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SIEOG Journal Club Febbraio 2017 Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICE cardiotocography interpretation guidelines SUSANA SANTO 1 , DIOGO AYRES-DE-CAMPOS 2 , CRISTINA COSTA-SANTOS 3 , WILLIAM SCHNETTLER 4 , AUSTIN UGWUMADU 5 & LUÍS M. DA GRAÇA 1 FOR THE FM-COMPARE COLLABORATION 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Maria Hospital, Faculty of Medicine of Lisbon University, Lisbon, 2 Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, University of Porto, S. João Hospital, Institute of Biomedical Engineering, Porto, 3 Department of Medical Informatics, Medical School, University of Porto, Porto, Portugal, 4 Center for Maternal Cardiac Care, TriHealth, Good Samaritan Hospital, Cincinnati, OH, USA, and 5 Department of Obstetrics & Gynaecology, St George’s Hospital, University of London, London, UK Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):166-175

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SIEOG Journal ClubFebbraio 2017

Agreement and accuracy using the FIGO, ACOG and NICE cardiotocography interpretation

guidelines SUSANA SANTO1, DIOGO AYRES-DE-CAMPOS2, CRISTINA COSTA-SANTOS3, WILLIAM SCHNETTLER4, AUSTIN UGWUMADU5 & LUÍS M. DA

GRAÇA1 FOR THE FM-COMPARE COLLABORATION

1Department of Obstetrics and Gynecology, Santa Maria Hospital, Faculty of Medicine of Lisbon University, Lisbon, 2Department of Obstetrics and Gynecology, Medical School, University of Porto, S. João Hospital, Institute of Biomedical Engineering, Porto, 3Department of Medical Informatics, Medical School, University of Porto, Porto, Portugal, 4Center for Maternal Cardiac Care, TriHealth, Good Samaritan Hospital, Cincinnati, OH, USA, and 5Department

of Obstetrics & Gynaecology, St George’s Hospital, University of London, London, UKActa Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):166-175

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Introduzione

• La cardiotocografica è la più comune metodica di monitoraggio fetale intrapartum.

• Nonostante il suo largo impiego nella pratica clinica, l’interpretazione del tracciato cardiotocografico (CTG) risulta affetta da un basso livello di concordanza (agreement) tra diversi operatori, indipendentemente dal grado di esperienza del clinico.

• Diverse linee guida sull’interpretazione del CTG sono state rilasciate nel corso degli anni dalle maggiori Società Internazionali, tra cui ACOG, NICE e FIGO.

• Tuttavia tali linee guida presentano importanti differenze nell’intepretazione e nella definizione del CTG.

• Tali discrepanze nelle modalità di intepretazione del CTG e nella definizione di un tracciato patologico possono essere, in ultima analisi, responsabili delle differrenti interpretazioni del tracciato anche tra operatori con elevato grado di esperienza clinica, influenzando in tal modo la capacità del CTG di identificare feti affetti da ipossia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):166-175

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Linee guida per l’intepretazione del CTG

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Scopi dello studio

1. La variabilità inter-operatore nel giudicare un tracciato cardiotocografico in relazione alle diverse linee guida adottate (ACOG, NICE e FIGO).

2. L’attendibilità delle diverse linee guida nella valutazione di un tracciato.

3. L’accuratezza diagnostica del CTG nell’identificare feti affetti da pH anomalo.

Valutare

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Design dello studio

• Studio prospettico multicentrico

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• Gli ultimi 60 minuti di 151 diversi tracciati cardiotocografici sono stati valutati da 27 clinici con diversi livelli di esperienza in sala parto.

• L’interpretazione del tracciato è stata effettuata in relazione ai criteri forniti dalle diverse linee guida (ACOG, NICE o FIGO) adottate nella pratica clinica del centro in questione.

• Tutti i tracciati sono stati valutati in termini di frequenza cardiaca fetale di base, variabilità.

• Nessuna informazione sulle condizioni cliniche fetali (ad esempio ecografia, Doppler, ecc.) prima del travaglio è stata fornita agli esaminatori.

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Criteri di inclusione ed esclusione

Criteri di Inclusione: Gravidanze singole > 37 settimane di età gestazionale Feto in presentazione cefalica Assenza di anomalie morfologiche e/cromosomiche Indicazione al CTG continuo

Criteri di Esclusione: Durata del tracciato <60 minuti Intervallo tra la fine del tracciato ed il parto > 5 minuti (in caso di parto per via vaginale) o

20 minuti (in caso di taglio cesareo) Perdita del segnale >15% del tracciato analizzato Complicazioni potenzialmente in grado di alterare l’ossigenazione fetale nell’intervallo

intercorrente tra la fine del tracciato e l’espulsione del feto (distocia di spalla, etc)

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Analisi Statistica

• L’agreement tra i diversi operatori nel definire un tracciato cardiotocografico è stato valutato mediante l’uso della K statistic. Un agreement viene generalmente definito come basso se il valore di K è minore di 0.50 o in caso gli intervalli di confidenza si sovrappongano.

• L’attendibilità delle diverse linee guida nella valutazione del tracciato cardiotocografico è stata valutata mediante l’uso della K statistic; valori di k<0.20 vengono considerati come poco attendibili, quelli compresi tra 0.21 e 0.40 come sufficientemente attendibili, quelli compresi tra 0.41 e 0.60 come moderatamente attendibili, quelli tra 0.61 e 0.80 come sostanzialmente attendibili ed infine valori di K>0.80 come altamente attendibili.

• Infine, l’accuratezza diagnostica del CTG interpretato secondo le diverse linee guida nell’identificare feti affetti da ph anomalo (pH<7.20) è stata espressa in termini di sensibilità e specificità.

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Risultati-1 (Classificazione dei tracciati)

• 151 tracciati sono stati valutati nello studio.• La maggior parte di questi presentava normale variabilità e frequenza di base. • I clinici nei gruppi FIGO ed ACOG hanno valutato che la maggior parte dei tracciati presentava

accelerazioni, mentre il contrario si è verificato nel gruppo NICE. • Tutti i gruppi in questione hanno identificato correttamente la presenza di una decelerazione nella

maggior parte di tracciati.• Gli esaminatori nel gruppo ACOH habbo classificato l’81% dei tracciati come apparteneti alla categoria II

a differnza del 52% e del 33% nei gruppo FIGO e NICE.Acta Obstet Gynecol Scand. 2017 Feb;96(2):166-175

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Risultati-2 (Agreement)

FHR baseline, agreement and reliability were high and similar in

all groups

• L’agreement maggiore nella classificazione del tracciato tra i diversi gruppi di operatori è stata osservata nell’identificazione di una normale frequenza di base con risultati migliori nei gruppi ACOG e NICE rispetto a quello FIGO.

• L’identificazione di una bradicardia fetale ha mostrato, al contrario, l’agreement più basso con nessuna differenza tra i gruppi in questione.

• L’agreement maggiore è stato riscontrato nella valutazione della variabilità• Tutti i gruppi in questione hanno mostrato un basso agreement nel definire un tracciato come privo di decelerazioni.

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Risultati-3 (Agreement)

FHR baseline, agreement and reliability were high and similar in

all groups

• I clinici nel gruppo ACOG hanno dimostrato un agreement significativamente maggiore nella classificazione generale di un CTG, specialmente per quanto riguarda la classificazione di un tracciato di tipo II.

• Al contrario il gruppo ACOG ha dimostrato l’agreement minore nella classificazione di un tracciato come appartenente al tipo III.

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Risultati-5 (Agreement in relazione al grado di esperienza clinica)

FHR baseline, agreement and reliability were high and similar in

all groups

• I clinici con meno di 6 anni di esperienza nel gruppo ACOG hanno dimostrato l’agreement maggiore nella classificazione del tracciato, sebbene tale risultato fosse la diretta conseguenza della maggiore concordanza nel definire un tracciato come appartenente alla categoria II.

• Nei gruppi FIGO e NICE non ci sono state differenze nella definizione di un tracciato in relazione al grado di esperienza.

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Risultati-5 (Identificazione dei casi con pH anomalo)

• La valutazione dei tracciati secondo le linee guida FIGO e NICE ha dimostrato una maggior capacità di discriminare feti affetti da ipossia rispetto a quelle ACOG, sebbene le differenze non fossero statisticamente significative.

• La valutazione secondo le linee guida ACOG ha dimostrato una specificità significativamente maggiore di quelle ACOG e FIGO.

• Non è stata riscontrata nessuna differenza nell’identificazione di feti con pH anomalo in relazione al grado di esperienza degli esaminatori.

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Limitazioni

• Numero ridotto di casi affetti da acidemia (7 casi).• Solo i 60 minuti finali di ogni tracciato sono stati valutati ai fini dello studio; in tal modo lo studio

non ha considerato l’influenza che la conoscenza da parte del clinico delle condizioni fetali antecedenti ai 60 minuti prima del parto potesse avere sulla valutazione finale del tracciato in questione.

• Il design dello studio non rispecchia in toto la pratica clinica, in cui, nella valutazione in un tracciato cardiotocografico e nelle decisioni cliniche che da questo scaturiscono, giocano un ruolo fondamentale fattori quali l’emergenza della situazione, presenza di concomitanti situazioni cliniche a rischio, etc.

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Punti di forza

• Grande numero di esaminatori inclusi nello studio. • Presenza di operatori con diversi livelli di esperienza.• Inclusione di casi monitorizzati in stretta concomitanza (60 minuti) con il parto.

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Conclusioni

Coomarasam A et al. N Engl J Med 373;22

• Lo studio in questione dimostra quanto rilevanti siano le differenze nell’interpretazione di un tracciato cardiotocografico in relazione al tipo di linea guida utilizzata.

• Tali differenze hanno un effetto significativo non solo sulla valutazione del tracciato da parte dei diversi operatori, ma anche sulla capacità stessa del tracciato di identificare feti affetti da ipossia.

• Tali aspetti assumono un risvolto medico legale fondamentale dimostrando oggettivamente quanto, indipendentemente dai criteri utilizzati, la cardiotocografia sia una metodica di screening sì attendibile ma non diagnostica.