hepatita viral a la copii - old.ms.mdold.ms.md/_files/2326-hepatita%20a.pdf · hepatita viral de...

Protocol clinic na�ional „Hepatita viral� A la copii” Chi�in�u, Mai 2008

1

MINISTERUL S�N�T��II

AL REPUBLICII MOLDOVA

��

��

HEPATITA VIRAL� A LA COPII

Protocol clinic na�ional

Chi�in�u

Mai 2008


2

CUPRINS

Abrevierile folosite în document 3

PREFA�� 3

A. PARTEA INTRODUCTIV� 4 A.1. Diagnoza 4 A.2. Codul bolii (CIM 10) 4 A.3. Utilizatorii 4 A.4. Scopurile protocolului 4 A.5. Data elabor�rii protocolului 4 A.6. Data revizuirii urm�toare 4 A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 5 A.8. Defini�iile folosite în document 5 A.9. Informa�ia epidemiologic� 7

B. PARTEA GENERAL� 9 B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� 9 B.2. Nivelul consultativ specializat (infec�ionist, pediatru infec�ionist) 11 B.3. Nivelul de sta�ionar 11

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT� 13 Algoritmul C.1.1. M�surile antiepidemice în focar cu HVA 13 Algoritmul C.1.2. Diagnostic diferen�ial a bolilor înso�ite cu sindrom de "icter” 14 Algoritmul C.1.3. Criterii de diagnostic în HVA 16

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR 17 C.2.1. Clasificarea HVA 17 C.2.2. Profilaxia HVA 17 C.2.3. Conduita pacientului cu HVA 18

C.2.3.1. Anamneza 18 C.2.3.2. Manifest�rile clinice în HVA 19 C.2.3.3. Investiga�ii paraclinice în HVA 23 C.2.3.4. Diagnosticul diferen�ial 26 C.2.3.5. Tratamentul pacien�ilor cu HVA la etapa spitaliceasc� 39 C.2.3.6. Evolu�ia �i prognosticul HVA la copii 43 C.2.3.7. Criterii de externare a pacien�ilor cu HVA 43 C.2.3.8. Supravegherea pacien�ilor cu HVA 43

C.2.4. Complica�iile �i consecin�ele HVA la copii 44

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI 45

D1. Institu�iile de AMP 45 D2. Sec�iile consultativ-diagnostice 45 D3. Sec�iile de boli infec�ioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane �i spitalele de boli infec�ioase. 46

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI 47

ANEXE 48 Anexa 1. Dieta 5a 48 Anexa 2. Dieta 5 50 Anexa 3. Formular de conduit� la medicul de familie a pacientului în vîrst� pîn� la 18 ani cu HVA în perioada preicteric� 52 Anexa 4. Formular de conduit� în sta�ionar a pacientului în vîrst� pîn� la 18 ani cu HVA în perioada icteric� 54 Anexa 5. Formular de conduit� la medicul de familie a pacientului în vîrst� pîn� la 18 ani cu HVA în perioada de convalescen�� 58 Anexa 6. Defini�ii de caz de boal� infec�ioas� pentru sistemul de supraveghere epidemiologic� �i raportare a HVA 60 Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVA 61

BIBLIOGRAFIE 63


3

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ADN-HBV acid dezoxiribonucleic al virusului hepatitei B ALT alaninaminotransferaza AMP asistent� medical� primar� Ag HAV antigenul virusului hepatic A Anti-EBV EA anticorpi c�tre antigenul viral timpurii Anti-EBV EBNA IgG anticorpi c�tre antigenul nuclear virusului Epstein Barr clasei

imunoglobuline G Anti-EBV VCA IgG anticorpi c�tre anticapsida viral� virusului Epstein Barr clasei

imunoglobuline G Anti-EBV VCA IgM anticorpi c�tre anticapsida viral� virusului Epstein Barr clasei

imunoglobuline M Anti-HAV IgG anticorpi c�tre virusul hepatic A clasei imunoglobuline G Anti-HAV IgM anticorpi c�tre virusul hepatic A clasei imunoglobuline M Anti-HBcor IgM anticorpi c�tre antigenul HBcor clasei imunoglobuline M Anti-HBe anticorpi c�tre antigenul HBe Anti-HCV anticorpi c�tre virusul hepatic C Anti-HCV IgM anticorpi c�tre virusul hepatic C clasei imunoglobuline M Anti-HDV anticorpi c�tre virusul hepatic D Anti-HDV IgM anticorpi c�tre virusul hepatic D clasei imunoglobuline M Anti-HEV IgM anticorpi c�tre virusul hepatic E clasei imunoglobuline M ARN acid ribonucleic ARN-HAV acid ribonucleic al virusului hepatitei A ARN-HCV acid ribonucleic al virusului hepatitei C ARN-HDV acid ribonucleic al virusului hepatitei D ARN-HEV acid ribonucleic al virusului hepatitei E AST aspartataminotransferaza GGTP gamaglutamiltranspeptidaz� HBeAg antigenul (e) al virusului hepatic B (hepatitis B e antigen) HBsAg antigenul superficial (s) al virusului hepatic B (hepatitis B s antigen) HVA hepatita viral� A HVB hepatita viral� B HVC hepatita viral� C HVD hepatita viral� D RFC reac�ie de ficsare a complementului RHAI reac�ie de hemaglutinare indirect� TA tensiunea arterial�

VSH viteza de sedimentare a hematiilor CMP Centrul de Medicin� Preventiv� USG ultrasonografia


4

PREFA�� Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului S�n�t��ii al Republicii Moldova (MS RM), constituit din speciali�tii Catedrei Boli Infec�ioase la Copii a Universit��ii de Stat de Medicin� �i Farmacie „Nicolae Testemi�anu” în colaborare cu Programul Preliminar de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare, finan�at de Guvernul SUA prin Corpora�ia „Millenium Challenge Corporation” �i administrat de Agen�ia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltarea Interna�ional�.

Protocolul na�ional este elaborat în conformitate cu ghidurile interna�ionale actuale privind hepatita viral� A la copii �i va servi drept baz� pentru elaborarea protocoalelor institu�ionale, în baza posibilit��ilor reale ale fiec�rei institu�ii în anul curent. La recomandarea MS pentru monitorizarea protocoalelor institu�ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic na�ional.

A. PARTEA INTRODUCTIV� A.1. Diagnoza: Hepatita viral� A (copii)

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz�:

1. Hepatita viral� A, forma tipic� icteric�, grav�.

2. Hepatita viral� A, forma tipic� icteric�, medie.

3. Hepatita viral� A, forma atipic� anicteric�, u�oar�.

A.2. Codul bolii (CIM 10): B15 Hepatita viral� A A.3. Utilizatorii:

• oficiile medicilor de familie (medici de familie �i asistentele medicilor de familie); • centrele de s�n�tate (medici de familie); • centrele medicilor de familie (medici de familie); • centrele consultative raionale (medici infec�ioni�ti); • asocia�iile medicale teritoriale (medici de familie �i medici infec�ioni�ti); • serviciile de asistent� medical� urgent� prespitaliceasc� (echipele AMU specializat� �i de

profil general); • sec�iile de boli infec�ioase, reanimare �i terapie intensiv� ale spitalelor raionale,

municipale (medici infec�ioni�ti, pediatri infec�ioni�ti, pediatri, reanimatologi); • spitalele de boli contagioase (medici infec�ioni�ti, pediatri infec�ioni�ti, reanimatologi). Not�: Protocolul la necesitate poate fi utilizat �i de al�i speciali�ti.

A.4. Scopurile protocolului: 1. A îmbun�t��i depistarea precoce (în primele 3-5 zile ale bolii) a bolnavilor cu HVA

forme tipice �i atipice la etapa prespitaliceasc� 2. A îmbun�t��i calitatea examin�rii clinice, paraclinice �i a tratamentului pacien�ilor cu

HVA forme tipice �i atipice 3. A îmbun�t��i supravegherea convalescen�ilor dup� HVA forme tipice �i atipice în

perioada postexternare A.5. Data elabor�rii protocolului: mai 2008

A.6. Data revizuirii urm�toare: mai 2010


5

A.7. Lista �i informa�iile de contact ale autorilor �i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului:

Numele Func�ia

Dr. Galina Rusu, doctor în medicin�, conferen�iar universitar

�ef Catedr� Boli Infec�ioase la Copii, USMF „Nicolae Testemi�anu”, specialist principal în boli infec�ioase la copii al MS

Dr. Nadejda Sencu asistent Catedr� Boli Infec�ioase la Copii, USMF „Nicolae Testemi�anu”

Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în s�n�tate public�, Programul preliminar de �ar� al „Fondului Provoc�rile Mileniului” pentru Buna Guvernare

Protocolul a fost discutat aprobat �i contrasemnat: Denumirea Numele �i semn�tura

Catedra Boli Infec�ioase la Copii, USMF „Nicolae Testemi�anu”

Asocia�ia medicilor infec�ioni�ti Asocia�ia medicilor de familie Centrul Na�ional �tiin�ifico-practic de Medicin� Preventiv�

Comisia �tiin�ifico-metodic� de profil „Boli infec�ioase”

Agen�ia Medicamentului Consiliul de Exper�i al Ministerului S�n�t��ii

Consiliul Na�ional de Evaluare �i Acreditare în S�n�tate

Compania Na�ional� de Asigur�ri în Medicin�

A.8. Defini�iile folosite în document Hepatita viral� A – boal� contagioas� uman�, produs� de virusul hepatitei A cu mecanism de transmitere fecalo-oral, care se caracterizeaz� prin afectarea ficatului cu evolu�ie ciclic�, benign� �i se manifest� clinic prin intoxica�ie de scurt� durat�, deregl�ri ale tractului digestiv, în deosebi ale func�iei ficatului, cu sau f�r� icter, cu restabilirea rapid� a func�iei hepatice �i prognostic favorabil. Hepatita viral� A este determinat� de hepatovirus din familia Picornaviridae depistat în anul 1973. Virionul este format dintr-un genom ARN. La temperatura de 4°C HVA rezist� luni �i ani de zile, iar la 100°C este inactivat doar în 5 minute. Este sensibil la raze ultraviolete sau clorinare �i insensibil la solven�i �i acizi.


6

Virusul hepatitei A (HVA) Familie Picornaviridae Gen Hepatovirus Genom ARN

Markeri: Antigen AgHAV Anticorpi: Anti-HAV IgM

Anti-HAV IgG Markerii infec�iei:

OMS recomand� pentru diagnosticul specific dou� teste anti-HAV IgM �i anti-HAV IgG care sunt depista�i prin metoda imunoenzimatic� (ELISA). Anti-HAV IgM apar înc� la sfâr�itul perioadei de incuba�ie, dar în titrul semnificativ sunt decela�i la sf�r�itul primei s�pt�mâni de boal� (la a 7-ea zi), titrul cel mai înalt la sfâr�itul primei luni de boal�, apoi mic�orându-se �i disp�rând la a 3-4-a lun� de la debutul maladiei �i anti-HAV IgG care sunt decela�i la a treia s�pt�mân� de la debut �i în titre mici se p�streaz� toat� via�a (indicator al suport�rii HVA �i vindec�rii).

Antigenul viral (AgHAV)

Se depisteaz� prin metoda imunoenzimatic� în materii fecale peste 10-20 zile dup� infectare, dar poate fi depistat în perioada acut� a HVA numai la 20-50% de bolnavi.

Copii – persoane cu vîrsta pîn� la 18 ani.

Recomandat - nu poart� un caracter obligatoriu. Decizia va fi luat� de medic pentru fiecare caz individual.


7

A.9. Informa�ia epidemiologic� HVA se caracterizeaz� printr-o r�spîndire ubicuitar� �i practic se înregisrtreaz� pe toate continentele globului p�mîntesc. Este considerat� o infec�ie, nivelul de r�spîndire a c�reia depinde de vast� gam� de factori naturali, biologici �i, în special, sociali. În acest context mul�i autori men�ioneaz� c� HVA este infec�ie a ��rilor, localit��ilor, grupurilor de popula�ie, colectivit��ilor �i familiilor s�race cu condi�ii �i mod de via��, din punct de vedere igienic, nesatisf�c�tor. Cele mai afectate de HVA sunt ��rile din Africa, Asia Central�, America De Sud, Irlanda, care sunt considerate ca regiuni cu o epidemicitate înalt� a HVA.

Hepatita viral� de tip A este cea mai r�spîndit� form� etiologic� (70% din hepatitele virale). HVA domin� la vîrsta copil�riei �i constitue 75-80% din totalul cazurilor de hepatit� viral� A.

Morbiditatea prin HVA în RM în anii preceden�i a fost: 2001 - total 5201 (inclutiv la copii – 3882) cazuri; 2002 – 8685 (6569); 2003 – 8522 (6275); 2004 – 3559 (2760); 2005 – 1448 (1074). În anul 2006 în RM au fost înregistrate 423 cazuri de hepatit� viral� A. In compara�ie cu anul 2005 a fost o reducere de 3 ori (34,30/0000). De men�ionat, c� ponderea copiilor de 0-17 ani din num�rul total de cazuri de HVA a constituit 67,4°/o (285 cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani – 2,4% (10 cazuri) �i 3-6 ani – 18,4% (78 cazuri). În anul 2007 au fost înregistrate 230 (5,50/0000) cazuri de hepatit� viral� A. In compara�ie cu anul 2006 a fost o reducere de 2,1 ori. De men�ionat, c� ponderea copiilor de 0-17 ani din num�rul total de cazuri de HVA a constituit 73%

(168 cazuri), inclusiv copiii de 0-2 ani - 0,1% (2 caz) �i 3-6 ani – 16,5% (38 cazuri)1.

HVA nu duce la cronicizare �i în majoritatea cazurilor are evolu�ie u�oar�, se consider� c� HVA nu este maladie periculoas�. Dar HVA pe fon de HVB, HVD, HVC �i alte hepatite cronice cauzeaz� forme grave sporind nivelul letalit��ii, din care consideren�e aceast� infec�ie a fost inclus� în capitolul XIII al Politicii Na�ionale de S�n�tate a RM pentru aa. 2007-2021 su genericul: Controlul maladiilor contagioase2.

Receptivitatea este general�. Din num�rul total de pacien�i cu HVA, copiii sub vîrsta de 14 ani constituie 60- 80%, maximal la copii în vîrst� de 3-10 ani. În ultimii ani a crescut morbiditatea copiilor în vîrst� de 7-15 ani. La sugari – cazuri exep�ionale, ei fiind proteja�i de anticorpii materni.

Sezonalitatea maladiei – toamna �i iarna

Intensitatea procesului – sporadic� sau epidemic� (la intervale de 5-8-10 ani).

HVA

Sursa de infec�ie

• Omul bolnav de HVA cu forme manifeste �i

amanifeste

Fluidele fiziologice poten�iale • Materiile fecale; • Sînge �i derivatele sanguine contaminate cu

HVA – excep�ional Durata contagiozit��ii • Omul bolnav – este contagios în ultimele 7-

10 zile a perioadei de incuba�ie, foarte

1 Starea sanitaro-igienic� �i epidemiologic�, indici de activitate a serviciului sanitaro-epidemiologic de Stat pentru anii 2001-2007. 22 Politica Na�ional�de S�n�tate a RM pentru aa. 2007-2021. Capitolul XIII „Controlul maladiilor contagioase”, pag.53-57.


8

periculos în perioada preicteric� �i pe parcursul a primelor 10-12 zile a perioadei icterice.

Mecanismul de transmitere • Fecal-oral (predominant) • Parenteral (excep�ional) • Sexual (excep�ional), anal-oral

C�ile de transmitere • Hidric� • Habitual� (contact direct �i indirect) • Alimentar�

Factorii de transmitere • Apa �i alimentele infectate • Mîinile murdare • Obiectele de uz casnic • Mu�tele �i hidrobion�ii

Receptivitatea General� • Din num�rul total de pacien�i cu HVA,

copiii sub vîrsta de 14 ani constituie 60-80%

• Receptivitatea maximal� - la copii în vîrsta de 3-10 ani.

• În ultimii ani a crescut morbiditatea copiilor în vîrst� de 7-15 ani

• La sugari – cazuri excep�ionale Sezonalitatea maladiei • Toamn�-iarn�

Imunitatea • Stabil�, durabil�


9

B. PARTEA GENERAL� Descriere Motivele Pa�ii

B.1. Nivelul institu�iilor de asisten�� medical� primar� 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific� C.2.2.

HVA pe fundalul maladiilor hepatice cronice, hepatitelor acute, cronice (B,C,D) sau mixte poate evolua în form� grav� �i malign� cu complica�ii �i consecin�e grave [1, 5, 12, 13, 16 ]

• Imunizarea pe scar� larg� la moment nu se aplic� în RM

• Se aplic� în institu�ii închise pentru copii conform indica�iilor epidemiologice (tabelul 2)

1.1. M�surile antiepidemice în focar Algoritmul C.1.1. C.2.2.

Scopul - localizarea �i lichidarea focarului [12, 14, 37, 40]

Obligatoriu: • Depistarea timpurie a

bolnavilor �i spitalizarea lor;

• Dezinfec�ia curent� �i terminal

• Declararea cazului la CMP teritorial�

• Eviden�a contac�ilor (Anexa 3)

• Examenul clinic, biochimic a sîngelui �i serologic (la necesitate) a contac�ilor; (Algoritmul C.1.1.)

• Supravegherea medical� a contac�ilor o dat� în 10 zile la domiciliu zilnic, în institu�iile pre�colare �i �colare timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul (Algoritmul C.1.1.)

• Copii care au fost în contact cu bolnavul de HVA nu se transfer� în alte institu�ii �i în alte grupe sau clase timp de 35 de zile de la ultimul contact cu bolnavul

2. Diagnostic 2.1. Diagnosticul preliminar a HVA C.2.3. Algoritmul C.1.2. C.1.3.

• Anamneza clinico-epidemiologic� permite suspectarea HVA [18, 22, 26, 35].

• Datele subiective �i obiective ne permit

Obligatoriu:

• Anamneza clinico-epidemiologic� (caseta 1)

• Date obiective (casetele 1,2, tab. 3,4,5)

• Examenul de laborator:


10

suspectarea HVA formelor tipice icterice �i atipice

• Testele biochimice a sîngelui ne permit suspectarea HVA formelor tipice icterice �i atipice [20, 23, 26, 30,32].

• Numai Anti-HAV IgM pozitiv �i testele biochimice a sîngelui ne permit diagnosticul HVA (forme tipice �i atipice) [26, 33, 34, 37]

teste biochimice a sîngelui, ANTI-HAV IgM (tab. 8);

• Diagnosticul diferen�ial (tab. 11,12,13)

2.2. Deciderea necesit��ii consultului specialistului �i/sau spitaliz�rii

Cu scop de diagnostic precoce a HVA, diagnostic diferen�ial cu alt� patologie, inclusiv, chirurgical�

Obligatoriu: • Medicul infec�ionist; La necesitate:

Consulta�ia medicului chirurg

Obligatoriu:

• To�i bolnavii cu HVA vor fi spitaliza�i în sec�iile de bol infec�ioase sau la spitalul de boli infec�ioase

• În cazuri aparte în condi�ii favorabile izolare, ingrijire �i tratament unii bolnavi se vor trata la domiciliu sub supravegherea medicului de familie �i infec�ionistitului

3. Tratamentul – convalescen�ilor Tratament nemedicamentos

Obligatoriu:

• Regim (caseta 3) • Dieta – masa 5 (Anexa 2)

Tratament medicamentos – numai în caz de evolu�ie trenant�

Restabilirea func�iei hepatice.

Prevenirea evolu�iei trenante, recidivelor, acutiz�rilor maladiei de baz� �i maladiilor cronice concomitente, sechelelor [28, 31, 32, 37, 38]

Obligatoriu: • Hepatoprotectoare • Multivitamine • Coleretice • Fitoterapie (Anexa 2, tab. 14, caseta 3)

4. Supravegherea

4.1. Supravegherea bolnavilor cu HVA

C.2.3.8.

Pentru depistarea recidivelor, acutiz�rilor clinico-biochimice, complica�iilor �i sechelelor [12, 23, 31]

Obligatoriu:

• Dispensarizarea se va face cu consultul medicului de familie, medicului infec�ionist (caseta 6)


11

B.2. Nivelul consultativ specializat (infec�ionist, pediatru infec�ionist) Descriere Motivele Pa�ii 1. Profilaxia 1.1. Profilaxia specific� C.2.2.

HVA pe fon de hepatite acute sau cronice (B,C,D sau mixte), de maladii hepatice cronice, poate evolua în form� grav� �i malign� cu complica�ii �i consecin�e grave [1, 5, 12, 13, 16 ]

• Imunizarea pe scar� larga la moment nu se aplic� în RM

• Se aplic� în institu�ii inchise pentru copii conform indica�iilor epidemiologice (tabelul 2)

• Este posibil� vaccinarea individual� contra plat�

1.2. M�surile antiepidemice în focar Algoritmul C.1.1. C.2.2.

Scopul - localizarea �i lichidarea focarului [12, 35, 37].

Obligatoriu: • Depistarea timpurie a

bolnavilor �i spitalizarea lor;

• Dezinfec�ia curent� �i terminal�;

• Declararea cazului la CMP teritorial;

• Eviden�a contac�ilor (Anexa 3)

• Examenul clinic, biochimic �i serologic a contac�ilor (Algoritmul C.1.1.);

• Supravegherea medical� a contac�ilor o dat� în 10 zile la domiciliu, zilnic în institu�iile pre�colare �i �colare timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul (Algoritmul C.1.1.)

Not�: Toate activit��ile se efectueaz� de comun cu medicul de familie.

B.3. Nivelul de sta�ionar Descriere Motivele Pa�ii

• 1. Profilaxia 1.1. M�surile antiepidemice Izolarea bolnavului cu HVA

pe parcursul contagiozit��ii Obligatoriu:

• Respectarea condi�iilor de izolare;

• Dezinfec�ia curent� �i terminal�

• Declararea cazului la CMP teritorial


12

1. Spitalizare Algoritmul C.1.1.

Vor fi spitaliza�i bolnavii cu HVA, cei cu suspec�ie la HVA �i convalescen�ii în caz de acutizare sau rec�dere

• Pacien�ii cu HVA se vor spitaliza în sec�ii de boli infec�ioase ale spitalelor raionale (municipale) �i în spitale clinice de boli infec�ioase

2. Diagnostic 2.1 Confirmarea diagnosticului de HVA Algoritmul C.1.3. C.2.3.1. C.2.3.2. C.2.3.3. 2.2 Evaluarea severit��ii bolii C.2.3.2. 2.3 Efectuarea diagnosticului diferen�ial C.2.3.4.

Conduit� pacientului cu HVA �i ini�ierea tratamentului medicamentos depind de severitatea �i complica�iile bolii precum �i de factorii de risc �i maladiile concomitente (premorbidul nefavorabil) [22, 26, 34]

Obligatoriu:

• Anamneza clinico-epidemiologic� (caseta 1,2)

• Date obiective (casetele 1,2 tab. 3)

• Examenul de laborator (tab. 8);

• Diagnosticul diferen�ial (tab. 11,12,13)

• Deciderea necesit��ii consultului speciali�tilor: chirurg, medicul de diagnostic func�ional (la necesitate)

3. Tratamentul 3.2. Tratamentul HVA conform formelor clinice

C.2.3.5.

Prevenirea evolu�iei trenante, complica�iilor �i sechelelor, acutiz�rilor maladiilor cronice �i de fon [18, 25, 34, 36]

Obligatoriu:

Tratamentul HVA se va efectua în conformitate cu formele clinice �i severitatea bolii (C.2.3.6.2., tab. 14, caseta 3)

4. Externarea

C.2.3.7.

Bolnavul se va externa dup� vindecarea clinic�, normalizarea/ sau ameliorarea indicilor biochimici

Obligatoriu:

• Conform criteriilor de externare (C.2.3.8, caseta 5)

5. Externarea cu referirea la nivelul primar pentru tratament (în perioada de convalescen��) �i supraveghere C.2.3.8.

Extrasul din foaia de observa�ie obligatoriu va con�ine:

• Diagnosticul confirmat desf��urat

• Rezultatele investiga�iilor efectuate

• Recomand�ri explicite pentru pacient

• Recomand�ri pentru medicul de familie


13

C.1. ALGORITMI DE CONDUIT� Algoritmul C.1.1. M�surile antiepidemice în focar cu HVA

PROFILAXIA NESPECIFIC� A HEPATITEI VIRALE A

M�SURI ANTIEPIDEMICE ÎN FOCAR

Depistarea timpurie a bolnavului, izolarea lui �i tratamentul

Eviden�a contac�ilor

Supravegherea medical� a contac�ilor o dat� în 10 zile la domiciliu, zilnic în institu�iile pre�colare �i �colare timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul

Examenul clinic al contac�ilor de c�tre medicul de familie

Respectarea regimului sanitaro-igienic �i antiepidemic în focar. Dezinfec�ia curent� �i terminal�

Examinarea de laborator a persoanelor care au fost în contact cu bolnavul de HVA prevede determinarea fermen�ilor (ALT) �i la indica�ii epidemiologice determinarea markerilor specifici ai HVA (anti-HAV IgM)

REZULTAT POZITIV REZULTAT NEGATIV

Bolnav de HVA

Izolarea bolnavului �i tratamentul

Supravegherea în dinamic� timp de 35 zile de la ultimul contact cu bolnavul


14

Algoritmul C.1.2 Diagnostic diferen�ial a bolilor înso�ite cu sindrom de "icter”

Bolile neinfec�ioase: ciroza hepatic�, hepatoza Gilbert, Dabin-Johnson, Rotor; hepatita toxic�, anemia hemolitic�, colecistita, tumori ale c�ilor hepato-biliare, hepatita medicamentoas�, echinococoza ficatului

SEMNE DE HEMOLIZ�

Hepatite virale A,E,B,C,D, leptospiroza, malaria, toxoplasmoza, mononucleoza infec�ioas�, infec�ia cu citomegalovirus, infec�ia cu HIV, febra tifoid�, infec�ia enteroviral�, hepatita cronic�, hepatita toxic�, hepatoza pigmentar�, colecistita, tumori, echinococoza ficatului, hepatit� medicamentoas�

Anemie hemolitic�, intoxica�ie cu substan�ie hemolizante

FEBR� PERSISTENT� Leptospiroza, infec�ia cu HIV, febra tifoid�, mononucleoza infec�ioas�, infec�ia cu citomegalovirus, malaria, toxoplasmoza, infec�ia enteroviral�

Malarie

FEBR� ONDULANT�

Anemie hemolitic�, intoxica�ie cu substan�e hemolizante, sindrom hemolitico-uremic

Microscopia „pic�turii groase” a sîngelui

LIMFADENOPATIE GENERALIZAT�

Mononucleoza infec�ioas�, malaria, infec�ia cu HIV, toxoplasmoza, infec�ia citomegaloviral�

Leptospiroza, febra tifoid�, infec�ia enteroviral�

Nu Da

Nu

Nu Da

Hepatite virale A,E,B,C,D, cronice, hepatoze pigmentare, ciroza hepatic�, hepatita toxic�, tumori, hepatite medicamentoase, echinococoza ficatului

Nu

Da

Bolile infec�ioase: hepatite virale A,E,B,C,D, leptospiroza, mononucleoza infec�ioas�, infec�ia cu citomegalovirus, malaria, toxoplasmoza, infec�ia cu HIV, febra tifoid�, infec�ia enteroviral�, hepatita cronic� s.a.


15

Vezi algoritmul „Sindromul mononuclear” Folosirea îndelungat� a medicamentelor toxice

Hepatite virale A,E,B,C,D, hepatoze hepatice-pigmentare, tumori, echinococoza ficatului, hepatite cronice

Vezi algoritmul „Febra”

Hepatit� medicamentoas�, hepatite toxice

Anemie hemolitic�

AC�IUNEA SUBSTAN�ELOR TOXICE

Anemie hemolitic�, intoxica�ie cu substan�e hemolitice

Intoxica�ie cu substan�e hemolitice

USG, hepatoscintigrafia, biopsia ficatului

Sindrom vezico-biliar, la USG -colicistit� calculoas�, îngro�area pere�ilor vezicii biliare

Hepatite virale A,E,B,C,D, hepatoze pigmentare, tumori, echinococoza ficatului, hepatite cronice

Nu

Da Nu

Nu

Da

Hepatita cronica, tumori, echinococoza ficatului

Nu

Insuficien�a renal� acut�

Sindromul hemolitico-uremic

Colelitiaza

Consulta�ia chirurgului

Semne de hemoliz� epizodic�, anemie microsferocitoz� Hepatite virale A,E,B,C,D,

hepatoza pigmentar�

Cre�terea ALT Hepatoze pigmentare Hepatite virale A,E,B,C,D

Anamneza, markerii

hepatitelor virale

Cre�terea bilirubinei conjugate: hepatoza Dabin-Johnson, Rotor

Cre�terea bilirubinei indirecte –hepatoz� Gilbert, Crigler-Najjar

Da

Da Nu

Da

Da

Nu Sindrom astenovegetativ îndelungat (mai mult de o lun�) precedent


16

Algoritmul C.1.3. Criterii de diagnostic în HVA

Indicii serologici (markerii):

• Anti-HAV IgM (obligatoriu) – pozitiv

Date clinice

• Debut acut • Febr� (2-3 zile) • Sindrom dispeptic (mai frecvent):dureri abdominale, inapeten��, gre�uri, vome, diaree sau constipa�ie • Sindrom astenovegetativ: astenie, apatie, sl�biciune general�, adinamie • Sindrom cataral (gripal): manifest�ri respiratorii u�oare, coriz�, hiperemie faringian� u�oar� • Sindrom mixt • Hepatomegalie, posibil înso�it� �i de splenomegalie • Perioada preicteric� scurt� (4-6 zile), preponderent cu semne dispeptice • Apari�ia icterului tegumentelor �i sclerelor �i cre�terea lui rapid� • Ameliorarea st�rii bolnavului odat� cu apari�ia icterului • Intoxica�ia slab pronun�at� �i de scurt� durat� în perioada icteric�

Teste biochimice • Hiperbilirubinemie • Hipertransaminazemie • Testul cu timol crescut

Datele epidemiologice

• Contact cu bolnavul cu HVA

• Situa�ie epidemic� la HVA în zona geografic�

• Cazuri de HVA în institu�ia �colar�, pe�colar� etc

• Pacient din focar de HVA

HEPATIT� VIRAL� A


17

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR �I PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea HVA Tabelul 1 Clasificarea formelor clinice a HVA

Evolu�ia Forme clinice Gravitatea

Durata bolii Caracterul

• Tipic�: � icteric�

• Atipice: � anicteric� � frust� � subclinic� � inaparent�

• U�oar� • Medie • Grav� (rar) • Malign� (excep�ie)

• Acut� (3 luni) • Trenant� (3-6 luni)

• Ciclic� • Cu complica�ii �i

maladii intercurente

• Cu acutiz�ri �i recidive

C.2.2. Profilaxia specific� HVA • Imunizarea pe scar� larg� la moment nu se aplic� în RM • Se aplic� în institu�ii închise pentru copii conform indica�iilor epidemiologice • Este posibil� vaccinarea individual� contra plat� Tabelul 2. Profilaxia specific� în HVA3 [12, 22, 37]

Vîrsta Vaccin Doza de antigen

în vaccin

Doza de administrare

Num�rul

de doze

Schema

de administrare

2-18 ani Havrix 720 ELU 0,5 2 Ini�ial �i peste 6-12 luni

2-18 ani Vaqta 25 U 0,5 2 Ini�ial �i peste 6-12 luni

≥≥≥≥19 ani Havrix 1440 ELU 1,0 2 Ini�ial �i peste 6-12 luni

≥≥≥≥19 ani Vaqta 50 U 1,0 2 Ini�ial �i peste 6-12 luni

≥≥≥≥18 ani Tvinrix 720 ELU 1,0 3 Ini�ial, peste 1 �i peste 6 luni

3 Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics 2003


18

C.2.3 Conduita pacientului cu HVA C.2.3.1 Anamneza Caseta 1. Recomand�ri pentru culegerea anamnesticului

Date epidemiologe

• Contact cu bolnavul cu HVA • Situa�ie epidemic� la HVA în zona geografic� • Cazuri de HVA în institu�ia �colar�, pre�colar� etc. • Pacient din focar de HVA.

Date clinice

• Debut acut • Febr� (2-3 zile) • Sindrom dispeptic (mai frecvent):

� dureri abdominale, ce pot uneori simula prezen�a apendicitei acute � inapeten�� gre�uri � vome � diaree, constipa�ie (uneori)

• Sindrom astenovegetativ: � astenie � apatie � sl�biciune general� � adinamie

• Sindrom cataral: manifest�ri semne cataral� u�ori, corize • Sindrom mixt • Apari�ia icterului tegumentelor �i sclerelor • Urina hipercrom� (la sfîr�itul perioadei) • Scaune acolice (la sfîr�itul perioadei) în formele grave:

• vome repetate • anorexie • dureri abdominale pronun�ate • adinamie pronun�at� • somnolen�� • cefalee • vertij • bradicardie • hipotonie • hemoragii nazale, gingivale, erup�ii hemoragice • icter pronun�at a tegumentelor �i mucoaselor

Nota: În formele subclinice �i inaparente pacientul nu prezint� acuze


19

C.2.3.2 Manifest�rile clinice în HVA Caseta 2. Date obiective în perioada preicteric�

• Icter absent • Hepatomegalie � La palpare:

- m�rit în dimensiuni, marginea rotungit�, suprafa�a neted� - dur-elastic - dureros sau sensibil

• Splenomegalie (rareori) � La palpare:

- elastic� - indolor�

• Hiperemie faringian� u�oar� (uniori) • Urina hipercrom� (la sfîr�itul perioadei) • Scaune acolice (la sfîr�itul perioadei)

Tabelul 3 Datele obiective în HVA perioada icteric�

FORMA TIPIC� FORME ATIPICE Date obiective

Forma icteric� Forma anicteric� Forma frust� Forma subclinic� Forma inaparent�

Icter Prezent, coreleaz� cu gravitatea bolii Absent Slab pronun�at Absent Absent

Hepatomegalie (excep�ie - forma malign�)

Prezent�, coreleaz� cu gravitatea bolii.

Prezent�, moderat� Prezent�, moderat� Absent� Absent�

Splenomegalie Rareori Rareori Absent� Absent� Absent�


20

Sindrom cataral Prezent (rareori),slab pronun�at

Prezent (rareori), slab pronun�at Absent Absent Absent

Urina hipercrom� Prezent� Absent� De scurt� durat� Absent� Absent� Scaune acolice Prezente Absente Absente Absente Absente

Tabelul 4. Criteriile de gravitate în HVA

Criteriile clinice Criteriile paraclinice

• Intensitatea intoxica�iei generale - tulbur�rile neuropsihice �i neurovegetative

• Manifest�rile digestive (grea��, inapeten��, vome repetate)

• Manifest�rile hemoragice

• Intensitatea icterului �i progresarea rapid� a lui

• Nivelul hepatomegaliei, durerea la palpare, consisten�a �i dinamica acestor simptome

• Nivelul bilirubinemiei (cre�terea ei rapid�), raportul frac�iilor bilirubinei în dinamic�

• Nivelul sc�derii fibrinogenului • Nivelul sc�derii indicelui protrombinic • Nivelul sc�derii testului cu sublimat • Nivelul β-lipoproteidelor

Nota: Nivelul β-lipoproteidelor în forma malign� (fulminant�) scade considerabil.


21

Tabelul 5 Manifest�rile clinice în hepatita viral� A la copii conform gravita�ii bolii

Criteriile Forma u�oar� Forma medie Forma grav�

Sindromul toxic Slab pronun�at Moderat Foarte pronun�at, cu apari�ia icterului poate s� progreseze

Sindromul digestiv Slab pronun�at Moderat Foarte pronun�at, cu apari�ia icterului poate spori

Icterul Moderat De la moderat pîn� la pronun�at Foarte pronun�at

Hepatomegalia Moderat�, la palpare elastic,

sensibil Pîn� la 5 cm sub de rebordul costal, dur-elastic, dureros moderat

Foarte pronun�at� (se asociaz� cu splenomegalie), dur�, foarte dureroas�

Sindromul hemoragic Absent Absent Erup�ii hemoragice, hemoragii nazale, echimoze pe piele, etc

Tabelul 6 Manifest�rile clinice �i paraclinice ale formei colestatice în hepatita viral� A la copii

Criteriile clinice Paraclinice

Forma colestatic� poate fi întîlnit� in hepatitele virale de etiologie diferit�. Mai frecvent� la adolescen�i. Se caracterizeaz� prin:

• Icter intens �i persistent (30-40 zile �i mai mult) • Prurit • Semne de intoxica�ie slab pronun�ate sau moderate • Subfebrilitate • Hepatomegalie moderat� • Urin� hipercrom� • Scaune acolice

• Bilirubina general� – crescut� considerabil, preponderent pe contul frac�iei conjugate

• ALT, AST moderat crescute • Colesterolul, fosfataza alcalin�, B-lipoproteidele �i GGTP - valori

crescute


22

Tabelul 7. Manifest�rile clinice �i paraclinice ale HVA la copii in perioada de convalescen��

Descriere Criterii

Manifest�rile - clinice • Ameliorarea st�rii generale • Restabilirea apetitului • Dispari�ia complet� a icteruluiu • Revenirea ficatului la dimensiuni normale • Normalizarea culorii scaunului �i a urinei • Recî�tigarea treptat� a puterii fizice Mai persist�:

� dureri ori senza�ie de greutate sub rebordul costal drept � sl�biciune general� moderat� � hepatomegalie moderat�

Date paraclinice Testele hepatice se normalizeaz� sau se apropie de valorile normale

Indicii serologici (markerii) Anti-HAV IgG

Nota: La o parte de pacien�i cu HVA perioada de convalescen�� va continua 2-3 luni.


23

C.2.3.3. Investiga�ii paraclinice în HVA Tabelul 8. Investiga�iile paraclinice în HVA

FORMA TIPIC� FORME ATIPICE Investiga�ii

Forma icteric� Forma anicteric� Forma frust� Forma subclinic� Forma inaparent�

Analiza general� a sîngelui

� leucopenie, � limfocitoz�, � VSH normal�

� leucopenie, � limfocitoz�, � VSH normal�

Mai frecvent norma Norma Norma

Teste biochimice

Bilirubina general� seric� Crescut� Norma Crescut� (u�or) Norma Norma

Bilirubina conjugat� seric� Crescut� (predomin�) Crescut� (u�or) Crescut� (u�or) Lipse�te Lipse�te

Bilirubina neconjugat� seric� Crescut� Norma Norma Norma Norma

ALT seric� Crescut� Crescut� Crescut� Crescut� Norma

AST seric� Crescut� Crescut� Crescut� Crescut� Norma

Coeficient De Ritis (ALT::::AST) �1

�1 �1 �1 �1 Norma

Indicele protrombinic Sc�zut u�or Norma Norma Norma Norma

Testul cu timol Crescut Crescut Crescut (u�or) Norma Norma

Testul cu sublimat Sc�zut u�or Norma Norma Norma Norma

Analiza general� a urinei Norma Norma Norma Norma Norma

Urina la pigmen�ii biliari Pozitiv Pozitiv de scurt� durat� Slab pozitiv Norma Norma


24

(1-2 zile)

Indicii serologici (markerii HVA) în sînge:

Avti-HAV IgM (obligatoriu) Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv Pozitiv

Anti-HAV IgG Pozitiv (în perioada de convalescen��)

Pozitiv (în perioada de convalescen��)

Pozitiv (în perioada de convalescen��)

Pozitiv (în perioada de

convalescen��)

Pozitiv (în perioada de

convalescen��)

Tabelul 9. Investiga�iile paraclinice în HVA la copii conform gravit��ii bolii

Criteriile Forma u�oar� Forma medie Forma grav�

Bilirubina comun� seric� Nu mai mult de 85 mkmol/l Variaz� intre 86-200 mkmol/l Mai mare de 170-200 mkmol/l

Bilirubina neconjugat� seric� Nu mai mult de 25 mkmol/l Pîn� la 50 mkmol/l Mai mult de 50 mkmol/l

ALT, AST Crescut�, de 5-10 ori fa�� de norm� Crescut�, de 10-15 ori fa�� de norm�

Crescut�, de 10-15 ori fa�� de norm�

Indicele protrombinic La limita normal� Sc�zut pîn� la 60-70% Sc�zut pîn� la 50-60% �i mai jos

Beta-lipoproteidele La limita normal� La limita normal� Sc�zute

Testul cu sublimat La limita normal� La limita normal� Sc�zut pîn� la 1,6-1,4 ml


25

Tabelul 10. Monitorizarea pacien�ilor cu HVA forme grave, pe parcursul tratamentului de spital

Monitorizarea clinic� Monitorizarea paraclinic� • Monitoring cardio-pulmonar continuu; dac�

nu este posibil – frecven�a respira�iei �i frecven�a contrac�iilor cardiace fiecare 1-2 ore;

• TA; • Saturarea cu oxigen; • Diureza – fiecare or� • Reexaminare clinic� - fiecare 2-3 ore Not�: La necesitate mai frecvent

• bilirubina comun� seric� �i frac�iile (conjugat�, neconjugat�) • ALT, AST serice • fibrinogenul • indexul protrombinic • ionograma (K,Na,Cl,Ca) sîngelui • echilibrul acido-bazic • ureea • creatinina • glucoza • timpul coagul�rii • grupa sîngelui • Rh-factor • Electrocardiograma.


26

C.2.3.4. Diagnosticul diferen�ial Tabelul 11. Diagnosticul diferen�ial al HVA la copii în perioada preicteric�

Semne �i sindroame HVA Gripa Colecistita Apendicita Pancreatita Toxiinfec�ia

alimentar�

Anamneza Contact cu bolnavi de HVA

Contact cu bolnavi de grip�

În anamnez� colecistopatie, erori alimentare

F�r� particularit��i

În anamnez� maladiile tractului digestiv (gastrit�, duodenit�, colecistit�, dischinezia c�ilor biliare etc.), erori alimentare

Contact cu bolnavi de boal� diareic� acut�, folosirea produselor alimentare cu termen expirat

Vîrsta Mai frecvent copii de la 3 pîn� la 18 ani

Toate vîrstele Adolescen�i, adul�i tineri

Dup� 3-4 ani, mai frecvent copii de la 8 pîn� la 14 ani

Toate vîrstele Toate vîrstele, mai frecvent copiii dup� 1 an

Debutul bolii Acut Acut, brutal Acut Acut Acut Acut

Sezonalitate Toamn�-iarn� Iarn�-prim�var� Absent� Absent� Absent� Var�-prim�var�

Febra 38-39°C în primele 1-2 zile, apoi normal�

38-40˚C din ziua 1-2-a a bolii (cu frisoane)

38-39°�, uneori cu frisoane

Mai frecvent subfebrilitate, uneori 38-39°C

37-39°�, uneori normal�

38-40˚C în ziua 1-2-a a bolii

Sindrom cataral Slab pronun�at

(uniori)

Prezent, înso�ite de cefalee, mialgie, dureri în globii oculari

Absent Absent Absent

Absent


27


alimentar�

Dureri

abdominale (caracterul �i localizarea)

Moderate în hipocondrul drept �i/sau epigastru

Moderate, difuze

În accese, pronun�ate în hipocondrul drept cu iradiere în um�rul drept �i omoplat

Moderate, în dinamic� accentuate, constante din debut, frecvent în epigastru, periombilical sau difuze �i peste cîteva ore se localizeaz� în regiunea iliac� dreapt�.

Pozi�ia pacientului pe partea dreapt�

Moderate sau accentuate, periombilical, uneori în form� de centur�

Moderate, difuze

Hepatomegalie

Prezent�.

Coreleaz� cu gravitatea bolii, sensibil� la palpare, de consisten�� elastic�

Absent� Posibil�, u�oar� Absent� Posibil�, u�oar� Absent�, rareori u�oar�

Splenomegalie

Prezent� (30-50% din cazuri) U�oar� sau moderat�, la palpare sensibil�, de consisten�� elastic�.

Absent� Absent� Absent� Absent�

Absent�


28

Semne �i sindroame HVA Gripa Colecistit� Apendicit� Pancreatita Toxiinfec�ie

alimentar�

Scaunul

Constipa�ie sau diaree la sfîr�itul perioadei acolic

Norma Constipa�ie sau scaun lichid 2-3 ori /zi

Normal, uneori semilichid

Constipa�ie sau scaun lichid 2-3 ori, prost digerat

Lichid, frecvent, posibil cu incluziuni patologice

Urina

Hipercrom� la sfîr�itul perioadei preicterice

Norma Norma Norma Norma Norma

Teste biochimice:

Bilirubina seric� general�

Crescut� Coreleaz� cu gravitatea bolii

Norma Norma, posibil u�or crescut� Norma Norma Norma

Bilirubina seric� conjugat�

Crescut� (predomin�) Norma Norma, posibil u�or

crescut� Norma Norma Norma

Bilirubina seric� neconjugat� Crescut� Norma Norma Norma Norma Norma

ALT seric� Crescut�. Coreleaz� cu gravitatea bolii (excep�ia forma malign�)

Norma Normal� sau u�or crescut�, cu normalizare rapid�

Norma Norma Norma

AST seric� Crescut�. Coreleaz� cu gravitatea bolii (excep�ia forma malign�)

Norma Normal� sau u�or crescut�, cu normalizare rapid�

Norma Norma

Norma


29


alimentar�

Indicele protrombinic

Sc�zut. Coreleaz� cu gravitatea bolii

Norma Norma Norma Norma Norma

Colesterolul Norma Norma Crescut Norma Norma Norma

Fosfataza alcalin� Norma Norma Crescut� Norma Norma Norma

Amilaza seric� Norma Norma Norma Norma Crescut� Norma

Testul cu timol Crescut moderat sau pronun�at Norma Norma Norma Norma Norma

Testul cu sublimat Sc�zut u�or Norma Norma Norma Norma Norma

Confirmarea etiologic� Anti-HAV IgM

- pozitiv

Cre�terea titrului de anticorpi c�tre virusul gripal în dinamic� de 4 ori �i mai mult

- - - Cre�terea titrului de anticorpi c�tre agentul cauzal în dinamic� de 4 ori �i mai mult

Analiza general� a urinei Norma Norma Norma Norma Norma Norma


Leucopenie, limfocitoz�, VSH - norma

Leucopenie, limfocitoz�, VSH -norma. Uneori trombocitopenie neînsemnat�.

Leucocitoz�, neutrofilie cu deviere spre stînga, VSH accelerat�


Leucocitoz�, neutrofilie cu deviere spre stînga, VSH accelerat� sau leucopenie, limfocitoz�, VSH norma



30

Tabelul 12. Diagnosticul diferen�ial al HVA la copii cu mononucleoza infec�ioas� �i leptospiroza

Semne �i sindroame Hepatita viral� A Mononucleoza infec�ioas� Leptospiroza

Etiologie Virus HVA Virus Epstein-Barr Genul Leptospira, familia

Spirochetaceae: Leptospira interrogans (parazitar�)

Sursa de infec�ie

Omul bolnav cu forma tipic� icteric� sau forme atipice

Bolnavul cu form� tipic� sau forme atipice

� Pacientul cu leptospiroz� nu este molipsitor.

� Rezervorul de infec�ie - diferite rozatoare (�oarecii de cîmp, sobolanii etc.), bovinele �i porcinele

Mecanismul de transmitere Fecal-oral Aerogen Fecal-oral

C�ile de infectare

� alimentar� � habitual� (contact direct �i indirect) � hidric� � sînge, excep�ional, doar în perioada

de viremie

� aerian�, prin pic�turi � direct, prin s�rut � prin obiecte recent contaminate cu

secre�ii � prin transfuzii (rar)

� contact cu animalele bolnave sau purtatoare de leptospire (la îngrijirea, sacrificarea animalelor);

� hidric� cu apa contaminata cu eliminarile animalelor bolnave (urina), în timpul sc�ldatului, pescuitului, folosirii apei din bazinele de suprafa��;

� pe cale alimentar� - cu produsele contaminate

Receptivitate General� General� General�

Vîrsta Mai frecvent copiii de la 3 pîn� la 14 ani �i adolescen�ii

Mai frecvent copiii de la 3 pîn� la 14 ani, adolescen�ii �i adul�ii tineri

Toate grupele de vîrsta, mai frecvent profesioni�tii


31


Imunitate Durabil�, peste 80% Virusul poate persista în organismul uman, în stare de laten�� producînd sindroame limfoproliferative

Specific� de serotip

Perioada de incuba�ie 7-50 zile, mai frecvent 15-30 zile 4-6 s�pt�mîni (30-50 de zile) 2-20 zile (in medie 7-10 zile)

Sezonalitate Toamn�-iarn� - Var�-toamn�

Debutul bolii

Acut cu frisoane, febr� Acut Acut, uneori violent, bolnavii indicînd ziua îmbolnavirii, dar �i ora, cu frisoane, cefalee, oboseal�, slabiciune general�, insomnie, great�, vom�, dureri în regiunea lombar�, mialgii gastrocnemice, occipitale, cervicale, spinale �i abdominale. Unii bolnavi nu prezint� mialgii, îns� palparea muschilor gastrocnemieni este dureroas�

Febra 38-39°C 38-39°C 38-40°C

Durata febrei 2-3 zile Ondulant�, 1-3 s�pt�mîni 5-9 zile (cu eventuale oscila�ii de la 2 la 12 zile) apoi scade în mod critic. Ulterior e posibil� a doua und� febril�, care indic� rec�derea

Aspectul fe�ei Fa�a cu obrajii congestiona�i, sclerele injectate („ochi de iepure”)

Fa�a tumefiat�, nasul infundat, respira�ia îngreuiat�

Fa�a tumefiat�, congestionat�, sclerele injectate, conjuctivele hiperemiate


32


Exantemul Absent Erup�ie rujeoliform�, rubeoliform� sau scarlatiniform�, uneori pete�ial� (în 15% din cazuri)

La a 3-6-a zi de boal�, pe tegumentele membrelor superioare si inferioare, piept, spate, suprafe�ele laterale ale abdomenului apar eruptii polimorfe (rozeolo-papuloas� sau maculo-papuloas�, mai rar - pete�ial�), dispuse simetric, de obicei, efemere. Exantemul se men�ine cîteva ore sau zile, urmeaz� descuama�ia furfuracee a pielii. În formele icterice, eruptiile au un caracter hemoragic

Afectarea sistemului nervos central

Lipse�te Rareori meningoencefalit� Se manifest� chiar în primele ore de boal� prin cefalee puternic� si persistent�, insomnie, vertij, adinamie, stare confuzional�, delir, obnubilare �i tulbur�ri de con�tien��. Spre sfîr�itul primei saptamîni de boal� apar semne meningiene. Punc�ia lombar� confirm� diagnosticul de meningit� seroas�

Afectarea sistemului cardiovascular

Bradicardie, zgomotele cardiace sunt asurzite, TA sc�zut�

Tahicardie, atenuarea zgomotelor cardiace, uneori suflu sistolic

În debutul bolii - bradicardie relativ�, apoi tahicardie, zgomotele cardiace asurzite, TA scazut�. În formele severe - miocardit� acut� �i uneori insuficien�� cardiac� acut�


33


Afectarea aparatului respirator

Sindrom cataral slab pronun�at Hiperemia difuz� a orofaringelui Tuse, expectora�ie, posibil raluri bron�ice, edem pulmonar hemoragic, insuficien�a respiratorie acut�

Amigdalita Absent� Prezent�: cataral�, folicular�, lacunar�, poate fi necrotic�. Absent�

Dureri în gît Absente Pronun�ate Uneori, moderate

Polilimfoadenopatia

Absent�

Prezent� în 97,8% din cazuri. Cel mai frecvent ganglionii cervicali posteriori �i occipitali. Limfadenopatia poate persista cîteva s�pt�mîni.

Uneori, moderate

Icterul

Prezent în forma icteric�. Apare de obicei în ziua a 3-5-a a bolii, progreseaz� (2-3 zile), men�inîndu-se la acela�i nivel (3-5 zile), dup� care treptat scade. Icterul coreleaz� cu gravitatea bolii. Absent în formele atipice.

Prezent (8-18% din cazuri) u�or sau moderat.

În a 2-4-a zi de boal�, la o serie de bolnavi (12-20%) apare icter, intensitatea si durata caruia poate varia - de la colora�ia subicteric� a sclerelor pîna la un icter franc, intens rubiniu sau portocaliu, care persist� cîteva s�ptamîni

Pruritul cutanat În formele colestatice Absent Moderat

Hepatomegalia

Coreleaz� cu gravitatea bolii, sensibil�, elastic�

Moderat�, sensibil�, elastic� Din a 3-4-a zi a bolii, moderat�

Splenomegalia

Prezent� în 30-50% din cazuri .

U�oar� sau moderat�, sensibil�, elastic�.

Prezent� în 70-80 % din cazuri. Pronun�at� sau moderat�, sensibil�, elastic�, atinge dimensiunile maxime la începutul s�pt�mînii a doua, regresînd în urm�toarele 7-10 zile

Inconstant�


34


Afectarea renal� Absent� Absent� Dureri în regiunea lombar�,

oligurie, posibil insuficien�� renal� acut�

Sindromul hemoragic

Absent Absent Începînd cu ziua a 7-10-a, iar în unele cazuri si mai devreme apar eruptii cutanate pete�iale, hemoragii subconjuctivale, echimoze extinse la nivelul injectarii, epistaxis, hemoragii gingivale; sînt posibile hemoragii gastrice, intestinale, metroragii, hemoptizii, hemoragii cerebrale, miocardice �i în alte organe.

Urina Hipercrom� Norma Hipercrom�

Scaunul Acolic Norma Norma, uneori acolic

Teste biochimice:

Bilirubina seric� general� Crescut�. Coreleaz� cu gravitatea bolii Crescut� u�or sau moderat Crescut�

Bilirubina seric� conjugat� Crescut� (predomin�) Crescut� (predomin�) Crescut�

Bilirubina seric� neconjugat� Crescut� Crescut� Crescut�

ALT seric� Crescut�. Coreleaz� cu gravitatea bolii Crescut� u�or sau moderat Normal� sau moderat crescut�

AST seric� Crescut�. Coreleaz� cu gravitatea bolii Crescut� u�or sau moderat Normal� sau moderat crescut�

Indicele protrombinic Sc�zut. Coreleaz� cu gravitatea bolii Sc�zut u�or Scazut moderat

Colesterolul Crescut în forme colestatice Norma Scazut moderat


35


Fosfataza alcalin� Crescut� în forme colestatice Norma Crescut�

Testul cu timol Crescut moderat sau pronun�at Crescut u�or Norma

Testul cu sublimat Sc�zut u�or Norma Norma


� Leucopenie � Limfocitoz� � VSH normal� sau redus�

− Leucocitoz� − Limfocitoz� − Monocitoz� − Mononucleare atipice

peste15% − VSH accelerat�

� Anemie progresiv�, � leucocitoz� � neutropenie cu deviere

moderat� spre stînga a formulei leucocitare,

� eozinopenie, � trombocitopenie (în sindromul

hemoragic), � VSH este accelerat�- 40-60

mm/h

Analiza general� a urinei Norma Norma

Proteinurie moderat�, apar hematii proaspete si umbre eritrocitare, leucocite, cilindri hialinici si celule de epiteliu renal.

Culturi - -

Hemocultura, licvorocultura, urocultura la leptospire


36


Anti-HAV IgM - pozitiv

Anti-HAV IgG - pozitiv (în perioada de convalescen��)

Anti-EBV VCA IgM Anti-EBV VCA IgG Anti-EBV EA Anti-EBV EBNA IgG

− Determinarea anticorpilor IgM specifici

− Tehnica de microaglutinare �i liz� a leptospirelor la a 7 -a zi de boal� cu cre�tere la a 2-4-a s�pt�mîn� de la debut

− RHAI – titrul 1/80 la a 9-13-a zi de boal�

− RFC - titrul 1/10 la a 2-3 zi de boal� cu cre�tere la a 2-4-a s�pt�mîn� de la debut

Indicii serologici (markerii) în sînge:

ADN virus Epstein-Barr ADN leptospirelor

Tabelul 13. Diagnosticul diferen�ial al hepatitelor virale la copii

Semne �i sindroame Hepatita viral� A Hepatita viral� E Hepatita viral� B Hepatita viral� D Hepatita viral� C

Date epidemiologice

Contact cu bolnav de HVA

S-a aflat în zone favorabile pentru HVE

În anamnez� interven�ii parenterale, transfuzii de sînge sau a componentelor de sînge, contacte sexuale cu persoane ocazionale neprotejate



Sezonalitatea maladiei Var�-toamn� Absent� Absent� Absent� Absent�


37


Vîrsta Dup� 1 an, maximal la copii în vîrst� de 3-10 ani

Peste 1 an, maximal� la copii în vîrst� de 5-10 ani

Toate grupele de vîrst�



Perioada de incuba�ie (zile)

7-35-50 15-35-50 50-120 -180 Coinfec�ie: 50-120-180

Suprainfec�ie: 30-60

45-80 -140

Debutul bolii Acut Acut Treptat Acut Treptat

Sindroamele perioadei preicterice

Dispeptic (mai frecvent), astenovegetativ,

cataral (mai rar)

Dispeptic (mai frecvent). Pot fi poliartralgii.

Astenovegetativ (mai frecvent), dispeptic, poate fi artralgic, eruptiv

Astenovegetativ, artralgic (mai frecvent decît în HBV), dispeptic

Astenovegetativ (mai frecvent),dispeptic

Particularit��ile perioadei icterice

Starea general� se amelioreaz� odat� cu apari�ia icterului

Starea general� a pacientului nu se amelioreaz� odat� cu apari�ia icterului. Icterul este slab pronun�at, de scurt� durat�.

Lipsa amelior�rii st�rii generale odat� cu apari�ia icterului. Cre�terea �i cedarea treptat� a intensit��ii icterului.

Nu se deosebe�te de perioada icteric� în hepatita viral� B

Icterul este prezent la 20-40% din pacien�i �i este slab pronun�at

Durata perioadei icterice (s�pt�mîni)

2 2-3 3-5 2-8 2

Gravitatea bolii U�oar� �i medie U�oar� �i medie Mai frecvent medie �i grav� Grav� �i malign� U�oar�, anicteric�


38


Cronicizarea Absent� Absent�

Cronicizarea în 6-10% din cazuri, e posibil� hepatita cronic� primar�

Cronicizarea în 6-10% din cazuri, e posibil� hepatita cronic� primar�

Frecvent� 50-80% din cazuri

Markerii serici Anti-HAV IgM Anti-VHE IgM HBsAg, HBeAg, anti- HBcor IgM, anti-HBe,

ADN-HBV

HBsAg, HBeAg, anti- HBc IgM, anti HBe, anti-HDV IgM, anti-HDV sum

ARN-HDV

ARN-HCV, anti-HCV IgM, anti-HCV sum, anti-spectru HCV


39

C.2.3.5. Tratamentul pacien�ilor cu HVA la etapa spitaliceasc� Tabelul 14. Tratamentul de spital al copiilor cu HVA

Tratament nemedicamentos Forma u�oar� Forma medie Forma grav�

Regimul zilei

Regim par�ial liber în perioada acut� a bolii ( se permite a �ede în pat, de mîncat la mas�, a se folosi de veceu �i a face baie)

Repaus la pat 5-7 zile, apoi par�ial liber

Repaus la pat 1,5-2 s�pt�mîni, apoi par�ial liber

Supravegherea scaunelor În caz de constipa�ie - clistire evacuatoare

Dieta Masa 5a, 5 (Anexa 1,2)

Terapia de detoxifiere Peroral�: ap� mineral� plat�, ceaiuri, compoturi, sucuri de fructe �i legume servite la temperatura camerei – de

la 1 pîn� la 2 litri conform vîrstei

Tratament medicamentos Forma u�oar� Forma medie Forma grav�

14 zile 20-25 zile 30 zile �i mai mult

Revit

� copii sub 3 ani – 1 drajeu pe zi, � 3-7 ani – 1-2 drajeuri pe zi, � 7 ani -15 ani – 2-3 drajeuri pe zi, adul�i – 1 drajeu de 3 ori pe zi, cu 10-15 min înainte de mese

Multivitamine �i vitamine

Acid ascorbic 50-100 mg de 2-3 ori pe zi per os Sol. Acid ascorbic 5% - 100-200mg o dat� pe zi i/v

Terapia de detoxifiere Nu sunt indicate La necesitate perfuzii intravenoase gluco-saline (raportul 3:1) cu

Perfuzii intravenoase cu solu�ii de Glucoz� 5-10%, Sol.Clorur� de


40


Glucoz� 5-10%, Sol.Clorur� de sodiu 0,9%, Sol.Ringer lactat sau Lactasol, Trisol. Volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal cu 30-50 ml/kg (3-5 zile)

sodiu 0,9% sau Sol.Ringer lactat, Lactosol, Trisol �i Sol. Dextran 40 10ml/kg, Hepasteril. Volumul de lichide pentru 24 ore va fi egal 70-100 ml/kg. Raportul cristaloizi: coloizi = 3:1

Antiproteazice Nu sunt indicate Nu sunt indicate Aprotinin� 10000-20000AtrU

1-2 ori/zi i.v. în perfuzie

Hemostatice

(în prezen�a sindromului hemoragic)

Nu sunt indicate Nu sunt indicate

Etamsilat 10-15 mg/kg/zi divizat� în 3 prize, i/m Menadion� (vitamina �) timp de 3-4 zile i/m: � copii sub 1 an 2-5 mg, � 1-2 ani - 6 mg, � 3-4 ani - 8 mg, � 5-9 ani - 10mg, � 10-14 ani - 15 mg

Antispasticele musculaturii netede Nu sunt indicate Nu sunt indicate

Sol. Drotaverina per os, i/m, i/v: copii sub 6 ani 10-20 mg, 6-12 ani 20 mg 1-2 ori pe zi

Sol. Papaverin� 2% 6 mg/kg/zi sau 200 mg/m2/zi s/c, i/m., divizat� în 3-4 prize

Enterosorben�i Nu sunt indicate

La necesitate:

Enterodez 5 g de 3 ori pe zi (diluat în 100 ml de ap� fiart�), timp de 2-7 zile

Polifepan ½ lingur� 3 ori pe zi,

Enterodez 5 g de 3 ori pe zi (diluat în 100 ml de ap� fiart�), timp de 2-7 zile

Polifepan ½ lingur� 3 ori pe zi, timp de 5-7 zile sau


41


timp de 5-7 zile sau

Smecta (copii peste 2 ani) 2-3 plicuri pe zi, timp de 2-7 zile. Con�inutul plicului se amestec� cu pireu sau alt product nutritiv

Smecta (copii peste 2 ani) 2-3 plicuri pe zi, timp de 2-7 zile. Con�inutul plicului se amestec� cu pireu sau alt product nutritiv

Hepatoprotectoare: în lipsa amelior�rii �i în evolu�ia trenant� nu mai devreme de 3 s�pt�mîni de la debutul bolii

• Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor

Essentiale: în perfuzie i/v - 3-10 ml în Sol. Glucoz� 5-10% - 7-10 zile, sau per os:

� copii sub 5 ani – 1 caps. de 2 ori/zi, � 5-10 ani - 1 caps. de 3 ori/zi, � peste 10 ani – 2 caps. de 2 ori/zi dup� mese, 2-4 s�pt�mîni

Fosfogliv:4 � copii sub 3 ani – ½ caps. de 3 ori/zi, � 3-7 ani – 1 caps. de 3 ori/zi, � peste 7 ani - – 2 caps. de 2-3 ori/zi, 2-4 s�pt�mîni, � i/v 2,5 g de pulbere în 10 ml de ap�, 1-2 ori pe zi

• Antioxidante Silimarina - 4,5 g în plicule�

� Copii - ½ de plic diluat în 1/2 pahar cu ap� de 2 ori pe zi dup� mese

Hepatofalk planta

� copii sub 5 ani – 1/2 caps. de 2 ori pe zi, � 5-10 ani - 1 caps. de 2 ori pe zi,

peste 10 ani – 2 caps. de 3 ori pe zi dup� mese, 4 s�pt�mîni

Tocoferol acetat capsule, dragee – 50-100 mg/24 ore, 3-4 s�pt�mîni

4 Ordinul MS RM Nr. 11 din 06.01.06 "Privind autorizarea importului produselor farmaceutice neînregistrate în Republica Moldova"


42


• Stimulatoare ale proceselor metabolice

Inosin� – sol. Injectabil� 2% – 5 ml în fiole, comprimate filmate - 200mg, i/v în perfuzie 3-10 ml timp de 5-10 zile, apoi enteral:

− copii sub 3 ani – ½ compr. de 3 ori pe zi

− 3-10 ani – 1 compr. de 2 ori pe zi

− peste 10 ani – 1 compr. de 3 ori pe zi, dup� mese, 2-3 s�pt�mîni

Pacovirin:

� copii 1-12 ani - ½ compr. de 2 ori pe zi la interval de 12 ore cu 30 min înainte de mas� 15-30 zile � peste 13 ani – adul�i – 1 compr. de 2 ori pe zi la interval 12 ore cu 30 min înainte de mas� 15-30 zile

Forma colestatic�

Coleretice Colosas ¼ - ½ linguri�� de 2-3 ori pe

Allochol în perioada de convalescen��:

− copii sub 7 ani – 1 compr. de 3 ori/zi dup� mese 3-4 s�pt�mîni

− peste 7 ani – 2 compr. de 3 ori/zi dup� mese 3-4 s�pt�mîni

Colelitolitice Acid ursodeoxicolic caps. 250 mg – în forma colestatic�

Copiilor peste 10 ani 10 mg/kg 1 dat� pe zi înainte de culcare timp de 10 zile

Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor

Ademetionin� sol 5 ml - 400 mg, compr. 400 mg.

Copiilor peste 7 ani - 400 mg timp de 7-10 zile i/m sau i/v, apoi 1 compr. 1-2 ori pe zi, timp de 1 lun�

Nota: Hepatoprotectoarele sunt indicate în forma grav�,în caz de evolu�ie trenant�, în convalescen�� prelungit�..


43

Caseta 3. Tratamentul HVA în perioada de convalescen��

1. Se exclude efort fizic, lec�ii de educa�ie fizic� timp de 3 luni dup� externare 2. Dieta � 5 pe parcurs a 3 luni dup� externare 3. Vaccin�rile se permit dup� normalizarea indicilor biochimici

In caz de evolu�ie trenant� sau convalescen�� prelungit�:

1. Hepatoprotectoare 2. Coleretice 3. Multivitamine 4. Fitoterapie 5. Tratamentul balneo-sanatorial, ape minerale Nota: vezi tab.14 C.2.3.6. Evolu�ia �i prognosticul HVA la copii Caseta 4. Aspecte evolutive ale HVA la copii:

• În majoritatea cazurilor HVA la copii se caracterizeaz� printr-o evolu�ie acut� ciclic� • Formele u�oare �i medii constituie 97-98%, grave – 2-3% • Forma malign� este excep�ional� • Rec�deri în HVA sunt rare (2-4%) • Rareori se întîlnesc cazuri cu evolu�ie trenant� (3-6 luni) • Vindecare complet� în 98,4 % din cazuri C.2.3.7. Criterii de externare a pacien�ilor cu HVA

Caseta 5. Criterii de externare a pacien�ilor cu HVA • Vindecare clinic�:

- normalizarea st�rii generale - normalizarea dimensiunilor ficatului, splinei

• Normalizarea valorilor bilirubinei, transaminazelor (ALT, AST), a testului cu timol Not�:

� Se permite externarea cu ficatul cu 1-2 cm sub rebordul costal �i ALT de 2 ori peste valorile normale

C.2.3.8. Supravegherea pacien�ilor cu HVA Caseta 6. Supravegherea postexternare a pacien�ilor cu HVA

• Dispensarizarea vor efectua medicul de familie �i medicul infec�ionist. • Se va evita efortul fizic �i sportiv 3 luni. • Se prelunge�te dieta � 5 - 3 luni. • Spre sfîr�itul lunii a 2-3-a în cazul indicilor biochimici normali, alimenta�ia poate fi

diversificat�, treptat trecînd la alimenta�ia obi�nuit�. • Copiii nu vor merge la �coal� înc� 10 zile dup� externare din spital. • Durata dispensariz�rii – 1 lun� de la externarea din spital. • În caz de vindecare clinic� �i biochimic�, ace�tia pot fi sco�i de la eviden��. • Convalescen�ii cu forme trenante �i cei nevindeca�i definitiv vor fi examina�i din nou la 3, în

unele cazuri �i la 6 luni. • Caracterul supravegherii:


44

examenul clinic: � acuze � culoarea tegumentelor �i sclerelor � dimensiunile ficatului, consisten�a � culoarea scaunului �i urinei

examenul paraclinic: � bilirubina seric� � ALT � testul cu timol

• În caz de unele abateri de la norm� se mai poate investiga testul cu sublimat, frac�iile proteice, iar uneori se efectueaz� �i examenul ultrasonor al ficatului.

• În cazul în care ALT-ul se men�ine ridicat este necesar de a exclude alte hepatite virale (B,C,D)

• În cazul în care ALT-ul se men�ine ridicat sau cre�te considerabil pacientul se va spitaliza

C.2.4. Complica�iile �i consecin�ele HVA la copii Caseta 7. Complica�iile �i consecin�ele HVA la copii

Consecin�e: • Vindecare complet� • Vindecare incomplet�:

� Hepatomegalie posthepatitic� � Hiperbilirubinemie posthepatitic�

• HVA forma trenant� • Convalescent� prelungit� �omplica�ii:

• Hepatobiliare (colecistit�, colangit�, dischinezia c�ilor biliare) • Dispancreatism • Foarte rar: agranulocitoz�, trombocitopenie, miocardit�


45

D. RESURSE UMANE �I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR PROTOCOLULUI

Personal:

• medic de familie • asistenta medicului de familie Aparataj, utilaj:

• tonometru • fonendoscop • microscop optic • laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sîngelui, urinei sumare, testelor biochimice (bilirubina, ALT, AST), urina la pigmen�i biliari

D1. Institu�iile de AMP

Medicamente (pentru pacien�ii cu evolu�ie trenant�, convalescen�a prelungit�)

1. hepatoprotectoare 2. coleretice 3. multivitamine.

Personal:

• medic-infec�ionist • medic pediatru • medic laborant • asistente medicale Aparataj, utilaj:

• tonometru • fonendoscop • ultrasonograf • laborator clinic standard pentru determinarea: analizei generale a

sîngelui, sumarului urinei, testelor biochimice (bilirubina, ALT, AST) • laborator imunologic • anti-HAV IgM

D2. Sec�iile consultative-diagnostice

Medicamente (pentru pacien�ii cu evolu�ie trenant�, convalescen�a prelungit�)

1. hepatoprotectoare 2. coleretice 3. multivitamine.


46

Personal:

• medici infec�ioni�ti, • medici infec�ioni�ti-pediatri, • medici reanimatologi, • medici laboran�i, • asistente medicale, • acces la consulta�ii calificate (chirurg, la necesitate – endoscopist,

imunolog)

Aparataj, utilaj:

• aparat pentru respira�ie asistat�; • masc�; • cateter nazal; • aspirator electric; • cardiomonitor; • lineomat; • catetere i/v. periferice; • sisteme Baterfleai; • perfuzoare; • seringi; • catetere urinare; • sond� gastric�; • Oxigen.

D3. Sec�iile de boli infec�ioase ale spitalelor raionale, municipale, republicane �i spitalele de boli infec�ioase.

Medicamente:

• Sol.Glucoz� 5%,10%, Sol. Dextran 40 • Sol.Ringer lactat, Lactosol, Trisol, Aminosol, Hepasteril; • Hemostatice ( Etamsilat, Menadion�); • Antiproteazice (Aprotinin�); • Sol.Clorur� de potasiu 4%; • Sol.Clorur� de sodiu 0,9%; • Sol.Gluconat de calciu 10%; • Sol.Acid ascorbic 5%; • Diuretice (Furosemid) • Enterosorben�i (Enterodez, Polifepan, Smecta) • Spazmolitice (Drotaverin�, Papaverin�) • Hepatoprotectoare (Essentiale, Silimarin, Fosfogliv, Hepatofalk,

Ademetionin�, Inozin�) • Coleretice (Colosas, Allochol ) • Colelitolitice (Acid ursodeoxicolic) • Antipiretice (Paracetamol) • Pacovirin

Nota: vezi tab.14


47

E. INDICATORI DE MONITORIZARE A PROTOCOLULUI Metoda de calculare a indicatorului No Scopurile

protocolului M�surarea atingerii scopului Num�r�tor Numitor

1. A îmbun�t��i depistarea precoce (în primele 3 – 5 zile ale bolii) a bolnavilor cu HVA forme tipice �i atipice la etapa prespitaliceasc�

1.1. Propor�ia pacien�ilor depista�i precoce (în primele 3 – 5 zile ale bolii) cu HVA forme tipice �i atipice la etapa prespitaliceasc�

Num�rul pacien�ilor cu vîrsta de pîn� la18 ani cu HVA forme tipice �i atipice depista�i precoce (în primele 3 – 5 zile ale bolii) la etapa prespitaliceasc� pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total al pacien�ilor cu vîrsta de pîn� la18 ani cu HVA forme tipice �i atipice supraveghea�i de c�tre medicul de familie pe parcursul ultimului an

2. A îmbun�t��i calitatea examin�rii clinice, paraclinice �i a tratamentului pacien�ilor cu HVA forme tipice �i atipice

2.1. Propor�ia pacien�ilor cu diagnosticul cu HVA forme tipice �i atipice c�rora li s-a efectuat examenul clinic paraclinic �i tratamentul obligatoriu conform recomand�rilor „Protocolului clinic na�ional HVA la copii” în condi�ii de sta�ionar

Num�rul pacien�ilor cu vîrsta de pîn� la18 ani cu diagnoza HVA forme tipice �i atipice, c�rora li s-a efectuat examenul clinic, paraclinic �i tratamentul obligatoriu conform recomand�rilor „Protocolului clinic na�ional HVA la copii” în condi�ii de sta�ionar pe parcursul ultimului an x 100

Num�rul total de pacien�i cu vîrsta de pîn� la18 ani cu HVA forme tipice �i atipice, trata�i pe parcursul ultimului an.

3. A îmbun�t��i supravegherea convalescen�ilor dup� HVA forme tipice �i atipice în perioada postexternare

3.1. Propor�ia pacien�ilor cu HVA forme tipice �i atipice supraveghea�i în perioada de convalescen�� de c�tre medicul de familie �i medicul infec�ionist conform recomand�rilor „Protocolului clinic na�ional HVA la copii” pe parcursul ultimului an

Num�rul pacien�ilor cu HVA forme tipice �i atipice supraveghea�i în perioada de convalescen�� de c�tre medicul de familie conform recomand�rilor „Protocolului clinic na�ional HVA la copii” pe parcursul ultimului an X 100

Num�rul total de pacien�i cu HVA forme tipice �i atipice supraveghea�i în perioada de convalescen�� de c�tre medicul de familie pe parcursul ultimului an


48

ANEXE Anexa 1. Dieta 5a5

Indica�ii pentru administrare: hepatita �i colecistita acut�, hepatita �i colecistita cronic� în acutizare, stare dup� opera�ii la c�ile biliare, bolile ficatului �i ale c�ilor biliare asociate cu gastrit�, colit� cronic� sau boala ulceroas� în acutizare.

Scopul prescrierii: a contribui la restabilirea func�iei dereglate a ficatului �i a c�ilor biliare, a stimula secre�ia bilei cu ac�iune cru��toare a stomacului �i intestinului.

Caracteristica general�: dieta satisface necesit��ile organismului în proteine cu limitarea moderat� a lipidelor �i glucidelor, a s�rii de buc�t�rie, cu propriet��i energetice satisf�c�toare; se exclud alimentele bogate în substan�e purinice, extractive, colesterol, valen�e acide, celuloz� aspr�; se m�re�te con�inutul de substan�e lipotrope (colin�, metionin�, lecitin�), vitamine �i lichid.

Componen�a chimic� �i valoarea energetic�: proteine 90 g (60% animale), lipide 80 g (20-25% g vegetale), glucide 350 g, sare de buc�t�rie 8 g, lichid liber 2-2,5 1, valoarea caloric� 2480 kcal.

Prelucrarea culinar�: hrana este fiart�, lichid�, pAST�.

Regimul alimentar: hrana cald� se serve�te de 5 ori în zi.

Se recomand� �i se exclud alimentele �i bucatele:

Se recomand� Se exclud

− pîine de grîu din f�in� de calitate superioar�, uscat� sau coapt� în ziua precedent�, faina de grîu, biscui�i usca�i

− pîinea proasp�t�, de secar�, aluatul în foi, cozonacul

− supe de legume pASTe, sup�-pireu, sup� cu lapte în dou� cu ap�, supe cu crupe bine fierte (gris, orez, ov�z), cartofi, dovlecei, morcovi t�ia�i m�runt; se dreg cu smîntîn�, unt

− zeama de carne, pe�te, ciuperci, leguminoase

− carne �i carne de pas�re negras�: de vit�, g�in�, curcan în sufleu, pireu, peri�oare fierte, preg�tite la aburi, se permite carnea de g�in� fiart� cu bucata; se limiteaz� carnea de vi�el �i pui

− carnea de ra��, gîsc�, carnea pr�jit�, ficatul fiert în�bu�it, creierul, rinichii, salamurile, conservele, produsele afumate

− pe�te sorturi negrase, fiert, fiert în aburi, netocat, în pîrjoale

− pe�tele s�rat, afumat, pr�jit, fiert în�bu�it, conservele, icrele

− lapte, chefir, iaurt, brînz� de vaci proasp�t� �i bucate din ea (sufleu, budinc�) fierte în aburi, smîntîn� proasp�t� în bucate, ca�caval nepicant ras

− fri�ca, brînza gras�, acr�, ca�cavalul s�rat, picant

− ou� - omlet� din albu� preg�tit� în aburi, la cuptor, ou ca ingredient în bucate - 0,5-1 g�lbenu� pe zi

− alte bucate din ou�

− crupe, paste f�inoase - terciuri pASTe fierte cu ap� în dou� cu lapte din crupe de gris, orez, hri�c�, ov�z, din f�in� de ov�z �i orez,

− macaroanele, crupele de grîu, terciurile gr�un�oase

5 Alimenta�ia ra�ional� �i dietetic� a copiilor”sub redac�ie dr.�t.med. Ana Vasilachi. Chi�in�u Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2004.


49

sufleu din gris, orez, fidea fiart�

− legume fierte (cartofi, morcovi, sfecl�, conopid�, dovlecei, conopid�), salat� verde, sote-uri de legume, banane

− ciupercile, leguminoasele boabe, legumele murate, marinate, varza, ridichea de lun� �i de iarn�, m�cri�ul, usturoi, ceap�

− fructe proaspete, sorturi dulci crude - coapte, fierte (jeleu, crem� gelatinoas�), fructe uscate fierte �i pASTe, crem� gelatinoas� din lapte, zah�r, miere de albine, dulcea��, zefir, marmelad�

− fructele acre, bogate în celuloz�, ciocolata, înghe�ata

− sosuri cu decoct de legume, de lapte, cu adaos de smîntîn� (f�ina se usuc�, nu se pr�je�te)

− condimentele

− b�uturi - ceai cu l�mîie, lapte, sucuri de fructe dulci , decoct de m�ce�e

− cafeaua natural�, cacao, b�uturile reci �i gazoase, ciocolata

− gr�simi - unt, ulei vegetal în bucate − celelalte feluri de gr�simi

Meniul pe o zi.

• Primul dejun: sufleu din brînz� de vaci la aburi, terci pasat de orez cu lapte, ceai. • Al doilea dejun: mere coapte cu zah�r. • Prînzul: sup� vegetarian� cu arpaca�, cu legume, pasat�, pîrjoale din carne la aburi cu pireu de

morcovi, crem� gelatinoas�. • Gustare: decoct de m�ce�e. • Cina: peri�oare din pe�te la aburi cu pireu de cartofi, budinc� din gris cu dulcea��, ceai. • Înainte de culcare: chefir.


50

Anexa 2. Dieta 56

Indica�ii pentru administrare: hepatic �i colecistita acut� în faza de reconvalescen��, hepatita �i colecistita cronic�, ciroza hepatic� în faza de acutizare.

Scopul prescrierii: contribuirea la normalizarea func�iei dereglate a ficatului �i a c�ilor biliare, normalizarea metabolismului lipidic, stimularea elimin�rii bilei.

Caracteristica general�: dieta este chimic �i energetic valoroas�, cu excluderea alimentelor bogate în substan�e purinice �i extractive, a colesterolului, acidului oxalic, uleiului eteric, produselor de oxidare a gr�similor, formate în procesul pr�jirii (acroleina, aldehida); este bogat� în substan�e lipotrope (colin�, metionin�, lecitin�) �i lichid.

Compone�a chimic� �i valoarea energetic�: proteine 100 g (60% animale), lipide 90 g (30% vegetale), glucide 400 g, sare de buc�t�rie 8 g, lichid liber 1,5-2,1.

Prelucrarea culinar�: hrana este fiart�, fiart� în�bu�it, coapt�; carnea �i pe�tele fierte se pot coace. Hrana este preponderent netocat�.

Regimul alimentar: hrana cald� se serve�te de 5 ori în zi.

Se recomand� �i se exclud alimentele �i bucatele:

Se recomand� Se exclud

− pîine de grîu din f�in� de calit��ile I �i II, coapt� în ajun, pîine de secar�, f�in� de grîu - fabricate din aluat nedospit cu brînz�, magiun, biscui�i usca�i

− pîinea proasp�t�, fabricatele din cozonac, în foi

− supe vegetariene cu legume, crupe, supe de lapte cu fidea, bor� cu sfecl�, varz�

− supa de carne, pe�te, ciuperci

− carne �i carne de pas�re, sorturi negrase de carne de vit�, vi�el, iepure, g�in�, curcan, f�r� tendoane, fiart�, coapt� dup� fierberea preventiv�, cu bucata sau tocat� (sarmale, pilaf din carne fiart�), crenvur�ti

− carnea gras� de oaie, porc, carnea de ra��, de gîsc�, ficatul, rinichii, creierul, salamurile, conservele, produsele afumate

− pe�te sorturi negrase, fiert, copt fiind preventiv fiert, cu bucata sau tocat (peri�oare, sufleu)

− sorturile grase, pe�tele afumat, s�rat, conservele

− lapte, chefir, smîntîn� în bucate, brînz� de vaci degresat� �i bucate din ea (sufleu, budinc�), ca�caval nepicant

− Se limiteaz� brînza s�rat�, ca�cavalul picant

− ou� - omlet� din albu�, cel mult un g�lbenu� în bucate; ou fiert moale sau omlet� natural� - la o suportare bun�

− ou�le fierte tare sau pr�jite. În colelitiaz� - cel mult 0,5 g�lbenu� în bucate

− crupe diferite, paste f�inoase în diferite bucate, preponderent crupe de hri�c�, ov�z, pilaf cu fructe uscate, budinc� cu brînz� de vaci, macaroane, fidea fiart�

− leguminoasele

− legume fierte (cartofi, morcovi, sfecl�, − ciupercile, leguminoasele boabe, legumele 6 „Alimenta�ia ra�ional� �i dietetic� a copiilor”sub redac�ie dr.�t.med. Ana Vasilachi. Chi�in�u Centrul Editorial-Poligrafic Medicina 2004.


51

conopid�, dovlecei, conopid�), sALT� verde, sote-uri de legume, banane

murate, marinate, varza, ridichea de lun� �i de iarn�, m�cri�ul, usturoi, ceap�

− gust�ri - sALT� din legume proaspete cu ulei

vegetal, vinegret�, tocan� din dovlecei, scrumbie nu prea gras� preventiv �inut� în ap�, sALT� din pe�te, carne fiart�, salamuri fierte, ca�caval nepicant

− gust�rile s�rate, afumate, picante, grase, conservele, icrele de pe�te

− fructe proaspete, fructe uscate - diferite fructe dulci, crude, fierte, coapte, compot, crem� gelatinoas�, gem, marmelad�, bomboane f�r� ciocolat�, zefir, miere, dulcea��, zah�r

− ciocolata, înghe�ata

− sosuri de lapte, smîntîn�, decoct de legume (f�ina nu se pr�je�te); m�rar, p�trunjel, vanilie

− mu�tarul, hreanul, piperul negru

− b�uturi, sucuri de fructe, ceai cu lapte, decoct de m�ce�e �i de t�rî�e

− cafeaua natural�, cacao, b�uturile reci �i cele alcoolice

− gr�simi - unt natural �i în bucate, ulei vegetal − gr�simea de vit�, porc, oaie, ra��, gîsc� Meniul pe o zi.

• Primul dejun: brînz� de vaci cu zah�r �i smîntîn�, terci de ov�z cu lapte, ceai. • Al doilea dejun: mere coapte. • Prînzul: sup� vegetarian� cu legume, carne de g�in� fiart� în sos de lapte, orez fiert, compot

din fructe uscate. • Gustare: decoct de m�ce�e. • Cina: pe�te fiert cu sos cu decoct de legume, pireu de cartofi, brînzoaic�, ceai. • Înainte de culcare: chefir.


52

Anexa 3. Formular de conduit� la medicul de familie a pacientului în vîrst� pîn� la 18 ani cu HVA în perioada preicteric�

(Examenul clinic �i paraclinic)

DAT� FACTORII EVALUA�I

I. Manifest�rile clinice

Febr�

Sindrom astenovegetativ:

Sl�biciune general�

Adinamie

Astenie

Apatie

Somnolen�a

Cefalee

Sindrom dispeptic:

Inapeten��

Gre�uri

Vome repetate

Diaree

Constipa�ie

Durere abdominal� (da/nu), localizarea

Ficatul:

• durerea

• consisten�a

• marginea

• dimensiunile

Splina:

• durerea

• consisten�a

• marginea

• dimensiunile


53

Alte simptome �i semne de impregnare infec�ioas� (da/nu, specifica�i)

Culoarea materiilor fecale

Culoarea urinei

Icterul tegumentelor �i mucoaselor


II. Datele paraclinice



Bilirubina seric� neconjugat�

ALT seric

AST seric

Testul cu timol

Urina la pigmen�ii biliari

Anti-HAV IgM


54

Anexa 4. Formular de conduit� în sta�ionar a pacientului în vîrst� pîn� la 18 ani cu HVA în perioada icteric�

(Examenul clinic �i paraclinic, tratamentul de baz�, consecin�ele)



Febr�



Adinamie

Astenie

Apatie

Somnolen�a

Cefalee

Sindrom dispeptic:

Inapeten��

Gre�uri

Vome repetate

Diaree

Constipa�ie


Ficatul:

• durerea

• consisten�a

• marginea

• dimensiunile

Splina:

• durerea

• consisten�a

• marginea


55

• dimensiunile

Icterului a tegumentelor �i mucoaselor (intensitatea)

Hemoragii nazale, gingivale, erup�ii hemoragice

Culoarea urinei





Bilirubina seric� comun�



Indexul protrombinic

ALT seric

AST seric

Testul cu timol

Testul cu sublimat

Urina la pigmen�ii biliari

Ionograma sîngelui (K, Na, Ca, Cl)

Echilibrul acidobazic

Ureia

Creatinina

Colesterolul

Glucoza

Fosfataza alcalin�

Beta-lipoproteidele

GGTP

Proteine serice

Grupa sîngelui


56

Rh-factor

ECG

Anti-HAV IgM

Examinarea ultrasonor� la necesitate

III. Tratamentul

1. Regim

2. Dieta � 5a, 5

3. Multivitamine �i vitamine

- Revit

- Acid ascorbic

- Sol. Acid ascorbic

4. Terapia de detoxifiere peroral�

5. Terapia de detoxifiere perfuzional�:

− Sol.Glucoz� 5-10% − Sol.Clorur� de sodiu

0,9% sau − Sol.Ringer lactat − Sol.Dextran 40 − Hepasteril − Alte

6. Hemostatice: − Etamsilat − Menadion

7. Antiproteaze: − Aprotinin�

8. Diuretice: − Furosemid


57

9. Enterosorben�i: − Enterodez − Polifepan sau − Smecta

10. Antispasticele musculaturii netede:

− Drotaverin� − Papaverin�

11. Hepatoprotectoare:

Preparate care restabilesc integritatea membanelor hepatocitelor

− Essentiale − Fosfogliv − Pacovirin

Antioxidante: − Silimarin − Hepatofalk

Stimulatori ale proceselor metabolice:

− Ademetionin� − Inozin�

12. Coleretice: − Colosas − Allochol

13. :Colelitolitice: − Acid

ursodeoxicolic


58

Anexa 5. Formular de conduit� la medicul de familie a pacientului în vîrst� pîn� la 18 ani cu HVA în perioada de convalescen��

(Examenul clinic �i paraclinic)



Febr�



Adinamie

Astenie

Apatie

Somnolen�a

Cefalee

Sindrom dispeptic:

Inapeten��

Gre�uri

Vome repetate

Diaree

Constipa�ie


Ficatul:

• durerea

• consisten�a

• marginea

• dimensiunile

Splina:

• durerea

• consisten�a

• marginea

• dimensiunile


59



Culoarea urinei

Icterul tegumentelor �i mucoaselor






ALT seric

Testul cu timol


60

Anexa 6. Defini�ii de caz de boal� infec�ioas� pentru sistemul de supraveghere epidemiologic� �i raportare a hepatitei virale A

Date epidemiologice:

� înregistrarea cazurilor de HVA în localitatea dat� sau în localit��ile vecine; � deplasarea/vizita în ultimele 50 zile în/din localit��i cu situa�ie epidemiologic� la

hepatita viral� A nefavorabil�; � contact cu bolnavii de HVA confirmat� în limitele perioadelor de incuba�ie,

preicteric� �i în debutul icterului; � îmboln�viri în grup sub forma de focare epidemice în colectivit��i de copii �i tineret; � caracterul sezonier al maladiei cu morbiditatea maxim� în lunile septembrie-

noiembrie � receptivitate: mai frecvent copii de la 3 pîn� la 14 ani, adolescen�ii �i adul�ii tineri

Date clinice:

� forma tipic� (icteric�): îmboln�vire cu debut acut, febr� 2-3 zile, sl�biciune general�, inapeten��, gre�uri, vome, dureri abdominale, hepatomegalie, icterului tegumentelor �i sclerelor, urina hipercrom�, scaune acolice

� formele atipice: � anicteric� – icter absent, hepatomegalie moderat�

� frust� - icter slab pronun�at, hepatomegalie moderat�

� subclinic� – date obiective �i subiective absente,

� inaparent� – date obiective �i subiective absente

Clasificarea cazulilor7

Caz posibil – nu se aplic�

Caz probabil: caz suspect �i modific�rile testelor biochimice (bilirubina crescut�, ALT, AST crescute cu sau f�r� modific�ri hematologice (leucopenie cu limfo-�i monocitoz� VSH normal� sau încetinit�) sau prezen�a icterului tegumentelor �i sclerelor �i/sau contactul cu un caz confirmat. Caz confirmat prin: caz probabil confirmat prin una sau mai multe metode de laborator:

• Depistarea în ser a anticorpilor IgM împotriva virusul hepatitei A (anti–HAV IgM) - oblicatoriu

• Depistarea antigenului HAV în fecalii • Depistarea acidului ribonucleic (ARN)

Caz confirmat clinico-epidemiologic: caz probabil în lipsa datelor de examenului serologic cu contact stabilit în perioada a 7 - 35 - 50 zile cu un bolnav cu diagnostic confirmat, sau situa�ie

epidemiologic� nefavorabil� la hepatit� viral� A în teritoriu, sau deplasarea/vizita în ultimele 7 – 35 - 50 zile în/din localit��i cu situa�ie epidemiologic� la hepatit� viral� A nefavorabil�. 7 Ordin � 385 din 12 octombrie 2007”Cu privire la aprobarea defini�iilor de caz pentru supravegherea �i raportarea bolilor transmisibile în Republica Moldova”


61

Anexa 7. Ghidul pacientului cu HVA Hepatita viral� A la copii

(Ghid pentru pacien�i, p�rin�ii lor, persoanele de îngrijire)

Introducere

Acest ghid descrie asisten�a medical� �i tratamentul copiilor cu HVA în cadrul serviciului de s�n�tate din Republica Moldova. În ghid se explic� indica�iile adresate pacien�ilor cu HVA, dar �i familiilor acestora, p�rin�ilor �i persoanelor de îngrijire, la fel �i tuturor celora ce doresc s� cunoasc� aceast� infec�ie.

Ghidul v� va ajuta s� în�elege�i mai bine op�iunile de îngrijire �i tratament ale HVA, care trebuie s� fie disponibile în serviciul de s�n�tate. Nu sunt descrise în detalii maladia, analizele �i tratamentul necesar. Despre acestea ve�i afla de la medicul de familie sau de la asisten�a medical�. În ghid ve�i g�si exemple de întreb�ri pe care le ve�i putea adresa pentru a ob�ine explica�ii. Sunt prezentate �i surse suplimentare de informa�ii.

Indica�iile din ghidul pentru pacien�i includ:

� Modul în care medicii trebuie s� stabileasc� dac� o persoan� sufer� de HVA � Tratamentul diverselor forme de HVA la copii � Modul în care trebuie s� fie supravegheat un copil cu HVA

Asisten�a medical� la care trebuie s� beneficia�i

Tratamentul �i îngrijirea medical� de care beneficia�i trebuie s� ia în considerare necesit��ile �i preferen�ele Dvs. personale. Ave�i dreptul s� fi�i informat pe deplin �i s� lua�i decizii împreun� cu cadrele medicale care v� trateaz�. În acest scop, cadrele medicale trebuie s� v� ofere informa�ii pe care s� le în�elege�i �i care s� fie relevante pentru starea Dvs. Toate cadrele medicale trebuie s� v� trateze cu respect, sensibilitate �i în�elegere �i s� v� explice simplu �i clar ce este HVA �i care este tratamentul cel mai potrivit pentru Dvs. Informa�ia pe care o ve�i primi de la cadrele medicale trebuie s� includ� detalii despre posibilele avantaje �i riscuri ale tuturor tratamentelor.

Tratamentul �i asisten�a medicala de care beneficia�i trebuie s� ia în considerare necesit��ile religioase, etnice �i culturale pe care le ave�i. Trebuie s� se ia în considerare �i al�i factori: dezabilit��ile fizice, problemele de vedere, sau auz, dificult��ile de citire �i vorbire.

Hepatita viral� A • Hepatita viral� A – boal� contagioas� uman�, produs� de virusul hepatic A cu mecanism de transmitere fecalo-oral, care se caracterizeaz� preponderent prin afectarea ficatului cu evolu�ie ciclic� (benign�) �i se manifest� clinic prin intoxica�ie de scurt� durat�, deregl�ri ale tractului digestiv, în deosebi ale func�iei ficatului, cu sau f�r� icter, cu restituirea rapid� a func�iei hepatice �i prognostic favorabil.

• Diagnosticul HVA se stabile�te în baza manifest�rilor bolii (febr� 2-3 zile, sl�biciune general�, inapeten��, gre�uri, vome, dureri abdominale, icterul tegumentelor �i sclerelor, urin� hipercrom�, scaune acolice)

• Se ia în considerare �i contactul cu un bolnav de HVA, situa�ia epidemic� la HVA în zona geografic�, cazuri de HVA în institu�ia �colar�, pre�colar� etc., pacient din focar de HVA.


62

Instruire �i echipament

Medicii de familie �i asistentele medicale trebuie s� fie instrui�i cum s� examineze un pacient cu HVA, îndeosebi cu sl�biciune general�, inapeten��, gre�uri, vome, dureri abdominale, icterului tegumentelor �i sclerelor, urina hipercrom�, scaune acolice, hepatomegalie, uneori splenomegalie.

Diagnosticarea HVA

Analizele bolnavilor cu HVA trebuie s� includ� (obligatoriu pentru confirmarea diagnosticului) teste biochimice (1 dat� în 10 zile, posibil �i mai frecvent): bilirubina seric� comun�, conjugat�, neconjugat�, ALT, AST seric�, indicele protrombinic, testul cu timol, analiza general� a sîngelui (1-2), analiza general� a urinei (1-2), urina la pigmen�ii biliari, markerii în sînge ANTI-HAV IgM, în forma grav� - teste de coagulare (factorii II, V, VII, IX, X), fibrinogenul, indice protrombinic repetat, testul cu sublimat, betalipoproteide. Dup� ob�inerea rezultatelor testelor �i analizelor de laborator medicul trebuie s� discute rezultatul cu Dvs. �i s� v� comunice modalit��ile de tratament .

Tratamentul medicamentos

De la prima consulta�ie, medicul v� apreciaz� forma clinic� �i severitatea bolii. Diagnosticul de HVA odat� stabilit indic� spitalizarea imediat� �i ini�ierea tratamentului.

Tratamentul nemedicamentos

Medicul de familie �i asistenta medical� trebuie s� discute cu Dvs. regimul zilei, dieta � 5a, 5 �i programul de exerci�ii fizice necesare. Dup� externare din spital medicul de familie trebuie s� supravegheze starea s�n�t��ii Dvs., s� consulte medicul-infec�ionist

Întreb�ri despre medicamentele utilizate în HVA

� Explica�i-mi de ce a�i ales s�-mi prescrie�i aceste medicamente? � Cum îmi va ajuta medicamentul ? � Care sunt efectele adverse realizate de acest medicament? La care trebuie s� atrag aten�ia

îndeosebi? � Cît timp va dura tratamentul? � Ce se va întîmpla dac� refuz acest medicament? � Unde mai pot citi despre acest medicament?

Întreb�ri despre eviden�a tratamentului

� Exist� alte medicamente pentru aceast� boal� pe care a� putea s� le încerc? � Se poate s� schimb doza medicamentului pe parcurs? � Dac� m� voi sim�i bine, se poate s� întrerup medicamentul mai devreme, decît a fost indicat? � Pe cînd trebuie s� m� programez pentru alt� vizit�?

Continuarea sau întreruperea tratamentului

De regul�, tratamentul HVA dureaz� 14-21 zile. Administrarea medicamentului poate fi întrerupt� doar de medicul Dvs. Obligatoriu se exclude efort fizic pe 3 luni, în evolu�ia trenant� - pe 6 luni. Se recomand� respectarea dietei � 5 pe parcurs de 3-6 luni.


63

BIBLIOGRAFIE

1. Bell B.P., Hepatites A vaccine //Pediatr Infect Dic; 19 (12): 1187-8. 2. Byun K.S., Kim J.H., Song K.J., Baek L.J., Song J.W., Park S.H., Kwon O.S., Yeon J.E.,

Kim J.S., Bak Y.T., Lee C.H. Molecular epidemiology of hepatitis A virus in Korea // Gastroenterol. Hepatol. – 2001, � 16 (5). – P. 519-524.

3. Chiotan M. Boli infectioase. Bucure�ti, 2002 4. Costa-Mattioli M., Ferre V., Monpoeho S., Garcia L., Colina R., Billaudel S., Vega I.,

Perez-Bercoff R., Cristina J. Genetic variability of hepatitis A virus in South America reveals heterogeneity and co-circulation during epidemic outbreaks // J. Gen. Virol. – 2001. – � 82 ( 11) – P.2647-2652.

5. Dagan R., Amir J., Mijalovsky A. et al., Immunization against hepatitis A in the first year of life: primind despite the presence of maternal antibody //Pediatr Infect Dis J, 2000 Nov; 19 (11): 1045-52

6. Davidkin I., Jokinen S., Valle M., Zheleznova N. and Mukomolov S. Genetik characterization of HAV isolates in North-West Russia and Finland // Abstracts of the 5th Nordic-Baltik congress on infectious diseases «Towards optimal diagnostics and management». – Saint Petersburg, Russia., 2002. – P.63.

7. Flehming B., Normann A., Bohnen D. Transmission of hepatitis A virus infection despit vaccination // N. Engl. J. Med. – 2000. – �343. – P.301-302.

8. Fujiwara K., Yokosuka O., Fukai K., Imazeki F., Saisho H., Omata M. Analysis of full-length hepatitis A virus genome in sera from patients with fulminant and self-limited acute type A hepatitis ( �� ) // J. Hepatologe .– 2001. – Vol.35, � 1. – P. 112-119.

9. Gharbi Khelifi H., Ferre V., Sdiri K., Berthome M., Fki L., Harrath R., Billaudel S., Aouni M. Hepatitis A in Tunisia Phylogenetic analysis of hepatitis A virus from 2001 to 2004 // J.Virol.Methods. – 2006. – �25.

10. Kyrlagkitsis I., Cramp M.E., Smith H., Portmann B., O!Grady J. Acute hepatitis A virus infection: a review of prognostic factors from 25 years experience in a tertiary referral center // J. Hepatogastroenterology. – 2002. – Vol.49, � 44. – ".524-528.

11. Miu N., Farca� G., Patologie hepatic� a copilului, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1982, p. 173 12. Ordin Nr 211 din 14.07.2004 ,,Privind m�surile de profilaxie �i combatere a hepatitei virale

A în Republica Moldova” Chi�in�u-2004 13. Perez O.M., Herzog C., Zellmeyer M., Loaisiga A., Frösner G., and Egger M. Efficacy of

Virosome Hepatitis A Vaccine in Young Children in Nicaragua: Randomized Placebo_Controlled Trial // J. Infectious Diseases. – 2003. – �188. – P.671-677.

14. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition), 2006 15. Rebedea I. Boli infec�ioase Bucure�ti. 2000 16. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of

Pediatrics 2003 17. Rezende G., Roque-Afonso A.M., Samuel D., Gigou M., Nicand E., Ferre V., Dussaix E.,

Bismuth H., Feray C. Viral and clinical factors associated with the fulminant course of hepatitis A infection // J. Hepatology. – 2003. – � 38(3). – P. 613-618.

18. Rusu G. Boli infec�ioase la copii Chi�in�u, 2000 19. Steffen R. Risk of hepatitis A in travelers // J.Vaccine . – 1992. – �10. – P.69-72. 20. Voiculescu M. Boli infecpoase vol. I �i II Bucure�ti, 1990


64

21. # �� "�� $��$ %�&�� // �� '�� $ �(��. 5 ��. – �)(. – 2005. – �.158.

22. # �� : & �� , �� , ��'� �: *��&. ��&�� / +#*, *- "%; )�& �(�.��&. "�� ... - *.: /. ., 1997. - 32 �.

23. 0�� #.# 0�� (�� &��$, *��, 2002. 24. ��$ 1.#., �� /.�., 2�(�� $ 0... # ��$ �� : ��

��(�� // #�� $ ��& �� . – 2004. – 3. 3, �� 4� � �4.– c.70-78.

25. ��4�� ..., �� -.�., "�� .1. 5�� 4�� 6 �� // .�'�� $ ��'. - 2001. - �1. - �.34-35.

26. *��'�$ #.)., )�� 0.0. +�� &��$, 7�(��, 2004, 147 �. 27. )�&�� .2. /�� '� . - 3-� �&., ��(. &��. -*.:*�& � �, 1998- 704 �. 28. )�� #.., ��6�� 3.. 8�� 4�� // �� . ��&. –

1996. – �74 (5). – �.15-16. 29. "�6�� .+. � ��. 0�� (�� "��&�� 2-�� &� � ��-

)��(�� 2001 30. "��&�� (�� / )�& ��&. ��. 1.#..�(� �. - �)(.:

%�� , 2000. - 936 �. 31. � �� 9.*. � ��. 0�� (�� &��$. "�� - � –2��,

«%� ��», 2002. 800 �. 32. �� .5. # �� (2-� �&� �). – ��-)��(��.: 3��, 1998 –

331 �. 33. �� .5. # �� . - �)(.: 3:8, 1998. - 306 �. 34. 3 �'�� #.5. � ��. 2 �� , & �� & �� '� �

&�� 6 �� $, ��-)��(��, 2005 35. 3 �'�� #.5. � ��. 0�� (�� &��$. (2-� �&� �). – ��-

)��(��, 2006, 576 �. 36. ,'�$� #.%. # �� &��$: ;� �� '�� , ��(��

��'� ��'� � // 9� &�� (�� . – 1998. – � 2. – �.4-8. 37. ,'�$� #.%., 5 �� ' 5.0., <��& '�� 3.#., # �� &� TTV �

&��$, *��, «5�� », 2003. 432 �. 38. ,'�$� #.%., "��&�� (�� &��$. *��, 1998 39. =�� =., 2�� 24. 8�(�� '� 4��'�6 ��$: )��.��&��:

)��. � ��. - *.: +;�� *�& � �. - 1999. - 864 �. 40. =� 6�� ..0. 9� &�� '�� (�� 4�$> � ��

�� $ �� &./ # ��. 5��'�-�� '��$ �� « +�� : ;� &�� , & �� , �� ». – *., 2002. – �.12-18.

41. 9�� :.#., ?�� 5.#., *�� ..., +��'�� -.#. # �� '�� // # �� $ ��& � �� $ �� . – � ��. – 2002. - � 1 (10). – c 45.

hepatita viral a la copii - old.ms.mdold.ms.md/_files/2326-hepatita%20a.pdf · hepatita viral de...

Documents