Hiperlipidemia• Friccion parietal por deslizamiento de la sangre• Hipertension• Tabaquismo• Hiperhomocisteinemia• Concentración baja de estrogenos• Mutaciones geneticas en receptor de LDL

Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion, pp 718

Fisiopatología

• Aterosclerosis y su hemodinamia– Escasa fricción tangencial


Fisiopatología

Lesión endotelial

Migración monocitica

Células espumosas

Separación endotelial

Migración de musculo

lisoHacia capa

intima

Conversión a células

espumosas


Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

• La insuficiencia arterial crónica se manifiesta con :

– claudicación intermitente (enfermedad de los mirones sentados)• Frio, anemia, caminar en subida

– isquemia crítica de una extremidad– insuficiencia arterial aguda.

Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007


• Claudicación intermitente– Estimar “altura del dolor”

• Estimar distancia deambulando

• < aporte de O2• Metabolismo aerobio---->

metabolismo anaerobio• Formación de acido láctico


• Claudicación intermitente• Por cada paciente sintomático existen 3 asintomáticos

– Varia en función de hábitos laborales y recreativos– Consulta medica

» 10% en ciudades» 50% en comunidades

• Programa Partners– 6979 paciente mayores de 50 años el 13% con ITB anormal

con o sin sintomatología , solo 24% diagnosticado por su medico

Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo 9


• Claudicación intermitente– Tabaquismo: factor adicional– Limitación física máxima del 50% respecto a controles– Banda sin fin: método estándar

• 3.5km• 10 a 15° inclinacion• Durante 5 min

– Mortalidad a los 5,10 y 15 años , 30, 50 y 70% respectivamente



Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)

Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO ÁNGELES. Volumen 5, No.

4, octubre-diciembre 2007


• Isquemia critica de una extremidad– Se define como la presencia de dolor en reposo que no

cede a la administración de analgésicos, úlcera que no cicatriza después de 2 semanas de tratamiento e ITB < .40.

– Se calcula 220 pacientes por millon de habitantes

– Factores de riesgo• Diabetes mellitus…amputacion 10 veces mas frecuente• Tabaquismo • Edad



Hernandez Ramirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2005;21(1)

Fig. 1. Estado del pie isquémico preimplante de células madre. Necrosis del tercer y cuarto dedos con tendencia a la extensión al quinto dedo

Fig. 2. Estudio angiográfico realizado antes de la implantación de las células madre

http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol21_1_05/f0106105.jpg

http://bvs.sld.cu/revistas/hih/vol21_1_05/f0206105.jpg


Fig 3. Estado del pie 24 semanas después de la implantación de las células madre

Hernandez Ramirez Porfirio y cols, Trasplante de células madre autólogas en el miembro inferior isquémico de un paciente con arteriosclerosis obliterante crítica; Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter 2005;21(1)


• Isquemia critica de una extremidad– Progresión de Fontaine I a III o IV– Dormandy y cols.• Observa a 50% de pacientes asintomaticos 6 meses

previos a amputacion

– TransAtlantic Inter-Society Consensus• Presion tobillo <50-70mmHg • Presion dedo del pie <30-50mmHg • Presion parcial trancutanea de oxigeno en el pie <30-50mmHg


• Hallazgos en la exploración física:

– Piel más delgada– Pelos y uñas crecen más lentos– Llenado capilar lento– Extremidad fría. – Al elevar la pierna, el pie adquiere una palidez extrema y, al

bajarlo, una rubicundez fría, producto de la vasodilatación compensatoria.

– Distal a la obstrucción no se palpan los pulsos o están disminuídos

– Disminuye la presión sistólica en el tobillo

http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html



Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana

Diagnostico

• Indice tobillo-brazo– Relacion 1 normal– 0.9 insuficiencia arterial– 0.5 a 0.7 claudicacion intermitente– 0.3 a 0.5 dolor en reposo

– Paciente diabeticos con arterias calcificadas• Presion sistolica del dedo del pie

– Valor de 0.6

• Vasos incompresibles: pletismografia segmentaria

Diagnostico

• Doopler color y USG duplex– Modo B: generacion de imagen anatomica en

escasa de grises– USG doopler• Detecta movimiento de eritrocitos • La velocidad de flujo es proporcional al grado de

estrechez

Estudios de laboratorio

• Angiografía– Estándar de oro– Requiere acceso vascular (femoral o braquial) – Valores de creatinina• 3mg/dl contraindicado• 2mg/dl valorar riesgo-beneficio• 1.7mg/dl premedicar con acetilcisteina

• Premedicar con prednisolona 40mg 12hrsy 1 hr previo al estudio



• Angiotomografia por computadora– Requiere acceso vascular– Delimita aneurisma, calcio, trombo , luz y pared externa

del vaso

• Angioresonancia magnetica– Utiliza gadolinio (sin afección renal)– Costosa, lenta– Marcapaso, claustrofobia, prótesis metálicas


Diagnostico

• Ultrasonido intravascular (IVUS). A través del– ultrasonido de alta frecuencia e imágenes

computarizadas permite la reconstrucción tridimensional de los vasos y la evaluación de su morfología.

– Es ampliamente utilizado en las intervenciones vasculares coronarias y periféricas

Rodriguez Jimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de algologia, Volumen 6 numero 1

Tratamiento no quirurgico

• Modificación del estilo de vida– Ejercicio– Dieta– Perdida de peso– Control de diabetes e hipertension



• Antiagregante plaquetario– ASA • Antiplatelet trialists collaboration, 189 estudios con

>100mil paciente: reduccion del 25% IAM, EVC

– Clopidogrel• Mejor que ASA en reduccion del IAM y EVC

– Ticlopidina• Provoca neutropenia, ya no se utiliza



• Farmacos aprobados para claudicacion– Pentoxifilina: derivado metilxantina– Altera membrana del eritrocito– Disminuye viscocidad sanguinea– Actualmente no se ha visto utilidad– 400mg c/8hrs

• Cilostazol– Inhibidor de fosfodiesterasa III– Aumenta AMPc y vasodilatacion– 100mg c/12hrs– 15% presenta: cefalea, taquicardica y diarrea


http://www.facmed.unam.mx/bmnd/gi_2k8/prods/PRODS/Pentoxifilina.htm


• Naftidrofurilo– Inhibidor de receptor 5 HT– Favorece entrada de Carbohidratos y grasas al ciclo tricarboxilico

aumentando metabolismo aerobico– Efecto antiagregante– Mejora 26% la distancia de claudicacion (3-6 meses de tto)– 200mg c/8hrs

• BLUFOMEDIL– Posee efectos adrenérgicos alfa 1 y 2, que resultan en vasodilatación. – También tiene efecto antiplaquetario y mejora la deformación eritrocitaria



• Carnitina– Aumenta la conversion de Acetil Co A en Co A libre

y acilcarnitina– Disminuye actividad mitocondrial– Mejora en 50 a 60 % la distancia de claudicacion


Tratamiento quirúrgico

• Persigue 2 objetivos:– Mejorar capacidad funcional de enfermo– Evitar amputación

– Factores dependientes• Grado de insuficiencia arterial y repercusión clínica• Edad del paciente• Enfermedades asociadas y expectativa de vida• Nivel de lesión arterial

Tratamiento quirurgicoTable 23-14 TASC II Classification of Aortoiliac Occlusive Lesions

Type A lesions Unilateral or bilateral stenoses of CIA Unilateral or bilateral single short (≤3 cm) stenosis of EIAType B lesions Short (≤3 cm) stenosis of infrarenal aorta Unilateral CIA occlusion Single or multiple stenosis totaling 3–10 cm involving the EIA not extending into the CFA

Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA

Type C lesions Bilateral CIA occlusions Bilateral EIA stenoses 3–10 cm long not extending into the CFA Unilateral EIA stenosis extending into the CFA Unilateral EIA occlusion that involves the origins of internal iliac and/or CFA

Heavily calcified unilateral EIA occlusion with or without involvement of origins of internal iliac and/or CFA

Type D lesions Infrarenal aortoiliac occlusion Diffuse disease involving the aorta and both iliac arteries requiring treatment

Diffuse multiple stenoses involving the unilateral CIA, EIA, and CFA

Unilateral occlusions of both CIA and EIA Bilateral occlusions of EIA Iliac stenoses in patients with AAA requiring treatment and not amenable to endograft placement or other lesions requiring open aortic or iliac surgery

AAA = abdominal aortic aneurysm; CFA = common femoral artery; CIA = common iliac artery; EIA = external iliac artery; TASC II = Trans-Atlantic Inter-Society Consensus.


• Se puede subdividir dependiente el sitio de la oclusión:– Aorto iliaco

• 30% pacientes• Mejor pronostico• Mortalidad de 4% • Permeabilidad de 80% a 10 años

– Femoro poplíteo

Tratamiento quirurgico

• Injerto aorto iliaco


• Tecnicas de bypass aortoiliaco– Anastomosis termino terminal o termino lateral– Menor tiempo quirurgico– Riesgo de infeccion 2%


• Derivacion extra anatomica– Revascularizacion de miembros

inferiores por vias no anatomicas

• Bypass axilobifemoral– Escasa mortalidad– Se puede utilizar en paciente

graves – Lesiones frecuentes (por

traumatismos, el injerto es muy superficial)


• Bypass femoro femoral– Cuando hay obstruccion unilateral de eje

iliofemoral – Permeabilidad de 75% a 5 años


• Bypass femoro popliteo– Reservado a Fontaine III o IV– Material de injerto: vena safena del paciente

(invertida)– Se puede usar protesis de PTFE y venas de cordon

umbilical– Permeabilidad de 70% a 5 años

Bibliografía • http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg• http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulletier_de_la_Salle• http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html• http://escuela.med.puc.cl/deptos/cxvascular/PubliCxvascular/CirVasc_079.html• http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Rudolf_Virchow.jpg• Sistema circulatorio, Texto Atlas de Histologia, Gartner, Leslie P., 2da ed. McGrawHill• http://faculty.stcc.edu/AandP/AP/imagesAP2/bloodvessels/artvein.jpg• Aguila Marquez R. y col, Estado actual de la enfermedad arterial periferica oclusiva, ACTA MÉDICA GRUPO

ÁNGELES. Volumen 5, No. 4, octubre-diciembre 2007• Enfermedades arteriales, Brunicardi , Schwartz Principios de cirugia 8va edicion,McGraw Hill• Tratamiento de la isquemia cronica en las extremidades inferiores; Rutherford Cirugía vascular volumen 1 capitulo

9• Semiotecnia del sistema vascular periférico; Califano Jorge E., Bare Gerardo M. Semiotecnia maniobras de

exploración 4ta ed. McGraw Hill Interamericana • Rodriguez Jimenez, Oscar Andres, Insuficiencia arterial cronica de miembros inferiores, Revista mexicana de

algologia, Volumen 6 numero 1• BATISTA PEREZ, Yaqueline; TAMAYO MORENO, Esperanza y GONZALEZ EXPOSITO, Armando. Insuficiencia arterial

crónica: Análisis epidemiológico en el servicio de angiología y cirugía vascular, 1995-1996. Rev Cubana Enfermer [online]. 1997, vol.13, n.2 [citado 2011-07-17], pp. 72-79 .

• Villa Estebanez, Ruben; Rodrigo Pendas, Jose Angel, Enfermedad vascular periferica, Guias clinicas 2002; 2 (16)

http://en.wikipedia.org/wiki/File:Ancel-Keys.jpg

http://en.wikipedia.org/wiki/Fran%C3%A7ois_Poulletier_de_la_Salle

http://www.historiadelamedicina.org/cruveilhier.html


http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Rudolf_Virchow.jpg





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