hepatita cronica 1

8/17/2019 Hepatita Cronica 1

1/87

INGRIJIREA BOLNAVILOR CU HEPATITA CRONICA

CAPITOLUL I

Nursing, ca o parte integranta a sistemului de asistenta sociala, cuprinde ocrotirea sanatatii,

prevenirea bolilor si ingrijirea bolnavilor fizic, psihic (mental), ca si a celor infirmi (handicapati) de

toate varstele, in toate formele de asistenta sociala fenomenele ce privesc in special nursele sunt

reactii individuale, familiare si de grup la problemele actuale sau potentiale de sanatate. Aceste

reactii umane cuprind o sfera mai larga, de la reactii de restabilire a sanatatii, pana la o faza

individuala a bolii, a dezvoltarii politicii in promovarea pe o perioada indelungata a (ocrotirii)

sanatatii populatiei.

Rolul esential al asistentei medicale consta in a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa, sa-si

mentina sau recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele sale clipe) prin indeplinirea sarcinilor pe

care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut forta, vointa sau cunostiintele necesare. Asistenta

medicala trebuie sa indeplineasca aceste functii astfel incat pacientul sa-si recastige independenta

cat mai repede posibil.

Ingrijirea bolnavului este o munca de mare raspundere care reclama cunostiinte profesionale

temeinice si calitati morale deosebite.

olnavul, cand se interneaza in spital sau se supune unui tratament ambulatoriu, isi incredinteaza

sanatatea si chiar viata in mainile acelora care il ingrijesc. Ingrijirea bolnavului, fata de societate, dar in

special fata de constiinta noastra personala. !in acest motiv avem datoria de a consacra toata stiinta si

energia noastra pentru ingrijirea oricarui bolnav. !upa terminarea serviciului trebuie reverificata

activitatea intregii zile de munca, pentru a nu scapa nimic din tratamentul bolnavului.

In caz ca pierdem vreun bolnav trebuie sa fim convinsi ca am facut tot posibilul pentru

salvarea lui. Activitatea dusa fara cunostiinte profesionale corespunzatoare, cu o munca superficiala

duce la remuscari ulterioare fata de vaduve, orfani sau oameni deveniti incapabili de munca.


2/87

"onstiinciozitatea este o urmare fireasca a bunei pregatiri profesionale. Numai acela care

cunoaste toate cunostiintele muncii sale poate fi intr-adevar constiincios. #unca efectuata fara

pregatire corespunzatoare constituie in sine o lipsa de constiinciozitate.

aza pregatirii teoretice si practice se castiga in scoala. "unostiintele acumulate aici vor

servi insa in viata numai in cazul in care insusirea cunostiintelor s-a facut sistematic zi de zi, ora de

ora caci, in caz contrar, vor lipsi anumite verigi din lantul cunostiintelor, ceea ce va impiedica

progresul inteior.

!upa terminarea scolii, dezvoltarea cunostiintelor profesionale nu trebuie sa se opreasca nici

un moment. $rogesul stiintelor medicale se face intr-un ritm rapid in zilele noastre, ceea ce necesita in

permaneta aplicarea metodelor noi de munca, cu care cadrele medii trebuie sa fie la curent.

"onduita esentiala pentru a depune o munca de calitate este dragostea fata de profesiune si

munca.

%aloarea unei asistente este determinata de cunostiintele ei profesionale precum si de

volumul cunostiintelor pe care le aplica creator la patul bolnavului. In centrul atentiei ei trebuie sa fie

bolnavul, in a carei stare sufleteaca trebuie sa se transpuna, pentru a se putea apropia de el si a-i castiga

increderea. Asistenta trebuie sa staruie sa amelioreze starea bolnavului, sa-i asigure confortul ma&im in

cursul ingrijirilor si sa ajute bolnavul sa recastige increderea si capacitatea de a duce o viata normala

dupa e&ternare.


3/87

"A$I'* II

Notiuni de etica si deontologie medicala

Nursa, cadru sanitar, care se ocupa cu ingrijirea bolnavilor trebuie sa aiba, pe langa pregatirea de

specialitate, conduita etica si calitati psihologice ca + simt de orientare, blandete, buna cuviinta,

umanitate si acea chemare,, +, acea calitate de daruire, sacrificiu, de abnegatie, fara de care risca sa

ramana o ruina, o anonima lipsita de satisfactii morale si profesionale, singurele obiective dealtfel pentru

care merita sa-si e&ercite profesiunea.

Nursa participa la vizita medicala pentru a da relatii privind evolutia bolii, tratamentul

administrat si pentru a lua la cunostinta ce recomandari se fac in continuare de catre medic. "u toateca nu participa in mod responsabil la e&amenul bolnavului, la stabilirea diagnosticului sau la dirijarea

tratamentului, nursa este un colaborator pretios al medicului, fapt pe care trebuie sa-l foloseasca

pentru a-si ridica necontenit nivelul profesional.

rice om care se ocupa de ingrijirea bolnavilor trebuie sa lucreze constiincios.

"onstiinciozitatea ridica valoarea oricarei munci, dar in special a muncii sanitare si din

acest motiv ea trebuie cultivata in mod sistematic. !e gradul de constiinciozitate al asistentei

depind vieti de oameni de aceea, ea trebuie sa fie un om cu calitati deosebite.

/rija fata de bolnavi o insoteste si acasa in orele libere, daca este devotata sarcinii marete de

ingrijire a bolnavilor. Ingrijirea bolnavului reprezinta o mare raspundere fata de viata si sanatatea

bolnavului, fata de societate, dar in special fata de constiinta noastra profesionala si personala. !e

aceea avem datoria de a consacra toata stiinta si energia noastra pentru ingrijirea bolnavilor.

Asistenta poate indeplini in conditii bune sarcinile ei profesionale numai daca are suficiente

cunostinte de specialitate ea trebuie sa aiba in primul rand o buna pregatire profesionala.

"unostintele profesionale ale asistentei trebuie sa corespunda profilului sanitar in care

lucreaza.

%olumul cunostintelor pe care ea le poseda trebuie sa cuprinda toate ramurile medicale in care

activeaza.


4/87

!eprinderile practice si priceperile profesionale sa fie bine insusite pentru ca manopera ceruta

sa fie e&ecutata corect, rapid, curat, frumos, elegant.

Nursa, trebuie sa cunoasca tehnica ingrijirii bolnavului, metode de investigatie, pregatirea

bolnavilor pentru ea&minarile complementare, tehnica tratamentului modern, dar se cere in acelasi

timp sa cunoasca evolutia bolilor, complicatiile posibile in cursul evolutiei lor, precum si masurile de

urgenta care trebuie luate pana la sosirea medicului.

Asistenta trebuie sa cunoasca bine bazele psihologiei bolnavului, manifestarile psihologice

ale diferitelor imbolnaviri si efectul psihologic al procesului de imbolnavire asupra bolnavului,

pentru a se putea apropia mai usor de problemele lui si de a castiga cooperarea bolnavului la

procedeele de ingrijire si tratament.

Asistenta medicala poate fi facuta numai cu devotament. !evotamentul hotaraste atitudinea

omului fata de munca. !evotamentul se verifica atunci cand este pus la incercare si in activitatea

sanitara abunda cu prisosinta posibilitatile de verificare.

*nitatea sanitara aglomerata, bolnavi in stare grava, aparitia unor epidemii, accidente sau

calamitati de alta natura ne obliga de multe ori sa prelingim orele noastre de munca.

insusire de capetenie a cadrelor sanitare trebuie sa fie punctualitatea.

Administrarea intarziata a medicamentelor, nerespectarea dozelor prescrise, nerespectarea

regimului prescris bolnavilor, dauneaza si pot avea efecte neplacute.

$astrarea secretului profesional este o alta datorie fundamentala a cadrelor sanitare.

'ot ce asistenta afla despre bolnav sau boala lui de la medici, din buletinele de analize,

confidentele facute de bolnav sau de familia bolnavilor, date relative la modul de viata constituie

obiectivul secretului profesional.

0ecretul profesional nu se discuta cu nimeni, nici macar in serviciu, cu atat mai putin in

familie sau in cercuri de prieteni.

Atitudinea justa fata de bolnav hotaraste alaturi de tehnicitate si de pregatirea

profesionala calitatea si valoarea muncii asistentei. 1a trebuie sa fie mereu atenta, binevoitoare

si amabila fata de bolnavi, indiferent de grijile ei proprii. a patul bolnavului ea trebuie sa se

dedice numai sarcinilor ei de ingrijire si sa uite tot ceea ce este in afara de bolnav.


5/87

Asistenta trebuie sa-si pastreze totdeauna calmul, blandetea si sa se apropie cu bunatate si

intelegere de suferinzi, fara sa dea dovada de slabiciune sau ezitare in munca. 'rebuie sa imprime

optimism bolnavilor in stare grava si sa tina treaza in ei dorinta de a trai si de a se vindeca.

Atitudinea fata de familia bolnavilor trebuie sa fie de asemenea principiala.

"astigarea increderii familiei este aproape tot atat de importanta ca si a bolnavului.

Atitudinea serviabila fata de apartinatori sa fie impecabila atat cu ocazia intalnirilor personale, cat

si la convorbirile telefonice.

olnavul incredinteaza sanatatea si uneori viata in mainile asistentei medicale si medicului

din acest motiv, prima lor sarcina este de a castiga increderea bolnavului.

Numai constiinta profesionala, munca sustinuta si devotata si inaltul spirit de

responsabilitate sunt calitatile care pot castiga increderea bolnavului.

Nici un sacrificiu depus in interesul bolnavilor nu poate fi destul de mare, caci orice minut

bine folosit poate salva viata unui om pentru familie si societate.


6/87

CAPITOLUL III

ANATOMIA -FIZIOLOGIA FICATULUI-DATE FUNDAMENTALE

ONTOGENEZA SI ANATOMIE

Ontogeneza

In dezvoltarea embrionara, ficatul apare timpuriu sub forma unui mugur cavitar ce se

dezvolta din septul transvers, inapoia diafragmului ventral, in partea anterioara a intestinului

primitiv, sub forma unei proeminente longitudinale din peretele ventral al duodenului.

1vaginarea diverticulara a intestinului care va da nastere viitorutui ficat se numeste

conductul hepatic primitiv, care in aceasta faza comunica larg cu cavitatea duodenala de care

adera.

"resterea ficatului are loc in mesogastrul ventral in portiune sa craniala prin trabecule

epiteliale numite cilindri hepatici. Aceste celule vor forma hepatocitele, iar spatiile dintre ele vor fi

umplute de vase sanguine care vor forma sinusoidele, care provin din celule cu potential

angiogenetic ale mezenchimului septului transvers. a adult, hepatocitele vor fi in legatura stransa

cu sangele drenat de sistemul venei porte.

Figura 1. Raporturile anatomice ale ficatului

"analiculele colectoare intrahepatice iau nastere prin

resorbtia unora din cordoanele glandulare. 2icatul incepe sa

functioneze din luna a %-a a vietii intrauterine. !ezvoltarea

ficatului este enorma, organul reprezentand in aceasta faza 345 din greutatea corporala, pentru

ca la nastere sa reprezinte numai 65 din greutatea noului nascut.


7/87

!upa nastere cresterea ficatutui continua, dar proportional mult mai putin decat celelalte

organe abdominale. "omple&itatea functiilor hepatice, vascularizatia particulara, atat veno-

venoasa(portala), cat si artero-venoasa deriva din organogeneza hepatica.

1a rezulta din disocierea mezodermului, din diferitele aferente ale venelor viteline si

ombilicale de la nivetul septului transvers prin proliferarea cordoanelor endoblastice, aparand in

momentul finalizarii organogenetice ,unitatea functionala histo-fiziologica-lobului hepatic

Anatomie

Moro!og"e# $"t%at"e# ra&ort%r"

%olumul ficatului difera de la un individ la altul, masa sa fiind variabila in functie de se&,

varsta si talia individului. 2icatul este cel mai voluminos organ parenchimatos intraabdominal,

avand o greutate ce variaza intre 3744 si 3644 g.

0ituatia anatomica este toraco-abdominala, in loja hepatica, ce ocupa toata regiunea

subdiafragmatica dreapta pe care o debordeaza mult in stanga liniei mediane. $rotectia organului

va cuprinde in intregime hipocondrul drept,e&tinzandu-se prin portiunea craniala a epigastrului

pana in hipocondrul stang.

2orma organului depinde de gradul de dezvoltare predominant+ficat ventropetal, cand predomina

dezvoltarea anterioara, sau ficat dorsopetal cand predomina dezvoltarea posterioara.

0uprafata organului este neteda, culoarea rosie bruna, consistenta moderat elastica 2icatul

este continut intr-o capsula conjunctiva - capsula lui /lisson, care trimite prelungiri in interiorul


8/87

parenchimului - tecile glissoniene, care inconjoara pediculii vasculo-bilioportali. 2icatul este

atasat prin formatiuni ligamentare de organele invecinate.

!intre acestea un reper important este ligamentul falciform situat pe fata conve&a a ficatului si a

carei margine anterioara se continua prin ligamentul rotund, care este vena ombilicala a perioadei

fetale, obliterata la adult, cu portiuni de repermeabilizare in hipertensiunea portala.!iferitele

santuri si scizuri de pe suprafata ficatului delimiteaza mai multi lobi+ lobul drept, lobul stang(pe

fata diafragmatica) lobul patrat si lobul lui 0pigel (pe fata viscerala).

!elimitarea anatomica-functionala intre ficatul drept si cel stang nu este cea clasica, ci este

realizata de o linie virtuala ce uneste marginea stanga a venei cave suprahepatice cu vezicula

biliara, denumita linia lui "antlie, care delimiteaza hemificatul drept de cel stang, absolut

autonome din punct de vedere vascular si biliar.

Anatomie functionala

0e refera la segmentatia hepatica, ce se bazeaza pe distributia pediculilor portali si

topografia venelor suprahepatice. 0egmentatia descrisa de ". "ouinaud are cea mai larga

acceptiune, cuprinde 8 segmente, care sunt teritorii de parenchim cu pediculi vasculari si biliari

perfect individualizati. obul lui 0pigel sau segmentul I este un segment autonom, deoarece are o

vascularizatie independenta de cele trei vene suprahepatice, venele sale varsandu-se direct in vena

cava inferioara. Aceasta autonomie a segmentului I este probata si de hipertrofia sa compensatorie

observata in sindromul udd-"hiari, datorat obstructiei celor trei vene suprahepatice.

"unoasterea acestor segmente a permis dezvoltarea logica pe criterii anatomic-functionale

a rezectiilor hepatice, constituind bazele hepatectomiilor reglate. !e asemenea, cunoasterea

acestor segmente a permis mai recent efectuarea transplantelor hepatice cu grefon hepatic


9/87

partajat(split liver), putandu-se grefa doi receptori cu un ficat fragmentat de la un singur donator,

sau chiar recoltandu-se un fragment hepatic de la donatorii vii.

Figura 2. Segmentatia ficatului

Vasculariatia !epatica

"irculatia hepatica aferenta este asigurata de sistemul arterei hepatice si de vena porta, iar

cea aferenta de sisternul venelor suprahepatice.$articularitatilor anatomice de irigatie le

corespund si caracteristici functional-hemodinamice specifice functiilor hepatice.

%ena porta larga de 39 mm si lunga de circa 8 cm abordeaza ficatul la nivelul hilulul, fiind

elementul anatomic situat cel mai posterior la nivelul pediculului hepatic. In hil se bifurca dand

cele doua trunchiuri drept si stang,care iriga hemificatul corespunzator. !istributia intrahepatica

respecta segmentatia ficatului, constituind impreuna cu canalul biliar si arborizatia arteriala

pediculul glissonian, deoarece prelungirile capsulei /lisson invelesc elementele vasculo-biliare

ce patrund si ies din ficat la nivelul hilului. In afara trunchiului portal principal mai e&ista venele

porte accesorii care ajung la ficat prin venele ligamentului falciform, venele ligamentului

rotund,vena cistica si venele paracoledociene. Aceste vene se pot hipertrofia in caz de obliterare

a trunchiului port principal, stabilind o nouaa circulatie portala, dand nastere cavernomului portal

a individul normal, anastomozele porto-cave sunt prezente anatomic, dar reduse, devenind

voluminoase in caz de obstacol portal sau in hipertensiunea portala


10/87

Artera hepatica contribuie de asemenea la irigatia hepatica.

Are originea din trunchiul celiac, care in segmentul sau initial constituie artera hepatica

comuna care da nastere arterei gastro-duodenale, continuandu-se cu artera hepatica proprie, care

este situata in grosimea ligamentului hepato-duodenal, in stanga caii biliare principale, anterior

fata de vena porta, bifurcandu-se in cele doua ramuri principale dreapta si stanga la nivelul

hilului. !ispozitia anatomica modala(normala) este prezenta numai in 665 a cazurilor, e&istand

o multitudine de variante anatomice a caror cunoastere este foarte importanta pentru chirurgia

hapato-biliara. !oua variante au semnificatie particulara+ in 3:5 din cazuri artera hepatica isi are

originea din artera mezenterica superioara si trece inapoia capului pancreatic, iar in 7;5 din

cazuri artera hepatica stanga ia nastere din artera gastrica stanga. 'raiectul intrahepatic arterial

urmeaza pe cel al venei porte. In raporturi diferite, arterele ramificate se dispun in jurul ramurilor

portale intr-un mod asemanator cu carceii unei plante cataratoare.

Circulatia aferenta !epatica este dubla+ arteriala si venoportala, asigurand pentru ficat 34-

395 din volumul circulant total+ iar 945 din sangele intrahepatic se afla in vasele de mare

capacitate (vena porta, venele suprahepatice, artera hepatica). !in acest motiv, ficatul secomporta ca un organ venos e&pansiv. !aca presiunea venoasa centrala creste, ficatul devine un

rezervor venos. !e asemenea, ficatul va elibera sange, crescand volumul circulant cand

presiunea venoasa centrala scade, cum este in cazul hemoragiilor.

0inusoidul hepatic are irigatie portala si arteriala, e&cluzand fistule arteriovenoase

presinusoidale intre cele doua sisteme vasculare. 0inusoidele se dispun in lobuli (acinul hepatic)

care constituie unitatea functionala microcirculatorie a ficatului(Rappaport). $resiunea si flu&ul

sanguin la acest nivel sunt sub dependenta activitatii fibrelor musculare netede ce constituie

sfincterele arterioare si precapilare. Activitatea acestor sfinctere este sub influenta reglarii neuro-


11/87

hormonale, iar ipotetic si sub influenta acizilor biliari. !renajul sanguin se face apoi spre vene

centrolobulare, ele se unesc in vene colectoare si converg spre cele trei vene suprahepatice.

Circulatia !epatica eferenta dreneaza sangele hepatic prin intermediul celor trei vene

suprahepatice spre vena cava inferioara, abusandu-se caudal de orificiul diafragmatic al cavei

inferioare. %enele suprahepatice sunt dispuse in planul intersegmental dintre ariile irigate de

ramurile portale.

Aspectul cel mai interesant al dublei irigatii arteriale si venoase este autoreglarea. In caz de

scadere a presiunii din teritoriul arterei hepatice apare arteriolodilatatia miogena, scazand

rezistenta din teritoriul arterial fara alterarea flu&ului sanguin intrahepatic.

0caderea flu&ului portal este asociata cu scaderea rezistentei in teritoriul arterial intrahepatic.

Acest fenornen este verificat in cazul operatiilor de sant potcovar din hipertensiunea portala,

care scad presiunea din teritoriul portal si amelioreazaa irigatia arteriala hepatica "resterea flu&ului

arterial a fost observata si in obstructiile acute ale caii biliare principale.

Circulatia limfatica a ficatului este reprezentata de o retea subseroasa superficiala si de una

parenchimala profunda.

imfaticele subseroase se dispun sub capsula /lisson si intercomunica cu reteaua din jurul

colecistului. riginea retelei profunde intraparenchimale este in spatiul Iui !isse perivascular

fata de acinul hepatic, colectandu-se apoi din jurul vaselor triadei portale spre periferia lobululni.

"olectoarele limfatice profunde au un traiect intrahepatic ce urmeaza elementele arteriale

si portale spre hilul hepatic.!inspre hil, limfaticele se colecteaza in ganglionii limfatici din

ligamentul hepato-duodenal si cei paracoledocieni, urmand un traiect spre ganglionii celiaci


12/87

pentru a se varsa in final in cisterna lui $ec


13/87

cvasitotalitatea flinctiilor hepatice, atat e&ocrine (bilio-e&cretorie), cat si amficrine, participand la

majoritatea cailor metabolice.

U!tra$tr%'t%ra (e&ato'"tara "!%$treaza )e&!"n )%*!a &o!ar"tate a (e&ato'"t%!%"+

-rolul amficrin prin situarea in punte intre capilarele sinusoide

-rolul exocrin, biliosecretor , prin e&istenta polului vascular si a celui biliar canaliculul biliar

fiind situat intre membranele citoplasmatice laterale ale hepatocitelor.

Reprezentarea histologica a lobului hepatic respecta descrierea histologica si coceptia mai

veche a lui =ieman, care este acceptata conceptual datorita simplitatii si a usurintei de

interpretare. "onceptia lui Rappaport reprezinta o structura functionala diferita, elementul

fundamental fiind acinul hepatic.

!elimitarea histologica nu este asa de neta ca in teoria clasica a lui =ieman, acinul hepatic

fiind constituit din mai multe spatii lobulare centrate de un spatiu port. In aceasta dispozitie

functional-structurala sangele portal va fi drenat de mai multe vene centro-lobulare.

Aceasta conceptie distinge mai multe zone concentrice in jurul unui spatiu port, a caror

activitate metabolica si regenerativa diminua cu indepartarea de spatiu port.

#asa celulara hepatica totala la un individ normal este estimata la cca ;44 de miliarde de

celule, masa ce poate inmagazina 3644ml sange>min (765 din debitul cardiac total).

Not"%n" e$ent"a!e )e "z"o!og"e (e&at"'a

ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL GLUCIDIC


14/87

2icatul detine un rol de prim ordin in mentinerea echilibrulul glucidic al organismului membrana

hepatocituilui fiind permeabila pentru glucoza in ambele sensuri, permite celulelor hepatice pe

de o parte, sa furnizeze glucoza pentru nevoile energetice ale celulelor organismului, iar pe de

alta parte, sa stocheze glucidele (sub forma de glicogen) si astfel sa reprezinte un rezervor de

energie.

$entru mentinerca unei glicemii normale, este necesar un debit hepatic de glucoza de

apro&imativ 776 mg>?g>ora, care variaza insa in functie de aportul alimentar de glucide si nevoile

energetice (scade cand aportul alimentar este crescut sau nevoile energetice sunt reduse, si

invers, creste cand aportul alimentar este redus sau nevoile energetice cresc).

SINTEZA SI DEGRADAREA GLICOGENULUI

Glicogenul - forma de depozitare a glucozei in ficat @ este un polizaharid cu molecula

mare si greutatea moleculara variind intre 3@344 milioane, format dintr-un numar mare de

molecule de glucoza dispuse in lanturi. 2icatul normal contine o proportie insemnata de glicogen

care ajunge pana la 345 din greutatea sa.

Biosinteza glicogenului se realizeaza fie din compusi glucidici (g l i c o g e n o g e n e z a)

fie, in anumite conditii (inanitie, efort fizic intens etc.), din compusi neglucidici (proteine,

glucide) (g li c o g e n o n e o g e n e z a sau g l u co g e o g e n e z a), in ambele situatii fiind

absolut necesara formarea glucozol-fosfatului (care, printr-o reactie de transglucozidare, edifica

moleccula de glicogen).

Degradarea glicogenului (g l i c o g e n o l i z a) necesita actiunea conjugata a urmatoarelor

enzime fosforilaza (catalizeaza scindarea legaturilor 3,9-glicozidice), 3,9@3,-

glucantransferaza si 3,-glucozidaza (scindarea legaturilor 3,-glicozidice).

ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL PROTEIC


15/87

In metabolismul proteic uman, ficatul ocupa un rol central atestat de faptul ca celula

hepatica sintetizeaza+ 3) aproape in e&ciusivitate proteinele plasmatice7)proteine structurale

pentru membrana citoplasmatica reticulul, endoplasmic si aparatul /olgi ;) numeroase enzime

citoplasmatice (reticulul cu rol in diverse reactii metabolice).

0inteza hepatica a albuminei (normal intre 364@744 mg>?g corp>zi) necesita participarea

ARNm (mesager), ARNr (ribosomal) si AR# (de transfer). Albumina sintetizata la nivelul

ribosomilor celulei hepatice este transportata din reticulul endoplasmic in aparatul /olgi.

2icatul participa, de asemenca, la sinteza B- si C globulinelor, dar hepatocitul nu

sintetizeaza gamaglobulinele.

$roteinele organismului sunt continuu descompuse in aminoacizii constituenti care,

impreuna cu aminoacizii de origine e&ogena proveniti din hidroliza proteinelor alimentare),

formeaza ,,p o o lD-ul metabolic comun. "atabotismul aminoacizilor duce la formarca de

amoniac care poate intra in ciclul trioarbo&ilic =rebs, sau utilizat e&cretat prin rinichi.

ROLUL FICATULUI

IN METABOLISMUL LIPIDIC

2icatul reprezinta sediul major al sintezei, e&cretiei (in bila si plasma) si degradarii

diversilor compusi lipidici. 2icatul detine rolul capital in sinteza si distributia colesterolului si

saruri3or biliare, a acizilor grasi, fosfolipidelor, lipoproteinelor si corpilor cetonici, asa incat

modificarea cantitativa si calitativa a lipidelor plasmatice in diverse afectiuni hepatice nu este

surprinzatoare.

ROLUL FICATULUT IN METABOLISMUL COLESTEROLULUI

Biosinteza colesterolului. !aca initial s-a crezut ca ficatul reprezinta sediul unic pentru sinteza

colesterolului endogen, ulterior s-au stabilit si alte surse (muschi, tub digestiv, rinichi, piele etc.).


16/87

iosinteza colesterolului este initiata de condensarea a doua molecule de acetil-"oA (sub

cataliza tiolazei) cu formarea de acetoacetil-"oA.

Aceasta este etapa cheie in biosinteza colesterolului, intrucat controlul acestei biosinteze se

face prin mecanism de feedbac?+ prezenta colesterolului inhiba activitatea -hidiro&i-3;-

metilglutaril-coA-reductazei. #ai departe, acidul mevalonic sufera o tripla fosforilare (in prezenta

A'$, #gEE si a enzimei mevalonat-?inaza), fiecare fosforilare fiind insotita de decarbo&ilarea

compusului trifosforilat nestabilit, formandu-se izopentilpirofosfatul (compus cu cinci atomi de

carbon) care, prin condensari succesive, trece in compusi cu 34 (geranilpirofosfatul), 36

(famezilpirofosfatul) si in cele din urma cu ;4 atomi de carbon (s


17/87

,e)"'a,ente!e+ efect hipercolesterolemiant prin fenobarbital si hipocolesterolemiant prin

clofibrat.

Absortia intestinala a colesterolului. "olesterolul aflat in lumenul intestinal provine din

alimentatie, din bila si din celulele intestinale descuamate Absorbtia colesterolului liber (singura

forma absorbabi3a) este ma&ima in segmentul pro&imal al intestinului subtire, dar modul de

trecere al colesterolului in celula mucoasei intestinale nu este pe deplin cunoscut (difuziune

pasiva ) de aici, dupa esterificare, colesterolul trece in capilarele limfaticelor intestinale (im-

preuna cu alte lipide si proteine) si sub forma de chilomicroni patrund prin ductul toracic in

circulatia sistemica. data ajuns la ficat, colesterolul este rapid captat si hidrolizat (sub influenta

unei colesterol-esteraze de origine microsomiala), rezultand colesterol liber din care o parte este

reesterificat in hepatocit (prin interventia unei acFlaze) si intra in compozitia lipoproteinelor, o

alta parte este utilizata pentru siteza acizilor biliari si in sfarsit, o alta parte este e&cretata in bila

unde intra in formarea miceliilor mi&te.

atabolismu colesterolului prezinta doua aspecte distincte+3)transformarea colesterolului in

alte substante de mare interes biologic ca+ acizi biliari, hormoni steroizi (corticosuprarenali si

se&uali) si :-dehidro-colesterol (provitamina !;) 7) catabolizare rea3a, prin care colesterolul

este transformat, sub actiunea enzimelor bacteriene din intestinul gros, in colestanol si

coprostanol, produsi care se elimina prin fecale.

!odificarile clesterolului in afectiunile hepatice. 0caderea colesterolemiei se intalneste in

toate afectiunile hepatocelulare (acute si cronice) grave este scazuta in special fractiunea

esterificata ca urmare a defectului de esterificare hepatica dar mai ales a diminuarii acticitatii

lecitin-colesterol-acFl-transferazei (consecinta insuficientei sale sinteze hepatocelulare).


18/87

Gipercolesterolemia se intilneste in icterul colestatic, ciroza biliara primitiva si in perioada de

covalescenta a hepatitei virale acute.

ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL ACIZILOR GRASI

riginea acizilor grasi care ajung Ia ficat este multipla + trigliceridele alimentare (din a

caror hidroliza sub actiunea lipoproteinlipazei rezulta glicerol si acizi grasi), tesutul adipos si

sinteza lor hepatica din glucide si aminoacizi.

2icatul utilizeaz acizii grasi ca sursa de energie pentru necesitatile sale metabolice prin

o&idarea lor (pe calea C -o&idarii) in acetil-"oA, dar ii fo3oseste de asemenea la sinteza

trigliceridelor, fosfolipidelor si esterificarea colesterolului.

etogeneza. 0inteza corpilor cetonici (acidul acetil-acetic, acidul C-.hidro&i-butiric si acetona)

este o functie e&clusiv hepatica cu sediul la nivelul mitocondriilor ficatului. $rin condensarea a

doua molecule de acetil-"oA se formeaza aceto-acetil-"oA, de unde prin hidroliza directa, se

ajunge la acid acetil-acetic oare se descompune spontan in acetona si "7 sau, prin interventia C

-hidro&i-butiric-&ibutirat-dehidrogenazei si C -o&idarii, la acid - C hidro&i-butiric. !aca productia

de corpi cetonici (diabet zaharat insulino-dependent, eforturi musculare mari, foame, regimuri

hipoglucidice si hiperglucidice) depaseste capacitatea lor de o&idare (ficat, musculatura

scheletica, inima etc.) si de eliminare (rinichi, pulmon), ei se acumuleaza in sange si produc

acidoza.

ROLUL FICATULUI IN METABOLISNIUL TRIGLICERIDELOR

iosinteza hepatica a trigliceridelor se face plecand de la acizi grasi liberi si glicerofosfat.

Acizii grasi necesari acestei sinteze au o tripla origine+ a) alimentara b) depozitele periferice c)

hepatica (din aminoacizi si glucide). 0inteza trigliceridelor hepatice din acizi grasi are loc la


19/87

nivelul reticulului endoplasmic dupa formare, pentru a putea fi transferate din celula hepatica in

sange, trigliceridele sunt inglobate in ,,lipoproteine cu densitate foarte joasa (,,verF loH densitF

lipoproteinsD, %!) in compozitia carora mai intra fosfolipide, colesterol si o proteina specifica

(apoproteina, sintetizata de hepatocite). !in plasma, trigliceridele sunt preluate de tesutul adipos

dupa pierderea apoproteinei va fi apoi reutilizata de ficat pentru formarea de noi lipoproteine.

ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL FOSFOLIPIDELOR

In mod normal, ficatul contine apro&imativ 37 g fosfolipide la 344g tesut fosfolipidele intra

in constitutia membranei celulare, a nucleului si organitelor celulare, in plasma, fosfolipidele sunt

in concentrtie de 3,6@7,6 g. 1&ista un ,p o o 3D aparte de fosfolipide biliare, constituite in

special de lecitine, si care joaca un rol important in mentinerea colesterolului in stare de solutie

prin favorizarea (impreuna cu sarurile biliare) formarii miceliilor mi&te.

ACIZII BILIARI

In ultimii 36 ani, odata cu introducerea unor noi tehnici de investigatie (acizi biliari

marcati si urrnArirea curbei de diisparitie a radioactivitatii plasmei etc.), cercetarea variatelor

aspecte ale metabolismulni acizilor biliari (A) a cunoscut o dezvoltare fara precedent. 0-au

realizat progrese deosebit de importante si pentru a ilusitra acest lucru, este suficient un singur

e&emplu+ dizolvarea calculilor veziculari colesterolici prin tratament cu acid chenodeo&icolic

(A"!").

!ar numeroasele studii efectuate si progrese realizate in aceste domeniu, plublicate in

diferite reviste medicale trebuie intr-un fel rezumate pentru a fi la indemana clinicianului si

acesta este scopul capitolului de fata.

METABOLISMUL NORMAL AL ACIZILOR BILIARI

Generalitati. A au o configuratie asemanatoare cu a altor steroizi si steroli posedand un

nucleu de ciclopentanophenantren de 79 " si un lant lateral cu 6 ". 0inteza AJ se face Ia nivelul


20/87

ficatului din colesterol. A sunt clasificati in doua grupe+ I) A primari+ acid colic, acid

chenodeo&icolic (A"!") 7) A secundari acid deo&icoliic, acid litocolic.

In literatura, termenii de a'"z" *"!"ar" si $ar%r" *"!are sunt utilizati adesea cu ace3asi

inteles, dar pentru o descriptie e&acta este necesar de a specifica daca este vorba de acizi sau

saruri biliare.

Biosinteza acizilor biliari se face e&clusiv de catre ficat, plecand de la colesterol (singura

sursa) prin modificari metabolice (hidratare, o&idare) a nucleului steroid si a lantului lateral ca

urmare a interventiei a doua enzime + :-B -hidro&ilaza si 7-hidro&iaza. #odificarile nucleului

steroid se produc Ia nivelul microsomilor, iar o&idarca lantului lateral are loc Ia nivelul mitocon-

driilor.

A primari (acid colic, A"!") sunt conjugati la nivelul microsomilor cu glicina si

taurina in prezenta A'$, "oA si #gEE conjugatii de gIicina predomina fata de cei de taurina in

proportie de 7+3 sau ;+3. !upa conjugare, A prmari sunt eliminati in bila, unde se combina cu

cationii, formind siruri biliare. 0ub aceata forma A primari ajung, prin caiIe biliare, la vezicula

biiara si apoi in intestinul subtire.

A sunt reabsorbiti Ia nivelul jejunului (prin difuziune pasiva) si mai ales in ileonul terminal

(printr-un proces activ) in proportie de K4-K65 si returnati, pe calea venei porte, la ficat '"'!%!

entero(e&at"' a! a'"z"!or *"!"ar") de unde, vor fi eliminati din nou in bila.

Restul A primari neabsorbiti in intestinul subtire ajung in colon unde, sub actiunea

enzimatica a bacteriilor anaerobe, sunt deconjugati si transformati in A secundari+ acid

deo&icolic (derivat din acid colic) si acid litocolic(deriva din A"!"). Acidul deo&icolic este

reabsorbit in proportie de 76-645 la nivelul mucoasci colonului, ajunge Ia ficat unde va fi

conjugat cu glicina si taurina si ree&cretat in bila acidul litocolic este e&cretat in cea mai mare

parte direct in fecale (numai apro&imativ 745 este reabsorbit ,ajunge a ficat unde este sulfatat


21/87

si eliminat in bila, dar ajuns in intestin sub aceasta forma nu mai este absorbit de mucoasa

intestinaIa sau coIica, eliminindu-se in totalitate prin fecale).

"antitatea de A pierduta prin scaun este de ;44-644 mg la 79 de ore si corespunde

cantitatii sintetizate de catre ficat pe aceasi perioada de timp. 1&cretia urinara a A este

neinsemnata (sub 65 din e&cretia tota3a de A).

"antitatea tota3a de A circulanta (,,poo$-ul A) este, de ;-9 g ficatul, desi sintetizeaza

sub 4,6 g A pe zi, e&creta, in schimb, zilnic 74-;4 g A ca urmare a ciclului enterohepatic care se

repeta de 8-34 ori pe zi in cursul digestiei.In perioada interdigestiva, aproape intregul ,p o o lL de

A este stocat la nivelul veziculei biliare.

Reglarea sintezei de acizi biliari. 0inteza A este sub controlul maririi, ritmului de circulatie

si compozitiei ,,p o o ilD-ului Ab cu alte cuvinte, A isi controleaza propria lor sinteza

(,,feedbac? negativD). importanta capitala in sinteza A are enzima :-M-hidro&ilaza

administrarea de A determina suprimarea activitatii hepatice a : M-hidro&ilazei, iar

reducerea ,,p o o 3D-ului A (admnistrarea de colestiramina, intreruperea ciclului enterohepatic)

produce o crestere a activitatii acestei enzime. In general, la persoanele sanatoase, se crede ca

sinteza A este reglata de concentratia A ajunsi la ficat prin circulatia porta (ciclul

enterohepatic). 'rebuie subliniat insa si faptul ca intrucat colesterolul reprezinta singura sursa. de

A, modificari in ritmul sintezel hepatice al acestuia afecteaza cu siguranta sinteza A.

In singe, concentratia normala a A (aflati in stare conjugata si legati de albumina) este

foarte scazuta, cu limite (dupa diverse tehnici de dozare) intre 4,76-7,76g>ml.

ROLUL FICATULUI IN COAGULARFA SANGELUI


22/87

Rolul de prim ordin pe care ficatul il detine in procesul de coagulare sanguina este atestat

de faptul ca el sintetizeaza fibrinogenul, protombina, proaccelerina, factorul IO ("hristmas),

factorul O (0tuart@$roHer) si factorul OII (Gageman). In plus, ficatul intervine in indepartarea

din circulatie a substantelorcare favorizeaza coagularea (tromboplastina) si in procesul de

fibrinoliza (probabil ca plasminoge-nul este sintetizat de catre hepatocite).

Gepatocitul reprezinta sediul major al sintezei de fibrinogen dar nu unicul (hepatectomia

nu determina disparitia fibrinogenului plasmatic). 0caderea fibrinogenului plasmatic (normal ;-9

g5 implica diminuarea sintezei sale hepatice sau e&agerarea fibrinolizei, ambele mecanisme

putand fi intalnite in hepatopatiile cronice. 0inteza hepatica a protombinei , proconvertinei,

factorului IO si factorului O (efectuata la nivelul microsomilor hepatocitari) necesita prezenta

vitaminei =3.

'ulburarile de coagulare in diferite afetiuni hepatice si metodele de e&plorare ale hemostazei

sunt tratate intr-un capitol separat. 2actorii de coagulare ce mai afectati in bolile hepato-celulare

sunt factorul %II, protrombina si factorul O.

FICATUL SI HORMONII

2icatul detine un rol considerabil in transportul, inactivarea, e&cretia diferitilor hormoni se

intelege deci usor ca diferite afectiuni hepatice determina perturbari ale echilibrului hormonal si

invers, afectiuni primitive endocrine pot avea un rasunet hepatic.

ROLUL FICATULUI IN TRANSPORTUL HORMONILOR

In singe, hormonii circula sub forma+ a) libera b) legati de proteina specifica (faa de care au o

afinitate mare"# c) legati de o proteina nespecifica (albumina) atunci cand capacitatea de fi&are a

proteinei specifice este depasita , fata de aceasta, hormonii au o afinitate mica.


23/87

egarea hormonilor de catre proteinele plasmatice asigura+ a) transportul lor sanguin b)

protectia lor fata de procesele degradative c) rezerva hormonala (deoarece sub aceasta forma

hormonii sunt practic inactivi).

Intrucat ficatul este organul care sintetizeaza proteinele transportoare (specifice si

nespecifice), rezulta ca detine un rol de prim ordin in transportul hormonilor. !intre proteinele

specifice si sintetizate de ficat, amintim + I) tran$'ort"na 'ort"'o$tero") *"n)"ng -g!o*"n), o B I

-glicoproteina care asigura transportul plasmatic al cortizonului, corticosteronului si

progesteronului concentratia sa plasmatica normala este de ;4m,g tre$e. $tero") *"n)"ng

&rote"n, o beta-glicoproteina care asigura transportul plasmatic al testosteronului si

corticosteronului concentratia sa plasmatica normala este de ; mg $" t(/ro."n *"n)"ng

g!o*%!"n, o B -globulina care transporta tiro&ina 645) si trilodotironina, concentratia plasmaltica

normala fiind de 34 mg 9)t/ro."n *"n)"ng &rea!*%,"ne# transporta apro&imativ 945 din

cantitatea de tiro&ina din plasma si are o concentratie plasmatica normala de ;44 mg

ROLUL FICATULUI IN METABOLISMUL HORMONILOR

#lucocorticoiii "ortizonul si corticosteronul sunt metabolizati e&clusiv de catre ficat prin

procese de reducere in care intervin reductaze, o&ido-reductaze, hidro&ilaze etc. si in cele din

urma prin conjugare cu acid glicuronic, se formeaza substante inactive si hidrosolubile care se

pot elimina prin urina.

%strogenii. 2icatul reprezinta sediul principal al metabolizarii hormonilor estro-geni care, de

Ia compusii activi si nehidrosolubili, ajung prin procese de reducere si apoi conjugare cu acid

glicuronic sau acid sulfuric, la produsi inactivi si hidrosolubili ce pot fi eliminati prin bila si

urina.#etabolicii hidrosolubili eliminati prin bila sufera un proces de absorbtie la nivelul

intestinului subtire si pe calea sangelui portal revin la ficat, formand un adevarat '"'!%

entero(e&at"'0


24/87

Aldosteronul . "atabolismul hepatic al aldosteronului se face prin aceleasi procese de

reducere si conjugare a hormonilor glucocorticoizi si estrogeni -

&estosteronul este inactivat la nivelul ficatului in metaboliti care, prin conjugare cu acid

glicuronic, devin hidrosolubili si pot fi eliminati prin urina.

'rogesteronul sufera, de asemenca, un proces de inactivare hepatica, metabolitii

hidrosolubili fiind eliminati prin bila si urina

(ormonii tiroidieni. a nivelul ficatului, cea mai mare parte a hormonilor tiroidieni (tiro&ina si

tricdotironina) sunt inactivati, sulfo- si glucuro-conjugati si apoi eliminati prin bila (la fel ca si

estrogenii, hormonii tiroidieni au un ciclu enterohepatic).

(ormonii pancreatici )insulina, glucagonul", hipofizei anterioare si cei retrohipofizari

sunt inactivati la nivelul ficatului prin degradare enzimatica.

(ormonii medulosuprarenali. Noradrenalina si adrenalina sufera un proces de inactivare

la nivelul majoritatii organelor, printre care si ficatul. !upa metabolizare, acesti hormoni sunt

eliminati in bila sub forma de compusi glucuroconjugati si sulfoconjugati ajunsi in intestin, ei

sunt reabsorbiti intr-o proportie neansemnata (cu alte cuvinte au un ciclu enterohepatic, dar

foarte limitat)


25/87

Figura$. Aspect !istologic al ficatului

CAPITOLUL IV

HEPATITELE CRONICE VIRALE-BAZE TEORETICE

ESENTIALE

%efinitie

Gepatita cronica este definita prin prezenta inflamatiei si necrozei hepatice,timp de cel

putin luni.

!esi toate tipurile de hepatite cronice au trasaturi comune histopatologice,clinice si

biologice, sunt descrise mai multe catogorii distincte+

-hepatite cronice virale

-hepatite cronice autoimune

-hepatite cronice medicamentoase

In multe cazuri, caracteristicile clinico-paraclinice nu permit incadrarea in nici una din cele

; categorii. Aceste forme de hepatita cronica idiopatica )criptogenetica" sunt posibile forme de

hepatita cronica autoimuna. 1volutia hepatitelor cronice este variabila de la forme usoare cu

progresie lenta la forme severe asociate cu fibroza si dezorganizari arhitecturale care in final

determina ciroza.


26/87

Figura&. 'epatita cronica ( aspect !isto)patologic

.

Figura*. 'epatita cronica ( aspect !isto)patologic

Clasificare

"lasificarea veche a hepatitelor cronice a avut la baza criterii histopatologice (localizarea

si e&tensia leziunilor hepatice) incluzand ; tipuri+

- hepatita cronica persistenta

- hepatita cronica lobulara

- hepatita cronica activa.

Aceste tipuri nu au implicatii prognostice, in prezent fiind utilizata o clasificare mai

completa bazata pe o combinatie de variabile histopatologice, clinice si serologice.

"lasificarea actuala se face pe baza+

- etiologiei


27/87

-activitatii necroinflamatorii )gradului"*

-e&tensiei fibrozei (stadiului)

Clasificarea etiologica

$e baza caracteristicilor clinice si serologice pot fi diferentiate mai multe tipuri, cu implicatii

prognostice si terapeutice

- (epatite cronice virale*

• virus hepatitic

• virus hepatitic si !

• virus hepatitic "

• virus hepatitic /

• alte infectii virale+ virusul citomegalic poate determina hepatita cronica la nou nascuti si

ocazional la imunosupresati

- (epatite cronice autoimune*

• tip 3 (,,lupoidaD) - anticorpi antifibra musculara neteda si antinucleari

• tip 7 - anticorpi anti-=#

- (epatite cronice medicamentoase.

-Deficitul de + antitripsina si boala ison pot fi insotite de un tablou histomatologic

de hepatita cronica, dar sunt incadrate separat.

- (epatita cronica criptogenica are cauza necunoscuta.

Clasificarea pe +aa gra,ului


28/87

0e face prin evaluarea severitatii activitatii necroinflamatorii pe baza unor criterii cantitative

structurate in sisteme separate de scor. 0unt cuantificate+

-necroza periportala care rezulta prin eroziunea placii limitate a spatiului port, la interfata

dintre infiltratul inflamator limfoplasmocitar si hepatocitele periportale aparand zone de necroza

parcelara )piecemeal necrosis"#

- necroza confluenta face legatura intre structurile vasculare realizand aspectul de necroza

in punti )bridging necrosis" ,intre tracturile portale sau mai severa intre tracturile portale si

venele centro-lobulare

-degenerarea hepatocitara si necroza focala )spott necrosis" din interiorul lobului

-prezenta inflamatiei portale cuantifica infiltratul inflamator predominant limfoplasmocitar la

nivelul spatiului de port.

Clasificarea !istopatologica

"ategoriile histopatologice de hepatita cronica persistenta, lobulara si activa au fost treptat

inlocuite de noile clasificari mai precise.

"o,ificarea !istopatologica Sta,iu Scor

Absenta fibrozei - 4

1&pansiune periportala 2ibroza usoara 3

0epturi-porto-portale 2ibroza moderata 7

0epturi porto-centrale 2ibroza severa ;

"iroza "iroza 9

'epatita cronica persistenta este caracterizata prin prezenta unui infiltrat inflamator

mononuclear (limfoplasmocitar) localizat la nivelul spatiului port. Infiltratul inflamator nu se


29/87

e&tinde intralobular, iar placa limitantaD a hepatocitelor periportale este intacta !esi fibroza

periportala minima poate fi prezenta, arhitectura lobulara este pastrata, iar ciroza absenta.

$acientii cu hepatita cronica persistenta sunt in general asimptomatici sau au simptome

generate usoare (astenie fizica, anore&ie, greata. 1&amenul obiectiv este normal cu e&ceptia

hepatomegaliei, iar valorile transaminazelor sunt moderat crescute.

"lasic, se considera ca hepatita cronica persistenta nu progreseaza decat e&ceptional spre

leziuni mai grave (hepatita cronica activa sau ciroza hepatica).

$otentialul evolutiv este insa in general prezent in special la pacientii cu hepatita cronica

persistenta virala sau autoimuna in remisiune clinica (spontana sau terapeutica).

• (epatita cronica lobulara presupune asocierea focarelor de necroza si inflamatie

intralobulara fiind similara anatomo-patologic cu hepatita acuta. $laca limitanta este intacta,

fibroza periportaIa absenta sau usoara, iar arhitectura lobulara pastrata.

Gepatita cronica lobulara este considerata o varianta a hepatitei cronice persistente cu

componenta 3obulara, si are acelasi tablou clinico-paraclinic. $rognosticul si potentialul evolutiv

sunt similare cu hepatita cronica persistenta.

• (epatita cronica activa este caracterizata histopatologic prin+

-e&tinderea infiltratului inflamator limfoplasmocitar portal la nivel periportal si mai putin

intralobular

-eroziunea placii limitante a hepatocitelor periportale, cu distrugerea hepatocitelor situate la

interfata dintre infiltratul inflamator si parenchimul hepatic )piecemeal necrosis" reprezinta

leziunea minima care stabileste diagnosticul de hepatita cronica activa


30/87

-leziunile mai severe presupun formarea de zone de necroza confluenta )bridging necrosis"

care indica in general progresia catre ciroza

-o forma e&tinsa si severa a necrozei confluente este necrozamultilobila-ra asociata cu

deteriorarea clinica rapida

-fibroza consta in formarea de septuri conjunctive situate initial in jurul tracturilor portale

)fibroza stelata", care se e&tind in lob si izoleaza hep-tociteleformand rozeteL

- necroza confluenta detennina colapsul retelei de reticulina si aparitia fibrozei in punti,

care favorizeaza reorganizarea arhitecturala lobulara si regenerarea nodulara care determina

aparitia cirozei.

- hepatocitele au modificari degenerative (balonizare, corpi acidofilici "ouncilman).

- pot fi prezente modificari de colestaza sau alterari ale ductelor biliare, in special in

cazurile cu hepatita cronica vira3a ".

In general hepatita cronica activa este mai severa clinic decat hepatitacronica persistenta sau

lobulara, majoritatea pacientilor avand simptome generale (in special astenie fizica).

'ransaminazele au valori crescute, iar icterul sau hiperbilirubinemia sunt mai frecvente. !esi la

pacientii cu necroza parcelara izolata este dificil de demonstrat progresia catre ciroza hepatica,

pacientii cu leziuni mai severe evolueaza catre ciroza (apro&imativ 74-645 din pacientii cu

hepatita cronica activa evidentiata pe punctia biopsie hepatica au si ciroza hepatica).

Patogenie

Gepatita cronica este caracterizata prin implicarea factorilor imunologici in perpetuarea

agresiunii hepatocitare. 1ste postulata o reactie imunologica orientata impotriva antigenelor

membranei hepatocitare.


31/87

0unt implicate atat imunitatea umorala (hiper-F-globulinemia si anticorpii tisulari

circulanti sunt frecvent prezente), cat si cea celulara (procesul este mediat de limfocitele

sensibilizate si celulele mononucleare din infiltratul inflamator portal si periportal, care

favorizeaza necroza periportala).

#ulti autori considera hepatita cronica un mod de progresie a leziunii initiale, mai

degraba decat o entitate distinctiva.

Ta+lou clinic

1ste comun tuturor formelor de hepatita cronica, cu particularitai legate de etiologie.

*n procent variabil de pacienti sunt asimptomatici. 0imptomul dominant este astenia

fizica. 0e asociaza acuze dispeptice (greata, anore&ie), jena dureroasa Ia nivelul hipocondrului

drept, postprandial sau la efort, mialgii sau artralgii.

1&amenul obiectiv evidentiaza hepatomegalie cu consistenta normala sau usor

crescuta, cu suprafata neteda, sensibila la palpare. 0e asociaza frecvent splenomegalia.

$acientii pot fi icterici, iar in formele severe apar semne de insuficienta hepatica (stelute

vasculare, epista&is, gingivoragii).In functie de etiologie se asociaza alte manifestari autoimune

sau sistemice.

-plorari paraclinice

• -plorarea functionala !epatica

- /indromul de insuficienta hepato-celulara indica in general o functie de sinteza normala,

cu modificari ale albuminei, indicelui de protombina si pseudoeolinesterazei, in perioadele de

e&acerbare.


32/87

- /indromul de citoliza este frecvent intalnit, desi cresterea transaminazelor nu reflecta

severitatea hepatitei cronice (indicata de punctia biopsie hepatica).

'ransaminazele (aspartataminoiransferaza, A0' si alanina-minotransferaza, A') pot fi

insa folosite pentru o apreciere biologica apro&imativa+

• hepatita cronica usoara, cu valori de pana la ; ori limita superioara a normalului, sub

344 *I>d

• hepatita cronica moderata cu valori de pana la 34 ori limita superioara a normalului,

sub 944 *I>d

• hepatita cronica severa, cu valori de peste 34 ori limita superioara a normaluiui, peste

944 *I>d.

- /indromul de coiestaza poate fi prezent+

- nivelul bilirubinei serice totale este crescut variabil, in special in formele severe

• enzimele de colestaza cresc in formele colestatica de hepatita cronica virala ( sau ")

sau in hepatita cronica medicamentoasa.

• -plorarea imunologica

-1lectroforeza proteinelor plasmatice indica cresterea 0-globulinelor

- 1munoeclectroforeza indica cresterea Ig/ si uneori Ig# in hepatitele cronice virale,

respectiv cresterea Ig/, Ig# si sau IgA in hepatita cronica autoimuna.


33/87

- 1munofenotiparea permite evidentierea dezechilibrelor imunologice prin determinarea

populatiilor si subpopulatiilor limfocitare, in functie de mar?eri de suprafata specifici.

• -plorarile imagistice

-/cintigrama hepato-splenica evidentiaza hepatomegalia, modificarea repartitiei captarii

hepatice si captarea splenica sau medulara, dar arc rezolutic moderata si este scumpa (foloseste

izotopi radioactivi Au3K8 sau 'c KK)

- %cografia abdominala este e&plorarea de electic pentru aprecierca dimensiunilor si

structurii ficatului, respectiv splinei, oferind si informatii suplimentare despre organele adiacente

(sistemul venos port in special)

- %cografia Doppler este utila pentru evidentierea hipertensiunii portale, si implicit pentru

diagnosticul diferential cu ciroza hepatica.

• -plorarea morfologica

!iagnosticul pozitiv al hepatitei cronice este un diagnostic prin e&celentta

histopatologic si se efectueaza prin punctie biopsie hepatica (simpla sau cu abord intercostal,

preferabil ghidat ecografic sau tomografic) sau prin recoltare in cursul laparascopiei.

-'unctia biopsie hepatica este esentiala pentru confirmarca diagnosticului pozitiv si pentru

clasificarea hepatitei cronice (sugereaza etiologia si stabileste gradul, respectiv studiul). $ermite

diagnosticul diferential cu ciroza hepatica, cu sensibilitate si specificitate mare, fiind esentiala

pentru evaluarca evolutiei spontane si sub tratament. 1rorile de diagnostic histopalologic prin

punctie biopsie hepatica apar datorita+


34/87

• varabilitatii distributiei si severitatii leziunilor hepatice, care favorizeaza erori de

esantionare, in special pentru biopsiile mici.

• dificultatilor de diferentiere a cirozei hepatice pe biopsiile mici (sunt necesare coloratii

reticulinice si un histopatolog cu e&perienta)

• dificultatilor de diferentiere intre necroza periportala parcelara (piccmeal necrosis) si

infiltratul inflamator lobular

• prezentei balonizarii si necrozei hepatocitelor periportale in afectiunile colestatice.

• -plorarea etiologica

$resupune identificarea mar?erilor virali, a mar?erilor autoimuni, respectiv a

medicamentelor posibil implicate si permite stabilirea formei etiologice de hepatita cronica.

%iagnostic poiti/

$resupune parcurgerea mai multor etape+

- diagnosticul pozitiv al hepatitei cronice sugerat de tabloul clinico-biologic si stabilit pe

baza punctiei biopsie hepatic

- aprecierea gradului activitatii necroinflamatorii si stadiului de fibroza

- identificarea etiologici pe baza testelor serologice si eventual prin determinarea

mar?erilor virali in ficat

- stabilirea formelor clinice particulare (colestatice, cu hipersplenism, cu fenomene

autoimune, porfirie).

%iagnostic ,iferential


35/87

• iroza hepatica este diferentiata pe baza absettei sindromului de hipertensiune portala

(evaluat clinic, ecografic si endoscopic), insa e&cluderea cu certitudine se face pe baza punctiei

biopsie hepatice.

• Boala hepatica alcoolica este diferentiata pe baza istoricului si stigmatelor de etilism

cronic. 2unctia biopsie hepatica este necesara pentru e&cluderea certa (steatoza hepatica se

asociaza foarte rar hepatitei cronice, apar depozite de hialin alcoolic #allorF, infiltrate focale cu

polimorfonucleare si afectare hepatocitara ma&ima la nivelul zonei ;).

• Boala ilson este e&clusa pe baza istoricului familial, debutului. frecvent cu hemoliza si

ascita. 0unt necesare e&amenul cu fonta al corneei pentru evidentierca inelului =aFser-2leischer,

preferabil efectuat la toti pacientii cu hepatita cronica si varsta sub ;4 de ani. !iagnosticul de

boala Pilson este confirmat pe baza valorilor scazute ale cuprului si ceruloplasminei serice,

asociate cu valori crescute ale cuprului urinar. "uprul hepatic este crescut. (emocromtloza este

e&clusa prin deteminarea fierului seric.

Principii ,e tratament

Repausul la pat este inutil, cu e&ceptia perioadelor de e&acerbare clinico-biologica.

1&ercitiile fizice sunt incurajate, iar activitatea profesionala este normala, cu evitarea eforturilor

mari.!ieta este normala. 1&cesul de alcool este interzis.biectivul principal al tratamentului

consta in reducerea incidentei cirozei carcinomului hepatocelular.

!eoarece aceste complicatii apar tardiv, majoritatea studiilor clinice folosesc criterii

substitutive, fara certitudinea ca evolutia acestor criterii biochimice, virologice si histopatologice

este corelata cu evolutia clinica.

'ratamentul hepatitelor cronice include si tratament etiologic si patogenic,asociat cu utilizarea

medicamentelor hepatoprotectoare.


36/87

• #edicamnetele hepatoprotectoare intervin in sintezele proteice si ale acizilor

nucleici.

-Au fost utilizate acidul orotic, acidul aspartic si vitaminele din grupul cu eficacitate

limitata.

-/ilimarina are actiune stabilizatoare a membranei hepatocitare care inhiba penetrarea

particulelor virale in hepatocit.

-Acidul ursodezoxicolic poate ameliora functia hepatica, cu efect benefic in special

asupra componentei biliare.

'-PATITA CRO0ICA VIRALA

%irusurile hepatice A si 1, cu transmitere enterala, determina forme autolimitate de hepatita

acuta si nu determina hepatita cronica. %irusurilehepatice , " si ! au risc de cronicizare si

determina tot spectrul de hepatite cronice, cu potential evolutiv spre ciroza. hepatica si carcinom

hepatocelular. (epatita cronica virala B

Gepatita cronica vira3a este definita prin prezenta inflamatiei si necrozei hepatice,

determinate de virusul hepatic (G%), cu durata de peste luni.

-pi,emiologie

!ifera in functie de zona geografica, America de Nord, 1uropa de %est, tarile din Africa si

Asia de 0ud-1st, este afectata populatia pana Ia 365.

Tratament


37/87

'ratamentul hepatitei cronice virale depinde de nivelul replicarii virale si nu de aspectul

histopatologic, deoarece toate formele de hepatita cronica pot progresa catre ciroza heptica

In functie de tratament sunt+

-virologic, prin disparitia A!N-G%, char daca antigenul Gs persista

-biochimic, prin normalizarca activitatii serice a transaminazelor.

-histopatologic, prin ameliorarea inflamatiei si necrozei.

'-PA TITA CRO0IICA VIRALA C

%efinitie

1ste o boala inflamatorie cronica determinata de virusul hepatic ", cu

evolutie de peste luni si care are potential de progresiune spre ciroza

Inci,enta si pre/alenta

Gepatita cronica virala " reprezinta 94-645 din totalul afectiunilor hepatice are o prevalenta

variabila in functie de zonele geografice.

oala se poate transmite prin transfuzii de sange sau preparate din sange, in injectii,

manopere stomatologice sau chirurgicale, transplant de ficat, pe cale se&uala sau perinatal.

Ta+loul clinic

Gepatita cronica virala " se asociaza frecvent cu manifestari e&trahepatice+

-Renale+glomeru3onefrita membranoproliferativa, nefropatii tubuloin-terstitiale , sindrom

hepato-renal.

-Gematologice+ anemie aplastica, purpura trombocitopenica idiopatica, limfoame


38/87

-%asculite+ crioglobulinemie mi&ta, poliarterita nodoasa, sindrom 0jogren.

-"utanate+ porfiria cutanata tardiva, lichenul plan.

-1ndocrinologice+ diabet zaharat, tiroida Gashimoto

-!iverse+ sialoadenita limfocitara, sindrom hepato-pulmonar.

-plorari paraclinice

• 1&plorari biochimice

• 1&plorari imunologice

• 1&plorari serologice

• 1&plorari imagistice+

-ecografia

-scintigrama hepatosplenica Au3K8 sau 'cKK

• iopsia hepatica

Forme clinice

• Asociaerea hepatitei cronice virale " cu infectia virala determina forme severe de

boala cu risc mare de aparitie a carcinomului hepatocelular.

•

Asocierea hepatitei cronice virale " cu etilismul cronic+ alcoolul potenteaza replicarea

%G" si favorizeaza evolutia spre ciroza sau cancer celular.

• Asocierca hepatitei cronice virale " cu GI% are o evolutie nefavorabila cu frecvente

complicatii determinate de infectia cu GI%.


39/87

-/olutie

Infectia cu virus hepatic " are o evolutie lent progresiva catre hepatita cronica la 64-845

dintre pacienti (intr-un interval mediu de 34 ani) si ciroza hepatica la 745 dintre pacienti (in medie

dupa 74 ani).

Complicatii

"omplicatiile sunt determinate de obicei de manifestarile e&trahepatice, in general cu

caracter autoimun, ale infectiei %G" sau de terapia antivirala administrata timp indelungat.

Tratament

• 'ratament cu interferon B

• 'erapia combinata

• Imunostimulente

• "orticoterapia

CAPITOLUL V

MATERIALE SI METODE

MATERIALE

In acest studiu retrospectiv, clinic si epidemiologic au fost icluse toate cazurile internate sidiagnosticate cu hepatita cronica in clinica medicala I a 0pitalului "linic de *rgenta nr. 3

"raiova in perioada 43.46.7446 ;4.49.744.

METODE

$rotocolul general de lucru


40/87

3 .1&tragerea datelor clinice si paraclinice din foile de observatii

7. Identificarea si evaluarea diagnosticului pozitiv de hepatita cronica pe baza urmatoarelor

criterii ( din datele e&trase din foile de observatie clinica ) +

-anamneza

-e&amen clinic

;. Analiza , masurarea si prelucrarea statistica a datelor e&trase din foile de observatie in

vederea obtinerii indicatorilor clinico-epidemiologici (prevalenta, distributia pe se&e , grupe de

varsta , mediul de rezidenta )

9. *tilizarea modelului conceptual al %irginiei Genderson pentru personalizarea ingrijirilor.

$entru analiza si prelucrarea datelor e&trase din foile de observatie clinica am utilizat

metode statistico-descriptive . in prelucrarea staitistica a datelor am utilizat programul 1&cel#icrosoft ffice PindoHs 7443.

$entru ilustrarea datelor obtinute am utilizat tabele si grafice reprezentative.

REZULTATE SI DISCUTII

St%)"%! '!"n"'o-$tat"$t"'

A fost efectuat pe un numar de 36 bolnavi internati la 0pitalul "linic de *rgenta nr.3, in

perioada 43 mai 744: ;4.49.7448

.

Date!e )e,ogra"'e a!e !ot%!%" $t%)"at

.D"$tr"*%t"a 'az%r"!or "n %n't"e )e $e.

Repartitia pe se&e a cazurilor de hepatita cronica a evidentiat predominanta afectarii

barbatilor cu 4 comparativ cu se&ul feminin respectiv 94 .

/RA2I"* 3. !istributia cazurilor in functie de se&


41/87

D"$tr"*%t"a 'az%r"!or "n %n't"e )e gr%&a )e 1ar$ta

!istributia cazurilor in functie de grupa de varsta este evidentiata in graficul 7.

bservam ca cea mai afectata grupa de varsta in cadrul lotului studiat este cea de 64-6K de

ani, respectiv 94 .

/RA2I"* 7 .!istributia cazurilor in functie de grupa de varsta

D"$tr"*%t"a 'az%r"!or "n %n't"e )e ,e)"%! )e re$e)"nta

In functie de mediul de resedinta distributia cazurilor este reprezentata in graficul ;.


42/87

In functie de mediul de resedinta am observat o afectare mai mare la populatia din mediul

urban, respectiv 4 # fata de mediul rural, 94 .

/RA2I"* ;. !istributia cazurilor in functie de mediul de resedinta.

Cauri clinice

$acientul I

$rocesul de Nursing la internare in sectia medicala

%ate ,e i,entificare

A.#, se& feminin, :8 de ani, mediul rural, greutate 66 =g, inaltime 3,9 cm.

!omiciliul+Qud.!olj oc."raiova

1lemente fizice+/upa sanguina+43

%ate ,espre spitaliare

!ata intemarii+4:.47.7448

!ata e&ternarii+3.47.7448

!iagnostic la internare+Gepatita cronica virala "

Gemoragie digestiva superioara

!iagnostic medical asociat+ Gepatita cronica virala

Gemoragie digestiva superioara


43/87

*lcer duodenal cronic

"oti/ele internarii

olnava se prezinta cu meteorism abdominal,jena in hipocondrul drept,astenie,somnolenta post-

amiala,gust amar in permanenta si scaderea poftei de mancare.

Istoricul +olii

olnava cunoscuta cu afectiune cronica hepatica de peste 74 de ani pentru care respecta regim igieno-

dietetic si urmeaza tratament simptomatic, se interneaza in prezent prin urgenta in spital pentru varsaturi

sanguinolente si scaun de culoare neagra. 4 varsatura sanguinolenta a mai prezentat in urma cu o

saptamana dar redusa cantitativ. 1ste primul puseu de hemoragie digestiva superioara.

Ante'e)ente &er$ona!e+ A.$2+ #enarha la 39 ani, N-9, A-;

"lima& fiziologic la 99ani

A.$.$.+3K86hepatita cronica de etiologie virala.

Ante'e)ente (ere)o-'o!atera!e @ fara importanta clinica

Con)"t"" )e 1"ata $" ,%n'a - conditii bune de locuit

- nu fumeaza, nu consuma alcool, nici cafea

-pensionara

E.a,en o*"e't"1 &e a&arate $" $"$te,e

'egumente si mucoase - intens palide, tesut celular subcutanat slab reprezent

-prezinta circulatie abdominala colaterala in regiunea epigastrica si pe

flancuri

0istem limfo ganglionar+- ganglioni nepalpabili, nedurerosi.

Aparat locomotor+ - cracmente ale articulatiilor mari

- noduli Geberden prezenti bilateral

- musculatura hipotona, hipotrofa


44/87

- mers dificil

Aparat respirator + - polipneica+ R.R. 79>mm , nu tuseste

- murmur vezicular prezent bilateral

- raluri bronsice

Aparat cardio-vascular+ - cord in limite normale

- soc ape&ian in spatiul % intercostal

stang

- zgomote cardiace ritmice, tahicardica

- A.%. este egala cu pulsul+ 344>mm

- puls periferic slab perceptibil

- '.A. 334>4 mmGg

Aparat digestiv + -dentitie cu lipsuri

-deglutitie dificila pentru solide

-abdomen dureros in epigastru

-matitate palpabila pe flancuri, deplasabila

- ficat percutabil la 9 cm sub rebord,

margine ascutita dura, suprafata nete-

da, sensibilitate dureroasa la palpare

-splina palpabila la 7 cm sub rebordul

costalstang

-tranzit intestinal prezent, scaun de

culoare neagra,lucios, cu miros fad,


45/87

aspect de pacura, redus cantitativ

- varsatura ,,In zat de cafeaD

Aparat uro-genital+ - loji renale suple

- rinichi nepalpabili in decubit dorsal

- mictiuni spontane, reduse, urini

hipercrome cu miros amoniacal

0istem neuro-endocrin+- orientata temporo-spatial

- intens astenica

- R..'., R."., R.2.#. prezente

rgane de simt+ - acuitate auditiva diminuata

- nu prezinta seuzatia de gust

-vedere slaba

1&amen psihiatric+ - an&ioasa, depresiva, teama de moarte

- somn scurt 7-; ore pe noapte, oboseala matinala

- nu doreste alimentatia orala

-picria

olnava, cunoscuta cu afectiune hepatica de aproape sanguinolente si scaun de culoare neagra.

"linic prezinta abdomen dureros in epigastru, matitate palpabila pe flancuri deplasabila, ficat la 9 cm sub

rebordul costal, marginea ascutita, dura, suprafata neteda, splina la 7 cm sub rebordul costal stang,

zgomote cardiace ritmice tahicardice, rare raluri bronsice.

$araclinic+ %.0.G. 94>: mm GbK,8 g /.$.'. 97 ui /..'.98 ui electroforeza proteinelor

sferice $.'.:K albumina6 g5 Cglobulina795 colesterol;44 mg5 '


46/87

A urmat tratament cu meran 7 cp>zi, !1N ; cp>zi, 0ilimarina 9 cp>zi, #etaspar 9 cp>zi,

#etoclopramid ; cp>zi

1volutia este favorabila.

0e e&terneaza cu urmatoarele recomandari+

-regim igieno-dietetic

-urmeaza tratament cu /lubifer 3 cp>zi,0ilimarina ; cp>zi, meran 3 cp>zi,

$ropranolol ; cp>zi.

-dispensarizare prin medicul de familie.

A0A"0-A ASIST-0T-I "-%ICAL-

N1%I 2*N!A#1N'A1

2.A re$&"ra $" a a1ea o *%na '"r'%!at"e nesatisfacuta.olnava prezinta tahipnee, tahicardie, tegumente

palide.!atorita faptului ca bolnava este balonata,prezinta o usoara dispnee,tulburari

circulatorii periferice,fapt ce-i ingreuneaza deplasarea.

3.A *ea $" a ,an'anesatisfacuta.olnava refuza sa se hranesca pe cai naturale si nu cunoaste bine

regimul igieno-dietetic.olnava refuza sa manance datorita faptului ca prezinta fenomene

de dispnee biliara,gust amar,greturi,senzatii de varsaturi,ceea ce duce la scaderea poftei

de mancare .!atorita oboselii bolnava reuseste cu greu sa-si prepare hrana zilnica.

40A e!","na nesatisfacuta.olnava prezinta oligurie, urini concentrate 844 ml>79h hipercrome, mictiuni

spontane cu miros amoniacal.$rezinta scaune decolorate.

50A $e ,"$'a $" a a1ea o *%na &o$t%ra nesatisfacuta.olnava se deplaseaza cu sustinere, prezinta

ameteli.0e misca cu greutate datorita faptului ca e astenica,prezinta scaderea fortei

musculare,adinamie,este anemica datorita gingivoragiilor,prezinta antalgii si mialgii.

6.A )or," $" a $e o)"(n" nesatisfacuta .olnava prezinta insomnie, somn de scurta durata.olnava

prezinta insomnie datorita starii an&ioase pe care o prezinta,a starilor confuze si a asteniei

datorita afectarii hepatice.

7. A $e ",*ra'a $" )ez*ra'a satisfacuta.olnava se poate imbraca si dezbraca singura.


47/87

:0A ,ent"ne te,&erat%ra 'or&%!%" "n !","te nor,a!e satisfacuta.olnava este afebrila,prezinta

temp.;,84".

8.A " '%rat# "ngr"9"t )e a &rote9a teg%,ente!e $" ,%'oa$e!e satisfacuta.olnava poate sa isi faca

singura toaleta personala.

:.A e1"ta &er"'o!e!e satisfacuta.olnava se poate ingriji singura.

2;.A 'o,%n"'a nesatisfacuta. ipsa de comunicare datorita an&ietatii, tristetii,radul scazut de educatie

si a necunoasterii masurilor despre boala.

220A a't"ona 'onor, &ro&r""!or 'on1"nger" $" 1a!or"# )e a &ra't"'a re!"g"a satisfacuta.olnava este

credincioasa, de religie ortodo&a.

23.A " &reo'%&at "n 1e)erea rea!"zar"" satisfacuta.olnava apreciaza obiectiv capacitatile sale.

24.A $e re'rea nesatisfacuta.Incapacitate si neplacere de a se recrea,bolnava este apatica,

trista,adinamica,astenica,an&ioasa,nu prezinta pofta de mancare.

25.A "n1ata '%, $a "t" &a$trez" $anatatea nesatisfacuta.olnava nu are suficiente cunostinte despre

boala, despre regimul igieno-dietetic, despre mijloacele prin care se poate informa,nu are

cunostintele necesare,cu greu deprinde notiuni de a-si pastra sanatate in limite normale.

PLAN DE NURSING

ROL PROPRIU

NUME+ A0M

D"agno$t"'+HEPATITA CRONICA VIRALA


48/87

!A'A N1%IA

2*N!A#1N'AA

!IA/N0'I" !1

N*R0IN/

I1"'I%1 IN'1R%1N'II

3 7 ; 9 6

4:.47.

7448

A R10$IRA 0I A A%1A

*NA "IR"*A'I1

Imposibilitate de a respira datorita

dezechilibrului

hidroelectrolitic

$acienta sa respire

normal

reechilibrarea hidro-

electrolitica

am alime

cu lichide

asigur o

sa asigur

N1%IA !1 A 1A 0I

A #AN"A

alimentatie inadecvata datorita alterarii

parenchimului hepatic manifestata prin

greata, varsaturi

Asigurarea alimentatiei

corespunzatoare bolii si

starii generale a pacientei

Am asigu

a usura fu

Am e&pli

corespun


49/87


50/87

N1%IA !1 A 1I#INA - $roblema de eliminare datorata

hepat itei cronice datorita procesului

patologic manifestata prinmelena,oligurie,varsaturi

asigurarea unei diureze

adecvate (3444 - 3644 ml >

79 ore) bolnava sa nu maiverse in termen de 79 ore si

sa isi reia diureza normala

Am masu

numarul

lor)

am notat volumul

volumul

N1%IA !1 A 01 #I0"A 0I A

A%1A *NA $0'*RA

dificultate la deplasare datorita hepatitei

cronice, dezechili-brulu

bolnava sa se poata deplasa

usor

am inva

si psihic


51/87

N1%IA !1 A !R#I 0I A 01

!IGNI

- $roblema de a dormi si a se odihni datorata

inadaptarii la conditiile de spital si

manifestate prin insomnii

- asigurarea condi-tiilor

optime pentru un somn

odihnitor

- somn de minim 6 ore >noapte

am linis

psihic

am inva

odihna

N1%IA !1 A "#*NI"A comunicare ineficienta datorita

dezechilibrului ,hepatitei cronice

- stimularea comu-nicarii

folosind procedurile de co-

municare terape-utica

stimularea interesului

pentru comunicare intre

pacienti, apartina-tori si

nurse

am linis

i-am e&p

echipa m

comunic

ascultar

(pentru

N1%IA !1 A 01 R1"R1A neplacerea in a efectua activitati recreative

datorita an&ietatii manifestata prin

inactivitate ,tristete

bolnava sa nu fie trista,sa se

poata recrea

am e&pl

activitat

am ince

N1%IA !1 A IN%A'A "*# 0A

I0I $A0'R1S1 0ANA'A'1A

$roblema de a invata cum sa-si pastreze

sanatatea datorata hepatitei cronice si

evidentiata prin

lipsa de cunostinte la modul

proces activ, intens, de

invatare, atat pentru bolnav

cat si pentru familia

acestuia

am e&pl

bolnave

am disc

48.477448

A R10$IRA 0I A A%1A

4 *NA /IR"*A'I1

Imposibilitate de a respira datorita

dezechilibrului

hidroelectrolitic

reechilibrarea hidroelectrolitica

pacienta sa respire

normal in termen de

3 zi

am rehid

am asigu

fizic si p

am aeris


52/87

N1%IA !1 A 1A 0I A

#AN"A

alimentatie inadecvata datorita

alternarii parenchimului

hepatic manifestata prin

greata

regim alimentar corespunzator

hepatitei

-alimentatie hiposodata

-asigurarea raportului unitar

ingesta > e&creta

am urma

si am ad

si ceai

N1%A !1 A

1I#INA

eliminare inadecvata datorita

procesului patologic

manifestata prin oligurie

bolnava sa prezinte

o diureza normala

3444-3644ml>zi

am urma

am masu

de ore

am adm

medicat

medic

N1%IA !1 A 01

#I0"A 0I !1 A A%1A

4 *NA $0'*RA

dificultate la deplasare

datorita dezechilibrului

manifestata prin atonie

musculara

bolnava sa se poate

deplasa in termen

de 3 zi

am rehid

am inva

pastreze

si psihic

N1%IA !1 A !R#I

0I A 01 !IGNI

insomnie datorita starii de

boala manifestata prin somn

bolnava sa doarma

bine si sa nu mai aiba somnul

fragmentat

am linis

asigurat


53/87

agitat, treziri frecvente salon

N1%IA !1 A "#*NI"A comunicare ineficienta datorita

dezechilibrului manifestata prinapatie

- stimularea comu-nicarii folosind

procedurile de co-municare terape-utica stimularea interesului pentru

comunicare intre pacienti,

apartina-tori si nurse

am linis

i-am e&p

colabora

se va f

terape-u

ascultar

utilizata

problem

N1%IA !1 A 01 R1"R1A neplacerea in a efectua activitati

recreative datorita an&ietatii

manifestata prin

inactivitate,tristete

bolnava sa nu mai fie trista ,sa se

poata recrea

am facil

cu famil

N1%IA !1 A IN%A'A "*#

0A I0I $A0'R1S1

0ANA'A'1A

$roblema de a invata cum sa-si

pas treze

sanatatea datorata hepatitei

cronice si evidentiata prin


proces activ, intens, de invatare, atat

pentru bolnav cat si pentru familia

acestuia

am avut

despre b

am inma

articole

4K.47

7448

A R10$IRA 0I A A%1A

*NA "IR"*A'I1

dispnee datorita dezechilibrului

hidroelectrolitic manifestata prin

tahipnee

echilibrarea hidroelectrolitica,paci-

enta respira normal

am rehid

am asigu

psihic

am aeris

am adm

indicata

N1%IA !1 A 1A 0I A

#AN"A

alimentatie inadecvata datorita

alterarii parenchimului

hepatic manifestata prin

bolnava sa repecte

regimul igieno

dietetic

am urma

adminis

si ceai,p

am adm

indicata


54/87

greata sa nu mai aiba

greata si sa

manance in termen

de 3 zi

N1%A !1 A

1I#INA

eliminare inadecvata datorita

procesului patologic

manifestata prin oligurie

bolnava sa prezinte

o diureza normala

in termen de 7 zile

am urma

am masu

de ore

am admindicata

N1%IA !1 A 01

#I0"A 0I !1 A A%1A

4 *NA $0'*RA

dificultate la deplasare

datorita dezechilibrului

manifestata prin atonie

musculara

bolnava sa se poate

deplasa cu usurinta

am rehid

am inva

repausu

si psihic

N1%IA !1 A !R#I

0I A 01 !IGNI

insomnie datorita starii de

boala manifestata prin somn agitat,

treziri frecvente

bolnava sa se odih-neasca si sa aiba

un somn linistit

am linis

am asigu

salon

N1%IA !1 A 01 R1"R1A neplacerea in a efectua activitati

recreative datorita an&ietatii

manifestata prin inactivitate

bolnava sa se poata recrea am facil

cu famil

am antre

N1%IA !1 A IN%A'A "*#

0A I0I $A0'R1S1

0ANA'A'1A

$roblema de a invata cum sa-si

pas treze

sanatatea datorata hepatitei

proces activ, intens, de invatare, atat

pentru bolnav cat si pentru familia

acestuia

am avut

despre b


55/87

cronice si evidentiata prin


am inma

articole

olnava continua sa ramana internata in spital pentru continuarea tratamentului adecvat 1volutia este favorabila

$acient A.#

Rol delegat

!ata 'empe-ratura $uls '.A. Respi-

rttia

ANAIS1 1&plorari fun

%alori normale %alori reale

4:.47

7448

!;4"

0;,:4"

!K6

$uls>min

089

$uls>min

!334>4

mmGg

0374>:4

mmGg

!79

r>min

076

r>min

%0G

34>74 mm

Gb 37-3 g5

9444-

K444

/$'T97

/'T;:

'.Uuic?

3445

$':6g5

Alb94-64g5

V3-385

%0G94>:mm

GbK,8g5

644mm;

/$'97ui

V/'98ui

"olesterol;44

'.Uuic?3445

1lectroforeza+

$':g5

Alb65

V/lobulina79 5

1&amen urina+

1cografie+fic

diametral ant

:8mm,lob dr

anteroposter

in hil 36mm,

376>86mm,%

mm,lichid de

declive


56/87

V/'T;6 !ensitate3476

0edimentfrecvente

cristale acid uric

48.47

7448

!;,74"

0;,64"

!K4

$uls>min

0K6

$uls>min

!334>4

mmGg

0334>4

mmGg

!74

r>min

07;

r>min

1ndoscopie d

superioara+v

de gradul I%

4K.47

7448

!;,;4"

0;,:4"

!:

puls>min

084

$uls>min

!374>6

mmGg

0334>:4

mmGg

!3

r>min

038

r>min


57/87

TABEL SINOPTIC CU GRADELE DE DEPENDENTA ALE PACIENTEI #.A.

Ne1o" %n)a,enta!e La "nternare La 4 z"!e La = z"!e La e.ternare

20 Ne1o"a )e a re$&"ra $" a a1ea

o *%na '"r'%!at"e

2 2 2 2

30 Ne1o"a )e a $e a!",enta $"

(")rata

4 a#*#'> 4 *#'> 3 *#'> 3 *

40 Ne1o"a )e a e!","na 2 2 2 2

50 Ne1o"a )e a )or,"# )e a $e

o)"(n"

3 a#*#' 3 *#' 2 2

60 Ne1o"a )e a $e ,"$'a $" a

a1ea o *%na &o$t%ra

3 a#*#' 3 ' 3 ' 3

70 Ne1o"a )e a $e ",*ra'a $"

)ez*ra'a

2 2 2 2

=0 Ne1o"a )e a ,ent"ne

te,&erat%ra 'or&%!%" "n !","te

nor,a!e

2 2 2 2

80 Ne1o"a )e a ,ent"ne

teg%,ente!e '%rate $" "ntegre

3 a#*#' 3 *#' 2 2

:0 Ne1o"a )e a e1"ta &er"'o!e!e 4 a#*#' 4 *#' 3* 2


58/87

2;0 Ne1o"a )e a'o,%n"'a '%

$e,en""

4 a#*#' 4 *#' 3* 2

220 Ne1o"a )e a-$" &ra't"'are!"g"a

2 2 2 2

230 Ne1o"a )e a " o'%&at?%t"! $"

rea!"zare

4 a#*#' 4 *#' 3 *#' 3'

240 Ne1o"a )e a $e re'rea 4 a#*#' 4 *#' 3 ' 3'

250 Ne1o"a )e a "n1ata &entr%a-$" &a$tra $anatatea

4 a#*#' 4 *#' 3* 3*

TOTAL 3: 38 32 2:

Pa'"ent%! II

$rocesul de Nursing la internare in sectia medicala

!ate de identitate+%.$se& 2, 87de ani, mediul urban, greutate 6;?g ,

inaltime 37cm, 24767>4:.4;.7448

!iagnostic medical asociat+ -hepatita cronica tip A

-hemoragie digestiva superioara

-cardiopatie cronica ischemica dureroasa

-angor de efort

Antecedente heredo-colaterale+ fara importanta clinica

Antecedente personale+A$2+ menarha la 37 ani, N-;, A-4, clima&

foziologic la 67 ani


59/87

A$$+ 3K68 '" pulmonar

3K:4 varice ale membrelor inferioare-

operatie

7444 hepatita

"onditii de viata si munca - conditii bune de locuit

-nu fumeaza, nu consuma alcool si nici cafea

-pensionara

Istoricul boili bolnava cu G%A in antecedente de etiologie nepreci-

zata,a prezentat in ultimele luni inapetenta, greturi,

balonari. 0e interneaza datorita unei hemoragii digestive

superioare prezentand la intemare polipnee, tahicardie,

hepatomegalie, splenomegalie, olgurie

1&amen obiectiv pe aparate si sisteme

0tare generala + medie, afebrila

'egumente si mucoase+-intens palide

-tesut celular subcutanat slab reprezentat

0istem limfoganglionar+nepalpabil

Aparat locomotor+cracmente ale articulatiilor mari

Noduli Geberden prezenti

musculatura hipotona, hipotrofa

mers dificil, cu obiect de sprijin

Aparat respirator+torace normal confomat

polipneica RR 79>mm


60/87

murmur vezicular prezent bilateral

Aparat cardio-vascular+-cord normal

-soc ape&ian in spatiul % intercostal stang

-zgomote cardiace ritmice, tahicardice

-A%puls86>min 'A334>4 mmGg

-suflu sistolic fimctional la ape&, grad II

-puls periferic prezent la picioare, slab perceptibil

Aparat digestiv-dentitie cu lipsuri

-deglutitie dificila pentru solide

-ficat percutabil la 7 cm sub rebord, palpabil la acest

nivel cu marginea inferioara ascutita, dura suprafata

neteda, sensibilitate dureroasa la palpare

-splina palpabila la 7 cm sub rebordul costal stang

-tranzit intestinal prezent, aspect normal

-inapetenta greturi, varsaturi, hematemeza

0istem neoro-endocrin - loji renal

hepatita cronica 1

Documents