marco teorico de rcp actual

UNIVERSIDAD POPULAR AUTONOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE POSGRADOS

ESPECIALIDAD EN ENFERMERIA PEDIATRICA

“CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA REANIMACION CARDIOPULMONAR

PEDIATRICA”

OAXACA DE JUAREZ, OAXACA, JULIO DEL 2011

Tabla de contenidoI. INTRODUCCION..........................................................................................................................4

II. JUSTIFICACION...........................................................................................................................5

III. OBJETIVOS..............................................................................................................................6

Objetivo general.............................................................................................................................6

Objetivos específicos..................................................................................................................6

IV. MARCO TEORICO....................................................................................................................7

REANIMACION CARDIOPULMONAR...............................................................................................7

a) Vía aérea................................................................................................................................8

b) Respiración...........................................................................................................................10

c) Circulación............................................................................................................................14

d) Drogas..................................................................................................................................15

Consideraciones especiales:.........................................................................................................17

V. PLANEACION DE ENFERMERIA.................................................................................................18

VI. BIBLIOGRAFIA.......................................................................................................................35

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I. INTRODUCCION

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es pediatría es un tema de enorme importancia en todo el ámbito de salud infantil, si bien estamos conscientes de los enormes esfuerzos realizados para mejorar sus resultados, parece quedar claro que en general la evolución del niño que sufre un paro cardiorespiratorio es mala en el corto y largo plazo, con gran mortalidad y severas secuelas en los sobrevivientes, motivo por el cual el personal profesional de enfermería debe estar preparado para atender adecuadamente esta eventualidad, con acciones dirigidas a prever un reconocimiento precoz del niño en situación de riesgo y dar una atención oportuna y eficaz del paro cardiorespiratorio, lo cual permitirá intervenir preventivamente antes del colapso y mejorar sustancialmente los resultados de nuestras acciones.

El paro cardiorespiratorio es un evento muy grave durante el proceso de atención pediátrica y neonatal. El origen de los PCR (Paro cardiorespiratorio) por lo regular es respiratorio en un 70 % de los casos (incluyendo Sx. de muerte súbita del lactante (SMSL) y el Casi Ahogamiento) y por ello la arritmia más frecuente en la edad pediátrica es la asistolia, por lo que el papel protagónico del profesional de enfermería exige poseer una actitud y aptitud efectiva, seguridad y autocontrol producto de conocimientos, destrezas, habilidades y principios éticos, todos estos elementos contribuirán a una coordinación precisa dirigida a la as necesidades reales del paciente en paro cardiorespiratorio.

El trabajo en equipo, mejora la realización de las maniobras, minimiza el tiempo de atención directo a los pacientes y logra el éxito de los resultados. Además para que todo lo anteriormente mencionado se logre necesitamos de la elaboración de planes de enfermería estandarizados y enfocados al paciente neonato y pediátrico que atraviesa por esta grave crisis para proporcionar una atención adecuada, oportuna y eficaz.

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II. JUSTIFICACION

La realización del presente trabajo responde al objetivo de mejorar las decisiones tomadas en la práctica asistencial, para que siempre que sea posible, se deberá intentar la curación y recuperación funcional del paciente basada en la aplicación de planes de cuidados de enfermería estandarizados par actuar oportunamente

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III. OBJETIVOS

Objetivo general

Solucionar problemas cardiorespiratorio mediante los principios de del ABCD en coordinación las intervenciones y actividades de enfermería, para evitar daños que persisten durante toda la vida e incluso la muerte.

Objetivos específicos

1. Lograr una vía aérea permeable y adecuada.

2. Restablecer las funciones vitales como la respiración, frecuencia cardiaca y el sistema nervioso central.

3. Realizar planes de cuidados de enfermería para la asistencia de reanimación cardiopulmonar

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IV. MARCO TEORICO

REANIMACION CARDIOPULMONAR

La reanimación cardiopulmonar (RCP) se inicia en los años 60 con los avances de

la ventilación y de la compresión torácica. En 1958, Safar y Elan describen la

“ventilación de rescate” mediante la técnica del boca a boca, similar a la técnica

actual, siendo los que presentan en 1960 las maniobras de apertura de la vía

aérea y la ventilación boca a boca. James Judes aplica el masaje cardíaco en

humanos con la obtención de una supervivencia del 70 %.

Las técnicas de RCP deben ser realizadas de manera correcta y rápida, y han de

ser difundidas mediante la enseñanza.

En sus inicios la RCP Pediátrica fue una traslación, más o menos afortunada, de

las pautas recomendadas para el paciente adulto, y así, en las primeras

Conferencias Nacionales de Reanimación Pulmonar y Cuidados Cardiológicos

Urgentes auspiciadas por la Asociación Americana de Cardiología (AHA) en 1966

Y 1973 no participaron pediatras. En la conferencia de 1979 se aceptaron las

primeras normas de Soporte Vital Básico Pediátrico y Reanimación Neonatal, que

tuvieron su continuación en posteriores reuniones. En 1988 se publicó un

monográfico sobre RCP Pediátrica con el respaldo de la AHA y la Academia de

Pediatría.

El pronóstico de la parada cardio-respiratoria (PCR) del niño suele ser peor que el

de un adulto, debido a que en la mayoría de los casos el niño está en hipoxemia

durante un periodo prolongado de tiempo, con el consiguiente daño de diversos

órganos, con gran mortalidad y severas secuelas en los que sobreviven.

Por otro lado, la PCR en los niños suele ser previsible y deben tomarse medidas

de protección.

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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR

La resucitación cardiopulmonar (RCP) integra el tratamiento de la PCR en un

conjunto de pautas estandarizadas de desarrollo secuencial cuyo fin es sustituir

primero y restaurar después, la circulación y la respiración espontánea. Con el

objetivo de garantizar una oxigenación tisular suficiente en los órganos vitales.

Por sus peculiaridades anatomofisiólogicas y especialmente por las maniobras de

RCP, las diferenciaremos en tres edades:

1. Recién nacido: primer mes de vida.

2. Lactante: primer año de vida.

3. Niño: por encima del primer año.

Antes de iniciar la RCP es vital valorar el nivel de respuesta del niño; en ocasiones

un estímulo firme y adecuado es suficiente para despertarlo y reiniciar su

respiración.

a) Vía aérea Cuando se encuentra un niño en PCC, lo primero que hay que hacer es instalarlo

en una superficie plana y dura y revisar la vía aérea en busca de obstrucciones

que impidan el flujo de aire. La obstrucción puede ser parcial o completa.

La lengua es la causa más frecuente de obstrucción. La obstrucción completa es

debida a bloqueo hipofaríngeo y se ve en niños con trauma craneano severo que

están en coma. Se reconoce en forma fácil por la ausencia de flujo de aire por la

boca o nariz. Produce asfixia (hipoxemia e hipercarbia), apnea y paro cardíaco si

no es reconocida.

La obstrucción parcial es vista en forma frecuente en pediatría. Es secundaria a

episodios de bronco aspiración, presencia de secreciones traqueo bronquiales en

recién nacidos con infección viral respiratoria superior, lactantes con cuadros de

neumonitis, bronquiolitis y preescolares y escolares con cuadros de asma severa.

Se reconoce por la presencia de respiración ruidosa. Si no es corregida en forma

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rápida, puede producir cuadros de encefalopatía hipóxico-isquémica, edema

cerebral y pulmonar; fatiga apnea secundaria y paro cardíaco.

La obstrucción de vía aérea se advierte fácilmente. La somnolencia es secundaria

a hipercarbia como se observa en los niños asmáticos, la presencia de

taquicardia, sudoración profusa, postración y cianosis sugiere hipoxemia.

La no presencia de cianosis no descarta la presencia de hipoxemia.

Existen diferentes maniobras cuyo objetivo final es mantener permeable la vía

aérea. Lo primero que debe hacerse es limpiar todo tipo de secreciones, cuerpos

extraños ya sea en forma manual o con perilla o aspirador calibrado a presión

adecuada para el paciente pediátrico. En forma concomitante revisamos que la

lengua no obstruya la hipofaringe. Para esto se recomienda en forma inicial fijarla

tirando la mandíbula hacia atrás lo que permite permeabilizar la faringe. Si el niño

no tiene tono muscular ni trauma de columna, con sólo tirar la cabeza hacia atrás

es suficiente. Puede hacerse asistencia adicional levantando el mentón o la nuca ,

en lo que se ha denominado la maniobra de extensión de cabeza y elevación del

mentón.

En el paciente con trauma de cráneo o cuello debe realizarse otra maniobra que

consiste en empujar la mandíbula sin levantar la cabeza manteniéndola firme para

no lesionar más al niño. Otro método para desobstruir consiste en ladear la

cabeza elevando el mentón. Se realiza poniendo los dedos de una mano sobre la

mandíbula y cerca de la punta del mentón, tirándolo hacia atrás sin dejar de

sostener la mandíbula. La otra mano continúa presionando la frente buscando

conservar la cabeza echada hacia atrás. Este sistema es más efectivo que el de

ladear la cabeza levantando la nuca. Con la vía aérea ya permeable debemos

volver a examinar para ver si hay respiración espontánea; esto se logra poniendo

el oído sobre boca y nariz buscando en forma concomitante movimientos torácicos

y abdominales. Esta maniobra no debe demorar más de 10 segundos.

Si los hay sin salida de aire persiste algún grado de obstrucción. Si hay jadeo,

debe corregirse mirando si hay cianosis.

Si el niño con estas maniobras respira en forma adecuada y no hay evidencia de

trauma debe acostarse en lo que se denomina posición de recuperación que

10

ayuda a mantener la vía aérea permeable. Esta posición mantiene la vía aérea

permeable, estabiliza la columna, evita riesgo de aspiración, limita presión en

prominencias óseas y nervios periféricos, y permite la observación de movimientos

de tórax y abdomen así como la coloración de piel y mucosas.

b) Respiración Posterior a permeabilizar la vía aérea debe buscarse en el niño una respiración

espontánea. Si en el momento de la emergencia no se cuenta con elementos de

reanimación, la persona que realiza las maniobras debe proceder a dar

respiración con aire expirado sea boca a boca o boca nariz.

Si hay lesión extrema de boca que impida las maniobras anteriores debe darse

insuflación boca nariz. Está plenamente documentada la efectividad de este

método de RCP. Para oxigenar al niño en forma adecuada, un mínimo de 2 a 5

insuflaciones son requeridas, deben ser lentas y de 1 a 1.5 segundos de duración,

permitiendo la exhalación entre cada una. Esto evita la distensión gástrica que se

observa con insuflaciones de alto flujo y presión.

Si se cuenta con elementos de reanimación, debe buscarse la mascarilla

apropiada para cada edad pediátrica así como la bolsa de reanimación adecuada

que permita desarrollar un volumen corriente suficiente sin riesgo de producir

barotrauma. Hay bolsas de reanimación de dos tipos: las auto inflables y las de

anestesia. Lo ideal es tener ambos tipos. Las autoinflables son ideales para el

transporte y reanimación; sin embargo, cuando el paciente ya está respirando no

sirven para administrar oxígeno. Debemos recordar que para llenarlas en recién

nacidos se requieren flujos de 5 a 8 L/min y de 10 a 15 L/min en niños mayores.

La bolsa autoinflable sin oxígeno suplementario desarrolla solamente 21% de

fracción inspirada de oxígeno. Por lo anterior, estas bolsas deben dotarse de un

reservorio de oxígeno para alcanzar FiO2 entre 60 y 95%. Las hay de diferentes

volúmenes y la ideal en pediatría debe tener un volumen mínimo de 450 ml.

Las de anestesia permiten a todo momento contar con FiO2 del 100% y a la vez,

cuando el paciente tiene respiración espontánea, mantienen el oxígeno a altas

concentraciones. Cuando se inicia la respiración asistida deben hacerse dos

insuflaciones leves buscando obtener permeabilidad y distensión de alvéolos

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colapsados. Si no existe ritmo cardíaco o hay bradicardia (frecuencia de pulso

menor a 60 por minuto) debe, asociado a la insuflación, efectuar masaje cardíaco.

En niños mayores de 8 años deben darse dos insuflaciones por cada 15

compresiones cardíacas.

En niños pequeños una insuflación por cada 5 compresiones. La frecuencia de

ventilación en paciente estable es de 20 insuflaciones por minuto para el lactante,

15 para el preescolar y 12 para el escolar y adolescente con un volumen corriente

de 7 a 10 mL/Kg.

Otro cuidado que hay que tener es evitar distensión gástrica pues eleva los

diafragmas disminuyendo los volúmenes pulmonares. Si la hay, evitar comprimir el

estómago por el riesgo de producir bronco aspiración de contenido gástrico. Si hay

necesidad de dar ventilación con bolsa una maniobra para evitar la distensión es

dar presión positiva con tiempo inspiratorio prolongado logrando un volumen

corriente adecuado con presiones mínimas. Para reducir la distensión gástrica en

el niño inconsciente y existiendo un segundo reanimador, podemos usar la

maniobra de sellick (presión en el cartílago cricoides) La presión en el cartílago

ocluye el esófago proximal entre el anillo cricoides rígido y la columna cervical.

En casos de emergencia, en niños inconscientes y sin elementos de intubación,

existen en la actualidad las denominadas máscara laríngeas de diversos tamaños,

muy útiles para dar una ventilación apropiada y rápida en niños y adultos. La

máscara laríngea consiste en un tubo con una proyección distal inflable de la

máscara. Se introduce dentro de la faringe y se avanza hasta vencer la resistencia

apenas alcanza la hipofaringe. El balón distal es inflado y sella la hipofaringe. La

apertura distal del tubo de localiza en la apertura glótica dando una vía aérea clara

y segura. Con un aprendizaje corto y fácil puede ser instalada en forma apropiada

por cualquier persona. En niños con reflejos presentes no debe usarse. No

protege contra la aspiración de contenido gástrico pero este evento es menos

común con su uso. Tienen algunos inconvenientes como el fácil desplazamiento

durante el transporte del niño y el alto costo. Como última medida, buscando

lograr una oxigenación adecuada y si se cuenta con elementos de reanimación,

se debe realizar intubación traqueal con el equipo adecuado para el niño.

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Carro rojo1. Cajón N° 1. Equipo de intubación: laringoscopios, hojas, cánulas, adaptadores.

2. Cajón N° 2. Medicamentos.

• Atropina, adenosina

• Bicarbonato de sodio

• Calcio gluconato o cloruro

• Dextrosas, dopamina

• Epinefrina al 1x 1000

• Furosemida

• G otros: agua, diazepam, digoxina

• Hidrocortisona

• Isoproterenol

• Milrinone

• Norepinefrina

3. Cajón N° 3. Elementos accesorios: jeringas, guantes, etc.

Comportamiento Inferior

• Bolsa de reanimación, mascarillas, monitores.

Intubación traqueal. La ventilación a través de un tubo traqueal (antiguamente

denominado tubo endotraqueal). Es la manera segura y confiable de dar oxígeno a

un niño.

Tiene varias indicaciones:

• Control inadecuado del sistema nervioso sobre la función ventilatoria.

• Obstrucción de vía aérea funcional o anatómica.

• Fatiga al respirar.

• Necesidad de presión positiva o presión al final de la expiración para lograr una

ventilación alveolar adecuada.

• Corrección de desequilibrio ácido base severo.

A la vez, tiene grandes ventajas:

1. Estabilidad de la vía aérea.

2. Espacio muerto reducido.

3. Protección contra aspiración gástrica.

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4. Evita la distensión gástrica.

5. Es una ruta para la administración de medicamentos.

6. Permite la succión traqueal sin dificultad.

Al intubar logra uno ventilación y entrega de oxígeno adecuado y previene

aspiración de contenido gástrico; si en forma concomitante se hace masaje

cardíaco, puede lograrse una coordinación adecuada con presiones y tiempos

inspiratorios adecuados.

Para intubar un niño se requiere contar con un laringoscopio con hojas de tamaño

adecuado de acuerdo con la edad del niño. La hoja recta (Miller) es la ideal en

pediatría. Siempre al iniciar el día debe revisarse que estos equipos estén en buen

estado Además, debe tenerse listos tubos traqueales de cloruro de polivinilo con

marcados radio-opaco de diferentes diámetros de acuerdo con cada edad. Los

tubos con balón distal inflable se reservan para niños mayores de 8 años de edad.

Una nemotecnia apropiada en forma rápida para determinar el diámetro del tubo a

usar, es utilizar el ancho del meñique, el cual equivale al diámetro del tubo a

introducir disponiendo también de tubo de menor y mayor diámetro. Otro método

consiste en utilizar una fórmula en la que el diámetro interno del tubo traqueal en

mm es: la edad del niño en años dividido por 4 sumándole luego 4.

Actualmente se trata de implementar la escala de Broselow15 que, entre otras

variables, correlaciona el tamaño del tubo con la longitud del paciente. En niños

mayores de 2 años, para conocer los centímetros a insertar el tubo desde la punta

hasta el círculo de la dentadura del niño, puede usarse la siguiente fórmula: edad

en años/2+12 Otra fórmula para calcular la distancia de inserción desde la punta

del tubo hasta los labios es multiplicar el diámetro interno del tubo utilizado x 3.

Antes de intubar al niño debemos proceder a oxigenarlo en forma adecuada

utilizando fracciones inspiradas de oxígeno del 100%.

Teniendo organizado lo anterior se introduce la hoja de laringoscopio por el lado

derecho de la boca comprimiendo y empujando la lengua a nivel medio hasta que

la punta quede debajo de la epiglotis. Con esta localización se aplica una leve

fuerza hacia arriba en ángulo de 45 grados lo que permite visualizar las cuerdas

bucales. Por la comisura labial se introduce el tubo traqueal buscando que la

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punta quede localizada por encima de la carina a nivel de T2 . En muchas

ocasiones se presenta intubaciones difíciles, ya sea por trauma de laringe,

inoperancia del reanimador, tubos rectos o no se cuenta con estiletes que

permitan dirigir el tubo en forma apropiada. Para este último problema utilizamos

hielo permitiendo darle la forma que queramos al tubo. Antes de asegurar el tubo

traqueal, debemos constatar clínicamente que esté bien localizado. Al ventilar el

niño se observa mejoría notoria en sus parámetros como la frecuencia cardíaca,

presión arterial y coloración de piel. Si auscultamos el tórax debemos oír buena

entrada y salida de aire en ambos campos pulmonares con buen movimiento de la

cavidad torácica; no deben auscultarse ruidos en el abdomen y si observamos el

tubo traqueal puede verse condensación de aire en sus paredes.

Si al insertar el tubo se falla debemos oxigenar muy bien el niño antes de volver a

intentar la reinserción. En ocasiones es necesario mantener al niño con sólo

oxigenación con bolsa autoinflable mientras llega una persona con más

experiencia en intubar.

Posterior al intubado debe darse asistencia ventilatoria con bolsa autoinflable con

fracciones inspiradas generadas a partir de un flujo adicional de oxígeno de 1 litro

mientras se transporta a la unidad de cuidado intensivo y se instala en un

ventilador apropiado. Ya en el servicio debe solicitarse una radiografía de tórax

para constatar la posición del tubo traqueal.

La intubación traqueal es el método de elección para asegurar una vía aérea

adecuada en el paciente pediátrico. En ocasiones, las maniobras anteriores son

difíciles o hay una obstrucción por el cuerpo extraño; esto obliga de inmediato a

buscar una vía alterna para administrar oxígeno. En estas situaciones recurrimos a

la cricotiroidectomía o a la traqueotomía. Las técnicas quirúrgicas de estos

procedimientos escapan al objetivo de esta revisión. Finalmente, todo centro de

urgencias debe tener un aspirador que permita retirar todo material extraño de la

vía aérea; lo ideal es tener aparatos con sus respectivos tubos que produzcan

fuerza de succión máxima para pediatría entre 80 y 120 mm de Hg

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c) CirculaciónHay grandes diferencias en la manera de practicar masaje cardíaco entre niños y

adultos. Los niños y de acuerdo con la edad tienen diferencias anatómicas y

fisiológicas; estas diferencias dependen de la posición del corazón entre el tórax,

tamaño del corazón y la frecuencia de contracción más rápida en los niños. Por

esto la presencia de bradicardia obliga a la iniciación de masaje pues el gasto

cardíaco depende de la frecuencia de contracción miocárdica.

En la actualidad existe gran controversia sobre como el masaje torácico (cardíaco)

logra producir un flujo sistémico y pulmonar adecuados.

El masaje torácico (cardíaco) en pediatría se realiza de manera diferente al del

paciente adulto. Se conocen dos técnicas válidas en la actualidad:

La denominada de dos manos y con la yema de los dedos. En la técnica de dos

manos, el niño debe estar en posición horizontal, con una base dura que se logra

en el paciente recién nacido y lactante menor rodeado con las manos el tórax,

formando una superficie rígida con la palma de las manos en la pared posterior del

tórax y comprimiendo con la yema de los dedos 2 cm por debajo de la intersección

de la línea intermamaria y el esternón. El método de dos manos es el preferido si

están reanimando dos personas y la técnica de dos dedos es la preferida si hay un

solo reanimador. La comprensión debe ser un 20 % del diámetro anteroposterior

del tórax lo que equivale a 1 a 2 cm. Si el tórax es grande y los dedos no alcanzan,

debe comprimirse el tórax por medio de la palma de la mano alcanzando una

profundidad de 3 a 4 cm aproximadamente. Esta medición debe realizarse en

términos relativos y de efectividad y no absolutos. La frecuencia de compresión en

recién nacidos debe ser de 100 a 120 veces por minuto, en el lactante de 80 a 100

veces por minuto. Si se está ventilando en forma concomitante debe haber una

frecuencia de 5 compresiones por una insuflación pulmonar para niños lactantes y

3 a 1 para recién nacidos. Debe permitirse una pausa de 1 a 2 segundos para

permitir un tiempo inspiratorio adecuado.

La efectividad de la compresión torácica se evalúa en forma continua por medio de

la palpación de los pulsos, medición de gases y evaluación de la onda de presión

arterial.

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d) DrogasDentro de las prioridades en RCP está contar con una línea que permita la

administración de líquidos y medicamentos. En el niño con choque e inminencia

de PCR es muy difícil canalizar una vena periférica, instalar un catéter yugular o

carotídeo o realizar una disección de vena. En estos casos se recomienda utilizar

la vía intraósea, siendo el sitio de inserción más común la región tibial anterior.

La American Heart Association recomienda en todas las edades utilizar la vía

intraósea si en 30 segundos no se ha logrado una vía venosa.

El tiempo de inicio de acción, efecto máximo y magnitud de acción de los

medicamentos por esta vía es similar a si administramos los líquidos por una vía

venosa central. Podemos administrar soluciones cristaloides y medicamentos vaso

activos sin dificultad.

Líquidos. Durante la RCP se administran líquidos IV con las siguientes finalidades:

1) Instalar una vía para administración de medicamentos.

2) Restaurar un volumen circulante adecuado usando soluciones cristaloides,

coloides o derivados sanguíneos.

3) Proveer hidratación básica y requerimientos de glucosa cuando se requiera.

4) Mantener un gasto urinario adecuado.

5) Mantener un equilibrio hidroelectrolítico y ácido base.

6) Llenar requerimientos especiales semejantes a la administración de coloides

en el período pos-paro inmediato o proveer soporte nutricional en el parto pos-

paro tardío y

7) Expandir el volumen circulante después de la RCP.

La administración de un 10% de la volemia puede prevenir la aparición de choque

al restaurar las pérdidas por vasodilatación, estasis sanguíneo y fuga capilar.

Durante las fases A-B-C de la RCP se usa la adrenalina en bolo a dosis de 0.01

mg/kg/dosis (0.1 mL/kg de solución al 1 x 10,000), repitiéndola si es necesario

cada 3 minutos. Por vía traqueal se usa la dosis de 0.1 mg/kg/dosis (0.1 mL/kg de

solución al 1 x 1,000). Si no hay respuesta en 3 a 5 minutos se repite la dosis y si

no hay respuesta podría considerarse el incremento de la dosis a 0.2 mg/kg (0.2

mL/kg de solución 1 x 1,000; adrenalina altas dosis).

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Consideraciones especiales:un objetivo importante es realizar una estrategia individual para cada caso

integrando la opinión de los padres del paciente. El no iniciar la reanimación es

éticamente equivalente a suspender las maniobras de reanimación una vez

establecidas.

En condiciones asociadas con un alta Tasa de sobrevida y morbilidad aceptable

la reanimación estaría indicada casi siempre. Esto incluye usualmente bebes de

25 semanas de gestación o mas; a menos que haya evidencia de compromiso

fetal como infección intrauterina o bebes con malformaciones congénitas.

En aquellos casos de pronóstico incierto con una tasa de sobrevida limitada y un

alto riesgo de morbilidad y cuando se prevee una situación agobiante para el niño

se deberá apoyar el punto de vista de los padres.

Si después de 10 minutos de esfuerzos adecuados en la reanimación no se

observan signos de vida en el niño (no se registra frecuencia cardiaca, ni esfuerzo

respiratorio) estaría justificado suspender la reanimación.

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V. PLANEACION DE ENFERMERIA.

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Plan de cuidados de RCP

Dominio 3: eliminación e intercambio Clase 4: función respiratoria

RESULTADOS (NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA

Diagnóstico enfermería (NANDA) Etiqueta

Deterioro del intercambio de gases(problema) (P)

Factores relacionados (causa) (E)

Ventilación-perfusiónCaracterísticas definitorias

(signos y síntomas)- Respiración anormal (p.ej.,

frecuencia, ritmo, profundidad).- Cianosis.

- Aleteo nasal.- Disnea.

- Taquicardia

Estado respiratorio: intercambio

gaseoso (0402)

*Saturación de oxigeno O2.* Volumen de corriente de CO2 * Equilibrio entre la ventilación y la perfusión

* Inquietud *Cianosis

1. Desviación grave del rango normal.2. Desviación sustancial del rango de lo normal.3. Desviación moderada del rango de lo normal.4. Desviación leve del rango de lo normal.5. Sin desviación del rango de lo normal.

1. Grave.2. Sustancial.3. Moderado.4. Leve.5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC): ayuda a la ventilación Actividades

Intervenciones (NIC): monitorización respiratoria Actividades

- mantener una vía aérea permeable.- Colocar al paciente de forma a que facilite la concordancia ventilación/perfusión.-auscultar sonidos respiratorios y presencia de sonidos extraños.- iniciar y mantener suplemento de oxigeno.

- Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad, y esfuerzo de las respiraciones.- Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiración de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes.- Observar si hay fatiga muscular diafragmática

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de CalidadDirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería

20

- monitorizar los efectos de cambios de posición en la oxigenación., niveles de gases en la sangre arterial, SsaO2, CO2.- Administrar medicamentos (broncodilatadores e inhaladores) que favorezcan la permeabilidad de vías aéreas y el intercambio de gases.

(movimiento paradójico).-Auscultar los sonidos respiratorios, anotando las áreas de disminución /ausencia de ventilación y presencia de sonidos adventicios.- Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si hay crepitación en las vías aéreas principales.- Restablecer esfuerzo de resucitación, si es necesario

Intervenciones (NIC): intubación y estabilización de vías aéreas. Actividades.

Intervenciones (NIC): intubación y estabilización de vías aéreas. Actividades.

- Seleccionar el tamaño y tipo correcto de vías aérea, orofaríngea o nasofaríngea.- Abordar la vía aérea oro/nasofaríngea, asegurándose de que alcanza la base de la lengua, colocando la lengua en la posición hacia delante.- observar si hay disnea, ronquidos o ruidos respiratorios cuando la vía aérea oro/nasofaríngea está colocada.- Insertar una vía aérea obturada del esófago, si procede.- Auscultar par ver si hay sonidos esofágicos bilaterales antes de inflar el balón esofágico de la (OEA).- colaborar con el medico para seleccionar el tamaño tipo correcto del tubo endotraqueal.- Ayudar en la inserción del tubo endotraqueal reuniendo el equipo de intubación y el equipo de emergencia necesario, darle posición al paciente, administrar medicamentos indicados y vigilar al paciente por si aparecieran complicaciones durante la inserción.

- Auscultar el tórax después de la intubación.- Inflar el balón endotraqueal con una técnica de mínimo volumen oclusivo o de mínima fuga.- Fijar el tubo endotraqueal con cinta adhesiva, o un dispositivo de de estabilización.- Marcar el tubo endotraqueal en la posición de los labios, utilizando las marcas de centímetros del tubo endotraqueal y registrar.- Verificar la colocación del tubo endotraqueal con una radiografía de tórax, asegurando la canulación de la tráquea 2 a 4 cm por enzima de la carina.- Minimizar la palanca y tracción de la vía aérea artificial colgando el intubado del ventilador de soportes desde arriba, utilizando montajes flexibles de catéter, y soportando los tubos durante el giro, succión y conexión/ desconexión del ventilador.

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Dominio 4: actividad/reposoClase 4: respuesta cardiovascular/pulmonar

RESULTADOS (NOC)


Diagnóstico enfermería (NANDA) Etiqueta (problema) (P)

Disminución del gasto cardiaco.

Factores relacionados (causa)(E)Alteración en la frecuencia

cardiaca.Alteración en el ritmo cardiaco.

Características definitorias (signos y síntomas)

Bradicardia, taquicardia, cambios en el color de la piel, variación en

la lectura d

Estado circulatorio(0401)

- Presión arterial sistólica.- Presión arterial diastólica.- presión de pulso.- Presión arterial media.- Fuerza de pulso carotídeo derecho.- PaO2 (presión parcial de oxigeno en la sangre arterial).- PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial.- Saturación de oxigeno.- Relleno capilar.

1. Desviación grave del rango normal.

2. Desviación sustancial del rango de lo normal.

3. Desviación moderada del rango de lo normal.

4. Desviación leve del rango de lo normal.

5. Sin desviación del rango de lo normal.

MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC): monitorización de signos vitales Intervenciones (NIC):

- controlar presión sanguínea, pulso temperatura y estado respiratorio.- Ausculta presión sanguínea de ambos brazos y comparar.

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de CalidadDirección de Enfermería

22

- Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.- observar la presencia y calidad de los pulsos.- Tomar pulsos apicales y radiales al mismo tiempo y anotar las diferencias.- Observar si hay disminución o aumento de la presión del pulso.-Controlar periódicamente el ritmo y la frecuencia cardiacos.- Controlar periódicamente la frecuencia y el ritmo respiratorio (profundidad y simetría)- Controlar periódicamente los sonidos pulmonares.

23


Dominio 4: actividad / reposoClase 4: respuesta cardiovascular /pulmonar

RESULTADOS (NOC)


Diagnóstico enfermería (NANDA)

Etiqueta problema) (P)

Riesgo de disminución de la perfusión tisular cardiaca

Factores relacionados (causa)

-hipoxiaHipoxemia

Estado respiratorio: ventilación

-frecuencia respiratoria-ritmo respiratorio-profundidad de la respiración-capacidad vital

-ruidos respiratorios patológicos-retracción torácica-Disnea de reposoExpansión torácica asimétrica-acumulación de esputos


1. Grave.las 2. Sustancial.3. Moderado.4. Leve.5. Ninguno.

MANTENER A:

AUMENTAR A:


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Intervenciones (NIC): manejo de la ventilación mecánica

Intervenciones (NIC):

-colocar las condiciones que indican la necesidad de un soporte de ventilación (fatiga de los músculos respiratorios, acidosis respiratoria-observar si existe insuficiencia respiratoria inminente-auscultar otras cuidados para la selección de la ventilación (modo inicial habitualmente de control de volumen con frecuencia respiratoria, nivel de FiO 2)-iniciar la preparación y la aplicación del respirador-asegúrese de que la alarmas del respirador estén conectados-comprobar de forma rutinaria los ajustes del ventilador, incluida la temperatura y la humidificación del aire inspirado-Observar si procede un descenso de volumen inspirado y un aumento de la presión inspiratoria-administrar agentes sedantes prescritos-controlar las actividades que aumentan el consumo de oxigeno (fiebre, escalofríos, convulsiones, dolor)-controlar los síntomas que indican un aumento de trabajo respiratorio (aumento de la frecuencia cardia o respiratoria, hipertensión )-

- vigilar la ventilación mecánica sobre el estado fisiológico del paciente- realizar una técnica antiséptica en todos los procedimientos de succión - realizar aspiración en función de la presencia de sonidos adventicios- vigilar el progreso del paciente en los ajustes del ventilador y realizar los cambios efectuados - observar si se producen efectos adversos de la ventilación mecánica - controlar la lesión de la mucosa bucal- realizar la fisioterapia torácica cuando corresponda

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Dominio 2: nutrición Clase 4:hidratación

RESULTADOS (NOC)



riesgo de desequilibrio hidroelectrolitico


Efectos secundarios relacionados con el tratamiento

-equilibrio electrolítico y acido base

-frecuencia cardiaca apical-ritmo cardiaco apical-frecuencia respiratoriaRitmo respiratorio

-fatiga-debilidad muscular-disritmia-inquietud-parestesia



MANTENER A:

AUMENTAR A:


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Intervenciones (NIC): manejo de liquidos Intervenciones (NIC): terapia intravenosa

-Realizar un registro preciso de ingestas y eliminación-realizar sondaje vesical si es preciso-vigilar el estado de hidratación }(membranas, mucosas humedas, pulso adecuada y persion sanguínea ortostatica)-monitorizar el estado hemodinamico, incluyendo la PVC y la PAM-observar si hay inicio de sobrecarga – retención de liquidos-admnistrar terapia IV según prescripción,- administrar diuréticos prescritos-administrar liquidos IV a temperatura ambiente-distribuir ingesta de liquidos en 24 horas-vigilar la respuesta del paciente a la terapia de electrolitica

verificar la orden de terapia intravenosa-instruir al paciente acerca del procedimientorealizar una técnica aséptica estricta-examinar el tipo, cantidad, fecha de caducidad y carácter de la solución y que no haya daños en el envase-realizar los 5 principios antes de que inicie la infusión o administración de la medicación (fármaco, dosis, paciente, vía y frecuencia)-seleccionar y preparar la bomba de infusión-pinchar el envase con el equipo de administración correspondiente-administrar los líquidos intravenosos a temperatura ambiente, a menos que se prescriba otra cosa.-determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con la medicación prescrita-administrar medicamentos intravenosos según prescripción y anotar los resultados-vigilar la frecuencia del flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión-observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones físicas-observar la permeabilidad de la vía antes de la administración de la medicación-volver a colocar el sistema intravenoso, los aparatos cada 48 horas, según el protocolo del centro-vigilar los signos vitales-irrigar las vías venosas entre la administración de soluciones incompatibles-registrar los ingresos y egresos -observar si se presentan signos y síntomas asociados a la flebitis por la infusión o infecciones locales-documentar la terapia prescrita según el protocolo del centroMantener las precauciones universales.

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Dominio 11: seguridad / proteccionClase 2: lesión física

RESULTADOS (NOC)



Riesgo de aspiración


Intubación endotraqueal

Estado respiratorio: permeabilidad las vías respiratorias

-frecuencia respiratoria-ritmo respiratorio-profundidad de la inspiración-capacidad de eliminar secreciones

-ruidos respiratorios patológicos-aleteo nasal-jadeo-disnea en reposo-acumulación de esputos-Uso de músculos accesorios-respiraciones agonicas



MANTENER A:

AUMENTAR A:


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Intervenciones (NIC): manejo de las vías aereas Intervenciones (NIC): aspiración de las vías aereas

-abrir la via aérea, mediante la técnica de la elevación de la barbilla o empuje de la mandibula-colocar al paciente en posición que permita que el potencial de ventilación sea el máximo posible-realizar fisioterapia torácica en caso necesario-auscultar sonidos respiratorios, observando las areas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios-realizar la aspiración endotraqueal o naso traqueal-administrar broncodilatadores-administrar u oxigeno humidificados-colocar al paciente en una posición que alivie la disnea- vigilar el estado respiratorio o de oxigenación.

-Determinar la necesidad de aspiración de secreciones-auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración-aspirar la nasofaringe con una perilla-Proporcionar sedación si procede-disponer precauciones universales (guantes, gafas y mascara)-hiperoxigenar con oxigeno al 100% mediante la utilización de bolsa de resucitación manual-utilizar equipo desechable esteril para cada procedimiento de aspiración.-seleccionar una sonda que sea la mitad del calibre interior del tubo endotraqueal-observar el estado de oxigenación del paciente-aspirar la orofaringe después de terminar la aspiración traqueal-anotar el tipo y cantidad de secreciones obtenidas

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Dominio 11: seguridad /protecciónClase 1: infección

RESULTADOS (NOC)



Riesgo de infección

(problema) (P)Factores relacionados (causa)

(E)- Procedimientos invasivos ( intubación endotraqueal )- Defensas primarias inadecuadas ( p.j. cambio del p h de la secreciones )

Control de riesgo: proceso infeccioso



MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC): Intervenciones (NIC):


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Dominio 11: seguridad proteccionClase 2: lesión física

RESULTADOS (NOC)



Riesgo de deterioro de la integridad cutánea


(E)-Edades extremas

-humedad-factores mecánicos

( presión sujeciones)- inmovilización física- dificid inmunitario- deterioro de la circulación- deterioro de la inmunidad

-integridad tisular de la piel: piel membranas mucosas

-Sensibilidad

-Elasticidad

-Hidratación

-Textura

-Perfusión Tisular

-Lesiones cutáneas

-Descamación cutánea

-Eritema

-Necrosis

1.gravemente comprometido

2.sustancialmente comprometido

3.moderadamente comprometido

4.levemente comprometido

5.no comprometido

1.grave

2.sustancial

3.moderado

4.leve

5.ninguno

MANTENER A:

AUMENTAR A:


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Intervenciones (NIC): vigilancia de la pielActividades-observar si hay enrojecimiento, edema o drenaje en la piel y de las membranas mucosas -vigilar color y temperatura de la piel -observar si hay zonas de coloración y magulladuras en la piel y membranas mucosas -observar si hay erupciones y abrasiones en la piel -observar si hay sequedad o humedad en la piel -observar si hay zonas de presión y fricción-observar si hay infecciones en la piel -tomar nota de los cambios en la piel -instaurar medidas para evitar mayor deterioro ( p.j; colchón anti escaras,horarios de cambios de posición )

Intervenciones (NIC):

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Dominio 3: eliminación e intercambio Clase 4: función respiratoria

RESULTADOS (NOC)




(E)Características definitorias

(signos y síntomas)



MANTENER A:

AUMENTAR A:

Intervenciones (NIC): Intervenciones (NIC):

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VI. BIBLIOGRAFIA

NANDA I, Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2007-2008. Editorial Elsevier. Madrid España 2008

Moorhead S, Johnson M, Maas M, Clasificación de los resultados de enfermería (NOC) 3ª. Edición. Editorial Elsevier- Mosby . Madrid España 2005

Manual de reanimación neonatal,5 ta. Edición, John karrwinkel. MD, FAAP 2006

Manual de normas y procedimientos de neonatología , instituto nacional de perinatología, mexico 2009

marco teorico de rcp actual

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