LAPORAN HASIL DISKUSIPROBLEM BASED LEARNINGPBL Blok KlinikSKENARIO Why Me?Minggu ke-11Tanggal 19 Mei s.d 25 Mei 2015

Grup ADevi Puspita SariSepti Nur RachmawatiYunita Reza RohmawatiGeryna PuspitasariRahma Putri AYota LizafniNadhrah Nur HanifahKarin Afinda WibowoTriya Ulva KusumaRahmat Rezky RFauziatul FirdausKartika Diana PMasyrotut TaqwiahDini Rizky Wijayanti

Jurusan Gizi Fakultas KedokteranUniversitas BrawijayaMalang2015

DAFTAR ISIHALAMAN COVER1DAFTAR ISI2ISI3A. Kompetensi yang Akan Dicapai 3B. Skenario3C. Daftar Unclear Term3D. Daftar Cues5E. Daftar Learning Objective6F. Hasil Brainstorming6G. Hipotesis11H. Pembahasan Learning Objective13KESIMPULAN DAN REKOMENDASI26A. Kesimpulan26B. Rekomendasi26DAFTAR PUSTAKA27TIM PENYUSUN28

A. KOMPETENSICD 7.Mahasiswa mampu mengawasi, mengkoordinir, dan memimpin team untuk pendokumentasian suatu pengkajian maupun intervensi giziCD 8. Mampu menyelenggarakan suatu pendidikan gizi dibawah superviseCD 33.Mahasiswa mampu merancang dan melakukan asuhan gizi pada pasien berdasarkan status gizi pasienB. SKENARIOWhy Me?Ny. F, 58 tahun, MRS pada tanggal 11 Januari 2015 di RS Pertiwi karena mengalami sesak nafas dan hipertensi. Sejak Desember 2014, Ny. F dinyatakan menderita GGK dan harus menjalani hemodialisa 2 kali seminggu. Gejala yang sering mengalami Ny. F sudah pernah berkonsultasi dengan ahli gizi terkait diet yang harus dijalankan. Namun, yang menjadi kendala uta dalam pengaturan diet Ny. F adalah Ny. F seringkali menolak pembatasan garam dalam makanan dan masih suka mengkonsumsi crekers, dan makanan kalengan. Asuhan gizi yang optimal, dokumentasi, dan kolaborasi antar tim kesehatan sangat diperlukan untuk membantu mempertahankan kualitas hidup pasien.DATA PASIEN (11 Januari 2015) Data Antropometri Tinggi badan (TB) = 160 cm, Berat Badan = 50 kg Lingkar Lengan Atas (LILA) = 21 cm Hasil Pemeriksaan LaboratoriumDataNilai

Hb9 gr/dL

Eritrosit3,10.106/L

Leukosit7,35. 106/L

Hematokrit27,30%

Trombosit265. 103/L

MCV70.30 fL

MCH27,00 pg

MCHC23.00 g/dL

Albumin2.9 g/dL

Ureum321,60 mg/dL

Kreatinin14.07 mg/dL

Na126 mmol/L

K5,04 mmol/L

Cl100 mmol/L

Protein urin+ 2

Data Fisik KlinisGCS456

TD (mmHg)180/100

Suhu (0C)36.8

Nadi (x/menit)100

RR36

Mual+

Sesak+

Haus+

Volume BAK100 ml per BAK (3 kali dalam sehari)

Gatal-gatal+

Oedema+ (Pretibial)

Riwayat Penyakit Riwayat hipertensi sejak tahun 2010 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga yaitu hipertensi dan stroke Data Sosek Pekerjaan : ibu rumah tangga Pendidikan terakhir : SMA Hasil Assessment DokterHasil Assessment

Gagal Ginjal Kronik Jadwal HD : Senin dan Kamis Jadwal HD berikutnya : 12 Januari 2015 dan 15 Januari 2015 Durasi HD : 3-4 jam

Obat yang DiberikanObat-obatan

Cefotaxim oral Furosemid oral Infus NS 500 cc

Riwayat Nutrisi Pola makan 2-3 kali sehari, dan belum memperhatikan jam makan Makanan pokok yang sering dikonsumsi adalah nasi dan singkong Tidak memiliki pantangan atau alergi terhadap makanan Setiap hari mengkonsumsi tahu dan tempe (3-4 potong) Sayur yang biasa dikonsumsi sawi, bayam, wortel, lobak, kacang-kacangan Buah-buahan yang sering dikonsumsi pisang, pepaya, semangka, jeruk, apel, pir (1 potong: 50 gram) Menyukai makanan yang digoreng Sering menolak pembatasan garam dalam makanan dan masih suka mengkonsumsi roti, crekers, dan makanan kaleng (sarden, corned beef)(3-4 kali seminggu) Mengalami penurunan nafsu makan Sudah mendapatkan konsultasi gizi dah ahli gizi sudah menerangkan gahan makanan yang dibatasi, boleh dikonsumsi dan tidak boleh dikonsumsi Data Riwayat Gizi SekarangHasil Recall 24 jam menunjukkan hasil intake pasien yaitu :Energi (Kkal)1046.2

Protein (gram)33.4

Lemak (gram)38.1

Karbohidrat (gram)100

Zat besi (mg)6.2

C. DAFTAR UNCLEAR TERM Infus NS Hemodialisa Cefotaxime GGK Pretibial BAK furosemid

D. DAFTAR CUESAhli gizi mampu merencanakan, melaksanakan dan mendokumentasikan asuhan gizi sesuai kondisi pasien serta berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk mempertahankan kualitas hidup pasien.

E. DAFTAR LEARNING OBJECTIVE1. Gambaran umum GGKa. Patofisiologib. Etiologic. Sign and symptomd. Komplikasi GGKe. Penentuan derajat keparahan penyakit ginjalf. Indikasi dilakukan hemodialysis1. Masalah gizi yang muncul pada pasien GGK dengan hemodialisis1. Asuhan gizi untuk pasien GGK dengan hemodialisis1. Interpretasi dan analisis data assessment Antropometri Biokimia Fisik klinis Dietary IOM pada cefotaxim dan furosemid1. Diagnosis gizi yang diprioritaskan1. Intervensi gizi Intervensi Diet Intervensi Edukasi1. Monev

F. HASIL BRAINSTORMINGUnclear TermInfus NSlarutan infus dengan kandungan per liter berisi Na 154mEq dan Cl 154mEq dengan osmolaritas 308 mOsm untuk pasien hiponatremi dan untuk mengembalikan keseimbangan cairan tubuh dan NaCl(MIMS)

HemodialisaPembuangan unsur tertentu dari darah dengan memanfaatkan perbeaan laju difusi darah ketika melewati membran semipermeabel, sambil dialirkan ke luar tubuh; prosesnya melewati difusi ultrafiltrasi (Dorland, 2012).

CefotaximeAntibiotik sefalosporin generasi ketiga semisintetik berspektrum luas yang resisten terhadap -laktamase dan efektif terhadap banyak bakteri gram negatif, tetapi kurang aktif terhadap kokus gram positif dibandingkan dengan sefalosporin generasi pertama dan kedua; digunakan dalam bentuk garam natrium (Dorlan, 2012).

GGKGGK merupakan singkatan dari gagal ginjal kronis, yakni kemunduran fungsi ginjal sehingga ginjal tidak mampu mengekskresikan hasil sisa metabolik dan tidak mampu mempertahankan keseimbangan elektrolit sehingga nantinya akan terjadi penimbunan limbah metabolik dan ketidakseimbangan elektrolit.

pretibialDi depan tibia (tungkai bawah lutut baian dalam)

BAKBuang air kecil (ekskresi urin)

furosemidDiuretic loop yang digunakan untuk pengobatan edema dan hipertensi (Dorland, 2012)

Problem Identification1. Bagaimana gambaran umum GGK?a. Patofisiologi kebiasaan konsumsi tinggi protein, kurang konsumsi cairan, dan aktivitas fisik rendah menyebabkan kerja ginjal terlalu berat konsumsi tinggi natrium menyebabkan hipertensi, dimana terjadi vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan ginjal inflamasi. Bila berlangsung lama akan berdampak pada terjadinya GGK Natrium memiliki efek meretensi cairan sehingga terjadi penumpukan cairan di dalam plasma. Hal ini akan menyebabkan peningkatan tekanan pada dinding pembuluh darahsehingga cairan akan masuk ke ruang intersisiel yang menyebabkan edemab. Etiologi HT Konsumsi natrium Penumpukan Kristal asam urat Kurang konsumsi cairan Adanya batu ginjal berupa Kristal CaCO3, asam urat, oksalat, dllc. Sign symptom Mudah lelah karena hb rendah yang menandakan terjadinya anemia, hasil sisa metabolisme yang mengakibatkan kelelahan tidak dapat dibuang dari tubuh Mual karena terjadi penumpukan sisa metabolisme yang bersifat toksik Muntah Gatal karena gangguan metabolisme protein, dimana protein yang telah diubah menjadi ammonia tidak bisa dikeluarkan sehingga menumpuk pada kulit. Gatal juga disebabkan oleh penumpukan kalsium di bawah kulit Kulit kehitaman karena sisa metabolisme tidak dapat keluar Edema krn retensi cairand. Apa saja komplikasi GGK? Koma karena keracunan zat metabolic seperti ammonia yang dapat memasuki blood brain barrier otak Peyakit kardiovaskular karena tekanan darah tinggi Asidosis Anemia karena pembentukan eritropoetin menurun Pneumonia karena retensi cairan di paru-paru Keseimbangan elektrolit terganggue. Bagaimanacara menentukan derajat keparahan GGK?Dilihat dari jumlah protein yang keluar melalui urin, jumlah urin yang keluar, dan GFRf. Indikasi dilakukan hemodialysishemodialisis dilakukan saat urin yang keluar cuma dikit, pasien sudah berada pada stage stage akhir (3-4), dan fungsi ginjal menurun 50%.

2. Apa saja masalah gizi yang muncul pada pasien GGK dengan hemodialysis Mual muntah ketidakseimbangan elektrolit Protein ikut keluar sehingga kadar albumin rendah dehidrasi

3. Bagaimana asuhan gizi untuk pasien GGK dengan hemodialisa?a. Interpretasi dan analisis data assessmentAntropometri:LILA 62% (status gizi kurang)Biokimia:Data yang tidak normal: hb rendah, eritrosit rendah, leukosit tinggi, Hct rendah, albumin rendah karena protein keluar lewat urin, protein urin +, ureum tinggi, kreatinin tinggiFisik klinis: Tekanan darah tinggi karena merupakan komplikasi GGK dan masih mengonsumsi makanan tinggi natrium RR tinggi karena sesak nafas akibat penumpukan cairan pada paru-paru

Dietary: Intake berdasarkan recall 24 jam menunjukkan terjadinya defisit Sering konsumsi roti, cracker, makanan kaleng memperparah HT Suka makanan gorengan Nafsu makan turun Menolak pembatasan garam meskipun sudah diedukasi menandakan pasien tidak patuh terhadap diet konsumsi tahu dan tempe 3 potong/hari (tergolong tinggi)

Bagaimana IOM obatcefotaxim dan furosemide? Furosemide merupakan obat diuretikyang menyebabkan pengeluaran kalium secara berlebihan melalui urin sehingga pasien berisiko mengalami defisiensi kalium Sebaiknya menghindari kopi karena kopi akan semakin meningkatkan efek diuretik

b. Apa saja diagnosis gizi yang diprioritaskan? Tidak patuh terhadap rekomendasi diet karena ketidaksiapan perubahan diet ditandai dengan tidak suka pembatasan garam dan konsumsi makanan yang tinggi natrium Kurang intake oral karena nafsu makan turun ditandai dengan hasil recall yang defisit

c. Apa saja intervensi gizinya?Intervensi DietTujuan diet: Memberi makanan energy dan zat gizi yang cukup tanpa memperberat kerja ginjal Memperbaiki status gizi Mencegah komplikasiPrinsip diet: tinggi protein, rendah garamSyaratEnergi: 1800 kkalMikronutrien Fe karena hb pasien rendah Kalium krn hilang lewat diuretic Vitamin B kompleks (B12, folat)KebutuhancairanUrin tampung +500 infus = 300 ml

Intervensi EdukasiMateri edukasi: konsultasi kendala pada pasien yang menyebabkan beliau tidak patuh pada rekomendasi diet yang sudah ditetapkan Hubungan hipertensi dan keparahan GGK Hubungan makanan yang dikonsumsi dengan hipertensi dan GGK Bahan makanan yang dihindari, dianjurkan, dibatasi Memberi solusi agar pasien mau makan meskipun diberi diet RG Memberitahu dampaknya kalau masih konsumsi tinggi garam Cara modifikasi makanan (pakai garam buatan khusus untuk penderita GGK)Sasaran: pasien atau keluarganyaMetode: langsung 2 arahFrekuensi: 3 hari sekaliMedia edukasi: slide (masukkan video tntang dampak GGK, contoh makanan), leaflet pengaturan diet dan daftar bahan penukar

Hal yang perlu dikolaborasikan dengantenaga kesehatan lain:Edukasi, kolaborasi untuk menormalkan data lab, pemberian infus, pemberian obat, waktu pemberian makanan, dan durasi hemodialisis.d. Bagaimana rencana monev untuk pasien?indikatortargetfrekuensi

AntropometriBB keringmeningkat3 hari sekali

Data labNormalSeminggu sekali

Fisik klinisNormalSetiap hari

DietaryIntake Memenuhi 90%Setiap hari

Kepatuhan dietMenjalankan diet yang dianjurkanSetiap hari melalui recall

Pengetahuan (sasaran ke keluarga)meningkat1 bulan sekali

G. HIPOTESISDK1

Antropometri : LILA 62% (status gizi kurang)Obat : Furosmid def. Kalium, hindari kopiDIETTujuan : Mencukupi kebutuhan zat giziMencegah komplikasiPrinsip : Tinggi Protein, RGSyarat : kebutuhan zat gizi makro (DK 2), mikro Fe, K, Vit B komplek, cairan = 500 ml+vol. Urin-infusEdukasiSasaran : pasien dan keluargaMateri : BM yang boleh dan tidak, beri tahu dampak jika tidak patuhMetode langsung 2 arahMedia : slideIntervensiMONEV BB kering (@3hari), nilai lab normal (@7hari), kepatuhan diet, pengetahuanFisik klinis normal (tiap hari), dietary = intake 90% (tiap hari)DokumentasiGGKPatofisiologi :Tinggi Na HT, pembuluh darah vasokonstriksi ginjal inflamasi GGKEtiologi :TD , sering konsumsi Na, kurang konsumsi cairan, kurang AF, kristal asam uratSS : Mual, muntah, cepat lelah, gatal-gatal, volume BAK kurang, oedem, kelebihan vitamin CKomplikasi : batu ginjal, CVD, anemia, pneumoniaDejata keparahan : dilihat dari ekskresi urin dan protein urin untuk fungsi ginjal, dilihat dari GFRIndikasi Hemodialisis : BAK sedikit, suah masuk stage akhir (3 dan 4), fungsi ginjal 300severely increased

(Lukela et al, 2014)

Berdasarkan data lab profil ginjalStadium 1 (Penurunan Cadangan Ginjal)Kreatinin serum dan kadar BUN normal, gejala asimtomatik.Gangguan fungsi ginjal hanya dapat terdeteksi dengan memberi beban kerja yang berat pada ginjal tersebut, seperti tes urin yang lama atau mengadakan tes GFR

Stadium 2 (Insufisiensi Ginjal)Bila lebih dari 75% jaringan yang berfungsi telah rusak (GFR hanya 25%)Blood Urea Nitrogen (BUN) meningkat, kreatinin serum meningkatmulai terjadi gejala-gejala nokturia dan poliuria (akibat gangguan pemekatan)

stadium 3(stadium akhir gagal ginjal) 90% massa nefron telah hancur, nilai GFR hanya 10% dari keadaan normal Bersihan kreatinin 5010 ml, kreatinin dan kadar BUN meningkat. Ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostasis cairan dan elektrolit dalam tubuh Urin menjadi isoosmotis dengan plasma pada berat jenis yang tetap sebesar 1,010 Pasien menjadi oligurik (pengeluaran urin kurang dari 500m/hari) karena kegagalan glomerulus

(Sylvia, 2012) Berdasarkan nilai serum kreatininStage 1laki: 6mEq/L Kelebihan cairan Anuria >5 hari(Farida, 2010)Indikasi secara khusus: Terdapat komplikasi akut : edema paru, asidosis metabolit berulangUntuk mengeluarkan cairan berlebih dan zat racun dengan cepat Pasien nefropati diabetikKomplikasi DM akan mempercepat komplikasi kardiovaskuler sehingga dilakukan hemodialisis untuk mencegah kerusakan organ lain.(Daryani, 2011)Hemodialisis harus dilakukan sebelum GFR mencapai 6ml/menit/1,73m2 , maksimal saat GFR mencapai 8 ml/menit/1,73m2 (Tattersall et al,2011)

2. Masalah gizi yang muncul pada pasien GGK dengan hemodialysisa. Asupan energi bagi penderita gangguan ginjal tahap akhir begitu rendah, hanya mencapai 20-25 kkal/kg/hari. Nafsu makan menurun terjadi karena adanya gangguan saluran cerna akibat uremia dan akibat kondisi lemas karena anemia. Oleh karena itu pada pasien GGK sering mengalami malnutrisi (Katsilambors, 2011)b. Malnutrisi. Terjadi selain karena asupan yang kurang, juga karena pengeluaran albumin yang berlebihan melalui urin. Hal ini menyebabkan cadangan protein pada tubuh berkurang (Mahan and Escott-stump, 2008)c. Gangguan metabolisme KH yaitu gangguan toleransi glukosa bersamaan dengan penurunan fungsi ginjal, insulin resistance yang terjadi saat GFR