Tests globaux

ThromboelastographieThromboelastographie

DIU Hémostase

Lucia Rugeri

02 Avril 2015

Thromboélastrographie

• Introduite en 1948 par Hartert

• Permet à partir de sang total une approche

globale de la coagulation

– Agrégation plaquettaire– Agrégation plaquettaire

– Activation de la coagulation (voies extrinsèque et

intrinsèque

– Fibrinoformation et polymérisation

– Fibrinolyse

• Evolution de la technique– Miniaturisation = biologie délocalisée

– Plusieurs canaux

– Sang total prélevé sur citrate ou natif (300 ou 350 µl)

– Réactifs spécifiques (activateurs): – Réactifs spécifiques (activateurs): • Standardisation: augmentation répétabilité et reproductibilité

• Diminution des temps

• Diagnostics différentiels

• 2 types d’appareillages– Thromboelastographie TEG (Haemoscope)

– Thromboelastométrie rotative ROTEM (TEM)

ROTEM delta

Thromboelastometrie ROTEM

maximal

10 min alpha angle ( α) [°]

maximal

10 min alpha angle ( α) [°]

clotting time (CT) [s]

clot formation time (CFT) [s]

maximal clot

firmness (MCF) [mm]

maximal lysis

(ML) [%]20 m

m

90 m

m

firm

ness

time

clotting time (CT) [s]

clot formation time (CFT) [s]

maximal clot

firmness (MCF) [mm]

maximal lysis

(ML) [%]20 m

m

90 m

m

firm

ness

time

TEG

Thrombomélastographie TEG

Variable TEG® ROTEM®

Measurement period - Reaction Time [RT]

Time from start to when the waveform

reaches 2mm above baseline

R Clotting Time [CT]

The time from 2mm above baseline to

20mm above baseline

K Clot Formation Time [CFT]

Alpha angle [°] α [slope between R and K] α [angle of tangent at 2mm

amplitude]

Maximum angle - CRF

Maximum strength Maximal Amplitude [MA] Maximal Clot Firmness [MCF]

Time to Maximum strength - MCF-t

Amplitude at a specific time A30, A60 A5, A10...

Clot elasticity G MCE

Maximum lysis - CLF

Clot Lysis[CL] at a specific time [minutes] CL30, CL60 LY30, LY45, LY60

Time to lysis 2mm from MA CLT [10% difference from MCF]

Représentation graphique

Clo

t F

irmne

ss

CT

α LI 30

Coagulation

Fibrinolysis

LI 60

Clo

t F

irmne

ssC

lot

Firm

ness

CT

R time MCF MA

Time

CFT

K time

Time

ML

---- Rotem --- TEG

Clo

t F

irmne

ss

Réactifs spécifiques

Tests Activateur/Inhibiteur Indication

TEG

Kaolin Kaolin Exploration globale de la coagulation /fonction

plaquettaire

Heparinase Kaolin + Heparinase Exploration spécifique TTT héparine

Platelet mapping ADP /Ac arachidonique Monitoring TTT agents antiplaquettairesPlatelet mapping ADP /Ac arachidonique Monitoring TTT agents antiplaquettaires

Rapid TEG Facteur tissulaire

ROTEM

ex-TEM Facteur tissulaire Voie extrinsèque (TP)

in-TEM Acide Ellagique Voie intrinsèque (TCA)

fib-TEM FT + antagoniste plaquettaire Exploration du fibrinogène

ap-TEM FT + Aprotinine Fibrinolyse

hep-TEM Ac ellagique + heparinase Exploration spécifique TTT héparine

tif-TEM 1:1000 TF

Interprétation d’un graphe

Tracé normal

Allongement des temps de coagulation

Anticoagulant et/ou déficit en facteur

Diminution de l’amplitude

Thrombocytopénie

d’après Srinivasa et al. (2001)

Thrombocytopénie

Rapprochement précoce des 2 branches

Hyperfibrinolyse

Augmentation de l’amplitude et/ou

une diminution des temps de coagulation:

Hypercoagulabilité

INTERPRETATION VISUELLE

COMPARAISON DE TESTS

EX-TEM

AP-TEM

FIBRINOLYSE

IN-TEM

HEP-TEM

COAG NORMALE

« DERRIERE » HEPARINE

EX-TEM

FIB-TEM

PART PLAQUETTAIRE

PART FIBRINE

Valeurs normales

TEG/ ROTEM

TestsCT (s) CFT (s) Angle α (°)

A5 (mm) A15 (mm) MCF (mm)

ML (% of

MA)

rapidTEG

(tissue factor)78-110 30-120 68-82

54-72 <15

kaoTEG

(kaolin)180-480 60-180 55-78

51-69 <15

(kaolin)180-480 60-180 55-78

Manufacturer's package inser Haemonetics Corp., Boston (Mass) (2010) Lang et al. Blood Coagul Fibrinolysis, 16 (2005), pp. 301–

310

Tests CT (s) CFT (s)Angle α

(°)

A10

(mm)

A20

(mm)MCF

(mm)

LI30

(%)

ML (% of

MA)

INTEM 137-246 40-100 71-82 44-68 50-71 52-72 94-100 0-12

EXTEM 42-74 46-148 63-81 43-65 50-69 49-71 95-100 0-18

FIBTEM 43-69 9-24 8-21 9-25

Profils normaux

Thromboelasto métrie/graphie

Champ d’application en biologie délocalisée

• Détection de coagulopathie en chirurgie et chez

polytraumatisé et obstétrique

– Greffe hépatique:

• Détection de l’hyperfibrinolyse

• Détection substances héparine -like• Détection substances héparine -like

– Chirurgie cardiaque :

• Distinction entre coagulopathie ou effet de héparine

• Effets de antiagrégants

– Traumatisme:

• Détection de la coagulopathie précoce

• Détection de l’hyperfibrinolyse

Thromboelasto métrie/graphie

Champ d’application en biologie délocalisée

• Algorythmes transfusionnels et thérapeutiques

• Chirurgie cardiaque

• Transplantation hépatique

• Polytraumatisé

• Hémorragie du post partum• Hémorragie du post partum

• Pas de recommendations

• Les seuils ne sont pas clairement établis

• Les seuils sont variables selon chaque technologie

Chirurgie cardiaque

• ROTEM/TEG

– Guider anticoagulation par héparine

– Guider antagonisation par protamine

– Guider traitements postoperatoires– Guider traitements postoperatoires

• Utilisation de réactif contenant Héparinase (HEPTEM)

– Distinction entre coagulopathie et TTT héparine

Coagulopathie ? Présence d’héparine?

Présence d’héparine

Présence d’héparine

Présence d’héparine

Chirurgie cardiaque

• Algorythme transfusionnel basé sur ROTEM ou

TEG

– Diminution des pertes sanguines post opératoires

– Diminutions de besoins transfusionnels (1/3)– Diminutions de besoins transfusionnels (1/3)

– Augmentation des produits ciblés

– Bénéfice économique

Nuttall et al. Anesthesiology 2001

Ryoston et al. Br J Anesth 2001

Spalding Eur J Cardiothorac Surg 2007

Chirurgie cardiaque

• Antiagrégants = Traitements clés

– Risque hémorragique périopératoire (CEC)

– Risque thrombotique pré et péri-opératoire

• TEG ou ROTEM peu sensibles aux AAP

• Thromboelastographie Platelet Mapping (TEG-PM): • Thromboelastographie Platelet Mapping (TEG-PM):

Intérêt dans la gestion préopératoire des AAP

– Evaluation fonctions plaquettaires

– Participation des plaquettes dans amplitude maximale du

caillot

– Activation fibrinodépendante (activateur:reptilase +FXIIIa)

– Activation partielle des plaquettes: ADP ou AA

Collyer TC et al. Br J Anaesth 2009; 102:492-8

TEG Platelet Mapping

Sans ASAActivateur (reptilase +FXIIIa)

Activateur + ADP ou AA

% Agrégation =

MA ADP/AA – MA fibrine1

MA kaolin – MA fibrine2

X 100

Avec ASA

Craft RM et al. J Lab Clin Med 2004

Transplantation hépatique

• TEG/TEM peut détecter l’augmentation de la fibrinolyse

– Anomalie majeure survenant pendant la phase anhépatique

– Aggravation pendant la phase de reperfusion du nouvel organe

• TEG/TEM peut guider traitements antifibrinolytiques• TEG/TEM peut guider traitements antifibrinolytiques

• Heparinase TEG ou HepTEM: contribution des

substances heparin-like endogènes dans coagulopathie

de reperfusion

Kang et al. Anesth Analg 1985

Kettner et al. 1998

Ramsay et al. 2004

Hémorragie post partum (HPP)

• Première cause de mortalité et morbidité maternelle

• Evolution pendant la grossesse en faveur un état d’hypercoagulation (+ hyperfibrinolyse)

• Etude prospective portant sur 51 HPP: FIBTEM plus bas dans groupe avec HPPbas dans groupe avec HPP

• FIBTEM< 12mm (Fib <2g/l) serait prédictif du risque hémorragique

• Diminution FIBTEM plus précoce que diminution Fibdans le groupe HPP

• Pas de valeurs permettant de guider le traitement

Huissoud et al.BJOG 2009

Ducloy- Bouthors , Bauters et al. Abstract JTH 2007

Polytraumatisme

• Traumatisme

– Hypothermie

– Acidose

– Activation de la coagulation– Activation de la coagulation

• Coagulopathie = 1ère cause de mortalité

• Hypocoagulabilité + hyperfibrinolyse : d’autant

plus précoce que le traumatisme est sévère

• Corrélation avec mortalité

Rugeri et al. J Thromb Haemost 2007

Caroll et al, Translationnal Research 2009 Levrat et al. Br J Anaesth 2008

Polytraumatisé

Interprétation et algorythme transfusionnel

EXTEM A15 < 44 mm EXTEM A15 ≤ 32 mm

Statut hémostatique

EXTEM A15 < 44 mm

Hypocoagulation modérée

EXTEM A15 ≤ 32 mm

Hypocoagulation sévère

FIBTEM A 10 < 5 mm

Transfusion de PFC, concentrés plaquettes, Fibrinogène

hypo ou afibrinogénémie

FIBTEM A 10 < 1 mm

Polytraumatisé

Interprétation et algorythme transfusionnel

EXTEM A15 ≤ 32 mm

Diagnostic coagulopathie

APTEM

Hyperfibrinolyse ? CIVD ? Hémodilution?

Autres applications

• Déficit en FXIII

• Surveillance des nouveaux anticoagulants?

– Abnormal ex- TEM parameters

observed

• decrease clot firmness (CA15)

• decrease clot stability (LI60 )• decrease clot stability (LI60 )

Normal tracing of ex-TEM

ex-TEM at T0

• After 1 year of this regimen: pharmacokinetic

of Fibrogamin performed

– Normalisation of exTEM parameters noted until H6

– After 24 hours, they returned to basal values

– FXIII levels < 15 IU/dl at each time

Ex-TEM at H6 Ex-TEM at H24

Biologie délocalisée

AccréditationAccréditation

Validation de méthode

Type de flexibilité :

Portée standard (portée A) : méthode reconnue (méthode

Document de référence :

Guide technique d’accréditation de vérification / validation des méthodes en biologie médicale (SH GTA 04) COFRAC

� Portée standard (portée A) : méthode reconnue (méthode “fournisseur“) � vérification

� Portée étendue (portée B) : méthode validée modifiée pour être ajustée aux besoin du LABM � validation

Type de méthode :

� Quantitative

� Qualitative

Fidélité: Répétabilité

Analyse effectuée :

Principe :

• sur un même échantillon (sang total témoin)

• par un même opérateur

• avec le même lot de réactif

• dans le délai le plus court possibledans le délai le plus court possible

Adaptation au ROTEM :

Pour chaque test de routine (EXTEM, FIBTEM, APTEM) :

Effectuer le test en parallèle sur les 4 canaux, à 10 reprises

Evaluation de la variabilité intra et inter-canal

Calcul de la moyenne, de l’écart type et du coefficient de

variation

Fidélité intermédiaire: Reproductibilité

• Matériel utilisé: Echantillons de contrôle de niveau différents

• 30 analyses dans conditions différentes: jour, opérateur, lot de réactif pour 2 niveau de contrôles différentscontrôles différents

� Calcul de la moyenne, de l’écart type et du coefficient de variation

Adaptation au ROTEM :• Pour chaque test de routine (EXTEM, FIBTEM, APTEM) :

• 1 CQ Normal passé 2 fois chaque jour par 2 opérateurs différents

Thromboélastographie et CQ

• CQI

– ROTEM: ROTROL N et P: Plasma lyophilisé

– TEG: Level I, II

• Pas de CQE