Malattie cardiache rare

Dr. M. MinelliDr.ssa P.Costanzo

Aritmie congenite

• QT lungo

• QT corto

Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 51, No. 3 (November/December), 2008: pp 264-278

• QT corto

• Brugada

• Blocchi congeniti

• FA familiari

Progress in Cardiovascular Diseases, Vol. 51, No. 1 (July/August), 2008: pp 1-22

Sintomi comuni

• Cardiopalmo

Sincope• Sincope

• Morte improvvisa

LQTS - 1:3-5000

� Malattia genetica, prolungamento di QT-prolungamento di QT-aritmie ventricolari soprattutto da stress

Forme di QT lungo

FormeForme clinichecliniche

• Sindrome di Jervell Lange Nielsen (LQT2)– QT lungo+ sordità sensori-neurale bilaterale, alta incidenza di SD

(KCNQ1 e KCNQE1 in omozigosi)

– AD a bassa penentranza -Trasmissione sordità AR

– Prevalenza in UK 4-19 anni 1.6-6/106

Sindrome di Romano Ward (LQT1-3)• Sindrome di Romano Ward (LQT1-3)

– AD, 1/7000 portatori in US

– Prognosi peggiore in femmine, sincopi più precoci in maschi

• Sindrome di Andersen LQT7

– Aritmie ventricolari, paralisi periodica, anomalie scheletriche

• Sindrome di Timothy LQT8– Cardiopatie congenite, sindattilia,immunodeficienza, ipoglicemie

transitorie, ritardo di sviluppo,autismo

DiagnosiDiagnosi

• Score di Schwartz > 4

• T bifide ( LQT2)

• PES

• Holter e TWA

• Genetica: (polimorfismo su catena singola: sensibilità 75-98%)

- (Test all’adrenalina)

ScreeningScreening

• Neonatale: – ECG neonatale: BAV 2:1 , bradicardia sinusale

– SIDS

– Morte improvvisa < di 1 anno

– Incidenza 0.7/1000 in Italia – Incidenza 0.7/1000 in Italia

– Studio su 33.000 neonati: QTc>440 msec aumenta il rischio di 41.3 di morte

• Familiare:– Sincope in bambini

– Familiarità per SD

– Familiari di paziente con LQTS

• QT lungo acquisito: forme fruste

– Farmaci che bloccano Ikr (LQT2):

Diagnosi differenziale

– ischemia miocardica,

– Ipotermia,

– Ipotiroidismo, (LQT2):

– Favoriti da:

• Ipocalcemia, ipoK, ipoMg

• Diuretici

• CVE e bradicardia

– Ipotiroidismo,

– feocromocitoma,

– emorragia subaracnoidea

FarmaciFarmaci cheche prolunganoprolungano QTQT

RischioRischio didi mortemorte improvvisaimprovvisa!!

• Beta-bloccante per tutti non appena fatta diagnosi • 244 pazienti asintomatici: mortalità 50%�6%

• Registro internazionale 869pz� morte 2%

• Se sincope � betablocco riduce mortalità 1.6%

ICD!

• PROPRANOLOLO 3mg/kg, nadololo 1 mg/Kg

• Simpatectomia sinistra• 147 pazienti sintomatici (99%) (SD rianimata, QT 540 msec,

nonostante b-blocco)

• Dopo intervento 46% asintomatici, accorciamento di QT

TerapiaTerapiaTerapia genica

• LQT1:• Beta-blocco o simpatectomia• ICD solo in prevenzione secodaria• Sport non competitivi, evitare nuoto

• LQT2• LQT2• Evitare stimoli uditivi improvvisi• Mantenere K>4

• LQT3• Simpatectomia• ICD• Mexiletina• flecainide � rischio di Brugada• Ranolazina: riduce la dispersione di p.r, e riduce post potenziali

• ICD in pazienti sintomatici

• Proteine veicolate da chaperonine

• dati su 50 pz

QT corto < 320 msec –

QT corto

• QT corto < 320 msec –

frequenza

indipendente

• morte improvvisa,

• FA parossistica

• 5 SQTS

Diagnosi

Terapia

• Farmaci

– Chinidina (allunga il QT e riduce recidive – Chinidina (allunga il QT e riduce recidive aritmiche)

– Propafenone per FA

• ICD • Indicato in pz con QT a 60 bpm< 300 msec

Brugada

• 5(-66)/10000 in Europa (in Asia)

• Morti notturne• Morti notturne

• Trasmissione AD

• Prevalenza maschile (testosterone � Ito)

• 80 mutazioni di SCN5A (18-30%) + altre

mutazioni non identificate (GPD1-L)

DiagnosiDiagnosi e e stratificazionestratificazione

– Spostare in II-III SIC gli elettrodi aumenta sensibilità diagnostica

– Test flecainide o ajmalina

DiagnosiDiagnosi e e stratificazionestratificazione

Aritmie e morte improvvisa

Stratificazione del rischio

• Rischio di Morte improvvisa individuale 3-45%

– Predittori

– Non predittivi

• Test flecainide– Predittori

• Arresto cardiaco

• Sincope

• Tipo 1 spontaneo

• Sesso M

• Alterazioni ECG

• Inducibilità al SEF

flecainide

• Familiarità per SCD

• Mutazioni SCN5A

Stratificazione del rischio

• Alterazioni ECG markers di rischio

– QT> 460 ms in V2

– Segno aVR (R ≥3 mm o R/q ratio ≥0.75=ritardo conduzione ventricolo destro)conduzione ventricolo destro)

– SAECG

– TWA con stress farmacologico (VF 52.9% vs 8.3%)

– Prolungamento di QRS, PR, HV

Terapia• Farmaci• Chinidina

• Isoproterenolo

• Cilostazolo

• Dimethyl lithospermate B

– ICD

Riferimenti utili

• QT lungo: • Registro internazionale

• Schwartz – Pavia

• Brugada: • Brugada: • Registro di segnalazione

• Gaita/Giustetto/Golzio – Molinette

• Riccardi/Bianchi – Mauriziano

• QT corto:• Gaita/Giustetto – Molinette

Cardiopatie congenite

• Semplici– DIA*

– Seno venoso

– DIV*

• Complessi– Difetti AV complessi

– Tronco arterioso

– TGA– DIV*

– Finestra aorto polmonare

– Botallo

– Ritorno venoso anomalo*

– Coartazione aortica*

– TGA

– Ventricolo unico

• Classificazione in base alla correzione:

– Non corretto

– Palliativi

– Riparati

Segni e Sintomi• Dispnea – cianosi- clubbing

• Angina

Sincope – morte improvvisa• Sincope – morte improvvisa

• Complicanze ischemiche o

emboliche

• Diatesi trombotica o emorragica

• Complicanze infettive

• Policitemia – trombocitopenia –

colelitiasi - Gotta

PAH in GUCH

• PAP media > 25mmHg • PAP media > 25mmHg

a riposo, 30 da sforzo

• Eisenmenger

– PAH + inversione dello shunt

DiagnosiDiagnosi

• Esame obiettivo: P2 aumentato, scomparsa di soffi precedenti, segni di CHF dx, cianosi, clubbing, coinvolgimento di altri organi

• Rx torace, ECG, laboratorio (emocromo, assetto marziale, B12,folati, biochimica bilirubina, uricemia, glicemia),B12,folati, biochimica bilirubina, uricemia, glicemia),

• saturazione

• Holter

• ECO

• (CPX) 6MWT

• TC/RMI

• Cateterismo cardiaco (pressione polmonare e reattività vascolare)

IpertensioneIpertensione polmonarepolmonare

PrognosiPrognosi

• Sopravvivenza a 30, 40 50 anni del 75, 55, 50% (PAH idiopatica 2.8 anni)

– Prognosi peggiore se:• ridotta capacità • ridotta capacità

funzionale (NYHA),

• aritmie,

• disfunzione v dx, Ipertrofia ventricolare destra (ECG),

• insufficienza renale

TerapiaTerapia

• Gestione generale– Evitare disidratazione– Correzione carenza di ferro (riduce rischio stroke e

migliora NYHA)– Limitare salassi (250-500 ml) con adeguata sostituzione – Limitare salassi (250-500 ml) con adeguata sostituzione

di volume e monitoraggio Fe– Evitare gravidanza (mortalità nel post partum 50%,

aborti 40%): IUD medicate con progestinico o sistemi di deposito progestinico sottocute

– Aritmie: mantenere RS, ICD (?)– TAO: trombosi, TEP

• Gestione generale

– O2 non di routine (non migliora prognosi, in qualche caso

i sintomi)

– Viaggi aerei OK, ma evitare disidratazione– Viaggi aerei OK, ma evitare disidratazione

– Evitare sport competitivi o con sforzo importante

– Profilassi endocardite batterica

– Vaccino antinflenzale e antipneumococco

– Monitoraggio in caso di interventi chirurgici

– Trapianto cuore polmone o polmone+riparazione del

difetto cardiaco: selezione attenta dei candidati

TerapiaTerapia miratamirata

• Possibile peggioramento di shunt!

• Prostaciclina e analoghi– Prostaciclina ev: rischio di sepsi – meglio nelle forme idiopatiche

– Beraprost (per os): solo per idiopatiche

– Treprostinil (sc): migliore NYHA indipendentemente da cause di – Treprostinil (sc): migliore NYHA indipendentemente da cause di PAH

– Epoprostenolo ev migliora sintomi, QOL, sopravvivenza in PAH

• NO inalatorio:– Riduzione 30% resistenza polmonare totale

– Risposta a NO predice prognosi migliore

– Difficile somministrazione

– NO+iloprost inalatorio: durante gravidanza e peri-partum

• Sildenafil (e tadalafil)– Migliora capacità

funzionale in PAH idiopatica e in altre forme (trial forme (trial randomizzato),

– non testato su Eisenmenger (trial open label su 4 pazienti! Risultati incoraggianti, ma non ancora indicato)

• Bosentan – Riduce PAP, resistenze polmonari, fibrosi e infiammazione– Studio randomizzato contro placebo: migliore 6MWT e

emodinamica polmonare (endopoint surrogati)– Non altera il bilancio tra circolazione sistemica e – Non altera il bilancio tra circolazione sistemica e

polmonare

Chirugia• Correzione in età pediatrica di DIV o DIA dopo riduzione

delle resistenze a 1 anno da binding della polmonare (poco delle resistenze a 1 anno da binding della polmonare (poco

efficace dopo i 2 anni di età)

• Chirugia correttiva in caso di riduzione delle resistenze

polmonari con tx avanzate e reattività polmonare o shunt

sx�dx 1.5:1 (rischio di crisi di ipertensione polmonare nel

post operatorio: trattamento con NO inalatorio e viagra)

• Biopsia polmonare valutativa

Riferimenti • Pulmonary Vascular Disease in Adults With Congenital

Heart Disease. Circ 2007. 115;1039-1050

• Dott.ssa Presbitero (Clinica Cellini – Humanitas Milano)• Dott.ssa Presbitero (Clinica Cellini – Humanitas Milano)

• Dott.ssa Silvia Brach Prevert Cardiologia universitaria Molinette

• Dr Campana -Policlinico S Matteo -PV

• Dr. Albera – S. Luigi – consorzio per ipertensione polmonare

SindromeSindrome didi MarfanMarfan: 1:5: 1:5--1000010000

• Patologia ereditaria del connettivo – FBN-1

• AD a penetranza completa

• Manifestazioni• Manifestazioni– Scheletriche

– Oculari: • ectopia del cristallino

– Cardiovascolari• Prolasso mitralico

• Aneurismi aortici –dissezione aortica

CoinvolgimentoCoinvolgimento cardiocardio--vascolarevascolare

• Criteri maggiori

– Dilatazione seni di Valsalva – insufficienza aortica (70-80% dei casi – più comune nei

• Criteri minori

– Prolasso mitralico (55-69%)

– Dilatazione del tronco della polmonarecasi – più comune nei

maschi)

– Dissezione aortica coinvolgente Aorta ascendente

della polmonare

– Calcificazioni dell'anello mitralico (< 40 anni)

– Dilatazione della Ao discendente o addominale a < 50 aa

Diagnosi • Genetica - coltura di fibroblasti (EM)

• Cardiologici:– ECG/Holter– ECG/Holter

– Ecocardio

• Oculista

• Rx:Torace-mano -Bacino-colonna-piede

• TC/MRI:– Aorta

– Colonna lombo-sacrale

Terapia

• Beta-bloccanti

• Losartan (?)• Losartan (?)

• Profilassi di endocardite

• Laser terapia

• Fisio-terapia/plantari

• Counselling psico-sociale

Altri consigli • Counseling genetico (rischio di ricorrenza 50%)

• Evitare sport strenui • Evitare sport strenui o di contatto

• Evitare immersioni

• Sollevamento pesi

• Gravidanza a rischio

Febbre reumatica

• Sequela di infezione da Streptoccocco

• Nel 2001 WHO:– < 1/100000 paesi da Streptoccocco

gruppo A– < 1/100000 paesi

ricchi

– 374/100000

– In Africa 5.7/1000

– In Australia 3.5/1000

Diagnosi• Infezione

streptococcica+

• CRITERI MAGGIORI– Cardite

– Poliartrite

– Corea

– Eritema marginatoCRITERI DI JONES

• 2 criteri maggiori o

• 1 criterio maggiore e 2 minori

– Eritema marginato

– Noduli sottocutanei

• CRITERI MINORI– Febbre

– Artralgie

– Malattia reumatica nota

– PR lungo

– VES, PCR

Prevenzione primaria

Cardite reumatica• FORMA CRONICA

– Sequela a 10 – 20 anni dal ARF

– Colpisce il 50% dei pazienti con ARF

• FORMA ACUTA

PANCARDITE pazienti con ARF• PANCARDITE– Pleuro-pericardite

– Miocardite

– Insufficienza mitralica

– Scompenso cardiaco

– Blocchi atrioventricolari

Prevenzione secondaria

– 5 anni o fino a 18 anni se non cardite

– 10 anni o fino a 25 se cardite lieve

– A vita se lesioni valvolari gravi o CCH

Sintomi

• Dispnea

Sincope• Sincope

• Angina

• Cardiopalmo

• Scompenso cardiaco sx e dx

TerapiaTerapia

• Terapia medica

– Terapia farmacologica

• Beta-bloccanti

• Digitale

• Ace inibitori

• Terapia percutanea

– Valvuloplastica in casi selezionati

• Terapia chirurgica• Ace inibitori

• diuretici

– TAO

– Profilassi endocardite batterica

• Terapia chirurgica

– Valvuloplastica

– Sostituzione con protesi

– Ablazione di FA

AmiloidosiAmiloidosi

AmiloidosiAmiloidosi e cuoree cuore

� Cardiomiopatia restrittiva− Con depositi miocardici

− Da catene leggere circolanti

� Danno al sistema di conduzione� Danno al sistema di conduzione− FA

− Blocchi

− Rischio di morte improvvisa

� Ipertensione polmonare

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale

Terapia cardiologicaTerapia cardiologica

� Terapia − Diuretici, ACEinibitori, nitrati (CHF diastolico/sistolico)

− Amiodarone per FA

− PM per disturbi del ritmo− PM per disturbi del ritmo

� Caveat

� Digitale -> controindicata

� Calcio-antagonisti/Beta-bloccanti

� TAO

� Interazioni farmacologiche e rischio trombotico aumentato (bortezomib, talidomide e affini...)

Prognosi Prognosi

� Prognosi peggiore nelle forme AL, migliore nella forma senile

� Condizionano la prognosi

CHF sistolico� CHF sistolico

� Grado di ipetrofia

� Dilatazione ventricolare destra

� Sincope – rischio aumentato di morte improvvisa

� NT pro BNP, troponine