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BLOQUEO Y ANESTESIA EPIDURAL II
Dr. M.A. Mendiola
Dr. X. Sala-Blanch
Dr. Jose L. Aguilar
I.- CATETERIZACION DEL ESPACIO EPIDURAL
Cuando se requiere un bloqueo nervioso prolongado se puede introducir un
catéter de plástico a través de la aguja para poder efectuar inyecciones repetidas
que proporcionan un bloqueo epidural continuo durante la cirugía o, si es
necesario, durante el período postoperatorio. Ésta es la técnica de bloqueo
epidural utilizada para aliviar el dolor del parto.
Se utilizan catéteres de plástico con las marcas de distancia correspondientes
(normalmente cm a cm y, cada 5 cm una marca gruesa). El catéter se pasa a
través de la aguja hasta el espacio epidural. Se puede emplear un introductor
acoplado a la aguja para facilitar la transmisión de la presión de inserción de la
mano sobre el catéter.
Figura 18. Cateterización epidural cervical
Se observa una mínima resistencia cuando el catéter pasa a través de la punta de
la aguja, en ese momento se aprecia la marca de 10 cm en el cono de la aguja .
Girando la aguja de Tuohy, la punta de Huber se puede dirigir en sentido craneal o
caudal. Por eso, el catéter se puede introducir en ambas direcciones, aunque
incluso teniendo el bisel en dirección caudal tiende casi siempre a ubicarse
cefálicamente. Las maniobras de giro de aguja en el espacio epidural, son a
nuestro modo de ver desaconsejables por el riesgo de punción dural accidental.
En principio, se introducen aproximadamente 5 cm del catéter en el espacio
epidural; en este caso, debe observarse la marca de 15 cm cerca o en el mismo
cono de la aguja .
Luego se retira cuidadosamente la aguja sin retirar el catéter, que se empuja
suavemente hacia adelante, conforme se va retirando la aguja. Por último, se
libera la aguja por completo.
Existen distintos diseños de catéter. Algunos tienen un único orificio terminal y
otros presentan tres orificios laterales. Algunos modelos están provistos de un
fiador metálico, pero la mayoría tienen una punta bastante rígida, que puede
penetrar en las paredes finas de las venas epidurales. Todos ellos disponen de un
sistema de conexión Luer del extremo proximal del catéter a la jeringa.
Se puede acoplar también un filtro de micro-poros al extremo del catéter para que
el líquido inyectado carezca de partículas contaminantes.
El catéter se fija en su posición con una cinta adhesiva.
Todas las inyecciones posteriores se pueden efectuar sin molestar al enfermo.
El catéter se puede tunelizar a nivel subcutáneo para inmovilizarlo, fijarlo mejor o
asegurar su posición en tratamientos prolongados o a domicilio. Existen catéteres
de silicona para uso crónico externalizado (catéter Du Pen) así como reservorios
tipo portal subcutáneos a los que se puede conectar un catéter colocado en el
espacio epidural.
Las complicaciones inherentes al empleo del catéter son las mismas que veremos
propias del bloqueo epidural a las que cabe añadir: ruptura accidental del catéter
al retirarlo con la aguja anclada, acodamiento del catéter, colonización-infección
bacteriana externa o interna al catéter.
La ruptura de la punta de un catéter en el espacio epidural se suele producir al
retirar el catéter con la aguja en posición en el espacio epidural por cizallamiento
contra el bisel de la aguja. Las retiradas de catéter, con la aguja aún in situ, deben
realizarse con extremo cuidado, para evitar este accidente. Si se nota resistencia a
la retirada, conviene retirar en bloque aguja y catéter, con mucha suavidad. Si se
produce la ruptura, el tratamiento es conservador, informando al paciente para
futuros bloqueos y se desaconseja su extracción quirúrgica a no ser que esté muy
externo. Conviene anotar la longitud de catéter que se ha dejado en el organismo
y si se puede dejar el resto de catéter epidural en la historia clínica para el futuro.
En caso de duda un resonancia magnética de la ona nos ayudará a valorar la
magnitud del problema y la ubicación real del fragmento de catéter.
A.- DOSIS DE PRUEBA (DOSIS TEST)
Antes de inyectar la dosis prevista muchos anestesiologos prefieren administrar
una pequeña dosis de prueba para descartar que la aguja o el catéter estén dentro
de una vena o en el espacio subaracnoideo.
La cantidad de medicación que se aplica como dosis de prueba y el tiempo
necesario deben ser suficientes para verificar los efectos de la colocación
incorrecta. Por consiguiente, si inyectan 4-5 ml del fármaco en el espacio sub-
aracnoideo y se espera 5 min, se obtendrá un bloqueo subaracnoideo o intratecal,
fácil de reconocer, mientras que si se administran 2 ml y se deja actuar 2 min no
se obtiene este mismo efecto. Si la aguja o el catéter se encuentran dentro de una
vena, la administración de 5 ml no resulta suficiente para provocar efectos
sistémicos, a menos que se añada adrenalina (0, 1 mg, es decir, 0,1 ml de una
solución 1:1.000) y se midan la frecuencia cardíaca y la presión arterial antes y
después de la inyección. De aquí la importancia que tiene la siguiente
consideración: un resultado negativo de la dosis de prueba no debe valorarse
como prueba absoluta de la posición correcta de la aguja o de la punta del
catéter. Más aún, la cautela debe prolongarse mientras se inyecte la dosis
principal. Si la dosis de prueba es administrada a través de la aguja, es necesario
aplicar una nueva dosis de prueba cuando el catéter se encuentre colocado.
Algunos autores recomiendan realizar dosis de prueba antes de cada reinyección
del catéter (6).
B.- DOSIS PRINCIPAL
Se pueden utilizar muchos fármacos para el bloqueo epidural. Debido al tamaño y
al grosor de las cubiertas de los nervios espinales, es necesario utilizar grandes
concentraciones para obtener un bloqueo nervioso completo, pero basta con
soluciones más débilmente concentradas para el alivio del dolor. Así sucede
especialmente cuando el dolor está mediado por los nervios autonómicos como
ocurre con el dolor de las contracciones uterinas durante el parto.
El volumen a administrar depende del nivel de bloqueo deseado.
Un error común consiste en pensar que la difusión del anestésico dentro del
espacio epidural se relaciona de forma lineal con el volumen inyectado, es decir,
que con 20 ml se anestesia un número dos veces mayor de nervios espinales que
con 10 mI. Sin embargo, esta idea es falsa debido a las variaciones de volumen
del espacio epidural en los distintos niveles de la columna vertebral y a la
diseminación errática de los primeros 5-10 mI inyectados. Probablemente, los
últimos 10 mI de la inyección de 20 ml «rellenan» el espacio que ha alcanzado
previamente el anestésico local, en lugar de extenderse a niveles más altos. En
otras palabras, la inyección de 20 ml produce un bloqueo más profundo y dura-
dero, pero muy pocos segmentos por encima de los que se obtienen con la
inyección de 10 mI. No existe ninguna prueba de que la postura intervenga en la
difusión de las soluciones de los anestésicos locales en el espacio epidural.
El método más sencillo de dosificación del anestésico consiste en inyectar una
cantidad mayor de la que se considere necesaria para bloquear los nervios
espinales. De esta manera, el fracaso en lograr el nivel deseado se reduce en
gran medida y se obtiene un bloqueo más duradero. Es raro obtener bloqueos
inadecuadamente altos y, si se actúa correctamente, éstos provocan muy pocas
molestias a los pacientes, a menos que sean muy ancianos o se encuentren muy
enfermos. Cuando se coloca un catéter, la dosis se puede modificar en todo
momento, según la respuesta a la inyección inicial.
Como la dosis principal seguramente causa efectos tóxicos si se administra
rápidamente en una vena epidural, es esencial que se inyecte lentamente (10
ml/min), aunque se haya obtenido un resultado negativo con la dosis de prueba.
Otra alternativa consiste en inyectar pequeñas porciones alícuotas del anestésico
local, por ejemplo, 5 ml cada 5 min, hasta que se logre el nivel adecuado de
bloqueo.
Cirugia < > Volumen (ml)
Abdominal baja 15-20
Abdominal alta 15-25
Miembro inferior y periné 10-15
Analgesia durante el parto 6-10
Analgesia postoperatoria 6-10
II.- ABORDAJE EPIDURAL TORÁCICO
A.- CONSIDERACIONES ANATOMICAS ESPECIFICAS EN EL ABORDAJE
TORÁCICO
Utilizaremos indistintamente la nomenclatura “T” (torácica) o “D” (Dorsal) para
referirnos a las vértebras torácicas o dorsales.
El abdomen es inervado por los segmentos dorsales D6 a D12. Para hacer la
punción en el centro de la metámera necesaria de analgesia, hay que abordar el
canal medular a través de los espacios intervertebrales dorsales, D 10-11 o D
11-12 para las intervenciones en el abdomen inferior y D7-8 o D8-9 para las
intervenciones en el abdomen superior (6). Los bloqueos más proximales pueden
ser utilizados en las intervenciones torácicas para proporcionar analgesia
postoperatoria. En la región torácica media, D2-9, las apófisis espinosas son más
estrechas, más próximas y tienen una angulación aguda hacia abajo, que oculta el
espacio interlaminar y dificulta la localización de los ligamentos interespinosos
(6,8-9). Las apófisis espinosas de C1-D2 son casi horizontales, mientras que los
de D10-12 tienen una leve angulación hacia abajo. En la región torácica media el
reborde inferior de la apófisis está justo por encima de la lámina del cuerpo ver-
tebral subyacente. En el mismo nivel, el espacio epidural es 3-5 mm más estrecho
en su parte media y lateral que en la zona lumbar (5-6 mm). La incidencia de
punción dural accidental es, sin embargo, menor en el abordaje dorsal ya que el
ángulo de la aguja epidural con la piel es de 45º lo que supone que la aguja tiene
que atravesar una mayor distancia por el espacio epidural antes de alcanzar la
dura (11). En una serie de 679 bloqueos epidurales realizados por Dawkins, la
incidencia de punción dural fue del 2,6% con el abordaje lumbar y sólo del 1,6%
con el abordaje torácico (12). El medio de contraste, anestésico local u otro agente
inyectado en el espacio epidural medular (o caudal) puede potencialmente
difundirse del modo siguiente:
-Difusión superior e inferior, sobre todo en la parte posterior del espacio epidural
entre la dura y el ligamento amarillo.
-Lateralmente, a través de los forámenes intervertebrales, al espacio paravertebral
para producir bloqueo neural paravertebral.
-Anteriormente, por el espacio epidural entre la dura y el ligamento longitudinal
anterior.
-La absorción vascular por las venas epidurales puede llevar el fármaco al corazón
y cerebro.
-La grasa epidural puede captar el fármaco.
B.- CONSIDERACIONES TÉCNICAS EN ABORDAJE TORÁCICO
Las preferencias personales y la experiencia previa con la vía lumbar influyen en
la selección de la técnica a utilizar para abordar el espacio epidural dorsal. Nuestro
grupo prefiere las agujas de Hustead o Tuohy de forma curva y punta roma para
identificar el espacio epidural. La aguja con aletas laterales es más apropiada para
las técnicas de identificación por "gota colgante", que se basa en la presencia de
una presión negativa en el espacio epidural. En la zona torácica el principal
determinante de esta presión negativa es la transmisión de presiones respiratorias
negativas de la caja torácica. La
misma presión negativa se encuentra en la zona cervical, pero aumenta su valor
negativo en el paciente sentado. Una gota de suero salino colocada en la aguja
epidural después de introducirla en el ligamento interespinoso, es succionada una
vez que se haya realizado la penetración exitosa del ligamento amarillo. Los
pacientes que tienen neumopatía grave pueden tener esta presión negativa
anulada. Durante la inyección, al paciente se le coloca en una posición sentado,
con el cuello flexionado y los pies apoyados en una silla. Los hombros del paciente
deben ser sostenidos por un ayudante y sus brazos deben permanecer doblados
(13). Lo idóneo es que el interespacio elegido esté situado en el punto medio de la
banda metamérica a bloquear.
B 1.- ABORDAJE MEDIAL (12)
El espacio epidural se localiza a través de un espacio interespinoso por debajo del
extremo caudal de una apófisis espinosa. Si la aguja es colocada en ángulo recto
con respecto a la piel en este punto, contacta el borde del próximo proceso
espinoso situado a nivel más caudal. Esta apófisis se utiliza como guía y la punta
de la aguja se coloca para que se introduzca paralelamente con respecto a la
apófisis inferior; si se introduce la aguja se puede alcanzar el ligamento amarillo.
Figura 19 a. Abordaje epidural torácico medial.
Figura 19 b. Abordaje medial torácico. Contacto con la apófisis espinosa inferior
Figura 19 c. Redirección cefálica de la aguja en abordaje medial torácico
Figura 20. Abordaje epidural torácico medial y paramedial
B 2.- ABORDAJE PARAMEDIAL (LATERAL) (técnica de Simpson) (14,15)
Se utiliza el mismo punto de referencia óseo como un marcador para encontrar el
espacio interespinoso que está por debajo. La punta de la aguja se introduce en
un ángulo recto en relación con la piel, apoyándola lateralmente sobre el ligamento
interespinoso hasta alcanzar la lámina vertebral. Éste es un segundo punto de re-
ferencia porque está en el mismo plano que el ligamento amarillo. A continuación
la aguja se retira ligeramente y se vuelve a orientar en sentido cefálico y en
sentido medial antes de introducirse. Si la aguja choca contra el hueso, se repite el
proceso de angulación hasta que se sienta que la aguja pase el reborde superior
de la lámina y se introduce en el ligamento amarillo. Con ambos abordajes, el
catéter se introduce fácilmente sin la resistencia inicial que puede encontrarse en
la zona lumbar. La facilidad de la introducción indica la colocación exitosa y exacta
del catéter. Recomendamos comenzar el entrenamiento para el abordaje epidural
torácico utilizando la técnica de Simpson.
Figura 21a. abordaje epidural torácico paramedial
Figura 21 b. Contacto con la lámina. Abordaje torácico con técnica de Simpson
Figura 21 c. Técnica de Simpson a nivel torácico. Redirección de la aguja en
sentido medial y cefálico.
B 3.- EVALUACIÓN DEL BLOQUEO (6,15)
Carece de sentido comprobar el bloqueo de D1-2 por encima de la línea de los
pezones porque esta zona tiene una inervación doble por D1-2 y C3-4, y se
conserva la sensibilidad normal incluso cuando está bloqueado D1-2. Por tanto, la
actividad residual de los importantes nervios simpáticos cardíacos D1 y D2 se
comprueba al verificar la sensación cutánea en la parte interna del brazo por
encima del codo (D2) y por debajo del codo (D1). En un paciente con anestesia
ligera, los reflejos espinales pueden ser útiles para comprobar el nivel del bloqueo:
epigástrico (D7-8); abdominal (D9-D12), cremastérico (L1-L2); plantar (S1-S2);
rotuliano (L2-4) y del tobillo (S1-S2).
III. BLOQUEO EPIDURAL TORÁCICO Y ANALGESIA
Hay cuatro vías bien conocidas del dolor torácico (6) (Figura l).
En la práctica de la analgesia torácica, las únicas vías aferentes de conducción en
la cuales se puede intentar utilizar técnicas para alivar el dolor son las vías
incluidas en los nervios intercostales. Estas vías pueden ser interrumpidas
periféricamente por bloqueo de los nervios intercostales, más proximalmente por
bloqueo paraverteveral y en su origen o más arriba en el neuroeje por bloqueo
extradural o intratecal. Por lo general, cuanto más central es el bloqueo, más
amplia y efectiva es la analgesia, mayor el número de efectos secundarios y
potencialmente más dañinas las complicaciones. Las indicaciones incluyen la
pancreatitis, el herpes zoster agudo y neuralgia postherpética, el síndrome de
dolor postorocotomía y las fracturas de costilla. En este último caso, la colocación
de férulas y las dificultades para toser pueden producir atelectasia, hipoxemia y
neumonía intercurrente. El control efectivo del dolor es un aspecto crítico del
tratamiento de los pacientes que tienen fracturas costales múltiples e inestabilidad
de la pared torácica, y puede evitar la necesidad de intubación (11). Para tratar a
estos pacientes, se han utilizado con éxito la bupivacaína (70), 2 rng de morfina
por vía epidural torácica alta (71), infusiones de morfina-bupivacaína (72), fentanilo
en infusión continua por vía epidural (73) y morfina epidural frente a morfina iv
(74). La adición de antiinflamatorios no esteroideos a infusiones de
morfina/bupivacaína a bajas dosis no parece mejorar la analgesia en los pacientes
con dolor postoracotomía (75). En relación con la depresión respiratoria, hay va-
rios factores de riesgo que pueden aumentar su incidencia como son: la
administración de fármacos hidrofílicos, dosis altas o repetidas de opiáceos por vía
epidural, la administración torácica, el uso concomitante de opiáceos por vía
parenteral, la edad o caquexia del paciente y la neumopatía coexistente (60).
IV.- DOSIS RECOMENDADAS EN LA ANESTESIA EPIDURAL TORÁCICA
En el paciente de cirugía torácica, cuanto más baja la concentración, mejor.
¿Cuánto es la más baja? Esto también se debate. Los clínicos han mostrado
interés en utilizar soluciones muy diluidas en infusiones por vía epidural,. Hasta el
presente (6), las concentraciones bajas disponibles comercialmente, tales como la
lidocaína al 1% o bupivacaína al 0,25%, han demostrado ser adecuadas aunque
otros autores han utilizado bupivacaína en infusión extradural continua porque
había una frecuencia de somnolencia del 80% en los pacientes que recibieron este
fármaco al 0,25%. Cualquier bloqueo muscular producido probablemente será
mínimo y suficientemente caudal en el neuroeje para alivar los espasmos de la
musculatura abdominal sin ejercer un efecto de supresión excesiva de la tos del
paciente. La infusión continua de una solución anestésica débil también puede
reducir la incidencia de hipotensión (6,15). Para la inyección extradural
intermitente, una pauta clínica general que funciona de manera satisfactoria es
intentar lograr un volumen de 1 ml de anestésico local por dermatoma que uno se
propone bloquear (6). No obstante, la toxicidad es un efecto adverso que debe ser
conocido por los anestesiólogos. Los niveles sanguíneos del anestésico local
indican si pueden presentarse efectos tóxicos, tales como convulsiones o
depresión miocárdica, y se conoce desde hace tiempo que algunas de las
elevaciones mayores y más rápidas de nivel sanguíneo de anestésico local se
producen después de inyección intercostal. Esto se debe en parte a la
vascularización del tejido y en parte a la necesidad de hacer inyecciones
frecuentes y repetidas para lograr una analgesia constante y duradera (6).
* Anestésicos locales: 5-8 ml para lograr un bloqueo epidural torácico de D2-1
(punta del catéter a nivel torácico medio D4-7). Dosis mayores producirían una
mayor difusión caudal y bloqueo de los segmentos lumbares bajos y sacros.
* Opiáceos epidurales: debido a su lipofilia, el fentanil y sufentanil deben ser
administrados en un mayor volumen de inyección (20 ml) cuando se administra la
dosis por catéter lumbar para proporcionar una analgesia adecuada para las
operaciones torácicas y del abdomen superior.
Combinaciones: recomendamos el uso de una solución PCA epidural que
contenga 0,125% bupivacaína-fentanil 12 µg/ml a una velocidad de infusión de 2
ml/h más dos dosis optativas de 0,5 ml (con un intervalo mínimo entre dosis de 20
minutos). Evidentemente, es necesaria una dosis de carga previa de 5-8 ml de bu-
pivacaína al 0,25-0,375% + 50 µg de fentanil (76,77). La morfina epidural a bajas
dosis (0,2 mg/h)-bupivacaína (10 mg/h) ha demostrado no evitar la deambulación
por bloqueo simpático o por adaptación cardiovascular deficiente (78). Los niños
también pueden beneficiarse de la anestesia y analgesia por vía epidural torácica
(79).
V.- ABORDAJE EPIDURAL CERVICAL
Se utiliza de forma muy esporádica en los estados de dolor crónico y se ha
aplicado a la cirugía torácica, carotídea, tiroidea y mamaria. Nosotros lo
empleamos en quimionucleolisis por vía anterior como técnica anestésica. Posee
un valor demostrado en la microcirugía del miembro superior. El acceso al espacio
epidural cervical es bastante sencillo, pero hay que evitar el traumatismo directo
de la médula espinal. El espacio intervertebral C7-T1 es el más amplio y fácil de
abordar. Las apófisis espinosas son horizontales a nivel C2-C7.
Figura 22 a. Posición del paciente para bloqueo epidural cervical
Para realizarlo el paciente se coloca sentado con la cabeza apoyada sobre una
mesita con una almohada; debe flexionar la cabeza intentando contactar mentón y
esternón. El anestesiólogo trabajará por detrás y de pie. El abordaje aconsejado
es medial. La apófisis espinosa más prominente es C7.
Figira 22 b. Flexión de la cabeza en bloqueo epidural cervical
El abordaje se puede realizar a cualquier nivel pero normalmente se realiza en C6-
C7 o C7-D1. Se pueden emplear agujas epidurales 18 G cuando intentamos
cateterizar el espacio epidural o agujas 22 G 21/2 punta quincke para inyecciones
de corticoides en dolor crónico. El método de detección del espacio epidural en
este último caso es el de la gota pendiente. Con la aguja epidural con o sin aletas
de soporte y ayuda, se puede emplear el método de pérdida de resistencia o de la
gota pendiente.
Figura 23. C7 es la vertebra más prominente
figura 24. Técnica de pérdida de resistencia a nivel epidural cervical
Otra opción es colocar al paciente en decúbito lateral con una almohada corta bajo
la cabeza y flexionar ésta, intentando mantener la horizontalidad de todo el eje de
la columna vertebral. Con ello intentamos evitar las reacciones vagales o si se
producen, el poder seguir con el procedimiento sin que se tengan que retirar
apresuradamente aguja y catéter, como ocurriría en posición sentada. A veces
esta posición es necesaria por las características del paciente.
A.- CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Las apófisis espinosas cervicales no se encuentran anguladas, por lo que está
indicada la vía de abordaje horizontal .
El espacio epidural se encuentra obliterado en una distancia variable en la parte
alta de la columna cervical (generalmente entre el orificio occipital mayor y C2).
Por eso, el grado superior de bloqueo también varía. El ligamento amarillo es
relativamente fino y se encuentra bastante superficial.
La apófisis espinosa de C7 Es la más prominente de las apófisis espinosas del
cuello.
B.- POSICIÓN DEL PACIENTE
Ya comentadas insistimos en ellas:
1. Decúbito lateral con una pequeña almohada bajo la cabeza y el cuello
flexionado.
2. Sentado con el cuello flexionado.
La aguja se debe introducir con mucho cuidado. La desaparición habitual de la
resistencia se aprecia con facilidad. Se recomienda que esta intervención sea
realizada únicamente por anestesiólogos con una gran experiencia en los blo-
queos epidurales lumbares.
C.- FÁRMACOS Y POSOLOGÍA
Se aconseja administrar una dosis de prueba. En relación a la dosis principal, se
cree que la dosis de 10 ml del anestésico local bloquea los nervios espinales de
C3 a T8. La difusión excesiva se puede limitar administrando la dosis en
incrementos de 3-5 ml en intervalos de 5 min. Cuanto más concentrado se
encuentre el anestésico local, mayor es la posibilidad de que ocurra un bloqueo
motor de C2, C3 y C4 con parálisis diafragmática. Por eso, es conveniente utilizar
concentraciones adecuadas quirúrgicas o analgésicas.
Conviene recordar que a este nivel al igual que hasta L1-L2 donde acaba la
médula espinal la punción dural accidental si es muy penetrante puede producir
daño medular.
Entre las indicaciones de bloqueo epidural cervical en dolor crónico encontramos:
artrosis degenerativa con cervicobraquialgias y cefalea occipital y bloqueo
simpático por herpes zoster localizado a nivel C2-C8.
VI.- ABORDAJE EPIDURAL CAUDAL
A.- CONSIDERACIONES ANATÓMICAS.
El sacro se forma por la fusión de cinco vértebras sacras, en cuyo interior se
encuentra incluido el conducto vertebral, que continúa descendiendo hasta
terminar en el hiato sacro, escotadura situada en la V vértebra sacra debido a la
ausencia de láminas vertebrales.
A veces, se observa una ausencia de las láminas de S4 o incluso de S3, lo que
provoca un hiato extraordinariamente grande. El hiato del sacro se halla cubierto
por los ligamentos sacrocoxígeos, que comunican el coxis con el sacro. El hiato
sacro se palpa utilizando como referencias anatómicas los cuernos del sacro.
Para efectuar el bloqueo caudal (sacro) se accede al conducto vertebral a través
del hiato. Como la médula espinal termina a nivel de L1-L2, las raíces de los
nervios lumbares bajos y sacros poseen un largo trayecto dentro del conducto
vertebral y forman la llamada cola de caballo (cauda equina). Los nervios
discurren inicialmente en el espacio subaracnoideo y luego lo abandonan, ya que
la duramadre termina en S1. Posteriormente, los nervios continúan en el espacio
epidural sacro. Los ganglios de la raíz dorsal de los nervios sacros se agrupan a
veces alrededor del vértice del saco dural o a varios centímetros de éste, cerca de
los orificios intervertebrales.
La médula espinal suele terminar en L1-L2 y la duramadre en S2, pero existen
también variaciones que pueden tener importancia clínica, si el nivel es más bajo
del normal.
En teoría, el bloqueo caudal se puede utilizar en cualquiera de las indicaciones del
bloqueo epidural lumbar. Sin embargo, es bastante difícil que el anestésico local
se extienda lo suficiente en sentido craneal, a menos que se utilicen grandes
volúmenes. Por eso, esta técnica suele reservarse a los procedimientos que
requieren el bloqueo de los nervios sacros, si bien los nervios lumbares y torácicos
inferiores son generalmente bloqueados cuando se aplica la dosis adecuada. En
definitiva, las indicaciones principales consisten en:
1. Cirugía perineal.
2. Herniorrafia inguinal y femoral.
3. Cistoscopia y cirugía uretral.
4. Clínica del dolor: síndrome de dolor lumbar (en que interesa llegar o alcanzar
el nivel L5-S1 pero existe imposibilidad de abordaje a ese nivel por cirugía previa
en la zona) y coccigodinia. El abordaje caudal permite subir un catéter por el
espacio epidural hasta ese nivel e inyectar el anestésico local o corticoide.
El bloqueo caudal se utilizaba ampliamente para la analgesia durante el parto,
pero ha sido prácticamente sustituido por el bloqueo epidural lumbar.
Esta técnica es más fácil de realizar en los niños que en los adultos. En pediatría
existe el riesgo de inyección intraósea con suma facilidad al ser la cortical ósea
menos resistente a la punta de la aguja y simular la resistencia del ligamento
sacrococcígeo (80)
Figura 25. posición del paciente para bloqueo caudal. Nótese la colocación del
arco de fluoroscopia.
B.- POSICIÓN DEL PACIENTE Y TECNICA DE BLOQUEO
Se coloca al paciente en decúbito lateral o prono, colocando una almohada bajo el
pubis.
Después de desinfectar la piel, se colocan los paños estériles como para el
bloqueo epidural lumbar. Se practica un habón intradérmico con un anestésico
local sobre el hiato sacro.
Figura 26. Habón cutáneo de anestésico local en bloqueo caudal
Luego se introduce la aguja con un ángulo de 45º con respecto al ligamento
sacrococcigeo, que es atravesado hasta establecer contacto con la pared anterior
del conducto sacro. A continuación, se cambia la aguja de orientación y se alinea
con el conducto sacro, introduciendo la aguja 1-2 mm dentro del conducto.
Figura 27 . Bloqueo caudal. Inserción de la aguja en el hiato sacro. La mano
derecha del anestesiólogo (dedo pulgar) palpa los cuernos sacros y el hiato sacro-
coxígeo.
Figura 28. Aguja epidural caudal en posición
Existen diversos modelos de agujas para el bloqueo caudal, pero basta con una
simple aguja hipodérmica desechable de 4 cm y calibre 21 o 23. Si se utiliza un
catéter, la aguja debe tener un calibre suficientemente amplio (17-18 G) para que
el catéter pueda pasar a través de su luz.
Figura 29. Cateterización caudal
A continuación se inyecta el anestésico local, vigilando la piel situada sobre el
sacro. Si se produce una tumefacción subcutánea quiere decir que la inyección
está mal administrada.
Figura 30. Inyección caudal a través de catéter
Si se procede a la palpación digital del ligamento sacrocoxígeo durante la
inyección inicial, se puede sentir la tumefacción del ligamento, lo que confirma la
administración correcta del anestésico.
Siempre que sea posible, se recomienda el empleo de un intensificador de
imágenes para comprobar la correcta ubicación de la aguja en el espacio epidural,
ya que existen muchos falsos positivos incluso en manos experimentadas (en
nuestra experiencia hasta de un 50% de casos).
Figura 31. Imagen fluoroscópica de perfil del sacro.
En Pediatría conviene recordar el riesgo de inyección intraósea con suma facilidad
al ser la cortical ósea menos resistente a la punta de la aguja y simular la
resistencia del ligamento sacrocoxígeo. Las dosis a administrar en niños son de 1
ml de anestésico local por kg de peso por vía caudal mientras que por vía epidural
lumbar se administra 0,5 ml por kg de peso. El anestésico local empleado suele
ser bupivacaína al 0,25%.
En el niño y especialmente en el lactante, por abordaje sacro con catéter, se
puede llegar hasta un nivel torácico
Existen en el mercado equipos, agujas y catéteres epidurales, de calibres y
longitudes menores, especiales para niños.
C.- FÁRMACOS Y POSOLOGÍA
Se puede administrar una dosis de prueba.
Como la inyección se efectúa en uno de los extremos del espacio epidural, en
lugar de la región intermedia, es más difícil que la anestesia difunda hasta la
región torácica (en pediatría esto no es verdad y puede llegar a nivel torácico y
cervical por hiperdosificación). Por eso, se requieren volúmenes más elevados del
anestésico local que para el bloqueo epidural lumbar. La posología recomendada
en el adulto es:
Cirugía Volumen (ml)
Abdominal baja 20-30
Miembro inferior y periné 15-20
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1.- La anestesia epidural torácica:
a.- aumenta el MVO2 miocárdico
b.- disminuye el MVO2 miocárdico (OK)
c.- no afecta al MVO2 miocárdico
d.- Aumenta los cambios en el ST del ECG
2.- La apofisis espinosa más prominente a nivel dorsal y cervical es:
a.- T1
b.- C7 (OK)
c.- T4
d.- C8
3.- La inyección intraosea en abordaje epidural:
a.- se puede producir a nivel torácico
b.- se puede producir a nivel caudal en pediatría (OK)
c.- se puede producir a nivel lumbar
d.- ocurre con mayor frecuencia a nivel cervical
4.- La cefalea post-punción dural ocurre:
a.- con mayor frecuencia en paciente joven (OK)
b.- en paciente de 50-60 años
c.- solo si existe cefalea previa
d.- en paciente obstétrica con menor frecuencia
5.- La irrigación de la médula espinal se realiza por:
a.- 1 arteria espinal anterior y 3 posteriores
b.- 3 arterias anteriores y 1 posterior
c.- 1 arteria anterior y 1 posterior
d.- 2 arterias posteriores y 1 anterior (OK)
6.- Las maniobras de giro de aguja en el espacio epidural, son:
a.- aconsejables para facilitar la distribución del AL
b.- desaconsejables por el riesgo de punción dural accidental (OK)
c.- desaconsejables por el riesgo de inyección intraarterial accidental
d.- necesarias para avanzar disecando el ligamento amarillo