CASE REPORT SESSION

ANESTESIA UMUM

Presentan :

Yasir Hady 12100114037

Novian Adi Saputra 12100114089

Iin Farlina 12100114088

Fithri Latifah Amrulloh 12100113070

Preseptor :

Undang Komarudin, dr.,SpAn (K).,M.Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

BAGIAN ILMU ANESTESI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AL IHSANBANDUNG

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Anestesia berarti hilangnya segala sensasi baik perasaan panas, dingin, rabaan,

kedudukan tubuh, nyeri dan biasanya dihubungkan dengan orang yang hilang kasadarannya.

Keadaan ini dilakukan supaya proses pembedahan dapat dilakukan dengan mempengaruhi

fungsi otak, umpamanya dengan obat-obat yang mengakibatkan depresi sel-sel otak. Semua

keadaan ini merupakan proses yang reversibel dan sementara, berlaku hanya selama obat itu

masih utuh dan berpengaruh dalam tubuh.

Anestesia umum merupakan suatu keadaan tidak sadar yang bersifat sementara diikuti

oleh hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh akibat pemberian obat anesthesia. Obat anestesia

umum dapat diberikan secara inhalasi, intravena, intamuskular, oral, rektal.

Anestesia dibagi menjadi 3 komponen (trias anestesia) yaitu :

1. Hipnotika : pasien kehilangan kesadaran

2. Analgetik : pasien bebas nyeri

3. Relaksasi : pasien mengalami kelumpuhan otot rangka

Trias anestesia dapat diwujudkan dengan obat anestesia tunggal misalnya eter atau

dengan kombinasi beberapa obat untuk mencapai masing-masing komponen trias anesthesia

tersebut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. PENILAIAN DAN PERSIAPAN PRA ANESTESIA

Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakaan faktor penyumbang sebab –

sebab terjadinya kecelakaan anesthesia. Tujuan utama kunjungan pra anestesia adalah untuk

mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas

pelayanan kesehatan.

2.1.1 Penilaian Pra Bedah

1). Anamnesis

Menanyakan semua hal yang berhubungan dengan akan dilakukannya anesthesia

sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal – hal yang membutuhkan perhatian

khusus seperti : alergi, mual – muntah, nyeri otot, gatal – gatal, atau sesak nafas pasca bedah.

Tanyakan hal-hal berikut ke pasien :

1. Identitas pasien apakah sesuai dengan medrek ?

2. Tanyakan mengenai hari dan bagian tubuh yang akan dioperasi ?

3. Riwayat penyakit yang pernah dialami pasien ?

4. Riwayat pemakaian obat jangka panjang ?

5. Riwayat operasi atau anestesi terdahulu ?

6. Kebiasaan buruk (merokok & minum alkohol) ?

7. Riwayat alergi ?

8. Memakai gigi palsu ?

2). Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan keadaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relatif besar sangat

penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan laringoskopi intubasi. Leher

pendek dan kaku juga akan menyulitkan laringoskopi intubasi.

Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak boleh

dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi semua system organ tubuh

pasien, mulai dari kepala sampai ke kaki.

3). Pemeriksaan Laboratorium

Uji laboratorium hendaknya atas indikasi yang sesuai dengan dugaan penyakit yang

sedang dicurigai mengingat biaya yang harus dikeluarkan dan manfaat minimal uji-uji

tersebut.

a. Pemeriksaan rutin

- Darah : Hb, Ht, eritrosit, leukosit dan hitung jenis, trombosit, masa perdarahan

dan masa pembekuan.

- Urin : pemeriksaan fisik, kimiawi dan sedimen urin.

b. Pemeriksaan khusus

Ditujukan kepada pasien yang dipersiapkan untuk operasi besar dan pasien

yang menderita penyakit sistemik tertentu dengan indikasi tegas. Hal-hal yang

diperiksa adalah:

- Laboratorium lengkap : fungsi hati, fungsi ginjal, analisis gas darah, elektrolit,

hematologi dan faal hemostasis lengkap, sesuai dengan indikasi.

- Pemeriksaan radiologi : foto toraks, IVP dan yang lainnya sesuai indikasi.

- Evaluasi kardiologi terutama untuk pasien yang berumur di atas 35 tahun

- Pemeriksaan spirometri pada penderita PPOM

4). Kebugaran Untuk Anestesia

Pembedahan elektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan agar pasien

dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan yang tidak perlu harus

dihindari.

5). Klasifikasi Status Fisik

Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang ialah yang

berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA).

ASA 1 : pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia

ASA 2 : pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang

ASA 3 : pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terhambat

ASA 4 : pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan

penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

ASA 5 : pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak

akan lebih dari 24 jam.

Apabila tindakan pembedahannya dilakukan secara darurat, dicantumkan tanda E

(emergency) di belakang angka, misalnya ASA 1 E.

6). Masukan Oral

Reflex laring mengalami penurunan selama anestesia. Regurgitasi isi lambung dan

kotoran yang terdapat dalam jalan napas merupakan risiko utama pada pasien-pasien yang

menjalani anestesia. Untuk meminimalkan risiko tersebut, semua pasien yang dijadwalkan

untuk operasi elektif dengan anesthesia harus puasa selama periode tertentu sebelum induksi

anestesia.

Kelompok pasien Lamanya puasa

Dewasa 6 – 8 jam

Anak kecil 4 – 6 jam

Bayi 3 – 4 jam

Makanan tak berlemak diperbolehkan 5 jam sebelum induksi anestesia. Minuman

bening, air putih, the manis sampai 3 jam dan untuk keperluan minum obat air putih dalam

jumlah terbatas boleh 1 jam sebelum induksi anestesia.

7). Premedikasi

Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anestesia dengan tujuan

untuk melancarkan induksi, rumatan dan bangun dari anestesia diantaranya :

1. Menimbulkan suasana nyaman bagi pasien, yaitu menghilangkan rasa cemas, member

ketenangan, membuat amnesia, bebas nyeri dan mencegah mual-muntah.

2. Memudahkan dan memperlancar induksi

3. Mengurangi dosis obat anestesia

4. Menekan refleks-refleks yang tidak diinginkan

5. Menekan dan mengurangi sekresi kelenjar

Membina hubungan yang baik denga pasien dapat membangun kepercayaan dan

ketentraman hati pasien. Obat pereda kecemasan bisa digunakan diazepam per oral 10-15 mg

beberapa jam sebelum induksi anestesia. Jika disertai nyeri dapat diberikan opioid misalnya

petidin 50 mg intramuscular.

Untuk meminimalisir asam lambung dapat diberikan antagonis reseptor H2 histamin

misalnya simetidin 600 mg atau oral ranitidine (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal

operasi.

Untuk mengurangi mual-muntah pasca bedah sering ditambahkan premedikasi

suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg atau ondansetron 2-4 mg (zofran,

narfoz)

2.2. INDUKSI DAN RUMATAN ANESTESIA

2.2.1 Induksi Anestesia

Induksi anestesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak

sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan pembedahan. Induksi anesthesia

dapat dikerjakan secara intravena, inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur

akibat induksi anesthesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anesthesia sampai

tindakan pembedahan selesai.

Untuk persiapan induksi anesthesia sebaiknya ingat kata STATICS :

S = Scope Stetoskop, untuk mendengarkan suara paru dan jantung.

Laringo-Scope, pilih bilah atau daun (blade) yang sesuai dengan

usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T = Tubes Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia < 5 tahun tanpa balon (cuffed)

dan > 5 tahun dengan balon.

A = Airway Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau pipa hidung

faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan lidah saat

pasien tidak sadar untuk menjaga agar lidah tidak menyumbat jalan

napas.

T = Tape Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau tercabut

I = Introducer Mandrin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel) yang

mudah dibengkokkan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah

dimasukkan

C = Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia

S = Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya

2.2.2 Induksi Intravena

a) Paling banyak dikerjakan

b) Dikerjakan dengan hati-hati, perlahan-lahan, lembut dan terkendali

c) Obat induksi bolus disuntikkan dalam kecepatan antara 30-60 detik

d) Selama induksi anesthesia, tanda-tanda vital pasien harus selalu diawasi dan selalu

diberikan oksigen.

e) Induksi cara ini dikerjakan pada pasien yang kooperatif

f) Obat : thiopental, propofol, dan ketamin

2.2.3 Induksi Intramuskular

Sampai sekarang hanya ketamin (ketalar) yang dapat diberikan secara intramuscular

dengan dosis 5-7 mg/kgBB dan setelah 3-5 menit pasien tidur.

2.2.4 Induksi Inhalasi

a) Hanya dikerjakan dengan halotan (fluotan) atau sevofluran.

b) Cara induksi ini dikerjakan pada bayi atau anak yang belum terpasang jalur vena atau

pada dewasa yang takut disuntik.

c) Induksi halotan memerlukan gas pendorong O2 > 4 liter/menit atau campuran N2O :

O2 = 3 : 1 aliran > 4 liter/menit, dimulai dengan halotan 0,5 vol% sampai konsentrasi

yang dibutuhkan.

d) Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk.

2.2.5 Induksi Per rectal

Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau midazolam.

2.2.6 Induksi Mencuri (steal induction)

a) Dilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Untuk yang sudah ada jalur vena

tidak ada masalah, tetapi pada yang belum, harus kita kerjakan dengan hati-hati agar

pasien tidak terbangun.

b) Induksi mencuri inhalasi seperti induksi inhalasi biasa hanya dengan sungkup muka

tidak kita tempelkan pada muka pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter,

sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.

2.2.7 Rumatan Anestesia

a) Dapat dikerjakan dengan cara intravena (anestesi intravena total) atau dengan inhalasi

atau dengan campuran intravena inhalasi.

b) Rumatan anestesi mengacu pada trias anestesi yaitu hypnosis, analgesia, dan relaksasi

otot lurik.

Component

Anesthesia

VIMA

(volatile induction & maintenance

anesthesia)

TIVA

(total intravenous anesthesia)

Hypnotic Sevo, Iso, Enf, Hal, DesfluranPropofol,Pentotal,

Ketamin,Midazolam

AnalgesicFentanyl, alf, suf, Mo, pethidine,

remifentanil

Fentanyl, alf, suf, Mo,

pethidine, remifentanil

Relaxation Depol & Nondepol Depol & Nondepol

2.2.8 Rumatan Inhalasi

Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1 ditambah halotan

0,5-2 vol% atau enfluran 2-4 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4 vol%

bergantung apakah pasien bernafas spontan, dibantu (assisted) atau dikendalikan (controlled).

2.3. Anestesi Intravena (IV)

Digunakan untuk induksi, rumatan anestesi, tambahan pada analgesia regional atau

untuk membantu prosedur diagnostik. Obat-obat intravena sering kali diberikan untuk

menghasilkan induksi sedasi anestesi yang cepat atau memberikan sedasi pada monitor

anesthesia care (MAC). Dikombinasi dengan anestesi inhalasi, obat-obat ini dapat digunakan

untuk rumatan anestesi dengan intermitten atau continous infusion.Obat-obat yang lazim

digunakan pentothal, propofol dan ketamin. Propofol digunakan untuk anesthesia IV total.

2.3.1 Propofol

Propofol telah menjadi obat induksi anesthesia yang paling banyak dipilih terutama

bila pasien diharapkan untuk cepat bangun. Propofol adalah isopropylphenol yang diberikan

secara IV dengan konsentrasi 1% solusi dalam solven berwarna ‘putih susu’. Campuran 1%

obat dalam air dan emulsi yang berisi 10% soya bean oil, 1.2% phosphatide telur, 2.25%

glycerol.

Propofol merupakan golongan sedatif-hipnotik yang akan berinteraksi dengan

gamma-amino-butyric acid atau dikenali sebagai GABA (neurotransmitter inhibitori utama di

SSP) dan menyebabkan depresi Sistem Saraf Pusat (SSP).

Propofol memberi efek penurunan tekanan darah akibat dari relaksasi otot-otot polos

pada pembuluh darah yang disebabkan oleh inhibasi simpatetik, Efek ini berlebihan pada

pasien hipovolemia, pasien tua, dan pasien yang mempunyai penyakit jantung koroner.

Terdapat juga efek depresi pernafasan dan apnea sementara pada beberapa pasien setelah

induksi IV. Pemberian rumatan propofol dapat menurunkan volume tidal dan frekuensi

napas. Propofol juga dapat menghasilkan dilatasi bronkus dan menurunkan kejadian

wheezing pada pasien asma. Selain itu, propofol turut menurunkan metabolik serebral untuk

oksigen (CMRO2), aliran darah serebral (CBF), dan tekanan intrakranial (ICP).

Dosis :

a) Induksi = 1.5-2.5mg/kg IV, menyebabkan hilang kasadaran dalam 30 detik.

Pemulihan hampir sempurna tanpa efek residu, penurunan rasa mual-muntah post-

operatif merupakan alasan utama propofol lebih dipilih dari thiopental untuk induksi

anestesi.

b) Infus kontinu = 25-100 ug/kg/min IV (IV total)

c) Rumatan anestesi: 100-300ug/kg/min IV ( biasanya digabung dgn opiod)

d) ICU: 0.2mg/kg

2.3.2 Barbiturat

Obat yang termasuk dalam golongan barbiturate adalah thiopental dan pentothal. Obat

ini merupakan golongan sedatif-hipnotik yang berkemungkinan juga berinteraksi dengan

GABA (neurotransmitter inhibitori utama di SSP) dan menyebabkan depresi Sistem Saraf

Pusat (SSP). Barbiturat juga menurunkan transmisi impuls melalui ganglia sistem saraf

simpatis, yang dapat menjelaskan penurunan tekanan darah sewaktu induksi anestesi atau jika

terjadinya overdosis.

Barbiturat memberi efek sedikit penurunan tekanan darah dari tekanan sistemik (10-

20 mmHg) utamanya terjadi karena vasodilatasi perifer. Efek ini adalah sementara karena

terjadinya kompensasi dari baroreseptor yang meningkatkan denyut jantung. Terdapat juga

efek depresi nafas dan apnea sementara yang terjadi akibat penekanan pada pusat pernapasan

medular. Barbiturat juga menurunkan metabolik serebral untuk oksigen (CMRO2), aliran

darah serebral (CBF), dan tekanan intrakranial (ICP) karena barbiturat merupakan

vasokonstriktor serebral yang poten.

Dosis :

Induksi = 3-5 mg/kg IV dalam larutan 2,5-5%, onset kurang daripada 30 detik.

2.3.3 Ketamin

Ketamin merupakan derivatif fensiklidin yang menghasilkan anestesi disosiatif yang

menyerupai keadaan kataleptik dimana mata pasien tetap terbuka, dengan nistagmus lambat.

Pada saat yang sama pasien tidak dapat berkomunikasi, terjadi amnesia, dan analgesi yang

sangat baik. Pada EEG terlihat disosiasi antara thalamus dan system limbik.

Ketamin akan berinteraksi dengan reseptor N-metil-D-aspartat (NMDA), reseptor

opoid, reseptor monoamine, reseptor muskarinik, dan saluran voltage sensitif sensitif ion

kalsium (tidak berinteraksi dengan GABA).

Ketamin akan memberi efek peningkatan tekanan darah, tekanan arteri pulmoner,

denyut jantung dan curah jantung. Akan terjadi peningkatan progresif tekanan darah sistemik

3 sampai 5 minit setelah pemberian IV, dan kemudian menurun ke tekanan sebelum diberikan

ketamin dalam waktu 10 sampai 20 minit. Ketamin tidak menghasilkan depresi pernafasan

yang signifikan, meski apnea sementara dapat terjadi pada pemberian obat IV yang cepat atau

telah diberikan opiod sebelumnya. Ketamin adalah vasodilator serebral yang poten sehingga

dapat meningkatkan aliran darah serebral (CBF), dan meningkatkan tekanan intrakranial

(ICP). Delirium setelah pemberian ketamin mempunyai karakter ilusi visual, auditori,

proprioseptif dan perasaan bingung. Efek delirium ini dapat diatasi dengan memberikan

midazolam sebelum pemberian ketamin.

Dosis :

a) Induksi: 1-2 mg/kg/ IV (Hilang Kasadaran=30 detik) atau 4-8 mg/kg/ IM (Hilang

Kasadaran=2-4min)

b) Efek analgesik: 0.2-0.5 mg/kg/ IV

Komplikasi:

a) Menekan pusat pernafasan

b) Merangsang jantung dan meningkatkan tekanan darah, harus hati-hati pada kelainan

jantung, dan pembuluh darah otak

c) Peningkatan sekresi kelenjar ludah dan saluran pernafasan

Penggunaan:

a) Operasi-operasi singkat

b) Indikasi utama pada pasien dengan tekanan darah rendah

Kontraindikasi : Penyakit jantung, kelainan pembuluh darah otak dan hipertensi

2.3.4 Benzodiazepin

Benzodiazepin yang sering dipakai pada waktu preoperatif ialah diazepam,

midazolam, dan lorazepam. Obat-obat ini menghasilkan efek penenang dan sedatif. Selain

itu, obat-obat ini juga dapat menyebabkan anterograde amnesia, depresi pernafasan minimal,

antikonvulsan, relative aman pada overdosis, jarang menyebabkan ketagihan dan tidak

adanya reaksi alergi.

Benzodiazepin bekerja dengan meningkatkan fungsi saluran ion klorida yang

menyebabkan hiperpolarisasi pada membrane sel melalui neurotransmitter inhibitor GABA.

Obat ini termasuk obat yang sangat larut dalam lemak sehingga cepat memasuki SSP. Obat

ini dimetabolisme di hati.

Benzodiazepin memberi efek penurunan tekanan darah, efek ini kemungkinan dari

vasodilatasi perifer dimana cardiak output tidak berubah. Terdapat juga efek depresi nafas

yang minimal. Juga menurunkan metabolic cerebral untuk oksigen (CMRO2), aliran darah

serebral (CBF). Mempunyai efek antikonvulsan yang baik yang dapat digunakan untuk

penatalaksanaan status epileptikus dan kejang kerana anestesi lokal.

Dosis :

a) Induksi (midazolam) = 0.1-0.2mg/kg IV, efek hilang kasadaran lebih lambat dari

pentothal

b) Sedasi pada regional anestasi = 1-1.25 mg IV

c) Antikonvulsan: 0.1mg/kg IV

2.3.5 Opioid

Opioid (morfin,petidin,fentanil,sufentanil) untuk induksi diberikan dosis tinggi.

Opioid tidak mengganggu kardiovascular, sehingga banyak digunakan untuk induksi pasien

dengan kelainan jantung.

Dosis fentanil :

Induksi 20 – 50mg/kgbb dilanjutkan dengan dosis rumatan 0,3 – 1 mg / kg / menit.

2.4. Anestesi inhalasi

Mekanisme kerja anestesi inhalasi masih belum jelas namun, dapat diasumsikan

bahwa efek utamanya berhubungan dengan konsentrasi pada SSP. Tiga faktor utama yang

mempengaruhi uptake anestesi inhalasi adalah kelarutan dalam darah, aliran darah ke alveoli

dan perbedaan tekanan parsial antara gas alveolar dan darah vena.

Konsentrasi uap anestetik dalam alveoli selama induksi ditentukan oleh :

1) Konsentrasi inspirasi secara teori kalau saturasi uap anestetik di dalam jaringan sudah

penuh, maka ambilan paru berhenti, dan konsentrasi uap inspirasi sama dengan alveoli.

2) Ventilasi alveolar ventilasi alveolar miningkat, konsentrasi alveolar semakin tinggi

dan sebaliknya.

3) Koefisien darah / gas makin tinggi angkanya, makin cepat larut dalam darah, makin

rendah konsentrasi dalam alveoli dan sebaliknya.

4) Curah jantung atau aliran darah paru makin tinggi curah jantung, makin tinggi uap

diambil darah.

5) Hubungan ventilasi dan perfusi gangguan hubungan ini memperlambat ambilan gas

anestetik.

Eliminasi

Sebagian besar gas anestetik dikeluarkan lagi oleh badan lewat paru. Sebagian

lagi dimetabolisme oleh hepar dengan system oksidasi sitokrom P 450. Sisa

metabolism yang larut dalam air dikeluarkan melalui ginjal.

2.4.1 Nitrous Oxide (N2O)

Nitrous oxide merupakan gas anorganik yang tidak berwarna dan tidak berbau. N2O

wujud dalam gas pada suhu dan tekan ruangan dan dapat disimpan dalam berupa cairan bila

diberi tekanan. NH4NO3 2 H2O + N2O

N2O secara langsung menekan kontraksi jantung namun tekanan darah darah, curah

jantung dan denyut jantung tidak berubah. Gas ini dapat meningkatkan frekuensi napas dan

menurunkan volume tidal sehingga dapat mengakibatkan terjadinya perubahan pada minute

ventilation. Gas ini juga meningkatkan aliran dan volume darah ke otak hingga dapat

menyebabkan peningkatan tekanan intracranial dan CMRO2. N2O tidak diberikan pada

pasien yang membutuhkan konsentrasi oksigen yang tinggi karena gas ini sangat larut di

dalam darah. Gas ini juga tidak pernah diberikan secara tersendiri karena mempunyai MAC

(minimum alveolar concentration) yang tinggi.

2.4.2 Halotan

Merupakan alkaline yang berhalogen dan merupakan anestetika volatile yang murah.

Gas ini menekan miokardium secara langsung sehingga mengakibatkan penurunan tekanan

darah. Gas ini juga menekan fungsi kompensasi baroreseptor di arkus aorta dan bifurkasi

aorta sehingga akan menurunkan konduksi nodal sinoartrial yang dapat menghasilkan

junctional rhythm atau bradikardi. Halotan dapat menyebabkan napas cepat dan dangkal

sehingga alveolar-ventilation akan menurun dan resting PaCO2 menurun. Halotan dianggap

sebagai bronkodilator yang poten, biasanya dipakai pada bronkospasme karena asma. Gas ini

juga melebarkan pembuluh darah serebral, lalu menurunkan resistensi vaskular serebral dan

meningkatkan aliran darah serebral dan peningkatan tekanan intrakranial. Gas ini dapat

menyebabkan otot skeletal lemas dan menjadi pencetus terjadinya malignant hyperthermia.

Penggunaan halotan dihindari pada pasien dengan disfungsi hepar.

2.4.3 Enfluran

Merupakan ether yang terhalogen, mempunyai bau ether yang lembut dan tidak

mudah terbakar. Gas ini dapat mendepresi kontraktilitas miokardium seperti halotan.

Enfluran dapat menurunkan minute ventilation dan meningkatkan PaCO2. Gas ini juga

menyebabkan peningkatan aliran darah serebral dan peningkatan tekanan intrakranial.

2.4.4 Isofluran

Merupakan volatile anetetik yang mudah terbakar dengan bau ether yang menyegat.

Gas ini hanya menyebabkan depresi kardiak yang minimal. Depresi respirasi pada isofluran

sama seperti volatile anestetik yang lain. Gas ini dapat meningkatkan aliran darah serebral

dan tekanan serebral.

2.4.5 Desfluran

Strukturnya menyerupai isofluran dengan perbedaan substitusi atom C1 dengan atom

F. gas ini sangat cepat untuk ‘masuk’ dan ‘keluar’ dari tubuh karena solubilitas darah yang

rendah. Efek kardiovaskularnya menyerupai isofluran. Desfluran dapat menurunkan volume

tidal dan meningkatkan jumlah respirasi. Bau yang menyengat dapat menyebabkan salivasi,

pasien menahan napas, batuk dan laringospasme sewaktu induksi. Desfluran menyebabkan

vasodilatasi pembuluh darah serebral, meningkatkan aliran darah ke serebral dan

meningkatkan tekanan intrakranial.

2.4.6 Sevofluran

Sama seperti desfluran namun tidak berbau menyengat dan peningkatan konsentrasi di

alveolar yang cepat membuatnya sebagai pilihan yang baik untuk induksi inhalasi. Sevofluran

menekan kontraktilitas miokardium dan mendepresi respirasi. Gas ini mempunyai efek

bronkodilator. Gas ini juga menyebabkan peningkatan aliran darah serebral dan tekanan

intrakranial.

2.5. MESIN DAN PERALATAN ANESTESIA

Fungsi mesin anesthesia (mesin gas) ialah menyalurkan gas atau campuran gas

anestetik yang aman ke rangkaian sirkuit anestetik yang kemudian dihisap oleh pasien dan

membuang sisa campuran gas dari pasien. Mesin yang aman dan ideal ialah mesin yang

memenuhi persyaratan berikut:

1) Dapat menyalurkan gas anestetik dengan dosis tepat

2) Ruang rugi (dead space) minimal

3) Mengeluarkan CO2 dengan efisien

4) Bertekanan rendah

5) Kelembaban terjada dengan baik

6) Penggunaannya sangat mudah dan aman

Komponen dasar mesin anestetik terdiri dari:

1) Sumber O2, N2O dan udara tekan

2) Alat pantau tekanan gas (pressure gauge), untuk mengetahui tekanan gas pasok

3) Katup penurunan tekanan gas (pressure reducing valve), untuk menurunkan tekanan

gas pasok yang masih tinggi

4) Meter aliran gas (flowmeter), untuk mengatur aliran gas setiap menitnya

5) Satu atau lebih penguap cairan anestetik (vaporizers)

6) Lubang keluar campuran gas (common gas outlet)

7) Kendali O2 darurat (oxygen flush control), untuk keadaan darurat yang dapat

mengalirkan O2 murni sampai 35-37 liter/menit tanpa melalui meter aliran gas

Tabung gas beserta alat tambahannya dan penguap diberi warna khusus untuk

menghindari kecelakaan yang mungkin timbul. Kode warna international yang telah

disepakati ialah seperti tabel dibawah ini.

Oksigen N2O Udara CO2 Halotan Enfluran Isofluran Desfluran Sevofluran

Putih Biru Putih-

hitam

Abu-

abu

Merah Jingga Ungu Biru Kuning

Mesin anestesi sebelum digunakan harus diperiksa apakah berfungsi baik atau tidak.

Beberapa petunjuk di bawah ini perlu diperhatikan.

1) Periksa mesin dan peralatan kaitannya secara visual apakah ada kerusakan atau tidak,

apakah rangkaian sambungannya sudah benar

2) Periksa alat penguap (vaporizer) apakah sudah terisi obat dan penutupnya tidak

longgar atau bocor

3) Periksa apakah sambungan silinder gas atau pipa gas ke mesin sudah benar

4) Periksa flowmeter apakah berfungsi baik

5) Periksa aliran gas O2 dan N2O

2.6. SISTEM/SIRKUIT ANESTESIA

Sistem penghantar gas/sistem anesthesia/sirkuit anesthesia adalah alat yang

berfungsi untuk menghantarkan gas/uap anastetik dan oksigendari mesin ke jalan

napas atas pasien dan membuang CO2 dengan mendorongnya dengan aliran gas

segar/dengan mengisapnya dengan kapur soda.

Sirkuit anesthesia terdiri dari:

a) Sungkup muka, sungkup laring, atau pipa trakea.

b) Katup ekspirasi dengan per atau pegas.

c) Pipa ombak, pipa cadang.

d) Kantong cadang

e) Tempat masuk campuran gas anestetik dan O2

Sirkuit anestesi yang masih popular sampai saat ini adalah :

1) Sistem Lingkar

a) Sistem ini popular di Amerika, menggunakan dua katup ekspirasi (di

dekat pasien dan dekat kantong cadangan).

b) Aliran gas cukup 2-3 liter/menit asalkan kadar O2 > 25%

c) Komponen-komonenya sebagai berikut :

- Tempat masuk campuran gas segar

- Katup inspirasi dan ekspirasi searah

- Pipa ombak inspirasi dan ekspirasi

- Konektor Y

- Katup Pop-off

- Kantong cadang

- Canister berisi kapur soda

d) Keuntungan :

- Ekonomis (aliran gas rendah)

- Konsentrasi gas inspirasi relative stabil

- Ada kehangatan dan kelembaban pada jalan napas

- Tingkat polusi rendah dan risiko kebakaran rendah

e) Kerugian :

- Resistensi tinggi

- Tidak ideal untuk anak

- Pengenceran oleh udara ekspirasi

2) Sistem Mapleson

f) Disebut juga sistem Magill atau Magill attachment, atau disebut juga

sebagai sistem semi tertutup yang terdiri dari :

- Sungkup muka

- Katup ekspirasi

- Pipa ombak

- Kantong cadang

- Lubnag masuk untuk aliran gas segar

g) Sistem ini tidak dilengkapi dengan penyerap CO2, sehingga aliran gas

harus sanggup membuang CO2.

h) Sistem ini terdiri dari beberapa kelas, yaitu :

- Sistem Mapleson A : Paling cocok digunakan pada anestesi dengan

pernapasan spontan.

- Sistem Mapleson B dan C : kadang sistem ini digunakan di ruang

pulih pada pasien dengan napas spontan.

- Mapleson D

- Mapleson E dan F : cocokk untuk bayi dan anak.

2.7. PELUMPUH OTOT

Relaksasi otot lurik dapat dicapai dengan mendalamkan anesthesia umum

inhalasi, melakukan blockade saraf regional dan memberikan pelumpuh otot. The

Triad of Anesthesia terdiri dari anesthesia yang tidak begitu dalam, analgesic (opioid)

tingkat tinggi) dan pemberian pelumpuh otot. Pelumpuh otot terdiri dari:

1) Pelumpuh Otot Depolarisasi (nonkompetitif)

a) Bekerja seperti asetil kolin, tetapi di celah saraf otot tidak dapat dirusak oleh

kolinesterase → dapat bertahan lebih lama di celah → depolarisasi yang disusul

oleh relaksasi otot lurik.

b) Yang termasuk golongan ini adalah suksinil-kolin (diasetil-kolin) dan

dekamentonium.

c) Efek samping suksinil:

Nyeri otot pasca pemberian

Peningkatan tekanan intraocular

Peningkatan tekanan intracranial

Peningkatan tekanan intragastrik

Peningkatan kadar kalium plasma

Aritmia jantung

Salvias

Alergi, anafilaksis

2) Pelumpuh Otot Non-Depolarisasi (Inhibitor kompetitif)

a) Berikatan dengan reseptor nikotinik-kolinergik, tapi tidak menyebabkan

depolarisasi, hanya menghalangi asetilkolin menempati celah syaraf sehingga

asetilkolin tidak dapat bekerja.

b) Berdasarkan susunan molekul, dibagi menjadi:

Bensiliso-kuinolinum : d-tubokurarin, metokurin, artakurium, doksakurium,

mivakurium

Steroid : pankuronium, vekuronium, pipekuronium, ropakuranium,

rokuronium

Efek-fenolik : gallamin

Nortoksiferin : alkuronium

c) Pilihan pelumpuh otot:

Gangguan faal ginjal : atrakurium, vekuronium

Gangguan faal hati : atrakurium

Mistenia gravis : jika dibutuhkan dosis 1/10 atrakurium

Bedah singkat : atrakurium, rokuronium, mivakuronium

Kasus obstetric : semua dapat digunakan kecuali gallamin

d) Tanda-tanda kekurangan pelumpuh otot

Cegukan

Dinding perut kaku

Ada tahanan pada inflasi paru

3) Penawar pelumpuh otot

1) Penawar pelumpuh otot atau antikolinesterase bekerja pada sambungan saraf

otot mencegah asetil kolin esterase bekerja sehingga asetilkolin dapat bekerja.

2) Antikolinesterase yang sering digunakan adalah:

neostigmin/prostigmin (0,04-0,08 mg/kg)

piridostigmin (0,1-0,4 mg/kg)

edrophonium (0,5-1 mg/kg)

fisostigmin (0,01-0,03 mg/kg, hanya peroral).

3) Penawar pelumpuh otot dapat menyebabkan:

Hipersalivasi

Keringatan

Bradikardia

Kejang bronkus

Hipermotilitas usus

Pandangan kabur

Sehingga pemberiannya harus diertai obat vagolitik seperti atropine (0,01-0,02

mg/kg) atau glikopirolat (0,005-0,01 mg/kg sampai 0,2-0,3 mg pada orang

dewasa).

2.8. VENTILATOR MEKANIK

VM adalah alat yang mengahsilkan tekanan positif secara ritmik untuk

mengembangkan paru selama ventilasi artificial.

Fungsi ventilator yaitu :

a) Mengembangkan paru selama inspirasi

b) Dapat mengatur waktu, dari inspirasi ke ekspirasi

c) Mencegah paru untuk menguncup sewaktu ekspirasi

d) Dapat mengatur waktu, fase ekspirasi ke fase inspirasi

Semua ventilator canggih dilengkapi monitor sebagai berikut :

a) Pengukur tekanan (pressure gauge)

b) Pembatas tekanan untuk mencegah paru dari barotraumas (pressure limiting

device)

c) Pengaman (alarm) tekanan tinggi dan rendah

d) Pengatur volum paru (spirometer)

Fase-fase yang dapat dibantu menggunakan ventilator :

1) Fase Inspirasi

a) Semua VM dijalankan oleh : Gas bertekanan (compressed gas), Motor gas

(electric motor)

b) Jika gas dialirkan ke jalan napas atas, aliran udara ke paru dan volu, inspirasi

ditentukan oleh rumus berikut ini :

Aliran = Perbedaan tekanan (pressure gradient) jalan napas – alveolar

Resistensi jalan napas

Volum = Kenaikan tekanan dalam alveolar x komplien

2) Fase Perubahan Inspirasi ke Ekspirasi

a) VM harus berhenti secara periodic untuk membiarkan paru menguncup.

b) Ada 4 jenis perubahan, yaitu:

- Putaran volum (volume cycling) : perubahan terjadi setelah ventilator

mengirimkan volum yang telah ditentukan. Jika ada kebocoran volum

berubah.

- Putaran waktu (time cycling) : terjadi setelah tercapainya waktu inspirasi

yang sebelumnya telah ditentukan.

- Putaran tekanan (pressure cycling) : terjadi setelah tercapainya tekanan

inspirasi dalam jalan napas atas yang sebelumnya telah ditentukan.

Volum yang dikirimkan oleh VM tergantung keadaan paru.

- Putaran aliran (flow cycling) : terjadi setelah aliran inspirasi menurun

sesuai yang ditentukan sebelumnya.

3) Fase Ekspirasi

Selama ekspirasi, paru dibiarkan menguncup sendiiri sampai tercapai tekanan 1

atmosfer atau setelah tercapai tekana akhir ekspirasi positif.

Sebelum ventilator digunakan, harus diperiksa beberapa hal berikut :

a) Gunakan kantong cadang (reservoir bag) sebagai modelparu untuk memeriksa

apakah VM bekerja baik

b) Alirkan oksigen sekitar 200-300 ml/menit

c) Tentukan volume tidal, frekuensi laju napas, rasio inspirasi-ekspirasi sesuai

kebutuhan pasien

d) Isi balon dengan oksigen secara mendadak

e) Awasi pengembangan kantong cadang sewaktu inspirasi

f) Periksa semua alat monitor VM apakah bekerja normal

Pada paru normal, ventilasi efektif dianjurkan menggunakan patokan berikut :

a) Volume tidal : 10-12 cc/kgBB (pasien sadar normal 7 cc/kgBB)

b) Laju napas : 10-12 kali/menit. Pada sistem sirkel 8 kali /menit.

c) Rasio inspirasi : ekspirasi = 1 : 2 pasien hipovolemik 1 : 3 atau 1 : 4 untuk member

kesempatan darah vena masuk jantung)

d) Aliran inspirasi lambat. Tekanan jangan > 35 cmH2O (barotrauma paru)

e) Jika mungkin disediakan kapnografi untuk menyesuaikan :

Besarnya aliran gas segar

Besarnya volume tidal

Frekuensi laju jalan napas

Menjaga supaya ‘end tidal’ CO2 antara 35-45 mmHg

2.9. TATALAKSANA NYERI

Nyeri adalah pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan

yang disertai oleh kerusakan jaringan secara potensial dan aktual.

Kalsifikasi berdasarkan waktu dibagi menjadi:

a) Nyeri Akut : nyeri somatik luar (nyeri tajam di kulit, subkutis, mukosa), nyeri

somatik dalam (nyeri tumpul otot rangka, tulang, sendi, jaringan ikat), nyeri

visceral (nyeri karena penyakit atau disfungsi organ dalam)

b) Nyeri Kronik : sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan dan

lainnya.

Klasifikasi berdasarkan kualitasnya dibagi menjadi :

a) Nyeri Cepat (fast pain) : nyeri yang singkat sesuai rangsang yang diberikan (nyeri

tusuk, nyeri pembedahan), dihantarkan oleh serabut saraf A-delta dengan

kecepatan konduksi 12-30 meter/detik.

b) Nyeri Lambat (slow pain) : nyeri yang sulit dilokalisir dan tidak berhubungan

dengan rangsang (rasa terbakar, rasa berdenyut/ngilu/linu), dihantarkan serabut

saraf C dengan kecepatan konduksi 0,5-2 meter/detik.

Mekanisme nyeri sebagai berikut :

1) Transduksi : rangsang nyeri diubah menjadi depolarisasi membrane reseptor yang

kemudian menjadi impuls saraf.

2) Transmisi :

Saraf sensoris perifer yang melanjutkan rangsang ke terminal di medulla

spinalis disebut sebagai neuron aferen primer.

Jaringan saraf yang naik dari medulla spinalis ke batang otak dan thalamus

disebut neuron penerima kedua.

Neuron yang menghubungkan dari thalamus ke kortex serebri disebut neuron

penerima ketiga.

3) Modulasi : dapat timbul di nosiseptor perifer, medulla spinalis atau supraspinal.

Modulasi ini dapat menghambat atau member fasilitasi.

4) Persepsi : nyeri sangat dipengaruhi oleh faktor subjektif, walaupun mekanismenya

belum jelas.

Metode penghilang nyeri adalah :

Biasanya digunakan analgetik golongan opioid untuk nyeri hebat dan

golongan anti inflamasi non-steroid (NSAID) untuk nyeri sedang atau ringan.

2.10. ANESTESIA INHALASI ETER

1) Eter ditemukan oleh Cordus pada 1540, pertama kali digunakan 1841 oleh Long.

2) Eter berbau sangat menyengat, tajam dank keras, sehingga sekarang sudah tidak

digunakan lagi di Negara maju, tapi di Negara berkembang masih digunakan.

3) Eter dapat dirusak oleh udara, cahaya dan panas, karena itu harus disimpan dalam

botol gelas berwarna atau dalam kaleng dilingkungan sejuk.

4) Sebanyak 85-90% eter dikeluarkan lagi dalam bentuk asli lewat paru, 15% eter

dimetabolisme di hati dengan hasil akhir CO2 dan H2O dan 4% diubah menjadi

asetaldehid dan etanol.

5) Farmakodinamik eter sebagai berikut :

Sistem saraf pusat : Induksi, pemeliharaan dan pulih dari anesthesia umum eter

lambat.

Sistem pernapasan : Eter merangsang jalan napas, batuk, tahan napas,

hipersalivasi, hipersekresi, kejang laring, merangsang ventilasi, meninggikan

volum semenit pada stadium bedahmenyebabkan dilatasi bronkus. Premedikasi

dengan atropine, hiosin dan skopolamin.

Sistem kardiovaskular : menyebabkkan bradikardi, depresi vagal dan pelepasan

katekolamin. Pada dosi klinis anesthesia ringan tidak benyak mempengaruhi

curah jantung, nadi dan resistensi perifer.

Sistem pencernaan : anesthesia ringan merangsang sekresi kelenjar pencernaan

dan sebaliknya pada anesthesia dalam.

Otot Skelet : relaksasi otot skelet dengan cara depresi refleks spinal dan blockade

motor-end-plate.

Uterus –palsenta : Anestesi ringan tidak mengganggu uterus hamil. Anestesi

dalam membuat relaksasi uterus. Eter melewati sawar uri dan mendepresi fetus.

6) Pelaksanaan anestesi :

PREMEDIKASI

1. Sulfas atropin atau skopolamin 0,01 mg/kgBB i.m. atau i.v. (vagolitik, anti

sekresi)

2. Droperidol 0,05-0,10 mg/kgBB i.m atau i.v. (anti mual-muntah)

3. Opioid, misalnya morfin 0,1-0,2 mg/kgBB i.m. atau i.v. (vagomimetik

mengimbangi simpatomimetik eter)

INDUKSI

Eter tidak digunakan untuk induksi karena baunya yang tidak enak, merangsang

mual-muntah, sehingga induksi akan lama. Induksi dapat dilakukan dengan cara :

1. Induksi inhalasi tetes terbuka dengan kloretil atau halotan

Tuankan cairan kloretil pada gelas pengukur sebanyak 3-10 ml. teteskan sedikit

demi sedikit pada sungkup muka khusus sampai pasien tidur dan teruskan

tetesan sampai pembedahan selesai.

2. Induksi intravena atau intramuscular

Biasanya digunakan thiopental 3-5 mg/kgBB i.v. atau ketamin 1-2 mg/kgBB i.v.

atau ketamin 5 mg/kgBB i.m.

2.11. MONITORING PERIANESTESIA

Monitoring artinya memperhatikan, mengawasi atau memeriksa dengan suatu

tujuan tertentu. Monitor artinya yang memberi peringatan atau perintah. Tujuan utama

monitoring adalah menilai diagnosis adanya permasalahan, perkiraan kemungkinan

terjadi kegawatan, evaluasi hasil suatu tindakan, termasuk efektifitas dan adanya efek

tambahan.

Adapun yang perlu dimonitoring adalah:

1) Tingkat kedalaman anestesi

Sesuai dengan tingkat depresi terhadap fungsi susunan saraf pusat (SSP), antara

lain dapat dilihat pada perubahan tekanan darah, nadi, pupil, respirasi, reflex-refleks,

pergerakan bola mata, kesadaran.

Depresi pada SSP tampak dengan berkurangnya respon rangsang terhadap:

a) kulit/mukosa

b) saraf simpatis : airmata dan keringat tidak keluar, tidak terjadi vasokonstriksi,

kulit menjadi hangat

c) pernafasan : tidak terjadi takipnu, nafas menjadi teratur.

d) Kardiovaskular : tidak terjadi takikardi, hipertensi.

Jika tingkat anestesi terlalu ringan maka nafas bertambah dalam dan cepat,

tekanan darah meningkat dan nadi bertambah cepat atau sebagian anggota badan

bergerak.

2) Monitoring Kardiovaskular

NON INVASIF

a) Nadi : Palpasi A.radialis, A.femoralis, A,carotis. Observasi frekuensi,

kekuatan dan irama.

b) Tekanan Darah : Diukur secara manula atau otomatis. Tekanan sistolik-

diastolik diketahui dengna cara auskultasi, palpasi sedangkan Mean Arterial

Pressure (MAP) adalah tekanan arteri rata-rata. MAP=(tekanan sistolik+2

tekanan diastolik)/3.

c) Banyaknya perdarahan : Menimbang kain kassa ketika sebelum kena darah

dan sesudahnya, mengukur jumlah darah di botol pengukur darah ditambah

10-20% untuk yang tidak dapat diukur.

INVASIF

a) Biasanya dikerjakan untuk bedah khusus atau pasien keadaan umum kurang baik.

b) Kanulasi arteri a. radialis, a. dorsalis pedis, a. karotis dan a. femoralis

c) Kanulasi vena sentral vena sentral, v. jugularis interna-eksterna, v. subklavia,

dan v. femoralis

d) Kanulasi a. pulmonalis (Swan-Ganz) dapat menganalisa curah jantung

e) Arteri atau vena umbilikalis pada bayi baru lahir

3) Monitoring Respirasi

a) Tanpa Alat Pernafasan dinilai jenis pernafasan (torakal atau abdominal),

apakah ada nafas paradoksal, retraksi interkostal atau supraklavikula. Untuk

oksigenasi warna mukosa bibir, kuku pada ujung jari.

b) Stetoskop dengan alat stetoskop prekordial atau esophageal dapat didengar

suara pernafasan

c) Oksimetri denyut (pulse oximetry) mengukur saturasi oksigen

d) Kapnometri mengukur secara kontinu kadar CO2 dalam udara inspirasi atau

ekspirasi

4) Monitoring Suhu Badan

a) Karena terjadi depresi pusat pengaturan suhu di otak.

b) Harus dipantau terutama pada operasi yang lama atau pada anak-anak dan bayi

karena mudah kehilangan panas secara radiasi, konveksi, evaporasi, dan

konduksi.

c) Tempat pemeriksaan : aksila, oral-sublingual, rektal, nasofaring (berbentuk

kateter).

5) Monitoring Ginjal

a) Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal

b) Produksi air kemih normal minimal 0,5 – 1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada

bedah lama untuk menghindari retensi urin atau distensi buli-buli.

6) Monitoring Blokade Neuromuskular

Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah cukup baik atau

sebaliknya setelah selesai anesthesia apakah tonus otot sudah kembali normal.

7) Monitoring Sistem Saraf

a) Pada pasien sadar oksigenasi pada otaknya adekuat kalau orientasi terhadap

personal, waktu dan tempat baik.

b) Pada pasien tidak sadar monitoring SSP respon pupil terhadap cahaya,

respon terhadap trauma pembedahan, respon terhadap otot apakah relaksasi

cukup atau tidak