1. PARASITOSIS INTESTINAL Y NO INTESTINALROTACION DE PEDIATRIA PRESENTADO POR: MONICA ARELLANOMARLON ACUAANGELICA APARICIO DR. GERARDO CASTELLARNoviembre de 2012 Universidad del Sin Elas Bechara Zainm Escuela de Medicina Sexto Semestre 1

2. INTRODUCCIONLas parasitosis intestinales son una patologa frecuente en la consulta de Pediatra. Su incidenciaest cambiando actualmente tanto cualitativa como cuantitativamente, debido al aumento de lapoblacin inmigrante y a los viajes a pases tropicales y entre regiones de un pas tropical.Las parasitosis comprenden un gran nmero de agentes, protozoos y helmintos, afectan distintaspartes del tubo digestivo y su relacin con la pared intestinal es variable. Pueden constituir unproblema clnico de relevancia como pasar inadvertidos por mucho tiempo. Sus mecanismos dedao son muy variables y el equilibrio ambiente-husped y agente infeccioso es primordial.En el presente trabajo se recopilaron los datos clnicos relevantes de las parasitosis msfrecuentes; definicin, sntomas, diagnostico y tratamiento y por ltimo, se hace referencia a laprofilaxis y prevencin de las parasitosis.2 3. CONTENIDO1.DEFINICIONES BASICAS ............................................................................................................... 42.GIARDIA LAMBLIA (GIARDIOSIS) ................................................................................................. 53.CYSTOSPORA BELLI (ISOSPORIOSIS) ............................................................................................ 84.SARCOCYSTIS (SARCOCISTOSIS) ................................................................................................ 105.CRYPTOSPORIDIUM (CRIPTOSPORIDIOSIS) ............................................................................... 126.CYCLOSPORA CAYETANENSIS (CICLOSPORIOSIS) ...................................................................... 157.MICROSPORIDIOS (MICROSPORIDIOSIS)................................................................................... 178.BLASTOCYSTIS HOMINIS (BLASTOCISTOSIS).............................................................................. 219.TRIQUINOSIS.............................................................................................................................. 2310.STRONGYLOIDES STERCORALIS (ESTRONGILOIDIASIS) ......................................................... 2611.ANISAKIASIS ........................................................................................................................... 3112.ASCARIASIS ............................................................................................................................ 4313.DIFILOBOTRIASIS ................................................................................................................... 4714.HYMENOLEPIASIS .................................................................................................................. 5415.OXIURIASIS O ENTEROBIUS VERMICULARIS .......................................................................... 5716.TENIASIS ................................................................................................................................ 6317.TRICOCEFALOSIS .................................................................................................................... 6618.TOXOCARIASIS ....................................................................................................................... 6919.AMEBIASIS. ............................................................................................................................ 7620.BALANTIDIASIS. ..................................................................................................................... 8021.LEISHMANIOSIS ..................................................................................................................... 8222.ENFERMEDAD DE CHAGAS. ................................................................................................... 8723.TRIPANOSOMIASIS AFRICANA. .............................................................................................. 8924.TOXOPLASMOSIS. .................................................................................................................. 9125.PALUDISMO. .......................................................................................................................... 9226.BABESIOSIS. ........................................................................................................................... 953 4. 1. DEFINICIONES BASICASHelmintos: Es un nombre general, no taxonmico, utilizado para designar a los gusanos parsitosy a los de vida libre.Clasificacin de los helmintos: Platelmintos: planos, acelomados (sin cavidad) Cestodes. Se conocen como tenias. Posee la capacidad de generar progltides. Trematodes Nematelmintos: redondos, con organizacin interna propia de animales, pseudocelomados. Acantocfalos: presencia de espinas en la extremidad ceflica, cavidad seudocelomada.Sexos separados. Anlidos: son segmentados; sanguijuelas (ectoparsitos), provistos de cavidad interna oceloma. Las especies de importancia mdica pueden ser acuticas y terrestresProtozoo: Del griego protos, primero y zoon, animal; son en su mayor parte animales unicelularesde tamao microscpico. Constituyen el mas inferior de todos los grades grupos o tipos del Reinoanimal que se diferencian de todos los dems, que son pluricelulares y que estn formados portejidos y se les llama Metazoos (del griego meta, despus).Por su estructura los protozoos se parecen a una clula de los Metazoos, pero funcionalmente sonorganismos completos, equilibrados fisiolgicamente y realizan todas las funciones esenciales deun animal 4 5. 2. GIARDIA LAMBLIA (GIARDIOSIS)Giardia lamblia, intestinalis o duodenalis es un protozoo flagelado patgeno perteneciente al ordenDiplomonadida que parasita el tracto digestivo de humanos y otros mamferos, produciendo unapatologa denominada giardiosis, giardiasis o lambliasis.Distribucin geogrfica: Cosmopolita, aunque ms frecuente en climas clidos.Morfologa y caractersticas del agente: se presenta en dos formas: Trofozoto: tiene forma de pera, posee dos ncleos y cuatro pares de flagelos, un discosuctorio (rgano de fijacin) en la mitad anterior de la superficie ventral. Es la formapatgena y se destruye rpidamente en el medio ambiente. Quiste: ovoide, de 8 a 14 mm de largo por 7 a 10 mm de ancho, con cuatro ncleos y eldoble de estructuras flagelares que el trofozoto; es la forma infectante. No resiste ladesecacin ni temperaturas por encima de los 50C. En el suelo los quistes son viables porencima de tres meses a la sombra. Con respecto al agua son resistentes a la cloracin y,por su flexibilidad, a la filtracin en las plantas potabilizadoras, no as a la floculacin. Semantienen viables por encima de los dos meses.Modo de transmisin: la va es fecal-oral y se produce por la ingestin de elementoscontaminados con materia fecal del hombre o de la mayora de los vertebrados, que actan comoreservorios para la infeccin en el hombre. El perodo prepatente es de 6 a 15 das. El potencialinfectivo es bajo. Alrededor de 100 elementos ya son infectantes. 5 6. Localizacin: al ingerir los quistes, en el estmago se disuelve la pared, y al ingresar al duodenolos trofozotos comienzan una activa divisin. Se los encuentra en intestino delgado donde vivenfijados al tercio basal de las vellosidades, cubiertos por moco, tambin en el colon y en la vesculabiliar. Se los puede aislar en drenajes biliares.Clnica y patologa: la accin patgena de la Giardia tiene diferentes causas: Tamao del inculo Bloqueo en la superficie de la mucosa intestinal Irritacin mecnica en las vellosidades a travs del disco succionador Competencia por los sustratos nutritivos del husped y alteracin de la motilidadInvasin de mucosa y submucosa intestinal Aumento exacerbado de la renovacin de la mucosa, provocando la absorcin y alterandolos sistemas enzimticos y de transporte, g) reduccin de la concentracin de las salesbiliares. Alteracin de factores inmunolgicos del husped6 7. Muchas personas infectadas con Giardias son asintomticas, la patologa se presenta ms enlactantes, nios e inmunocomprometidos. En adultos procedentes de pases desarrollados queviajan a zonas endmicas, al regresar a su lugar de origen la enfermedad se presenta en faseaguda: hay diarrea acuosa, nuseas, vmitos, dolor epigstrico, meteorismo y anorexia, pasando,luego de 3 a 4 das sin tratamiento, a la fase crnica con cuadro diarreico, con 4 5 deposicionesdiarias muy ftidas, pastosas y de color claro, con anorexia y dolor abdominal persistente, yprdida de peso.La diarrea puede ser crnica, intermitente o recidivante. En nios menores de 2 aos y/oinmunocomprometidos o desnutridos, se puede producir un sndrome de mala absorcin con hecesesteatorreicas, detencin del progreso ponderal y diarrea crnica.Diagnstico: Clnico: debe diferenciarse de duodenitis, sndromes diarreicos de otra etiologa yafecciones que producen malabsorcin como enfermedad celaca y sprue. Laboratorio:Directo: bsqueda de trofozotos o quistes en heces y lquido duodenal. El uso deenterotest en nuestra experiencia no fue ms eficaz que el coproparasitolgico. Lareaccin de PCR es importante para estudios de fuentes de contaminacin, a travs de laidentificacin de las diferentes cepas.Indirecto: anlisis de antgenos especficos con la utilizacin de anticuerpos monoclonalespor tcnicas de ELISA o IFI. Los estudios serolgicos slo tienen valor epidemiolgico.Tratamiento: Tinidazol y Ornidazol: Dosis diaria: Nios: 25/40 mg/kg peso. En nica toma.Metronidazol: Dosis diaria: Nios: 15-30 mg/kg peso. En 3 tomas, durante 7/10 das.Furazolidona: Dosis diaria: Nios: 6/10 mg/kg peso/da. En 4tomas, 10 das.Secnidazol: Dosis diaria: Nios: 40 mg/kg peso. En nica toma.Nitazoxanida: Dosis diaria: Nios: 15 mg/kg peso en 2 tomas, durante 3 das.7 8. 3. CYSTOSPORA BELLI (ISOSPORIOSIS)Cystoisospora belli (renombrada as en 2005, antes llamada Isospora belli) es un protista del filoApicomplexa que causa la enfermedad de isosporiasis en los seres humanos y otros animales. Esun coccidio formador de quistes que se transmite por va fecal-oral. Infecta las clulas epiteliales deintestino delgado y es el menos comn de los tres coccidios intestinales que afectan a los sereshumanos. Los sntomas incluyen diarrea y prdida de peso.Distribucin geogrfica: cosmopolita, aunque se encuentra preferentemente en zonas clidas.Morfologa y caractersticas del agente: Ooquiste inmaduro: es oval, mide entre 20 a 30 mm de largo por 10 a 20 mm de ancho,es la forma que elimina el hombre con las heces. Ooquiste maduro: es la forma infectante, madura en el medio ambiente y contiene en suinterior 2 esporoquistes con 4 esporozotos cada uno. Esporozoto: ingresa a los enterocitos donde se multiplica dando origen a los merozotos,que salen al lumen y vuelven a atacar a las clulas intestinales. Luego de varios ciclos setransforman en gametos femeninos y masculinos que al fusionarse darn origen al cigoto,que se transformar en ooquiste inmaduro.Modo de transmisin: el hombre es el nico husped, pero los ooquistes deben madurar en elmedio ambiente para ser infectantes, por lo que la transmisin se efecta a travs de agua yalimentos contaminados. Si bien se la ha hallado en perros y gatos no hay pruebas fehacientes deque acten como reservorios.Localizacin: En pacientes inmunocompetentes se encuentra en el intestino delgado. Enpacientes con dficit inmunitario puede llegar a la regin cecal y rectosigmoidal.8 9. Clnica y patologa: en las clulas de la mucosa del intestino delgado donde forma una vacuolaparasitfora, hay reduccin de las vellosidades, hipertrofia de las criptas e inflamacin de la lminapropia con clulas inflamatorias, principalmente eosinfilos. El patrn de enfermedad depende delestado inmunitario del paciente.En inmunocompetentes cursa con una diarrea acuosa, pudiendo tambin ser esteatorreica, dolorabdominal, fiebre, nuseas y vmitos, generalmente es autolimitada, no durando ms de cuatrosemanas. En inmunocomprometidos se presenta como una diarrea crnica que puede llegar a sersevera; estos pacientes, luego del tratamiento, generalmente presentan al tiempo recidivas.Diagnstico: Laboratorio:Directo: por identificacin de los ooquistes en el examen coproparasitolgico, donde seobservan tambin cristales de Charcot Leyden producto de la eosinofilia intestinal yperifrica que aparece slo en los pacientes inmunocompetentes. Dado que a la 9 10. observacin directa los ooquistes son muy tenues y transparentes, conviene realizarcoloracin cido-alcohol resistente o con safranina.Tratamiento: Trimetoprima-Sulfametoxazol (TMS): Dosis diaria: Nios: TMP: 20 mg/kg-SMT: 100mg en 2 tomas, por 14 das. 4. SARCOCYSTIS (SARCOCISTOSIS)Hay dos especies que parasitan el intestino delgado del hombre: S. sui-hominis S. bovis-hominisLa distribucin geogrfica est relacionada con los hbitos alimentarios de la comunidad y surelacin con el fecalismo. Tiene una reproduccin alternante con un ciclo sexual que se produce enel intestino delgado del hombre, con la eliminacin de ooquistes que diseminan la infeccin. Lareproduccin asexual se realiza en el msculo de los animales, con la formacin de esquizontescon gran cantidad de merozotos. El hombre se infecta comiendo carne cruda o mal cocida decerdo o vacuna que contiene quistes tisulares.En general es una infeccin asintomtica, pero los pacientes pueden presentar diarrea severa,disminucin de peso y dolor abdominal. El perodo de incubacin es de 9 a 12 das. El diagnsticoes por el hallazgo en heces de los ooquistes. Existe una sarcocistosis muscular humana producidapor distintas especies de Sarcocystis propias de animales, denominadas en conjunto S.lindemanni.El hombre se infecta al ingerir alimentos contaminados con heces de animales, estando endiscusin cules, probablemente cnidos y felinos domsticos o silvestres. Los quistes tisulares seencuentran en la musculatura estriada o cardaca, habiendo nula o escasa reaccin inflamatoria y10 11. permaneciendo de por vida. Cursan generalmente en forma asintomtica aunque en algunos casosse las ha asociado con miositis focal o generalizada, manifestndose clnicamente con mialgias yedema subcutneo.El diagnstico histopatolgico es importante para diferenciarlo de los quistes de Toxoplasmagondii. Por tratarse de una infeccin de evolucin autolimitada, el tratamiento es sintomtico. 11 12. 5. CRYPTOSPORIDIUM (CRIPTOSPORIDIOSIS)Cryptosporidium es un gnero de protistas parsitos del filo Apicomplexa al que se asocia con unaenfermedad llamada criptosporidiosis diarreica en seres humanos.Otros apicomplejos patgenos incluyen Plasmodium, el parsito de la malaria, y Toxoplasma, elagente causante de la toxoplasmosis. A diferencia de Plasmodium, que se transmite a travs de unmosquito vector, Cryptosporidium no utiliza insectos como vectores y es capaz de completar suciclo vital dentro de un nico husped, puesto que los quistes se excretan en las heces y sonsusceptibles de transmisin a un nuevo husped.La criptosporidiosis es tpicamente una enfermedad aguda de corta duracin, pero la infeccinpuede ser grave y continuada en nios y en pacientes inmunocomprometidos, como los pacientescon sida. El parsito se transmite en el medio ambiente mediante quistes resistentes (ooquistes)que, una vez ingeridos, desenquistan en el intestino delgado y dan lugar a la infeccin de lostejidos epiteliales intestinales.Distribucin geogrfica: cosmopolita. Se observa mayor nmero de casos en las estacionesclidas.Morfologa y caractersticas del agente:Ooquiste: mide 4 a 6 mm, es resistente a la cloracin, los desinfectantes comunes y las variaciones climticas. Existen dos formas de ooquistes: una con una pared celular de dos capas resistente al medio ambiente y que es la eliminada con las heces, y otra slo con membrana celular que se rompe y reinfecta al husped. Contiene 4 esporozotos.Esporozoto: tiene forma de banana. Son liberados de los ooquistes por la accin de enzimas y agentes reductores. Se adhieren a la pared de las clulas epiteliales del intestino formando una vacuola parasitfora superficial constituida por dos clulas del 12 13. husped y dos membranas derivadas del parsito, por lo que el parsito es intracelularpero extracitoplasmtico. Meronte tipo I: contiene 8 merozotos -producto de la divisin de los esporozotos- queinvaden nuevas clulas epiteliales. Meronte tipo II: contiene 4 merozotos que al liberarse, algunos invaden nuevas clulas, yotros se diferencian en micro y macrogameto, que al fusionarse darn origen a losooquistes que salen al medio o reinician el ciclo de autoinfeccin. Se debe resaltar que enel ciclo del parsito a partir de un ooquiste hasta completar el estado de meronte tipo II seproducen 114 formas infectantes.Modo de transmisin: el Cryptosporidium es capaz de infectar a la mayora de los vertebrados(peces, pjaros, reptiles y mamferos), por lo que la transmisin es de persona a persona, deanimal a persona, o a travs del medio ambiente fundamentalmente el agua. Existen portadoressanos que favorecen la diseminacin. Hay transmisin persona a persona en familias, enguarderas, en parejas, y tambin contagio intrahospitalario. El perodo prepatente es de 7 a 10das.Localizacin: en pacientes inmunocompetentes se lo encuentra sobre todo en el intestinodelgado. En inmunocomprometidos puede invadir todo el tracto gastrointestinal desde el esfago alrecto, el sistema hepatobiliar y el rbol respiratorio.13 14. Clnica y patologa: en el intestino se observa alteracin de las vellosidades, hiperplasia yagrandamiento de las criptas. No se observan lesiones macroscpicas. Si bien el mecanismontimo de la diarrea est en discusin, estara relacionado con la alteracin en la absorcin denutrientes y modificaciones osmticas. Las manifestaciones clnicas estn en relacin con elestado inmunolgico del paciente.En inmunocompetentes se manifiesta con diarrea de 3 a 21 das de duracin, generalmente de tipocoleriforme, que puede contener moco y rara vez sangre. Puede presentarse con vmitos, anorexiay nuseas, fiebre de alrededor de 38,5 C y dolor abdominal. En nios menores de dos aos sepresenta en forma ms severa, con deshidratacin.La infeccin se autolimitaen la mayora de los casos. En inmunocomprometidos el cuadro es mssevero cuando los valores de CD4 son bajos, volvindose la infeccin crnica. El paciente no selibera del parsito y hay recidivas peridicas con diarrea. Hay prdida importante de peso y delquidos, pudiendo llegar el nmero de deposiciones diarias a 20, con un paciente en mal estadogeneral, con dolor abdominal difuso.En algunos casos la diarrea puede llevar a la caquexia y finalmente a la muerte. Hay alteracin dela absorcin de xilosa y vitamina B. Se pueden llegar a comprometer el pulmn, la vescula y vasbiliares, y el conducto pancretico, por diseminacin de la parasitosis.Diagnstico: Clnico: se debe diferenciar de la diarrea por clera. Laboratorio:Directo: por la identificacin de los ooquistes en materia fecal utilizando mtodos deconcentracin y coloraciones de Kimyou, safranina orodamina. La reaccin de PCR tienebuena sensibilidad pero no est al alcance de todos los laboratorios de diagnstico debidoa su alto costo y tecnologa.Indirecto: por mtodos inmunolgicos: con anticuerpos monoclonales para la deteccin deantgenos fecales utilizando tcnicas de ELISA e IFI. Los estudios serolgicos con tcnicasde ELISA para la deteccin de anticuerpos tienen slo valor epidemiolgico.14 15. Tratamiento: hasta el momento no hay tratamiento efectivo. Se han utilizado espiramicina,azitromicina, nitazoxanida, con resultados variables. A los inmunocompetentes se les datratamiento sintomtico. En los inmunosuprimidos transitorios la enfermedad se autolimita, almejorar el estado inmunolgico.6. CYCLOSPORA CAYETANENSIS (CICLOSPORIOSIS)Cyclospora cayetanensis (C. cayetanensis) es un protozoo patgeno emergente causante deenfermedad diarreica. Esta coccidia era referida, por desconocerse su ubicacin taxonmica, comocuerpos similares a cyanobacteria o formas grandes de CryptosporidiumDistribucin geogrfica: cosmopolita, si bien las infecciones ms importantes ocurren en lospases subdesarrollados. La infeccin en humanos sucede predominantemente en las estacionesclidas.Morfologa y caractersticas del agente: se presenta como quiste esporulado, semejante alCryptosporidium pero de mayor tamao (8 a 9 mm), que contiene en su interior dos esporoquistes,cada uno con dos esporozotos. Los ooquistes son eliminados con las heces en forma noesporulada, y luego de 1 a 2 semanas se produce la esporulacin en el medio ambiente bajocondiciones de temperatura y humedad elevadas.Modo de transmisin: la ms probable es la fecal-oral, a travs de la ingesta de agua, frutas yverduras contaminadas. 15 16. Localizacin: en intestino delgado.Clnica y patologa: si bien la susceptibilidad a la infeccin es general, las poblaciones de riesgoson los nios de zonas subdesarrolladas y los pacientes inmunocomprometidos. Existenportadores sanos. Los pacientes presentan diarrea y sntomas clnicos semejantes a lacryptosporidiosis, pero en general ms leves, sobre todo en las zonas endmicas. El estudioendoscpico permite observar eritema moderado o acentuado en la porcin distal del duodeno. Enbiopsia de yeyuno y duodeno, se observa atrofia de las vellosidades y/o hipertrofia de las criptas.Algunos pacientes presentan disminucin en la absorcin de d-xilosa, compromiso de la vesculabiliar y aumento de la fosfatasa alcalina, sobre todo los HIV positivos.Diagnstico: Laboratorio:Directo: igual que para Cryptosporidium, en las preparaciones coloreadas con Kimyou seobservan formas fantasmas caractersticas. Como existen pocas diferencias morfolgicascon respecto a los Cryptosporidium, una forma de confirmar el diagnstico es la presenciade autoflorescencia en los ooquistes de Cyclospora. Ante la duda, frente a la identificacin 16 17. de estos dos parsitos, se sugiere realizar una reaccin de IFI con anticuerposmonoclonales para Cryptosporidium, la cual dar negativa si estamos en presencia deCyclospora.Tratamiento: Trimetoprima-Sulfametoxazol: Dosis diaria: Nios: TMP: 20 mg/kg-SMT: 100 mg/kgen 2 tomas, por 7 das.7. MICROSPORIDIOS (MICROSPORIDIOSIS)El trmino microsporidios es una designacin no taxonmica empleada habitualmente paradescribir un grupo de protozoos intracelulares obligados pertenecientes al filo Microspora. Se hanidentificado ms de 100 gneros de microsporidios y casi 1000 especies.Se producen infecciones en todos los grupos de animales principales, incluidos vertebrados einvertebrados. Varios gneros se han relacionado con infecciones en seres humanos, comoEnterocytozoon, Encephalitozoon (antes llamado Septata), Nosema, Pleistophora, Vittaforma yTrachipleistophora, as como un grupo heterogneo de microsporidios no clasificados.Los microsporidios se encuentran entre los organismos eucariotas ms pequeos. Generanesporas unicelulares de 1,0 a 4,5 m de dimetro y un filamento polar en espiral para inyectar elesporoplasma en una clula hospedadora e iniciar la infeccin. Dentro de una clula infectada seproduce un complejo proceso de multiplicacin y se producen y liberan nuevas esporas en lasheces, la orina, las secreciones del aparato respiratorio o en otros fluidos corporales, dependiendodel tipo de especie y del lugar de infeccin.Distribucin geogrfica: cosmopolita. 17 18. Morfologa y caractersticas del agente: Microsporidium es un trmino que se utiliza paradescribir a microrganismos que corresponden al orden Microsporida, existiendo ms de 1.000especies que infectan a todos los vertebrados. En el hombre se aislaron unas 15 especies y se loconsidera parsito oportunista. Son organismos intracelulares obligados. Esporas: son ovales y miden de 1 a 5 mm, de acuerdo a la especie, en su interior contieneesporoplasma y un tubo polar que se enrolla alrededor del parsito. Para invadir la clulahusped el tubo se desenrolla y penetra inoculndole el esporoplasma. All se multiplicanactivamente por fisin binaria o mltiple (merogonia), seguida de una fase de produccinde esporas (esporogonia), que puede ocurrir dentro de una vacuola parasitfora, olibremente en el citoplasma celular. Esto ltimo y el nmero de volutas del tubo polar esutilizado para la clasificacin de las distintas especies. Al producirse la ruptura de la clulainvadida, las esporas pueden infectar nuevas clulas del husped o saliral exterior a travsde la orina, heces o secreciones respiratorias.Modo de transmisin: en microsporidiosis intestinal: la va fecal-oral. En las infeccionespulmonares por inhalacin de aire con esporas, secreciones respiratorias aerolizadas, o ambas. Elcompromiso del tracto urinario plantea la posibilidad de infeccin por contacto sexual. Si bienocurre transmisin vertical (madre hijo) en animales, no se ha comprobado en humanos. Lasinfecciones oculares son por contacto con elementos contaminados y el medio ambiente. Lacontaminacin ambiental a travs de la orina de animales infectados producira la infeccinhumana por inhalacin o ingestin de esporas. Se hallaron esporas en agua de superficie, por loque la infeccin tambin puede ocurrir por consumo de agua.Diagnstico: Laboratorio:Directo: identificacin de los Microsporidium en tejidos o lquidos corporales infectados(orina, heces, raspado de crnea, esputo, LCR, etc.). Las coloraciones que se utilizan sonlas de Gram, Weber, Giemsa y Kimyou. En cortes de tejidos es til adems el PAS, no asla hematoxilinaeosina. La microscopia electrnica es indispensable para la clasificacin porespecie. Se han utilizado Ac. Monoclonales especie-especficos, y PCR para diferenciar lasdistintas especies. Los estudios serolgicos por mtodos de ELISA o IFI tienen valorepidemiolgico. Se pueden realizar cultivos celulares pero no son prcticos para el usodiagnstico.Tratamiento: Albendazol: Dosis diaria: Nios: 10 mg/kg peso en 2 tomas por 7 das, que seextienden a 15 30 en los pacientes inmunocomprometidos. 18 19. 19 20. 20 21. 8. BLASTOCYSTIS HOMINIS (BLASTOCISTOSIS)Es un protozoario unicelular ampliamente extendido a nivel mundial, constituye el parsitoms frecuentemente identificado en las hecesDistribucin geogrfica: cosmopolita.Morfologa y caracterstica del agente: si bien durante mucho tiempo se lo consider como unalevadura no patgena, en la actualidad se sabe que es un protozoo relacionado con las amebas.Presenta tres formas parasitarias: Vacuolada Granular ameboide.La vacuolada es la que se presenta con ms frecuencia en las heces, mide entre 5-30 mm con una gran vacuola central y bordes irregulares por carecer de pared.Modo de transmisin: va fecal-oral, a travs de la ingestin de agua y alimentos contaminados.Localizacin: habita en el intestino grueso, ocasionalmente tambin en el intestino delgado.Clnica y patologa: su patogenicidad es discutida por varios autores, y se considera en generalque se debe medicar luego de descartar la existencia de otros patgenos. Si bien no es un parsitoinvasor, es capaz de penetrar las capas superficiales de la mucosa intestinal. Los sntomas clnicosdescriptos son dolor abdominal, diarrea aguda o crnica, en algunos casos alternada conconstipacin, flatulencia, anorexia y tenesmo. Por la variabilidad de datos clnicos se podrasuponer la existencia de cepas virulentas y no virulentas, ya que se han hallado variacionesantignicas entre distintas cepas. 21 22. Diagnstico: Clnico: es difcil, debido a que los sntomas se confunden conotros agentes etiolgicos. Laboratorio: Directo: visualizacin de los quistes o trofozotos del parsito a travs del examen coproparasitolgico.Tratamiento: vergiardiosis. 22 23. 9. TRIQUINOSISEs una enfermedad parasitaria ocasionada por el consumo de carne infectada con larvas de unnematodo (gusano redondo intestinal) del gnero Trichinella.Patogenia: Una vez ingerida carne infectada, los jugos gstricos destruyen los quistes deTrichinella y quedan libres las larvas. Las larvas crecen rpidamente y en 2 o 3 das llegan alestadio de adultos ya diferenciados sexualmente. Se produce la fecundacin en el intestinodelgado del animal. Tras ello, los machos mueren y se expulsan al exterior por las heces. Lashembras atraviesan la pared intestinal y se localizan en el interior de su mucosa. Los huevosmaduran en el abdomen de las hembras y al cabo de 5 o 6 das empiezan a eliminar una grancantidad de larvas vivas, durante un mes aproximadamente.Muchas larvas son expulsadas al exterior, pero una cantidad importante atraviesa la mucosaintestinal y se reparte por todo el cuerpo por va linftica o sangunea. Las larvas se localizanfundamentalmente en los msculos estriados de mayor actividad y superior concentracin deoxgeno. Las larvas toman forma de espiral en los msculos y se encapsulan, formando un quistecon una o varias larvas. Con el tiempo, se iniciar un proceso de calcificacin. El ciclo se completacuando se consume esta carne que contiene los quistes.Contagio: El contagio es por consumo de carne o productos crnicos crudos o poco cocinados deanimales infectados, con larvas viables.Los principales riesgos son el consumo de carne y productos crnicos de: Jabales (viven en libertad, no habitan en un espacio controlado higinicamente y sedesconoce su alimentacin y su estado de salud en el momento de ser cazados).23 24. Cerdos de explotaciones extensivas destinados a matanza domiciliaria, debido a su eventual alimentacin con residuos/desperdicios de matadero o cocina. La enfermedad no se transmite directamente entre personas.Sntomas: El periodo de incubacin (desde que la larva entra en el organismo hasta que aparecela enfermedad) es de unos 10 das. La infeccin puede durar de 10 das a un mes.Generalmente, es una enfermedad asintomtica que se resuelve por s sola. Fases de lossntomas: Intestinal (fijacin de hembras, penetracin y movimiento de larvas en la mucosa intestinal). Migracin larval (distribucin de larvas por la sangre e invasin de msculos estriados). Estado (larvas enquistadas en los msculos). 24 25. Sntomas que se presentan cronolgicamente: Gastrointestinales: vmitos, dolor abdominal, diarrea y anorexia. Edema de prpados superiores, hemorragias subconjuntivales y retinianas, dolor, fiebre yfotofobia. Dolores musculares (exacerbados con el ejercicio), sed, sudoracin, calambres,escalofros, debilidad y postracin.Otros sntomas que dependern de la localizacin del parsito: En msculos farngeos y lengua: dificultad de masticacin y deglucin y ronquera. En msculos diafragmticos e intercostales: trastornos respiratorios. En musculatura cardiaca: insuficiencia miocrdica. En cerebro: alteraciones neurolgicas, irritacin, insomnio, convulsiones y vrtigo.Diagnstico: Se fundamenta en la anamnesis, el cuadro clnico y los datos de laboratorio. Clnico: Si se produce en forma de brotes epidmicos, el diagnstico habitualmente esfcil. En casos espordicos es difcil, sobre todo si los sntomas no son muy intensos. En elhombre, pueden ser orientativos sus antecedentes de consumo de carne de cerdo casicruda o poco cocinada. Laboratorio: Mientras el parsito permanezca en el intestino, no existen pruebas capacesde confirmar el diagnstico. Los estudios inmunolgicos que se pueden utilizar son:intradermorreaccin de Bachman, reaccin de floculacin con bentonita, ELISA,hemaglutinacin indirecta,inmunoelectroforesis, inmunofluorescenciaindirecta,inmunodifusin. Tratamiento: La mayora de los casos se curan de forma espontnea y no es necesario tratarlos. Las formas ms severas pueden ser ms difciles de tratar, especialmente si se ven afectados los pulmones, el corazn o el cerebro. El tratamiento con benzimidazoles (mebendazol, albendazol o tiabendazol) puede actuar sobre las formas intestinales, pero no sobre las formas musculares. En la fase de estado, las medidas teraputicas son esencialmente sintomticas y estn encaminadas a aliviar los dolores musculares y las manifestaciones de sensibilizacin toxialrgica: Los analgsicos alivian el dolor muscular. Los corticoides estn indicados para aliviar los sntomas slo en casos graves dereaccin inflamatoria por afeccin del sistema nervioso central o del corazn.25 26. 10.STRONGYLOIDES STERCORALIS (ESTRONGILOIDIASIS)Strongyloides stercoralis es un nemtodo que produce una parasitosis en humanos. Strongyloidesstercoralis es un parsito perteneciente al grupo de los nematodos, endmico en regiones ruralesde pases con clima tropical y subtropical en donde puede afectar entre 30 y 100 millones depersonasVive en el interior de las criptas de la mucosa del duodeno y yeyuno. La hembra espartenogentica. La hembra es filiforme, transparente, 2 mm largo y 50 um. Esfago cilndrico quese contina con el intestino y desemboca en el orificio anal, en el extremo posterior.El tero presenta huevos en su interior y desemboca en la vulva, los huevos se pueden encontraren los tejidos, solo se aslan en materia fecal en casos de diarrea intensa. Los huevos eclosionanen la mucosa intestinal y dan origen a la primera forma larvaria llamada larva rhabditiforme quesale a la luz del intestino delgado, es arrastrada y eliminada en el exterior. En la tierra estas larvasevolucionan a larvas filariformes.Larvas del primer estadio de Strongyloidesstercoralis: 26 27. Patologa y Manifestaciones: Invasin de la piel: La penetracin ocurre en espacios interdigitales de los pies por larva filariforme infectante. Las lesiones consisten en inflamacin con eritema y exudacin que se puede infectar secundariamente. En algunos pacientes hay migracin de larvas en la 27 28. piel antes de penetrar en la circulacin, tal como el sndrome de migracin cutnea larvariapropia de las Uncinarias. larva currens. Lesiones pulmonares: La perforacin de los alvolos pulmonares para permitir el paso delas larvas de la circulacin al espacio areo produce pequeas hemorragias, exudados einflamacin local, con intensidad proporcional al inculo, causando neumonitis con tos,expectoracin y fiebre. Ms grave cuadro de bronquitis. Como las invasiones masivas noson frecuentes, lo ms comn es que la etapa pulmonar sea discreta. En casos severos seproduce bronconeumonas, la circulacin pulmonar se asocia con hipereosinofilia. En rarasocasiones llegan a estadios de larva adulta. Localizacin intestinal: Las hembras parsitas penetran la mucosa intestinal y produceninflamacin catarral. La intensidad de la patologa est en relacin directa con el inculo.En casos de parasitismos intensos con invasin de submucosa y an en capasmusculares, se originan granulomas con inflamacin intestinal con ulceraciones. sntomasa nivel de duodeno o yeyuno: dolor epigstrico, a veces agudo, con sensacin de puntadao ardor, similares a la ulcera pptica o en duodenitis. Esto mas eosinofilia es suficientepara pensar en S.s. Con alguna frecuencia nuseas, vmitos, anorexia, y diarrea acuosaabundante, alterna conconstipacin.En los cortes histolgicos se observan parsitos adultos, huevos y larvas. Las lesiones sepresentan con mayor frecuencia en duodeno y yeyuno, pero en casos de hiperinfeccinpuede extenderse a todo el intestino delgado y aun el grueso. Las lesiones pueden confluiry dar ulceras. En la etapa de invasin intestinal y en formas crnicas puede haberleucocitosis con hipereosinofilia en 60% de los casos. Invasin de otras vsceras: Cuando se presenta el ciclo de autoinfeccin con marcadaintensidad, las larvas pueden invadir otros sitios diferentes al intestino: migracin aganglios linfticos, pulmn, hgado, cerebro, etc. Se presenta un infiltrado plasmocitos,macrfagos, clulas gigantes y eosinfilos. Los parsitos adultos se encuentrannicamente en pulmn e intestino. En las infecciones severas en pacientes coninmunodeficiencias los eosinfilos circulantes estn normales o bajos, lo cual es signo demal pronostico. En las formas diseminadas de superinfeccin hay compromiso menngeo,endocarditis y abscesos. 28 29. Hasta el 50% de las infecciones leves en personas inmunocompetentes pueden ser asintomticas.Cuando existe sintomatologa hay que relacionarlas con el sitio de la infeccin y con el estadoinmunolgico del husped.Factores de riesgo para la estrongiloidiasis severa: Medicaciones inmunosupresoras (especialmente corticosteroides yagentes quimioterpicosy citotxicos) Pacientes con inmunidad celular alterada. Infeccin por VIH-1 Infeccin por virus de leucemia de clulas T-humanas tipo 1 (HTLV) Neoplasias, particularmente hemato-oncolgicas (linfoma, leucemia) Trasplante de rganos (receptores de aloinjertos de rin) Enfermedades colgeno- vasculares Estados de malabsorsin y desnutricin Nefropatas terminales, GNF, Uremia, sndrome nefrtico Diabetes mellitus. Edad avanzada. Enfermedades crnicas debilitantes: TB, Lues, lepra,LES, alcoholismo (33%). Hipogamaglobulinemia con clulas T normales Individuos que viajan a y desde reas endmicasComplicaciones: Se deben a invasiones bacterianas secundarias, probablemente por que laslesiones intestinales permiten la invasin de las bacterias al torrente circulatorio o por que laslarvas lleven en su superficie o en sus heces esas bacterias. Meningitis, endocarditis, neumona, colecistitis, y peritonitis. Las principales causa de muerte: choque, insuficiencia respiratoria, bronconeumona.Diagnostico diferencial: Hay muchas afecciones que producen sntomas similares: Infecciones intestinales Colopata inflamatoria Sndrome de colon irritable Trastornos abdominales funcionales Medicamentos (AINES)Diagnstico: Hay una serie de procedimientos diagnsticos: Pruebas de la cuerda, enterotest o cpsula de Beal Aspirado duodenal 29 30. Pruebas inmunodiagnsticas: IFA, IHA, EIA, ELISA: utiliza antgenos del parsito humano, positividad 80% a 90% Examen repetido de materias fecales En ocasiones biopsias.Diferentes tinciones diagnsticas y tcnicas de cultivo para Strongyloides Stercoralis : Tincin de yodo-lugol de la larva rhabditiforme en heces. Es el procedimiento mscomnmente usado en los laboratorios microbiolgicos clnicos. Un nico examen deheces detecta larvas en slo 30% de los casos de infeccin. Frotis de heces humanas con tincin de auramina O, que muestra fluorescencianaranja -amarilla de las larvas rabditiformes bajo luz ultravioleta. La tincin cido resistente de rutinadel esputo, de otras secreciones de las vas respiratorias (por ejemplo, lavadosbronquiales), y las deposiciones pueden tambin servir como procedimiento de tamizaje. Mtodo de cultivo de agar en placa. Larvas rabditiformes mviles y sendas o surcoscaractersticos, hechos por las larvas en la placa de agar alrededor de la muestra deheces. Este mtodo diagnstico es laborioso y lleva mucho tiempo (2 - 3 das) pero es mssensible que otros procedimientos para la deteccin de las larvas en heces. Tincin de Gram demostrando larvas filariformes de S. stercoralis (FL). La tincin de Gramde una muestra de esputo es una herramienta excelente para el diagnstico deestrongiloidiasis pulmonar.Tratamiento: Tiabendazol: 25mg/kg/da. En casos graves la dosis debe aumentarse a 50mg/kg/da por10 das. Albendazol: 400mg/da por 3 a 6 das.30 31. 11.ANISAKIASISLa anisakidosis es la enfermedad causada por las larvas de unos pequeos gusanos redondos dela familia Anisakidae. El miembro ms caracterstico de esta familia, y el que causa el mayornmero de infecciones, es el Anisakis simplex.Hay otros gusanos en esta familia que tambin pueden causar infecciones en humanos comoPseudoterranova decipiens o Anisakis pegreffi.Se conoce como anisakidosis a la infeccin por cualquier miembro de la familia Anisakidae yanisakiasis a la infeccin en concreto por algn gusano del gnero Anisakis.Cuando se ingiere un pescado crudo o que no se ha cocinado suficientemente, la larva del gusano,todava viva, puede penetrar en el organismo y fijarse en las paredes del tubo digestivo. Lainfeccin tambin se produce cuando se consume el pescado ahumado, seco o en vinagre.Los pases con mayor prevalencia de la enfermedad son aquellos con un mayor consumo depescado como Japn, asociado al consumo de sushi, los pases escandinavos, por el hgado debacalao, Holanda, por el consumo de arenques, y Latinoamrica, debido al consumo de ceviche.Estos gusanos forman parte del grupo de los gusanos nematodos, es decir, helmintos o gusanosque son redondos al corte. Al llegar a la fase adulta parasitan a mamferos marinos (delfines,ballenas, focas y leones marinos), provocando lesiones considerables en su tubo digestivo. 31 32. EpidemiologiaEl Anisakis es un nematodo de la familia Anisakidae. Existen 4 especies del gnero Anisakis:simplex, physeteris, tpica y schupakovi. Causa zoonosis cuando el ser humano se convierte enhusped accidental, interrumpiendo as el ciclo vital normal del parsito.El reservorio de estos nematodos est constituido por mamferos acuticos (generalmente ballenasy delfines) parasitados en el tubo digestivo. Los huevos excretados eclosionan en el agua,transformndose en larvas en estadio 2, que son microscpicas, nadan libremente y son capacesde sobrevivir 2-3 meses.Al ser ingeridas por pequeos crustceos integrantes del plancton (primer husped intermediario),en ellos tendr lugar la transformacin de las larvas al estadio 3, que son infectivas para peces ycalamares, en los cuales una vez ingeridas migran del intestino a los tejidos, sobre todo a lacavidad peritoneal, y crecen hasta alcanzar tamaos macroscpicos de hasta 3 cm o ms delongitud.Estas larvas pueden transmitirse de un pez a otro por depredacin. Cuando los peces infectadosson ingeridos por ballenas, marsopas, delfines u otros huspedes definitivos, las larvas penetranen la mucosa gstrica, y se convierten en adultos, y de esta manera se cierra el ciclo vital delparsito.El pas con mayor prevalencia de anisakiasis es Japn, debido en parte a la costumbre de tomarpescado crudo o semicrudo. En Europa, el pas con mayor nmero de casos es Holanda.Este tipo de gusanos tienen cuatro fases de desarrollo, en cada una de las cuales necesitan unhospedador distinto. Para el ser humano solo son infectivos en la fase de la larva, que se localizaen el interior de peces y calamares.32 33. Las fases del ciclo biolgico de este parsito son las siguientes:Fase de larva 1 (L1): vive en el agua. No es infectiva para el hombre.Fase de larva 2 (L2): parasitando crustceos. Tampoco es infectiva para el hombre.Fase de larva 3 (L3): parasitando peces y cefalpodos. En esta fase pueden resultar infectivospara los humanos como huspedes ocasionales.Fase adulta: en mamferos marinos la larva se desarrolla completamente hasta llegar a adulta. Noes infectiva para el ser humano. Los adultos de Anisakis producen huevos que son expulsados almar, reiniciando el ciclo.De esta forma, el ciclo biolgico del Anisakis simplex y de los otros miembros de la familiaAnisakidae, comienza cuando los gusanos que han alcanzado la fase adulta depositan sus huevos,de donde nacen unas larvas (L1) que nadan libres por el mar. Las L1 son ingeridas por crustceospequeos y maduran hasta convertirse en L2. Los peces y cefalpodos, como el calamar, sealimentan de estos crustceos parasitados y en ellos las larvas del gusano se desarrollan hasta sutercera etapa de crecimiento (L3).Cuando los mamferos marinos ingieren los peces y cefalpodos invadidos por L3, estas larvascontinan su desarrollo hasta adquirir su forma adulta, con lo que el ciclo biolgico del gusano secompleta.Las larvas L3 se encuentran por lo general en el tubo digestivo de los peces que ha parasitadomientras estos continan vivos. All puede alcanzar una longitud de entre dos y tres centmetros.Cuando muere el pez, las larvas se desplazan a su cavidad abdominal, a las vsceras(especialmente el hgado), a los msculos e, incluso, algunas pueden llegar a horadar su piel. Laslarvas del Anisakis se mantienen vivas en estas zonas, y de esta forma el ser humano, si ingierelos peces y cefalpodos contaminados con el gusano, puede convertirse accidentalmente en elhusped de las larvas.33 34. Sintomatologa y presentacin clnicaLa sintomatologa es muy variable, en funcin del rea del tubo digestivo donde asiente la larva. EnLos sntomas ms comunes de la anisakidosis se producen a nivel digestivo por la presencia delgusano en el estmago o en el intestino. Puede simular diversos cuadros quirrgicos, comoobstruccin intestinal, apendicitis, peritonitis, enfermedad de Crohn. El cirujano debe serconsciente de esta posibilidad e indagar los antecedentes de ingesta de pescado poco cocinadoante cualquier paciente con un cuadro abdominal agudo. 34 35. La repercusin local es muy variable segn el tramo intestinal afectado. Las manifestacionesclnicas tambin son inespecficas y aparecen tras un perodo de latencia tras la ingesta delpescado, que suele variar entre una y 12 h, para las formas gstricas, y ms de 12 h para lasintestinales.La localizacin gstrica se produce en un 60-70% de los casos; generalmente, se producennuseas, vmitos y dolor epigstrico, sntomas que se acompaan a veces de una reaccinurticarial9,10. En una serie de 178 pacientes a los que se realiz una endoscopia, no se observpreferencia del gusano por ninguna regin en particular; se encontr un edema localizado ogeneralizado, con o sin erosiones, en el 86% de los casos, y una formacin seudotumoral en el43%10.El gusano se observa con relativa facilidad anclado en la mucosa y puede ser extrado con la pinzade biopsia en la mayora de las ocasiones. Cuando no se pudieron extirpar las larvas de Anisakis,el dolor epigstrico continu durante algunos das hasta que los gusanos murieron en el espesorde la mucosa.En algunos casos poco frecuentes, la lesin de la mucosa podra haber sido el origen de unahemorragia digestiva alta y se ha descrito algn caso de ulcus pptico de larga evolucin con malarespuesta al tratamiento mdico. Algunos autores distinguen una variedad llamada anisakiasisgastroalrgica, en la que predominaran los sntomas alrgicos y las manifestaciones digestivasquedan en un segundo plano.En la localizacin duodenal predomina la clnica de duodenitis14, aunque se ha descrito algn casode obstruccin seudotumoral de larga evolucin.En las formas intestinales (20-30% de los casos) la manifestacin ms frecuente es tambin eldolor abdominal, que se acompaa con frecuencia de Blumberg(+), aunque sin defensa muscular,salvo en los casos complicados.Por lo dems, el cuadro clnico puede ser muy variado, segn predomine la inflamacin o laobstruccin.Se han planteado problemas de diagnstico diferencial con diferentes entidades: apendicitis aguda,enfermedad de Crohn, diverticulitis, toxiinfeccin alimentaria, neoplasia, intususcepcin e leo. 35 36. Asimismo, se han descrito casos de abdomen agudo por perforacin ileal. La afeccin colnica seproduce con poca frecuencia; generalmente la enfermedad afecta al ciego y al colon ascendente, yexcepcionalmente al apndice.Produce cuadros de obstruccin, hemorragia digestiva baja o perforacin.Adems, con frecuencia, la infeccin puede desencadenar reacciones alrgicas similares a las queprovoca el marisco. En raras ocasiones, el gusano puede migrar fuera del tubo digestivoocasionando complicaciones en la cavidad abdominal o torcica.El anisakis provoca en el hombre problemas digestivos, por la presencia del parsito en el tubodigestivo, o sntomas alrgicos, por la reaccin que tiene el organismo a la presencia del parsito.Por lo tanto, sus efectos pueden ser directos o indirectos:Efectos directos del anisakis: La anisakidosis suele afectar al estmago y se manifiesta de formaaguda, generalmente entre 1 y 12 horas tras la ingesta del pescado parasitado y poco cocinado.Aparece dolor importante localizado en el abdomen superior junto con nuseas, vmitos y algunasdcimas de fiebre. En ocasiones tambin puede aparecer una erupcin cutnea. Los sntomasagudos desaparecen en pocos das pero las personas infectadas pueden presentar molestiasabdominales vagas como naseas y vmitos ocasionales durante varias semanas o meses. Estossntomas se pueden confundir con los que producira una lcera gastroduodenal.En ocasiones, la infeccin se localiza en el intestino, causando dolor abdominal intermitente oconstante que aparece 5-7 das tras la ingesta del pescado parasitado. En raras ocasiones elparsito puede llegar a ocasionar una obstruccin intestinal o, de forma excepcional, unaperforacin intestinal o una peritonitis. Tambin es excepcional que salga del tubo digestivo, peropuede pasar. En estos casos puede dar masas en la cavidad abdominal o en la cavidad torcica, oafectar a distintos rganos como el hgado, el pncreas, los ovarios, etctera.Efectos indirectos del anisakis: Se producen por la reaccin que tiene el sistema inmunolgico alas protenas del parsito. Aparecen tras el consumo de peces infectados o en trabajadores queentran en contacto con el parsito en el procesamiento del pescado desde que se pesca hasta quellega a ser consumido.Los sntomas de la anisakidosis pueden variar desde una pequea urticaria, con picor y unaerupcin por el cuerpo a veces con sntomas digestivos, hasta un cuadro grave de anafilaxia conuna urticaria grave, dificultad para respirar, y una bajada importante de la tensin arterial.Afortunadamente, estos cuadros de alergia graves son muy infrecuentes. 36 37. Cuando el contacto con el parsito se produce a travs de la piel o las mucosas el cuadro dealergia se puede manifestar como una dermatitis de contacto, como rinoconjuntivitis o como asma.Las manifestaciones alrgicas abarcan todo el rango de posibilidades de reaccin dehipersensibilidad tipo I (mediada por IgE): urticaria, angioedema, hipotensin y shock anafilctico, eincluso asma o empeoramiento de un asma previo. Su grado de intensidad es muy variable y lonico caracterstico es el antecedente de ingesta de pescado poco cocinado y el intervalo libre dealgunas horas.Se ha descrito tambin una afeccin mesentrica con ganglios regionales aumentados de tamao.En raros casos se han encontrado larvas en el pncreas, la vescula biliar y el pulmn.HistopatologaSu denominador comn son los fenmenos inflamatorios locales. El parsito penetra en la mucosay desencadena una reaccin inflamatoria de tipo predominantemente alrgico hasta que esextirpado, o bien muere destruido por las defensas del husped. La respuesta inicial del huspedse observa en las primeras 24 h, con la formacin de edema, erosiones, ulceraciones e infiltradoshemorrgicos de la mucosa y submucosa.A partir de entonces, lo que llama la atencin desde el punto de vista histopatolgico es el parsitoo sus restos rodeados de un importante infiltrado eosinfilo, al que con frecuencia se aade uncomponente variable de linfocitos, clulas plasmticas y polimorfonucleares neutrfilos. Esteinfiltrado eosinfilo se describe en todos los estudios, es constante e invariable en las diferenteslocalizaciones del parsito y es debido a la produccin de potentes factores quimiotcticos paraeosinfilos4. El husped adquiere capacidad para destruir las larvas mediante el desarrollo de unarespuesta inmunitaria tanto humoral (inmunoglobulinas) como celular (linfocitos T).La inflamacin se acompaa de un notable edema y afecta predominantemente a la mucosa y lasubmucosa, aunque en ocasiones es transmural. Normalmente la pared del tramo afectado sehalla muy engrosada, e incluso a veces adquiere un aspecto seudotumoral. En los casosavanzados, existe un grado variable de necrosis, que se manifiesta en forma de ulceracinmucosa, y que puede ocasionar incluso la perforacin de la vscera6.En recientes estudios se ha sugerido que algunos casos previamente diagnosticados, comogastroenteritis eosinoflica, podran haber sido causados en realidad por Anisakis5. De hecho, enuna serie de 10 pacientes con diagnstico inicial de gastroenteritis eosinoflica, revaluados 37 38. posteriormente en busca de serologa positiva para Anisakis, se encontr que 8 de ellospresentaban sensibilizacin al Anisakis, frente a slo el 10% de 149 controles7.Diagnstico del anisakisEl diagnstico del anisakis se sospecha cuando aparecen sntomas digestivos o cuadros de alergiatras la ingesta de pescado crudo o poco cocinado. A veces en la sangre se puede encontrar unaelevacin de los eosinfilos, que son un tipo de glbulo blanco que se eleva caractersticamente encasos de infecciones por gusanos y en casos de alergia.El parsito se puede diagnosticar directamente al verlo en el tubo digestivo, habitualmente pormedio de una endoscopia digestiva alta.Tambin se puede diagnosticar por medio de biopsias que se tomen del tubo digestivo durante unaendoscopia digestiva o en casos en los que haga falta una ciruga. En ocasiones tambin, aunquede forma infrecuente, se puede sospechar su presencia en una radiografa del tubo digestivo concontraste si se administra un medio de contraste que dibuja su contorno.http://daveproject.org/stomach-anisakis-simplex/2005-01-11/38 39. El diagnstico definitivo de esta parasitosis manifestada de forma aguda se realiza a posteriori enel estudio anatomopatolgico del segmento resecado. En pocos casos el parsito se encuentra enel corte y se identifica por sus caractersticas morfolgicas.Diagnstico clnicoYa hemos comentado que la clnica es muy variada, simulando mltiples afecciones. Losprincipales datos clnicos que pueden inducirnos a sospechar el diagnstico son la ingesta depescado crudo o poco cocinado en las horas previas y la presencia de manifestaciones alrgicasde cualquier tipo.La analtica estndar es asimismo inespecfica, siendo lo ms frecuente una leucocitosis conneutrofilia y la elevacin de los reactantes de fase aguda. La infestacin por Anisakis simplex nosiempre se asocia con eosinofilia perifrica (un 4-41% de los casos, segn las series) y, cuandoaparece, suele ser ms tarda, por lo que su valor diagnstico es escaso1. El anlisis de huevos enlas heces no es til, pues el gusano muy raramente alcanza su madurez en el husped humano.Radiolgicamente, el hallazgo ms caracterstico es la aparicin de defectos filiformes de relleno,de unos 30 mm de longitud en el trnsito baritado10. Con frecuencia, se constata la presencia deun edema mucoso, que produce un engrosamiento con un estrechamiento irregular de la luzintestinal (aspecto en empalizada) en los segmentos afectados21. En el colon se han observadoa veces imgenes de seudotumor.Ecografa: Los hallazgos ms frecuentes son el engrosamiento de un segmento intestinal y a vecesuna dilatacin proximal. Es frecuente la presencia de lquido libre intraperitoneal que,caractersticamente, es muy abundante en eosinfilosEndoscopia: El diagnstico de las formas gastroduodenales es fundamentalmente endoscpico. Laendoscopia permite la observacin directa del parsito anclado a una mucosa engrosada. Adems,es til como tratamiento, al permitir la extraccin mediante pinza de los gusanos con lo quedesaparecen en pocas horas las molestias del paciente. La colonoscopia tambin es til en lasinfrecuentes formas colnica.Pruebas serolgicas: La determinacin de anticuerpos contra antgenos somticos y productos deexcrecin-secrecin de Anisakis son el fundamento de las pruebas inmunolgicas.Se suelen emplear las determinaciones de IgE total, inmunoglobulinas circulantes especficas yprotena catinica de los eosinfilos. Existe tambin un test cutneo (prick-test), realizado con unextracto del parsito y disponible comercialmente, que posee una elevada sensibilidad y su 39 40. resultado puede conocerse en pocos minutos. Su principal inconveniente es su escasaespecificidad.La medicin de anticuerpos IgE e IgA se correlaciona sensiblemente con infestaciones recientes,mientras los anticuerpos IgG e IgM pueden ser detectados hasta 6 meses despus del contagio27.Se suelen encontrar valores elevados de IgE, IgG e IgM especficas en alrededor del 80% de lospacientes afectados, frente a un 10% o menos de positividad en la poblacin sana de nuestromedio28. En reas endmicas, como es el caso de Japn, el elevado porcentaje de positividad dela poblacin asintomtica resta utilidad a estos estudios.Otras tcnicas inmunolgicas ms especficas para el diagnstico, que no se realizanhabitualmente, son la confirmacin de los propios antgenos del A. simplex, mediante anticuerposmonoclonales especficos, y el inmunoblotting, con reconocimiento de antgenos de bajo y medianopeso molecular 29,30. La protena catinica de los eosinfilos5 es un marcador precoz, que seeleva incluso antes que la IgE especfica. Sus valores disminuyen tambin rpidamente, conformeaumentan los de IgE especfica.Adems, la presencia del parsito produce una reaccin del sistema inmunolgico que puedeproducir un tipo de anticuerpos caractersticos cuya deteccin puede ayudar al diagnstico.Tambin se pueden realizar pruebas cutneas de alergia para apoyar el diagnstico, aunque sonpruebas poco especficas, pues pueden dar positivo con otros parsitos.Si presentas algn sntoma de alergia despus de comer pescado o un cefalpodo, debes acudir atu mdico de familia, que te examinar y te solicitar los datos necesarios para elaborar la historiaclnica correspondiente. Este profesional ser quien determine si existen razones para sospecharuna enfermedad alrgica, y en caso afirmativo te derivar a un especialista en alergologa para quete practiquen las pruebas indicadas para corroborar el diagnstico. Tratamiento del AnisakisEl mejor tratamiento de la infeccin intestinal es la extraccin del parsito del anisakis de formaprecoz por medio de una endoscopia digestiva alta. El gusano tiende a meterse por debajo de lamucosa del tubo digestivo, por ello, cuanto ms se retrasa la realizacin de la endoscopia digestivams difcil es el diagnstico y la posible curacin por medio de la extraccin del parsito. A veceses necesaria la extraccin del gusano por medio de una ciruga, especialmente si aparecencomplicaciones como una obstruccin intestinal o una peritonitis.40 41. En muchas ocasiones, el tratamiento sintomtico del anisakis es suficiente, pues la infeccin sesuele acabar curando sola con el tiempo. Se suelen dar anticidos para las molestias intestinales,pues disminuyen la irritacin que puede estar causando el parsito en la mucosa del intestino. Parael tratamiento de los sntomas alrgicos, se suelen recomendar antihistamnicos, corticoides, eincluso adrenalina en caso de sntomas muy graves.El tratamiento de la anisakiasis con medicamentos antiparasitarios, como el albendazol, podra serde utilidad aunque no existe mucha evidencia de su eficacia.En cualquier caso, los medicamentos debern ser siempre prescritos por su mdico de familia oalerglogo.Prevencin de la anisakiasisLa prevencin es bsica para disminuir el riesgo de infeccin por anisakis. Por ello, a la hora decomprar y consumir pescado hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones: No adquirir pescado que se comercialice dentro de cajas que contengan agua o hielo. Comprobar que el alimento se presenta en buenas condiciones, con un aspecto agradable (olor y color apropiados). Solicitar que no tenga vsceras, o eviscerarlo cuanto antes, bien en el propio comercio, o al llegar a casa. Asegurarse de que aquellos establecimientos que distribuyen pescado para consumir ahumado, marinado, escabechado, salado, en vinagre, crudo o semicrudo, indican que previamente lo han congelado. No olvidar que no es posible eliminar el Anisakis con vinagre. Tampoco la sal puede eliminarlo eficazmente, salvo que se emplee a altas concentraciones y durante un prolongado periodo de tiempo. Cuando cocines pescado debes comprobar que est bien hecho. Pnchalo con un tenedor y observa si su color es opaco y se desprende con facilidad de la espina. Los pescados que se consumen crudos o semicrudos, los salados o escabechados, as como los marinados, los boquerones en vinagre, el sushi y el sashimi, los ahumados en fro, etctera, es necesario congelarlos un tiempo mnimo de:24 horas a 20C48 horas en los frigorficos ****1 semana en los frigorficos ***41 42. Las larvas del Anisakis simplex pueden mantenerse con vida 50 das en el pescado conservado a2C, dos minutos a 60C de temperatura, y hasta dos meses en el pescado que se ha introducidoen vinagre.El pescado se debe ahumar a 60C durante diez minutos para confirmar que las larvas han muerto.Si utilizas el microondas para preparar pescado, es necesario que lo dejes a 74 como mnimodurante 15 segundos; adems, tienes que cubrir y dar la vuelta a las porciones mientras secalientan y, una vez listo, dejarlo reposar dos minutos antes de comerlo.El pescado que se ultracongela en alta mar no supone ningn peligro para la salud porque se leextraen las vsceras nada ms capturarlo y, de esta forma, se eliminan las larvas del Anisakissimplex.ProfilaxisEs importante que las autoridades sanitarias insistan en campaas informativas y desaconsejen laingesta de pescado crudo o poco cocinado. El consumidor debera tener garantas de que losboquerones en vinagre han sido sometidos a proceso de congelacin-descongelacin antes de serconsumidos, especialmente en nuestro medio, en que son el factor etiolgico ms frecuente.La evisceracin del pescado inmediatamente tras su captura probablemente tenga poco valorprctico, ya que suele haber larvas en el tejido muscular en la mayora de los ejemplaresportadores. Las larvas de Anisakis pueden permanecer viables bajo condiciones adversas. Porejemplo, pueden sobrevivir en vinagre 51 das y 6 das en formalina al 10% a temperaturaambiente, 50 das a 2 C y alrededor de 2 h a 20 C. Sin embargo, a 60 C las larvas mueren en 1s. Por tanto, se recomienda cocinar el pescado, o congelarlo a 20 C durante 24 h o ms34. Elhorno microondas no se recomienda como mtodo de cocinado, pues no garantiza unatemperatura homogneamente superior a 60 C en todos los puntos del pescado. La sal, el aceite,el escabeche y el ahumado tampoco muestran eficacia alguna sobre las larvas.42 43. 12. ASCARIASISLa ascariosis es una infestacin parasitaria provocada por el helminto o lombriz intestinal Ascarislumbricoides. La ascariosis es la infeccin humana provocada por lombrices ms frecuente en elmundo.Es un nematode que alcanza su mayor importancia en nios y en reas rurales. Es el nematodoms grande, Las lombrices macho adultas miden de 15 a 25 cm de longitud, y las hembras adultasde 25 a 35 cm, pueden alcanzar el grosor de un lpiz y pueden vivir de uno a dos aos. Setransmite a travs del suelo (donde pueden sobrevivir durante meses). La defecacinindiscriminada y el uso de estircol humano son la causa ms importante de endemia por esteparsito.Tiene una incidencia variable en todo el mundo, siendo sta mucho mayor en reas concondiciones de vida insalubres y/o superpobladas. El modo de transmisin al hombre es fecal-oral.La ascariosis se contrae cuando se ingieren los huevos de lombriz que se encuentranfrecuentemente en el suelo, la tierra y las heces humanas. Los huevos se pueden ingerir alconsumir alimentos o bebidas contaminados o al llevarse a la boca objetos o partes del cuerpocontaminadas.Tras la ingesta de los huevos, las larvas se liberan en el intestino, atraviesan la pared intestinal y, atravs de la circulacin venosa, migran a los pulmones. Posteriormente, se vuelven a deglutirlocalizndose la forma adulta en el intestino delgado (yeyuno e leon).La ascariosis es ms frecuente en climas clidos o tropicales, sobre todo en pases en vas dedesarrollo, donde puede afectar a grandes segmentos de la poblacin. La ascariosis no la puedecontagiar directamente una persona a otra. Para contraer la infestacin, una persona tiene queingerir huevos de lombriz43 44. Los gusanos adultos viven en el lumen del intestino delgado. Una hembra puede produciraproximadamente 200.000 huevos por da, que se pasan con las heces. Huevos no fecundadospueden ser ingeridos, pero no son infecciosos. Despus de haber ingestin huevos infecciosos,nacen las larvas, invaden la mucosa intestinal y migran a travs del sistema circulatorio, hasta lospulmones. Las larvas se maduran en los pulmones (10 a 14 das), penetran las paredes alveolares,ascienden el rbol bronquial a la garganta y se ingieren. Al llegar al intestino, se desarrollan engusanos adultos. Entre 2 y 3 meses son requeridos por ingestin de los huevos infectivos a laoviposicin por la hembra adulta. Los gusanos adultos pueden vivir 1 a 2 aos.http://www.metapathogen.com/roundworm/ 44 45. Fase larvaria: causa una neumonitis pulmonar (sndrome de Leffler) con tos espasmdica,expectoracin mucosa, fiebre elevada y hemoptisis ocasional. A veces urticaria y angioedema. Laslesiones pulmonares se producen por la migracin de las larvas al alvolo, con la reaccininflamatoria correspondiente. Fase digestiva: cursa con dolor abdominal clico en regin epigstrica, nuseas matutinas,vmitos y, a veces, diarrea. En la infancia, puede aparecer detencin del desarrolloponderoestatural.Debido a su tamao puede producir: obstruccin intestinal, pancreatitis, colecistitis, ictericia yabsceso heptico.Signos y sntomasSu cuadro clnico est determinado por la etapa de su ciclo vital: sntomas respiratorios (ciclo enpulmn) o digestivos inespecficos. Aunque esta infestacin puede no darningn sntoma, cuanto mayor es la cantidad de lombrices implicadas, msgraves son los sntomas que padece la persona afectada. Los nios tienenms probabilidades que los adultos de desarrollar sntomasgastrointestinales porque sus intestinos son ms pequeos y presentan unriesgo ms elevado de desarrollar obstruccin intestinal.Los sntomas de una infestacin leve incluyen: Lombrices en las heces Tos con expulsin de lombrices Prdida de apetito Fiebre Respiracin sibilante (hacer "pitos" al respirar)Las infestaciones ms graves pueden provocar signos y sntomas ms preocupantes, incluyendo: Vmitos Falta de aliento o dificultad para respirar Distensin abdominal (hinchazn abdominal) Fuertes dolores abdominales 45 46. Obstruccin intestinalObstruccin de las vas biliares (que incluyen el hgado y la vescula biliar)DiagnosticoPresencia de huevos en heces o la presencia del parsito adulto en vmitos o en las heces. En lafase larvaria, pueden encontrarse larvas en el esputo, junto con una clnica y radiologa sugestivas.Es frecuente la hipereosinofilia, con aumento progresivo hasta la tercera semana de la infeccin y,posteriormente, una disminucin paulatina hasta la emisin de huevos. Se debe hacer un controltras 2-4 semanas del tratamiento.PrevencinLa medida de proteccin ms importante contra la ascariosis es desechar de forma segura ehiginica los excrementos humanos, que pueden transmitir huevos. En los lugares donde seutilizan las heces humanas como abono, se deben cocinar muy bien todos sus alimentos ylimpiarlos con una solucin de yodo apropiada (particularmente las frutas y hortalizas).A los nios adoptados procedentes de pases en vas de desarrollo se les suelen practicar pruebasde cribado para la deteccin de lombrices como medida de precaucin. A los nios que viven enreas subdesarrolladas se les puede recetar medicacin antiparasitaria como tratamientopreventivo.Las siguientes prcticas son recomendables para todos los nios: Intente en la medida de lo posible evitar que su hijo se meta cosas en la boca. Ensee a su hijo a lavarse las manos a conciencia y frecuentemente, especialmentedespus de usar el vter y antes de las comidas.46 47. 13. DIFILOBOTRIASISLa difilobotriosis es una parasitosis intestinal humana, producida por especies del gneroDiphyllobothrium. Los hospederos definitivos son el hombre y otros mamferos. Slo 3 especies delgnero Diphyllobothrium se han encontrado en Sudamrica: D. latum, D. pacificum y D.dendriticum. http://www.cdc.gov/parasites/diphyllobothrium/index.htmlLa difilobotriosis es la parasitosis humana producida por cestodos del gnero Diphyllobothrium,cuya especie ms conocida es D. latum. Recientemente se ha descrito tambin la parasitacinhumana por las especies D. pacificum y D. dendriticum.Diphyllobothrium latum y especies afines (el pescado o tenia amplio), son los ms grandes teniasque puede infectar a personas, puede crecer hasta 30 metros de largo. Mientras que la mayora delas infecciones es asintomtica, las complicaciones incluyen enfermedad de obstruccin y vesculaintestinal causada por la migracin de progltides.El D. latum en estado adulto, parasita el intestino humano, y su estadio larval, que es infectantepara el hombre (plerocercoide), parasita la musculatura de los peces, principalmente de aguadulce. 47 48. Los cestodos del gnero Diphyllobothrium se caracterizan por su gran tamao. Poseen un esclexo cabeza lanceolado, sin ventosas ni ganchos, pero provisto de dos hendiduras longitudinalesmusculosas que reciben el nombre de botrios que le permiten adherirse a la mucosa intestinal. Elciclo de estos parsitos es complejo y requiere un ambiente acutico.EtiologaDiphyllobothrium latum es un parsito intestinal humano que tambin se conoce con el nombre deTaenia lata o Bothriocephalus latus, aunque el primer trmino es el ms frecuente.De este cestodo podemos destacar como caracterstica ms destacable el gran tamao quepresenta durante su fase adulta, y as, en ocasiones, al ser expulsado junto con las heces 48 49. humanas se pueden observar especmenes que alcanzan los 10 m de longitud; si bien, todavapueden ser de mayor tamao. Por trmino medio, los especmenes adultos que parasitan alhombre miden 3-10 m.Tambin destaca de l la gran movilidad que presenta su forma adulta, y que le permite adoptarmltiples formas, tanto en estado vivo como conservado. Huevos de Diphyllobothrium latum.Al igual que la mayora de los cestodos que parasitan al hombre, Diphyllobothrium latumen su faseadulta est formado por una cadena de unidades productoras de huevos, que se conocen con elnombre de progltides, que se van a desarrollar a partir del extremo distal del esclex, por el que elgusano se une a la pared intestinal de su husped.Estas progltides una vez que maduran se hacen grvidas y se van a localizar en posicin distal.Los huevos son expulsados a travs del poro uterino presente en cada progltide funcional, y as,un solo gusano puede expulsar hasta 1 milln de huevos al da.Los huevos de Diphyllobothrium latumson operculados, de color amarillo paja, anchos y de formaovoide. Por trmino medio su tamao es de 6-44 micras y se eliminan junto con las heces delhombre.Se caracterizan por ser resistentes a los agentes qumicos, pero pierden su viabilidad al sersometidos a procesos de desecacin. Si estos huevos una vez que salen al exterior con las heceshumanas se depositan en el agua o en suelos hmedos cerca de cursos de agua, transcurridosaproximadamente 15 das, ya se habrn desarrollado. 49 50. Una vez alcanzada la madurez, se liberar un embrin ciliado o coracidio que nadar en el agua, ysi ste es ingerido por un coppodo adecuado en las siguientes 12 h continuar su desarrollo en l.Dentro de los coppodos ms proclives a estar parasitados por Diphyllobothrium latum,destacamos Diaptomus vulgaris que es el hospedador ms comn, si bien, en funcin de losdiferentes pases en los que se localiza el parsito, el hospedador va a ser diferente, por ejemplo,en Europa destacan Cyclops furcifer y Cyclops vicinus, mientras que en Amrica del Nortedestacamos Diaptomus orognesis y Diaptomus sicilis.Transcurridas 2-3 semanas desde que el coracidio penetra en el coppodo, el primero se va atransformar en larva procercoide, y si ahora un pez de agua dulce ingiere el coppodo infectado, lalarva se va a instalar en l y, posteriormente, va a transformarse en otra forma de vida, elespargamo, que ya puede llegar a medir hasta 20 mm de longitud.Cuando un pez de agua dulce ms grande se come a otro ms pequeo que est infectado,adquiere la infeccin. Los pescados comestibles que se han encontrado parasitados sonnumerosos y esto es lo que va a hacer que la parasitosis sea comn en diferentes pases, noobstante, debemos destacar que nunca se han encontrado peces estrictamente marinosparasitados por Diphyllobothrium latum.Dentro de los pescados consumidos habitualmente por el hombre y que con ms frecuenciaparasita Diphyllobothrium latum vamos a destacar el lucio (Esox lucius lucius), la perca (Percafluviabilis) y el salmn (Salvelinus umbla).Una vez que el hombre come pescado parasitado crudo o poco cocinado se cierra el ciclo delparsito, ya que ste se va a volver a transformar en adulto dentro del hombre y posteriormente vaa empezar a producir huevos, para que as vuelva a empezar el ciclo.EpidemiologaAnteriormente ya hemos apuntado la diferente localizacin geogrfica que presenta este parsito y,adems, hemos indicado que parasita a diferentes especies de peces de agua dulce que sonconsumidas con frecuencia por el hombre, en diferentes localizaciones geogrficas. As, se hanencontrado casos en Italia, Alemania, Japn y Palestina, entre otros, pero la ms alta incidencia deinfeccin humana se encuentra en Finlandia, Suecia y Lituania. 50 51. Ciclo biolgico de Diphyllobothrium latum.Hasta ahora hemos centrado la parasitosis en la especie humana, como si fuese la nica quepudiese estar infectada por el parsito. Esto no es as, ya que tambin en otros mamferos se haencontrado el parsito. De ellos podemos destacar el perro domstico, el perro salvaje, el gatodomstico, el gato salvaje, la foca, el visn, el oso o el cerdo domstico.En estos huspedes el parsito no produce manifestaciones clnicas importantes, pero su intersradica en que pueden favorecer la diseminacin de la parasitosis. Sin embargo, se ha visto queesto no es un gran problema, ya que para esta parasitosis en concreto se ha identificado al hombrecomo el propagador ms importante, y adems, por ejemplo en el perro, los gusanos son muchoms pequeos, su tiempo de vida es ms limitado y ms del 50% de los huevos son inviables.Vivir en zonas en las que la parasitosis no es endmica no significa estar protegido frente a lainfeccin, ya que el consumo de pescado congelado crudo o poco cocinado procedente de zonasendmicas puede desencadenar el proceso infeccioso. 51 52. PatognesisLa difilobotriosis es una parasitosis que puede pasar totalmente desapercibida en el individuo quela presenta, desencadenar sntomas inespecficos o producir anemia perniciosa.Los gusanos pueden permanecer activos y expulsar huevos sin causar efectos nocivos en elhombre durante muchos aos, o tambin pueden salir al exterior espontneamente, tras un cortoperodo de permanencia en el hombre, sin tampoco haber producido efectos dainos. En otrasocasiones, puede producir sntomas difusos, difciles de asociar con esta parasitosis.Manifestaciones clnicasAlgunos casos de difilobotriosis son asintomticos, otros presentan sntomas tales como distensinabdominal, flatulencia, nuseas y diarrea. En algunas ocasiones, puede desarrollarse una anemiamegaloblstica como resultado de la deprivacin de la vitamina B 12, pues el parsito compite con elhospedero por la absorcin de esta vitamina.Dentro de este tipo de sntomas inespecficos vamos a destacar la diarrea o el dolor abdominalproducidos fundamentalmente por la obstruccin que pueden producir en el intestino delgado losgusanos parsitos. A veces, esta obstruccin intestinal se puede producir por el enmaraamientode varios gusanos adultos.No obstante, este cestodo en un bajo nmero de portadores va a originar un tipo especfico deanemia, la anemia perniciosa, asociada con un dficit de vitamina B12, aunque esta enfermedad no1se identifica con mucha frecuencia en portadores del parsito , es la manifestacin ms grave quepuede provocar.El pronstico de esta parasitosis es bueno, siempre que si aparece anemia perniciosa, se controley se consiga la expulsin del gusano.DiagnsticoSe diagnostica por identificacin de huevos o segmentos de la tenia en una muestra de heces conun microscopio. Medicamentos seguros y efectivos estn disponibles para tratar Diphyllobothrium.El diagnstico de esta parasitosis se produce tras la identificacin de huevos o progltides delparsito en heces humanas, o de sus porciones, que pueden llegar a alcanzar varios m delongitud, en vmitos. 52 53. El diagnstico tambin se puede realizar por medio de una extensin fecal directa y posteriorvisualizacin de las heces en el microscopio.El diagnstico se realiza principalmente por la identificacin de los huevos oprculados en lasheces mediante un examen microscpico, y por el estudio de las caractersticas morfomtricas delos progltides.Los huevos de D. latum poseen una membrana externa gruesa, un oprculo y miden aproxima-damente entre 58- 76 m y 40- 51 m. Los huevos del D. pacificum son similares pero su tamao2es menor: 40-60 m y 36-40 m .TratamientoEl tratamiento de esta parasitosis ha cambiado mucho con el paso del tiempo. Antes, el tratamientoestndar empleado fue la oleorresina de helecho macho, que se introduca, tanto en adultos comoen nios, por medio de una sonda duodenal emulsionada con muclago de acacia y con unasolucin concentrada de sulfato de sodio.Actualmente, el tratamiento de eleccin para esta parasitosis se centra en la utilizacin deniclosamida por va oral en una sola dosis y masticada a conciencia. Tambin es tratamiento deeleccin el praziquantel.Como tratamiento alternativo destaca el clorhidrato de quinacrina que se administra acompaadode bicarbonato sdico. Si una vez administrado no se ha evacuado el gusano en las 2 h siguientes,debe ponerse al enfermo un enema con solucin salina. Tambin destacamos como alternativa eltratamiento con biotinol.ProfilaxisLas medidas profilcticas que vamos a exponer a continuacin deberan tenerse en cuenta a lahora de cocinar pescados de agua dulce procedentes de zonas endmicas y, en el caso depescados congelados, que procedan de zonas desconocidas.Se deben tomar las siguientes precauciones:Coccin o cocinado completo de pescado de agua dulce procedente de zonas endmicas o de origen desconocido. 53 54. Congelacin a 18C durante, como mnimo, 24 h de cualquier pescado de agua dulce procedente de zonas en las que la parasitosis es endmica. En zonas en las que el parsito est presente, desparasitar peridicamente a reservorios potenciales como perros y gatos. En reas endmicas, evitar que las aguas negras sean vertidas directamente a los ros. Evitar e impedir, en pases en los que esta parasitosis es endmica, la pesca veraniega del lucio y otros peces que sean hospedadores intermediarios, ya que es en esta estacin cuando se da la mxima infeccin de los peces. En caso de que se produzca esta pesca, se debe advertir de la necesidad de cocinar a conciencia este pescado. Impedir que el pescado infectado sea exportado a otros pases, a no ser que se someta previamente a un proceso de congelacin a 18 C por lo menos durante 24 h.14. HYMENOLEPIASISHimenolepiasis es causada por dos especies de cestodos (tenia), Hymenolepis nana (tenia enana,adultos de 15 a 40 mm de longitud) y diminuta de Hymenolepis (tenia de la rata, adultos de 20 a 60cm de longitud). Hymenolepis diminuta es un cestodo de roedores pocas veces visto en los sereshumanos y con frecuencia se encuentran en roedores 54 55. Hymenolepis nana es el cestode ms frecuente y afecta de preferencia a los nios. Provocasntomas digestivos inespecficos. Tambin se ha identificado otra especie, la H. diminuta, propiade la rata y es transmitida al hombre accidentalmente, al igual que el Dipilidium caninum. 55 56. Tenia nana (Hymenolepis diminuta). Es relativamente pequea, 2 5 cm de largo. Su cabeza estequipado con ganchos y ventosas. El parsito es comn entre las ratas y ratones y hombres, queconviven principalmente en ambientes cerrados, especialmente entre los nios.Induce una enfermedad conocida como himenolepiasis. Su ciclo de desarrollo puede llevarse a enel intestino, parcialmente se excretan huevos procedentes de los segmentos finales y algunospenetran en la mucosa, donde maduran.El desarrollo dura alrededor de 3-4 semanas. Los huevos pueden transportarse de hombre ahombre por las manos, alimentos, agua e insectos o por autocontaminacin. La tenia nana puedeconducir a daos de vellosidades intestinales por desarrollo de cystticerkoids.La actividad de las toxinas excretadas por esta tenia no ha sido examinada an. Las observacionesclnicas muestran que la intensidad de la infeccin en un hombre es regulada por mecanismosinmunitarios.Cuando se trata de adultos, la intensidad de la infeccin es ms bien pequea, los sntomasclnicos son apenas reconocibles. En el caso de los nios, la cantidad de huevos de parsitos,excreta con las heces, son parcialmente absorbidas, a menudo dependiendo del estado de saluddel nio. Nios pequeos y malnutridos sufren invasiones muy intensivas.56 57. Sntomas de infeccin de los nios: prdida del apetito prdida de peso vmitos dolor de estmago inquietud convulsiones Trastornos del sueo 15.OXIURIASIS O ENTEROBIUS VERMICULARISSinonimia: oxiuriasis, pinworm o threadworm.http://www.cdc.gov/parasites/pinworm/index.htmlEste parsito, tambin llamado oxiuro, es un nematodo. El enterobius vermicularis es un pequeonematodo blanquecino y delgado como un hilo. La hembra mide alrededor de 1 cm y el macho 0.5cm de longitud por 0.4 y 0.6 mm de dimetro, respectivamente.La extremidad anterior termina en una expansin cuticular, la cual puede hincharse con lquidostisulares, sirviendo al gusano como medio de fijacin a la mucosa de intestino. Tiene una bocaformada por labios que pueden expandirse, contina un poderoso esfago y el resto del tubodigestivo. Por medio de su expansin cuticular se adhieren a la mucosa y permanecen adosados ala pared del intestino.Su extremidad posterior es aguzada (de all su nombre de oxiuro= cola aguzada), que en lahembra es recta y en el macho enroscada. El recto de su estructura interna esta formada por unaparato genital muy desarrollado.57 58. Si efectuamos un corte transversal, observamos las expansiones alares, delgadas franjas decutculas que recorren de derecha a izquierda, todo el cuerpo del gusano; la musculatura sedispone en gruesos haces. Los huevos son traslucidos con una cara plana y otra convexa, de 50 a60 um y 30 a 30 um en sus dimetros mayor y menos, y contienen una larva en su interior.Su hbitat est en el ciego, aunque se le suele encontrar en la parte terminal del leon y en el colonascendente.Muy frecuente, especialmente en nios entre los 5 y 14 aos. Es rara la infeccin en lactantes ynios pequeos. Se transmite por va fecal-oral, autoinfestacin, ingestin de alimentos o tierracontaminada o inhalacin de polvo de las casas. Tambin, puede transmitirse a travs de la ropainterior y de cama, objetos, etc. 58 59. En los adultos (a, b) viven principalmente en el ciego. Las hembras fecundadas y grvidas (c) sedesplazan hasta el recto (c) y tras salir a travs del ano realizan la puesta de huevos (d) en laregin perianal y perineal (e). Los huevos quedan en esta zona o se desprenden pudiendo pasar ala ropa decama o ropa de dormir (n).Desde aqu pueden llegar al suelo y, al limpiar, elevarse () siendo transportados con el aire (o)inhalndose o ingirindose por un nuevo hospedador. Los huevos deglutidos (i) pasan al estmago(j) y llegan al intestino donde eclosionan (k). Las larvas que emergen (l) migran a lo largo delintestino delgado, sufren varias mudas (m) y finalmente alcanzan el ciego donde se transforman enadultos hembra (a) y macho (b).Tambin es posible que los huevos depositados en la regin perianal eclosionen en esta zona (p) ylas larvas liberadas se introduzcan a travs del ano (q) siguiendo el camino inverso al descritoanteriormente, hasta llegar al ciego donde se transforman en adultos.El ciclo evolutivo del oxiuro se diferencia de los dems helmintos intestinales por lasparticularidades biolgicas que presentan la hembra grvida y los huevos. Despus de la cpula 59 60. los machos son eliminados con las heces y las hembras grvidas, en vez de colocar sus huevos enel lumen intestinal para su eliminacin al medio exterior con las heces del hospedero, como lohacen los otros helmintos parsitos, emprenden una larga peregrinacin a lo largo de todo elintestino grueso y atraviesan el esfnter anal.En el ambiente exterior, disminuyen su movilidad, sufren violentas contracciones que rematan conla eliminacin de los huevos, los cuales son colocados en grupos y aglutinados con una sustanciapegajosa que los adhiere momentneamente a la regin perianal y cara interna de los muslos,alcanzando un rea hasta 6 cm del ano. Esta migracin de las hembras y la postura de huevosocurren en las ltimas horas de la tarde y en la noche. Luego de la postura, la hembra muere.Si bien los huevos larvados no son infectantes en el momento mismo de la postura, presentan unamaduracin extraordinariamente rpida, pues necesitan solo de unas seis horas a la temperaturadel cuerpo y unas treinta y seis horas a 20 C para llegar a ser infectantes. Cada hembra de oxiurocoloca alrededor de 11.000 huevos, muy livianos, los cuales luego que se ha secado la sustanciaaglutinante que los mantena adheridos a la piel, se disemina en la ropa interior y de cama, el sueloy otras superficies.El hombre se infecta a travs de la va digestiva por ingestin e inhalacin de los huevos delparasito. Los jugos digestivos disuelven sus envolturas y la larva se desarrolla a nivel del ciego,diferencindose en macho y hembra. La vida del oxiuro en el intestino es de alrededor de tresmeses.Es una infeccin familiar, debido a que los huevos contaminan extensas reas del hogar,permaneciendo durante semanas en ropa, suelo y uas. Ello exige una serie de medidashiginicas adems del tratamiento mdico. Probablemente, los nios que practican la onicofagiatienen mayor probabilidad de reinfestarse, y este hbito es frecuente entre los parasitados por E.vermicularis.Desde la ingesta de los huevos a su excrecin, nuevamente transcurren 2-3 semanas, lo quejustifica repetir el tratamiento antihelmntico a los 15 das; ya que, el tratamiento es efectivo frente alos gusanos que habitan la regin ileocecal pero no frente a los huevos. 60 61. SintomatologaLa infeccin puede ser asintomtica o sintomtica. Los sntomascardinales de la enterobiosis son de dos tipos: el prurito y lossntomas nerviosos. El prurito nasal, anal o perianal (de granintensidad, predominio vespertino y con frecuentes lesiones derascadoperianal), pero suele obligar a rascarsecondesesperacin; Al observar la regin perianal, es comn lapresencia de gusanos con activos movimientos de reptacin. Fuerade esta localizacin principal y casi tan frecuente como ella, es elprurito nasal, tambin desesperante. Las nias con oxiuros suelenpresentar un prurito vulvar muy intenso que obliga a consultar al medico. Casi siempre seacompaa leucorrea, de modo que los especialistas se plantean el diagnostico diferencial entreenterobiosis y vulvovaginitis inespecfica o por tricomonas.Los sntomas nerviosos son variados y derivan de las alteraciones del sueo nocturno y suslgicas consecuencias diurnas. Los nios sufren especialmente insomnio, o bien si han conciliadoel sueo, se mueven inquietos en la cama, hablan dormidos o tienen pesadillas e incluso llegan alsonambulismo; muchos presentan bruxismo o acto de hacer rechinar los dientes mientrasduermen. Al da siguiente, los nios aparecen plidos, ojerosos, de aspecto aptico, o bien, estninquietos, muchas veces con rendimiento deficiente en los estudios.Tambin se puede presentar dolores abdominales en fosa ilaca derecha; alteraciones del trnsitointestinal (diarrea, vmitos, heces mucosas); anorexia; irritabilidad/cambios de carcter tipoinestabilidad o agresividad; alteraciones del sueo/terrores nocturnos (relacionados con el prurito);bruxismo.DiagnosticoEl diagnstico de laboratorio se realiza mediante el test de Graham (prueba de la cinta adhesiva) obien la tcnica de Markey (con torundas vaselinizadas), que se describen en el siguiente epgrafe.Se debe descartar siempre la coinfeccin por Dientamoeba fragilis, porque con frecuencia estransportada en la cscara de los huevos de Enterobius vermicularisPatologaLa parasitacin por E. vermicularis no produce lesiones macroscopicas en el intestino. El pruritoanal, nasal y vulvar se explica por un estado de hipersensibilidad del hospedero. Adems, debe61 62. contribuir al prurito anal la accin mecnica de reptacin de los gusanos hembras en el momentode la postura de huevos. Posiblemente, este mismo estado de hipersensibilidad sea el responsablede los sntomas nerviosos y de los trastornos del sueo.Es comn la presencia de oxiuros y de tricocfalos en apndices extirpados por una apendicitisaguda. El cuadro quirrgico no es producido directamente por los parsitos; a lo ms, los gusanospueden provocar microtraumatismo en la pared apendicular y constituir, as, una puerta de entradaa los grmenes luminales, los cuales son en ltimo trmino, los que desencadenan la inflamacindel rgano.En el aparato femenino, adems del prurito vulvar y de la inflamacin de la vagina con produccinde leucorrea, se han descrito complicaciones ms serias, aunque poco frecuentes.Las hembras grvidas pueden introducirse por la vulva, ascendiendo por la vagina, y el tero y lastrompas, hasta alcanzar el peritoneo a travs de las franjas de la trompa. El peritoneo engloba allal helminto como a un cuerpo extrao y se produce una peritonitis plstica localizada que aobligado a intervenciones quirrgicas para extirpar un granuloma inflamatorio, en cuyo centro seobserva el oxiuro repleto de huevos. Iguales lesiones se han descrito en el hgado y otras vsceras.TratamientoEpidemiologia y ProfilaxisLas caractersticasbiolgicas de esteparsito facilitan las superinfecciones y lasreinfecciones familiares, especialmente enlas personas que viven hacinadas y las queduermen en dormitorios colectivos o eninternados.El prurito anal nocturno propicia el rasquidoy por tanto la contaminacin de las manos62 63. con huevos, los que pueden ser depositados en alimentos o utensilios manipulados por el paciente.Por su liviandad los huevos flotan en el aire y al sacudir las ropas de cama se dispersan en el aire,siendo la inhalacin de estos huevos una forma importante de infeccin.Segn la situacin socio-econmica, se calcula que 30 a 90% de los nios estaran infectados porlas malas condiciones de vida de la poblacin. 16. TENIASIShttp://www.cdc.gov/parasites/taeniasis/index.htmlLa teniasis humana es una infeccin parasitaria causada por tres especies de la tenia, Taeniasaginata (conocida como tenia bovina), Taenia solium (tenia porcina) y Taenia asitica (teniaasitica). Los seres humanos son los nicos hospedadores de estos parsitos.Las personas eliminan segmentos de la tenia o los huevos del parsito a