Figura 1 : Virusul hepatitei B

Sursa: ro.wikipedia.org. Virusul hepatitei B fotografiat prin microcopie electronic.

LISTA DE ABREVIERI

Ac AnticorpiADN Acid Dezoxiribonucleic Ag AntigenAIDS Aquired Immuno Deficiency SindromeALAT Alanina Amino Transferaza (TGP)ARN Acid RibonucleicARV AntiretroviraleAZT ZidovudinaBK Bacilul KochCD 4 Limfocite T 4CMV CitomegalovirusHIV Humman Immunodeficiency VirusHSV - Virusul Herpes simplexIg ImunoglobulineLCR Lichid cefalorahidianOMS Organizaia mondial a sntiiSNC Sistem nervos centralTARV Terapie antiretroviralaVHB Virusul hepatitei BVHC Virusul hepatitei C

INTRODUCERE

Hepatita de tip B constituie o problem major de sntate public n toate rile globului datorit numrului mare de cazuri i evoluiei sale imprevizibile. Dintre virusurile hepatitice, virusul B determin o infecie cu o epidemiologie complex, este rspndit n toat lumea, att sub forma portajului cronic, ct i prin formele clinice acute sau cronice.Hepatita viral B, datorit modalitilor evolutive i care poate cuprinde toate grupele de vrst, este considerat forma cea mai sever a infeciei cu un virus hepatitic. n lume exist la ora actual peste 300 milioane de purttori cronici de virus B. Se definete n mod tradiional ca purttor cronic persistena AgHBs, peste 6 luni de existen a bolii.n Romnia ponderea hepatitei B este de 22 % din totalul cazurilor, dar difer dup grupurile de vrst: 10,6 % la copii pn la 15 ani, pe cnd la adulii de peste 30 de ani proporia hepatitei B este 43 %.n ultimele decenii s-a nregistrat o cretere a morbiditii prin hepatita B. Acest lucru se datoreaz multiplicrii manoperelor medicale, creterii numrului de transfuzii de snge, nmulirea centrelor de dializ, folosirea drogurilor pe cale parenteral, aglomerrii urbane i transmiterii venerice. n vederea ntocmirii prezentei lucrri, s-au folosit surse bibliografice variate, att surse primare cazuri clinice, statistici ale bolnavilor cu infecia virusului hepatitei de tip B i complicaiile care pot aprea n co-infecii, ct i surse secundare literatur de specialitate, volume, articole n limbile romn i englez.Lucrarea este structurat n dou pri partea general (teoretic), i partea special (practic), construit pe trei cazuri clinice, cu metodologia de lucru adecvat, urmrind definirea unui set de observaii pentru bolnavii aflai n evidena Spitalului de Boli infecioase Arad,Avnd n vedere toate aceste considerente, precum i impactul major social i economic pe care infecia cu virusul hepatitei de tip B i co-infeciile care pot s apar, se impune continuarea cercetrilor pentru stabilirea rolului infeciei cu virusul hepatitei de tip B n patologia bolilor infecioase, gsirea unor scheme terapeutice (antiretrovirale) care s distrug acest virus i adoptarea la scar larg a unor programe de prevenie a infeciei cu hepatita de tip B.

PARTEA GENERAL

1. INTRODUCERE N BOLILE INFECIOASE

Hepatitele virale sunt boli infecto-contagioase fiind printre principalele cauze de deces n lume. Aceste boli se manifest sporadic, epidemic sau endemic i determin un numr mare de mbolnviri cu distribuie geografic inegal.1.1.SCURT ISTORICHepatita acut, caracterizat printr-o complexitate etiopatogenic i terapeutic, dei a fost descris de Hipocrate n anul 377 , rmne o boal cu multe necunoscute. La nceputul secolului XX, Lindster denumete boala care s-a manifestat n timpul primului rzboi mondial ca fiind : Hepatit epidemic.Perioada modern a cercetrilor n hepatita viral este marcat de experimentele la om, ncepute n jurul anului 1940.n 1943 se introduce termenul de hepatit infecioas i seric. n 1947, Mac Collum introduce termenul de hepatit cu virus A i hepatit cu virus B.La noi n ar, tefan Nicolau i Cajal n anul 1958 au emis concepia pluralitii virusurilor hepatitice, susinnd existena virusului C. n 1970, Dane vizualizeaz prin microscopie electronic, virionul VHB sub forma unei particule serice de 42 nm ( particula Dane ). Studiile efectuate ulterior, au identificat structura i biologia VHB. (Bibl. 8)

1.2 INFECIA CU VIRUSUL HEPATITIC B Infecia determinat de virusul hepatitei B, datorit manifestrilor variate clinice, de la forme uoare de boal, inaparente, pn la forme fulminante, boal cronic sau cancer, este considerat una dintre cele mai importante infecii virale.Prin morbiditatea ridicat, hepatita viral B reprezint o problem de sntate public n multe ri. Dintre virusurile hepatitice, virusul B determin o infecie cu o epidemiologie complex, este rspndit n toat lumea, att sub forma portajului cronic, ct i prin formele clinice acute sau cronice.Hepatita viral B, datorit modalitilor evolutive i care poate cuprinde toate grupele de vrst, este considerat forma cea mai sever a infeciei cu un virus hepatitic. (Bibl. Nr. 25, 35).

2. ETIOLOGIA HEPATITEI DE TIP B

2.1. GENERALITI PRIVIND VIRUSUL HEPATITEI DE TIP BVHB cunoscut sub denumirea de particula Dane, este ncadrat n familia Hepadnaviridae, din cadrul creia face parte i genul Hepadnavirus.Virusul hepatitei B este responsabil de infecia acut, precum i de diversele modaliti evolutive, fiind o punte de legtur ntre formele acute de hepatit i hepatitele cronice.Virusul hepatitei B este foarte rezistent la aciunea unor factori fizici, i menine infectivitatea dup iradiere cu raze ultraviolete sau nclzire la 60 C peste 10 ore. Clorul sau formaldehida determin alterarea virusului iar prin autoclavare sau expunere la 100C timp de 30 de minute i pierde infectivitatea. Sub aciunea unor dezinfectante care conin aldehide sau substane alcaline ( mediul acid conserv virusul), se realizeaz pierderea antigenicitii i modificri n ultrastructura virusului. Virusul hepatitei B este un corpuscul sferic, cu diamentrul de 42 nm, cu contur dublu format din anvelop, respectiv nveliul extern, cu simetrie cubic i componenta central , care are centrul mai dens, de 28 nm, ce este nconjurat de un nveli de 7 nm. Nucleocapsida conine un ADN circular, bicatenar, spiralat, cu structur proteic. ADN-VHB poate fi evideniat n ser sau n ficat, liber sau integrat n genomul hepatocitar, dnd informaii despre faza replicativ sau non-replicativ a virusului. Secvene ale ADN-VHB integrate au fost evideniate n rinichiul, pancreasul sau pielea subiecilor infectai. Acest fapt indic existena unor replicri extrahepatice, femomen important n situaia transplantului de ficat. Proteinele de suprafa care constituie nveliul VHB sunt trei polipeptide codate de dou elemente diferite, respectiv gena S i regiunea pre-S care este subdivizat n dou regiuni, pre-S1 i pre-S2. Proteina major S, este codat de gena S i este cea mai mic dintre proteinele de nveli. Un segment al acestei proteine conine cea mai mare parte a determinanilor AgHBs de grup i subtip. Proteina media M, este codificat de secvena pre-S2 i de gena S.Aceasta conine n regiunea codificat de pre-S2 un receptor pentru albumina seric uman polimerizat. Un astfel de receptor se afl i la nivelul hepatocitelor. Este posibil ca astfel s fie uurat ataarea virusului hepatic la nivelul hepatocitului. Proteina mare, L, large este codificat de regiunea pre-S1, regiunea pre-S2 i gena S. Aceste proteine particip la aderarea i ptrunderea VHB n hepatocit i induc formarea de anticorpi specifici. AgHBs prezint mai muli determinani antigenici: a,d,y.w.r. Determinantul a este specific de grup, este comun, iar cele dou perechi dy i wr, care se exclud reciproc, sunt determinani specifici de subtip. Aceti determinani sunt markeri utili pentru studii epidemiologice. Se cunosc mai multe combinaii, dar cele mai frecvente sunt adr i ayw. Miezul virionului VHB este format din AgHBc, AgHBe, ADN viral, ADN-polimeraza i proteina X. (Bibl. Nr. 25, 8 )

2.2 ANTIGENII HEPATITEI BANTIGENUL HBs AgHBs este primul martor al infeciei VHB, aprnd n snge n perioada de incubaie la 4-6 sptmni de la momentul infectant. n faza replicrii active a VHB, pentru fiecare particul Dane pot fi gsite 100-1000 particule sferice sau filamentoase. Prezena a AgHBs peste ase luni reprezint un semn al persistenei infeciei virale i risc crescut al evoluiei spre cronicizare. n formele autolimitate ale bolii, AgHBs se afl n titru crescut n faza acut a bolii, apoi scade n convalescen pn la dispariie. Dispariia AgHBs este urmat dup o perioad de 2-6 sptmni fereastra imunologic , de apariia anticorpilor anti-HBs.AgHBs poate fi identificat n snge i n toate lichidele biologice, precum i n unele esuturi. n cazurile de hepatit de tip B autolimitat, n convalescen apare seroconversia AgHBs (apariia de anti-HBs) dar exist i posibilitatea unui rspuns precoce de anti-Bs, chiar nainte de debut. n astfel de cazuri se formeaz complexe imune circulante ce se depun n unele esuturi.

ANTIGENUL HBcLa 10-20 de zile dup momentul infectant, AgHBc poate fi evideniat n nucleul hepatocitelor infectate. AgHBc se asociaz cu miezul (core) VHB, nvelind ca o manta ADN-ul viral. AgHBc are o antigenitatea foarte crescut, rspunsul imun al gazdei fa de el fiind determinant n eliminarea VHB, prin urmare primii anticorpi care apar sunt anti-HBc.AgHBc este un marker intrahepatocitar cu valoare diagnostic important, dar inferioar prezenei ADN-ului viral. Potenialul imunologic al AgHBc este superior i precoce comparativ cu AgHBs.

ANTIGENUL HBeSerurile care conin acest antigen au o infeciozitate foarte crescut, AgHBe fiind considerat antigen de prognostic. AgHBe face parte din nucleocapsid, core ca i AgHBc. Structura antigenului e este codificat de segmentul genomic pre-c. AgHBe este detectabil numai n serul ce conine AgHBs.n infecia acut, AgHBe apare precoce, imediat dup AgHBs, naintea creterii transaminazelor serice. n formele cu evoluie favorabil, la 1-2 sptmni de la debut se negativeaz. Persistena sa dup perioada de stare, indic evoluie nefavorabil, spre cronicizare.

ANTIGENUL HBxAgHBx este prezent n faza replicativ a infeciei. Indic o infectivitate crescut i este un marker util n cazurile cu AgHBe negativ. Rspunsul imun umoral i celular este sensibilizat precoce datorit imunogenitii acestui antigen. Anticorpii corespunztori apar timpuriu, fiind markeri sensibili ai activitii bolii. Prezena acestor anticorpi exprim stadiul replicativ al VHB.

ANTIGENELE pre-SAntigenele pre-S au rol n tropismul hepatic al VHB, prezena sa n ser fiind corelat cu replicarea viral. Pre-S1 intervine n tropismul hepatic al VHB n mod direct, iar pre-S2 indirect prin intermediul albuminei polimerizate. Proteina pre-S1 inhib secreia proteinei majore, intervenind astfel n reglarea sintezei nveliului i n replicarea viral. Anticorpi pre-S reprezint markerul cel mai precoce al vindecrii i apar dup dispariia antigenelor S. Prezena n mod special al anticorpilor pre-S2 este foarte important pentru eliminarea virusului.

ADN-ul VHBADN-ul VHB este markerul cel mai sensibil al replicrii virale active i al infectivitii. Este genomul VHB, conine 3200 nucleotizi aezat ntr-un dublu lan helicoidal circular incomplet. O mare parte a ADN-ului VHB este acoperit de gene codificante, pentru ADN-polimeraza, pentru proteina de suprafa Hbs, gena x i gena capsidei. Prezena ADN-ului VHB poate fi corelat cu titrul AgHBs i prezena AgHBe i cu AgHBc din hepatocite. n formele de hepatit viral acut de tip B care au o evoluie favorabil, ADN-ul VHB este n cantitate redus, iar n cazurile cu o evoluie nefavorabil, spre cronicizare, se evideniaz n cantitate mare. Polimeraza ADN-ului viral este o protein multifuncional cu rol de reverstranscriptaz. ADN-polimeraza este antgenic, determinnd apariia precoce a anticorpilor. Anticorpii anti-ADN-polimeraz reprezint primul marker serologic al infeciei VHB. Anticorpii anti-ADN-polimeraz reprezint un criteriu de diagnostic precoce n hepatitele fulminante, nivelul acestora fiind proporional cu gravitatea bolii ei putnd evalua stadiul replicrii virale. Acetia pot fi utilizai n stadializarea hepatitelor cu AgHBe.

2.3 ANTICORPII HEPATITEI BAnticorpii anti-VHBIdentificarea anticorpilor anti-VHB are rol de diagnostic, diversele forme evolutive avnd o dinamic specific a markerilor VHB.

Anticorpii anti-HBsAnticorpii anti-HBs apar, n majoritatea cazurilor dup un timp de la negativarea AgHBs. Aceast perioad cuprins ntre negativarea AgHBs i apariia anti-HBs se numete fereastr serologic. AgHBs membranal poate induce un rspuns precoce, cu apariia anti-HBs naintea fazei de debut cu formare de complexe imune circulante. Aceste complexe imune care se pot depune la nivelul esuturilor determin manifestri alergige ntlnite n prodromul hepatitei B. Anti-HBs se adsorb de pe suprafaa virusului, formnd astfel un complex imun care este eliminat din organism. Prin formarea acestui complex imun, anti-HBs mpiedic ataarea virusului pe receptorii hepatocitari. Anti HBs persist toat viaa, semnific vindecare i confer protecie la reinfecia cu virusul hepatitei B.

Anticorpii anti-HBcAnticorpii anti-HBc sunt markeri valoroi n infecia cu VHB. Organismul rspunde, prin producerea de anticorpi, la prezena AgHBc n nucleul hepatocitelor. Anticorpii anti-HBc ne implic replicarea viral. Aceti anticorpi nu pot agrega i neutraliza particulele de virus sau de AgHBs i se formeaz n timpul hepatocitolizei cnd apare AgHBc liber. Apariia anti-HBc se realizeaz concomitent cu creterea transaminazelor i diminuarea activitii ADN-polimerazei.Anti-HBc pot fi detectai n faza de fereastr serologic, cnd anti-HBs nu au aprut nc, iar AgHBs nu mai este detectabil.

Anticorpii anti-HBc/ IgMAnticorpii anti-HBc/ IgM reprezint un marker important, care indic replicarea activ a virusului aprnd n faza trzie a perioadei de incubaie. n perioada de stare este nregistrat la niveluri maxime, scznd progresiv n convalescen, pn la dispariie. Chiar i n absena AgHBs, anti-HBc/ IgM precizeaz diagnosticul, ei fiind prezeni n infecia acut cu VHB. anti-HBc/ IgM dispar n aproximativ ase luni, fiind expresia infeciei acute. Pot fi detectai n titru sczut la purttorii cronici, unde VHB, fiind un martor direct al replicrii virale i exprim producerea de AgHBc. Pot fi decelai n aproximativ 50% din cazurile de hepatit viral cronic i n carcinomul hepatocelular.

Anticorpii anti-HBc/ IgGAnticorpii anti-HBc/ IgG pot fi decelai la sfritul perioadei de stare, avnd titruri maxime n convalescen, dup care se realizeaz o scdere a titrului. Aceti anticorpi persistnd indefinit i n prezena anti-HBs pn la dispariia virusului B.

Anticorpii anti-HBc/ IgAAnticorpii anti-HBc/ IgA apar la sfritul perioadei de stare i au un titru maxim n perioada de convalescen.

Anticorpii anti-HbeReprezint markeri importani ca valoare prognostic. Apare dup fereastr serologic, care reprezint un timp variabil de la negativarea AgHBe i dup apariia anti-HBc/IgM. Anti-HBe pot aprea independent de existena sau nu a AgHBs i a anti-HBs, dar nu apar n cazurile cu replicare intens a virusului. Seroconversia sistemului AgHBe/antiHBe nu se realizeaz n cazurile care evolueaz spre portaj cronic de AgHBs.

2.4. MANIFESTRILE EXTRAHEPATICE ALE HEPATITEI VIRALE BDatorit rspunsului imun care l determin VHB, un rspuns umoral precoce , este considerat responsabil de unele suferine extrahepatice. Complexele imune circulante induc n perioada prodromal un sindrom care se aseamn cu boala serului. Pot aprea n aceast perioad artralgii, erupii cutanate, hematurie, proteinurie. n perioada de stare pot aprea manifestri cutanate, glomerulare, articulare. Leziuni de glomerulonefrit, cu leziuni renale determinate de depuneri de complexe imune, apar i n infecia cronic cu VHB i la purttori aparent sntoi. Alte afeciuni extrahepatice asociate cu VHB i avnd drept component patogenetic prezena complexelor imune sunt: pericardite, sindromul Raynaud, crioglobulinemia etc. Trebuie remarcate i apariia de anemii aplastice asociate cu fenomenul de limfotropism manifestat de VHB. (Bibl. Nr.6, 34).3 EPIDEMIOLOGIA

Hepatita B reprezint la ora actual o mare problem pentru omenire, apreciindu-se c aproximativ 300 milioane de persoane sunt infectate cu virusul B, portajul cronic al virusului B atinge 20% din populaia Africii i Extremul Orient.

3.1 SURSA DE INFECIEPrevalena hepatitei B este variabil, schematic exist trei zone: O zon cu endemie sczut: Europa de Vest, Australia, America de Nord. La copii, hepatita B este rar|; 3-5% dintre subieci sunt cu anticorpi anti-HBs; 0,1-0,5% sunt purttori cronici de AgHBs. Transmisia se face n continuare la vrsta adult pe cale sexual sau sanguin. O zon cu endemie medie: Orientul Mijlociu, bazinul Mediteranean, America de Sud, Europa de Est, 20-50% dintre subieci sunt cu anticorpi HBs; 2-7% sunt purttori cronici de AgHBs. O zon cu endemie nalt: Asia de Sud-Est, Africa Subsaharian, China, 70-95% dintre subieci fiind anti-HBs, 8-15% sunt purttori cronici de AgHBs.Infecia la copil i n perioada neo-natal este frecvent.

3.2. MODALITI DE TRANSMITEREContaminarea se face n special pe cale parenteral. Potenialul infecios al virusului este crescut, numrul purttorilor cronici de virus fiind foarte mare.La purttori, replicarea viral este crescut n snge, aceasta explicnd faptul c, transmiterea prin snge nu necesit dect cantiti mici i un contact scurt. Portajul de AgHBs dureaz muli ani, furniznd multiple ocazii de transmitere.Virusul i anticorpii HBs sunt prezeni n numeroase lichide biologice: n snge i sperm, secreiile genitale feminine, saliv, urin, bil, lapte. Concentraia n secreiile de mai sus menionate este de 100-1000 de ori inferioar aceleia din snge; contaminarea fiind considerat ca neglijabil. Virusul este foarte rezistent la agenii fizico-chimici. Rezist timp de patru ore la 60 grade Celsius nefiind distrus dect prin autoclavare i prin ageni cu nivele crescute de clor sau glutaraldehid.

3.3. CILE DE TRANSMITERECile de transmitere importante sunt:a. - tranfuziile sanguine au fost timp ndelungat calea dominant: sngele i n egal msur plasma, factorii antihemofilici (concentrate de factori VIII i IX), fibrinogenul i trombina uman au vehiculat virusul. Riscul hepatitei posttransfuzionale este proporional cu numrul unitilor transfuzate sau numrul donatorilor folosii pentru prepararea unei uniti de produs derivat.b. toxicomania pe cale intravenoase - este o modalitate de transmitere a virusului B. Markerii virusului B sunt prezeni la toxicomani, mai mult de 80% din cazuri. c. transmiterea sexual (nu numai la homosexuali ci i la heterosexuali), la subiecii cu parteneri multiplii, constituie modul de contaminare cel mai frecvent. d. contaminarea perinatal este modul de transmitere cel mai frecvent n rile cu prevalen crescut (exemplu: Africa). Dac mama este purttoare de AgHBs, riscul transmiterii la copil este de 80%. Dac mama este purttoare de anticorpi antiHBe, riscul transmiterii exist, deoarece replicarea este nc prezent. Transmiterea perinatal nu se face n uter, ci prin contact cu sngele i secreiile la trecerea prin vagin n timpul naterii. Dei poate fi prezent n lapte, virusul nu este transmis de la mam la copil n timpul alptrii. e. transmiterea parenteral zis , inaparent este un fenomen care nu este de neglijat. Se poate produce accidental, la personalul medical sau paramedical cu lichide infectate, pe escoriaii cutanate, mucoase sau ochi. Transmiterea se poate face i prin obiecte contaminate, prin saliv, snge. Este posibil totodat, transmiterea prin instrumente de toalet (lama de barberit i periua de dini), fiind un mod de contaminare intrafamilial. La persoanele din sectorul sanitar, hepatita cu virusul B este o boal profesional; persoanele care lucreaz n serviciile de urgen, la serviciile de hemodializ, laboratoare sunt cele mai expuse. f. prin vectori ca artropode hematofage ( tnari i alte insecte) este o modalitate de transmitere parenteral. (Bibl. Nr. 2, 4, 16, 21, 24, 32).

4. PATOGENIA HEPATITEI DE TIP B

Teoria dualist n patogenia hepatitei virale B susine importana a doi factori care se intreptrund i se condiioneaz reciproc: 1. Agentul etiologic VHB,2. Rspunsul imunitar al gazdei.Interaciunea dintre VHB i gazd poate determina diverse manifestri clinice. Se poate realiza eliminarea VHB i vindecarea gazdei sau persistena VHB i leziuni diverse la nivelul ficatului. Cu toate acestea, nu ntotdeauna eliminarea VHB este urmat de vindecare i persistena VHB nu determin ntotdeauna leziuni la nivelul ficatului. n timpul infeciei acute se realizeaz un efort a gazdei de a elimina VHB, efort exprimat prin forme clinice diferite, respectiv: forma asimptomatic acut, fulminant. Aceste forme clinice au evoluie i prognostic diferit. Formele acute i asimptomatice au evoluie autolimitat i se vindec n majoritatea cazurilor. Formele fulminante au evoluie sever. Un procent de 50-60% din cazuri evolueaz spre insuficien hepatic i deces. Vindecarea dup cazurile severe cu insuficien hepatic se realizeaz n totalitate att clinic, ct i virusologic. Dup infecia acut cu VHB, 10-15% din cazuri devin purttori de AgHBs, dintre care unii rmn purttori cronici sntoi, iar alii evolueaz spre afeciuni hepatice cronice. Pentru virusul hepatitei B se accept, c dup ptrunderea n organism, tropismul esenial este pentru ficat, virusul ptrunznd n hepatocite. Replicarea hepatic este prevalent i durata ciclului de replicare este de 10-12 zile. Eliberarea extracelular a virusului produce invazia hepatocitelor vecine, iar apoi, prin diseminare sanguin, infecia se extinde la ntregul parenchim hepatic. Ca o consecin se realizeaz replicarea viral masiv, urmat de instalarea viremiei. Replicarea extrahepatic se realizeaz n sistemul periferic ( ganglioni, monocite ), explicnd n cazurile de transplant hepatic, recderile infeciei VHB. Virusul hepatitei B se multiplic n hepatocite, determinnd leziuni celulare prin blocarea sintezei proteice. n esutul hepatic, se realizeaz predominant modificri histopatologice de tip necro-inflamator, n paralel cu fenomene de regenerare hepatocitar. Se consider c rolul virusului n patogenez este n mod cert prin efect citopatic. Rspunsul imunitar al gazdei n hepatita viral de tip B se realizeaz prin mecanisme imunologice. Procesele imunologice au rol foarte important n evoluie, fiind implicate n eliminarea infeciei VHB sau n persistena infeciei VHB. Un rol important n eliminarea VHB este deinut de limfocitele T citotoxice. Limfocitele T, care recunosc antigenele virale de pe suprafaa hepatocitelor activeaz limfocitele B, pentru sinteza de anticorpi care vor realiza complexele imune mpreun cu virusul. Un rol important n eliminarea infeciei VHB l au interferonii. Acetia sunt proteine biologic active i fac parte din familia citokinelor. Interleukina- 1 produs de mononuclearele prezente n infiltratul inflamator hepatic din hepatitele acute i cronice, afecteaz att hepatocitele normale, ct i pe cele infectate. Alturi de celelalte citochine, provoac liza hepatocitelor. n eliminarea VHB un rol important are i complementul. n hepatita acut viral, la nivelul ficatului pot fi evideniate toate elementele componente ale arcului reflex imun;1. - antigenul n hepatocit, celula hepatic,2. elemente receptoare ale informaiei reprezentate de sistemul mononuclear macrofagic (mononucleare, celule Kupffer, macrofage),3. limfocit T sensibilizat i plasmocii pentru seria B, sunt elemente ce se transform blastic, pentru a deveni efectuare, 4. Imunoglobuline la nivelul ficatului. Datorit complexitii sale AgHBs determin reacii imunologice variate, acesta comportndu-se ca un virus, fa de care organismul rspunde puternic, dac acest organism nu are antigene identice. Sistemul imunitar competent, care recunoate ca |non-selfantigenul viral B rspunde prin dou modaliti:1. umoral prin stimularea liniei limfocitare B i producerea de anticorpi,2. celular prin stimularea liniei limfocitare T i apariia limfocitului sensibilizat cu efect citotoxic. Anticorpii care iau natere prin stimularea seriei limfocitare B formeaz cu antigenul circulant complexe antigen-anticorp n proporii diferite. n formele fulminante de hepatit acut, complexele antigen-anticorp cu exces de anticorpi se depun la nivelul celulei hepatice, detrminnd necroza acesteia.Rolul principal n eliminarea virusului revine componentei celulare a imunitii prin limfocitul sensibilizat i macrofag. Ag HBs se multiplic n nucleul hepatocitului, apoi ajunge n citoplasm iar la nivelul membranei celulare hepatice se realizeaz un conflict ntre acesta i limfocit, cu distrugerea antigenului. Rspunsul imunocelular ndreptat mpotriva celulei parazitate are ca rezultat apariia bolii. n evoluia spre hepatit cronic are un rol important i mecanismul de autontreinere imunologic cu apariia anticorpilor antimitocondriali i antifibrmuscular neted. Persistena infeciei cu VHB la nou-nscui, btrni, imunodeprimai este determinat frecvent de ctre deficitul funcional al limfocitelor T.

4.1. MORFOPATOLOGIA HEPATITEI DE TIP BLa nivelul ficatului apar modificri att din punct de vedere macroscopic, ct i microscopic. Macroscopic se evideniaz o mrire de volum, n diverse grade, a ficatului. Aceasta este determinat de prezena unei atrofii galbene acute cu modificri degenerative maxime i a unei atrofii cenuii cu proliferare intens a esutului conjunctiv i cu consisten elastic. Microscopic se realizeaz un tablou histopatologic caracteristic, alctuit din trei tipuri de leziuni:a. liziuni hepatocelulare avnd grade diferite de degenerescen i necroz;b. modificri reactive exprimate prin infiltraie cu celule inflamatorii proliferative a celulelor stelate i a altor celule mezenchimale i regenerare hepatoepitelial;c. modificri ale arhitecturii lobului hepatic, manifestate prin distorsiunea cordoanelor de celule hepatice, prin fragmentarea trabeculelor i colabarea stromei n zonele necrozate urmate de regenerare.La nivelul celulelor hepatice se ntlnesc leziuni parenchimatoase degenerative n grade variate. Leziuni de la intumescen tulbure i degenerescen hialin (eozinofil) cu pignoz celular, n form comun, pn la necroz, cnd celulele lezate mpreun cu nucleul dispar, n cazurile letale n totalitate. n forma comun a bolii, arhitectura fundamental a ficatului rmne neschimbat, existnd doar modificri discrete ale lobului hepatic. Colestaza, care este prezent destul de des se exprim prin trombusuri biliare, n canaliculele biliare i pigment n celulele Kupffer i hepatocite. n cazurile cu evoluie prelungit sau cu recidive, aspectul morfologic sugereaz posibilitatea trecerii spre hepatita cronic. Apare o lrgire a spaiului port cu margini neregulate, necroz marginal i n lob, infiltratul portal fiind alctuit din celule mononucleare, inclusiv celule plasmatice cu formarea de septe care se extind din spaiul port n lobuli sau interportal. Acest tip de septe sunt determinate de activitatea fibroblastic i conin celule inflamatoare.

4.2.EVOLUIA ASPECTELOR MORFOLOGICEn cazul n care evoluia este favorabil, fr sechele, se realizeaz n paralel att vindecarea histologic, ct i cea clinic i biochimic. n forma comun, revenirea la normal dureaz dou-trei luni. n unele cazuri respectiv n hepatita acut persistent, tabloul de hepatit acut regreseaz mult mai lent, vindecarea histologic, biochimic i clinic realizndu-se n 6-12 luni sau chiar doi ani, dar fr a lsa sechele. Din punct de vedere morfologic, diagnosticul de hepatit cronic are urmtoarele caracteristici:1. Hepatit cronic persistent caracterizat prin inflamaie portal i absena progresiunii spre ciroz.2. Hepatit cronic activ sau agresiv reprezentat de dou subforme morfopatologice:a. inflamaie portal i periportal precum i necroz portal cu progresiune posibil spre ciroz;b. Leziuni periportale i necroz n puni situate n zona de contact hepatocite-infiltrat i progresiune indiscutabil spre ciroz.n hepatitele de tip B se nregistreaz leziuni morfopatologice i la alte organe, nu numai la nivelul ficatului. Prin hiperplazia esutului reticuloendotelial se realizeaz mrirea splinei i a ganglionilor limfatici. Apar leziuni a cilor biliare, aspecte de gastrit i duodenit acut.(Bibl. Nr. 17, 19, 22, 23, 25)

5. TABLOUL CLINIC N HEPATITA DE TIP B

ETAPELE CLINICE N HEPATITA DE TIP BIcterul este adesea prima manifestare a hepatitei, iar pruritul apare nc din faza iniial a hepatitei B. Debutul hepatitei B se caracterizeaz prin polimorfims, evoluia fiind imposibil de prevzut dup modalitatea de debut.Hepatita viral de tip B are un debut insidios, prin diverse manifestri care pot fi grupate n cinci sindroame:1. Sindrom digestiv,2. Sindrom pseudogripal,3. Sindrom cutanat,4. Sindrom articular,5. Sindrom neuropsihic.n evoluia hepatitelor B exist o asimetrie lezional i asincronism n dezvoltarea i regresia unor sindroame umorale i chiar a morfologiei hepatitei acute. n unele cazuri, forma anicteric poate evolua cu sindrom de citoliz i hepatopriv intense. Att formele icterice ct i cele anicterice, pot evolua spre deces. Termenul de hepatit acut (subacut) persistent descrie o variant evolutiv a hepatitei acute caracterizat prin persistena unor semne subiective minime, dar cu prezena n general a citolizei, uoar bilirubinemie, eventual AgHBs pozitiv. Modificrile clinice i de laborator pot fi prezente luni de zile, pn la unul sau chiar doi ani.Puncia biopsie hepatic, n aceste cazuri, arat nc leziuni de hepatit acut. Prognosticul acestei forme este bun, fr a lua n discuie o form de hepatit cronic. (Bibl. Nr. 12, 13, 17, 24).

6. MANIFESTRILE DE LABORATOR I DIAGNOSTICUL POZITIV

6.1.DIAGNOSTIC SEROLOGICn hepatita viral B, diagnosticul de certitudine este stabilit de markerii serologici, care stabilesc i stadiul evolutiv al bolii. n hepatita viral de tip B markerii serologici se pot grupa n: a. markeri utili pentru diagnostic, b. markerii ce permit evaluarea prognostic a infectivitii. Dintre toi markerii ai hepatitei B, AgHBs este cel mai frecvent investigat. Anti-HBc au o semnificaie diagnostic superioar AgHBs. Prezena anti-genHBs indic infecia actual sau precedent, dar absena AgHBs nu exclude infecia cu virusul hepatitei B. Cercetarea simultan a mai multor markeri este necesar pentru precizarea diagnosticului i a prognosticului. Particule de virus similare HBV au fost observate utiliznd microscopia cu neutroni i s-a descris un tip de infecie cu HBV caracterizat prin prezena AgHBs fr anti-HBc. Virusul care a fost numit HBV2, opus infeciei clasice cu HBV, a fost depistat la copii cu anti-HB, fie motenit, fie produs prin imunizare contra HBV. Virusul din infecia cu HBV2 difer de HBV prin miezul antigenului. Existena markerilor specifici pentru HBV2 va clarifica trsturile clinice i epidemiologice ale infeciei cu HBV2. Structura biologic a virusului hepatitei B este complex. Markerii serologici ai hepatitei B pot fi selectai pentru diagnosticul tipului de infecie cu VHB. Astfel, AgHBs poate fi detectat nc din perioada de incubaie. n hepatita acut, iniial, se determin AgHBs i IgM anti-HBc.Prezena AgHBs n ser indic un potenial de infeciozitate, iar prezena anticorpilor anti-HBs indic imunitate post vaccinal.

6.2. DATE DE LABORATORValorile serice ale alaninaminotranferazei (ALAT) (TGP) sunt crescute, dup o perioad de incubaie de aproximativ de cincizeci zile, crescnd treptat timp de cteva sptmni, n perioada fazei icterice. Nivelele ridicate ale bilirubinei serice se constat la 1-8 zile dup creterea ALAT (TGP). La majoritatea pacienilor, nivelele maxime serice ale bilirubinei sunt sub 10 mg/dl. Nivele mai mari sugereaz o infecie sever sau elementele unei hepatite colestatice. n faza de convalescen deopotriv nivelele aminotransferazei i bilirubinei scad ctre valori normale. Caracteristic, nivelele fosfatazei alcaline serice sunt crescute sau moderat crescute. Totodat se constat o minim alterare a funciei de sintez hepatic (nivelele timpului de protrombin i nivelele albuminelor serice sunt alterate). 6.3. PROGNOSTICUL N HEPATITA DE TIP B Prognosticul poate fi influenat i agravat n prezena unor factori cum ar fi: vrsta (sugari, btrni), alcoolismul, boli cronice (diabet), boli hepatice preexistente, hipertiroidism, ulcer, colit. Dac n cursul bolii sunt utilizate unele toxice sau se realizeaz un efort fizic intens, prognosticul este mult agravat. Prognosticul imediat este sever n cazurile cu icter intens i persistent, fenomene digestive de intensitate crescut, fenomene nervoase accentuate, micorarea ficatului, sindrom hemoragic, teste de cuagulare afectate. n ce privete prognosticul ndeprtat, cu valoare predictiv pentru cronicizare sunt anumii factori ce trebuie luai n considerare: persistena AgHBs peste 2-3 luni de la debut i titruri joase ale acestuia; sindrom de citoliz persistent i intens dup 2-3 luni de la debut, sindrom de retenie biliar persistent; forma clinic sever; etilism cronic.Un factor de prognostic favorabil este scderea AgHBs rapid ( n aproximativ 2 sptmni) concomitent cu scderea ALAT. Cazurile infectate cu o doz foarte mic de virus evolueaz spre cronicizare n proporie de 100%, iar formele fulminante, dac se vindec, aceast vindecare este n proporie de 100% att clinic , ct i virusologic. (Bibl. Nr. 20, 26, 31, 32, 35)

7.TRATAMENTUL HEPATITEI VIRALE DE TIP B

7.1. MSURI DE PROFILAXIEPrincipiile de baz care trebuie s fie respectate n tratamentul hepatitei virale de tip B sunt:1. Fiecare caz de hepatit acut viral B se consider potenial sever i este urmrit atent n primele 2-3 sptmni, pentru identificarea unei necroze hepatice. 2. Tratamentul trebuie nceput ct mai precoce i individualizat, n funcie de forma clinic, de starea de nutriie, prezena de boli asociate sau noxe hepatice. 3. Spitalizarea i izolarea n perioada acut a bolii, 30-40 zile de la debut, cnd n multe cazuri nceteaz portajul AgHBs. 4. Supravegherea n perioada de convalescen prin programe de dispensarizare, timp de 6 luni-1 an dup episodul acut, prin controale clinico-biologice. 5. Repasusul la pat n poziie orizontal asigur oxigenarea ficatului cu 10% mai bun i este considerat esenial pentru procesul de vindecare n faza acut a hepatitei. 6. Dieta echilibrat n factori nutritivi i de asemenea, variat i plcut pentru bolnavi, cuprinde: hidrocarbonatele n exces pot fi duntoare dar n proporie echilibrat trebuie s furnizeze 60-70% din calorii, n formele comune i necesarul caloric, n totalitate, prin administrarea intravenoas cu soluii de glucoz 5% sau 10%, n cazurile de insuficien hepatic; proteinele se obin iniial din lapte i produse lactate, iar odat cu apariia apetitului i a unei digestii normale, din carne; lipidele n cantiti de 60-80 g / zi sub form de ulei, unt, smntn, dup ncetarea fazei de instalare a bolii i dup ce apare apetitul; lichidele i sarea pot fi recomandate n cantiti normale. Tranzitul intestinal normal este asigurat prin regim de fructe, zarzavaturi, clisme , laxative.Msurile terapeutice vizeaz: protejarea ficatului de solicitri funcionale mari i de noxe hepatice supraadugate; sprijinirea regenerrii celulelor hepatice; corectarea proceselor inflamatorii intense, a icterului i a altor dezechilibre funcionale.

7.2. TRATAMENT MEDICAMENTOSTriada de baz a lui Siede, respectiv repaus, diet i comprese umede pe ficat se bazeaz pe tendina la vindecare natural pe care o au formele autolimitate. Aceste triade trebuie s i se adauge tratamentul medicamentos. Vitaminele sunt administrate datorit rolului pe care l au n metabolism. Fermenii pancreatici sunt adesea necesari, deoarece exist o deficien secretorie digestiv (clorhidropeptic, pancreatic i intestinal) i o hipomotilitate a tubului digestiv consecutiv secreiei biliare. Laxative se administreaz, dac este necesar pentru asigurarea tranzitului intestinal normal. Medicaia hepatoprotectoare este reprezentat de substane lipotrope pe baz de metionin, colin, acid aspartic; substane hepatoprotectoare propriu-zise, care au fost verificate experimental pentru aciunea antinecrotic i stimulatoare a regenerrii hepatice. Cele mai utilizate sunt acidul orotic, silimarina, acidul aspartic n asociere cu vitamina B6 (aspatofort).Corticoizii utilizai n tratamentul hepatitei virale B reprezint o medicaie adjuvant, cu rol patogenic i simptomatic i indicaii limitate. Ei pot avea efecte favorabile, cum ar fi scderea bilirubinemiei, ndeprtarea tulburrilor digestive, nlturarea manifestrilor imunoalergice i ameliorarea strii generale. Efectele nefavorabile ale corticoizilor sunt reprezentate de scderea instalrii imunitii specifice celulare i umorale, cu tendina la persistena AgHBs, favorizarea recrudescenei i apariia reaciilor adverse. Deoarece favorizeaz multiplicarea viral, administrarea lor n faza iniial a bolii afecteaz tabloul histopatologic i poate agrava evoluia ulterioar. |Din aceast cauz, corticoterapia se utilizeaz cu precauie i numai n formele severe. Medicaia coleretic i drenajul biliar sunt utilizate pentru efectul de stimulare a fluxului biliar, n cile intra- i extra- hepatice. Aceste substane au rolul de a preveni staza biliar i implicit infecia bacterian sau parazitar favorizat de diskinezia biliar asociat.

7.3. TRATAMENTUL ETIOLOGIC CU SUBSTANE CU ACIUNE ANTIVIRALAcyclovirul dup unii autori are un rol important n tratamentul infeciei cu virusul B. Poate determina multiple efecte secundare, din acest motiv fiind utilizat n asociaie cu interferonul. Agenii antivirali cum sunt Zidovudine, Suramin, Gancyclovir i Interleukina 2 sunt fie cu eficien sczut, fie asociate cu o toxicitate inacceptabil. Ribavirina, un nucleosid sintetic cu proprieti antivirale cu spectru larg, este utilizat mai mult n ultimul timp.Lamivudina este utilizat n tratamentul de tip B att la aduli ct i la vrste mici.

Terapia antiviral combinatCombinaia interferon cu Ara-A a fost descris prima dat n 1981. Ulterior s-a utilizat i combinaia interferon cu Ara-AMP. O alt combinaie utilizat respectiv interferon cu acyclovir, este benefic avnd toxicitate i efecte secundare mai puin importante.

Interferonul (INT) n tratamentul hepatitei de tip BInterferonii fac parte din familia citokinelor, fiind glicoproteine biologic active cu proprieti antivirale, imunoreglatorii i antitumorale. Alpha-INT este produs de limfocitele B i macrofage, cuprinznd trei tipuri. Prin inginerie genetic s-au obinut produii Intron-A i Roferon-A care difer ntre ei printr-un aminoacid. Beta-INT este produs de fibroblatii i de celulele epiteliale i precede apariia celorlali ca rspuns la infecia viral.Gamma-INT este produs de limfocitele T i NK, stimulnd activitatea citotoxic a acestora i a macrofagelor. Iniiaz producia de beta-INT de fibroblati. Tratamentul cu interferon n hepatita viral B poate determina remisiunea clinic i bioclinic a bolii. Rspunsul favorabil este influenat de anumii factori ca de exemplu: vrsta- este mai bun rspunsul la aduli dect la copii; sexul feminin are anse mai mari de rspuns favorabil, infecia mai recent la persoane cu un status imun intact. Recomandrile n ce privete durata tratamentului sunt de 6-12 luni. n urma tratamentului cu interferon s-au obinut n general rezultate bune, ca de exemplu ameliorarea simptomelor, normalizarea valorilor ALAT, dispariia sindromului inflamator, scderea infectivitii, eliminarea markerilor replicrii virale ( AgHBs i ADN-VHB).Interferonul prezint i inconvenientul unor reacii adverse. Dup 6-8 ore de la prima doz, majoritatea au simptome asemntoare debutului de grip: febr, frison, mialgii, ce pot fi amelioreate printr-o premedicaie cu acetaminophen. Efectele adverse tardive pot fi psihoza, insuficien cardiac congestiv, boli autoimune etc. i pot fi influenate prin modificarea dozelor. Efectele severe care s necesite ntreruperea tratamentului sunt foarte rare. ( Bibl. Nr. 1, 5, 8, 10, 27, 36).

8 CO-INFECIA HEPATITEI DE TIP B

8.1. HEPATITA VIRAL D

Virusul hepatitei D sau Delta, este un virus defectiv, neputndu-se replica singur, este dependent de prezena virusului hepatitei B pentru a asigura multiplicarea. Omul poate fi infectat printr-un VHD asociat deja HBV sau, VHD apare ca suprainfecie, dup infecia cu HBV. Infecia cu VHD constituie un factor de agravare. VHD a fost descoperit iniial n Italia de ctre Rizzetto (1977) descriind un sistem antigen-anticorp (delta anti-delta) asociat HBV n serul i ficatul purttorilor de antigen HBs.VHD este un virus mic format dintr-un ARN, antigenul delta i dintr-un nveli reprezentat de un AgHBs i HBV. Patogenitatea VHD este realizat de antigenul i genomul virusului (AgHBs) asigur protecia VHD. Epidemii importante au fost observate n America de sud, n particular Venezuela, Columbia cu un caracter fulminant. Infecia se manifest sub form sporadic n America de Nord i n Europa de Vest, incidena fiind crescut la pacienii cu insuficien renal cronic, hemofilici, narcomani. Grupele cu risc crescut sunt toxicomanii. Profilaxia se refer n primul rnd la vaccinarea conta HBV cea care a determinat o scdere a incidenei hepatitei D. Virusul hepatitei D are efect citopatogen direct leziunile hepatice datorndu-se virusului nsui. Forma fulminant poate apare n cadrul hepatitei acute B i D. Incubaia hepatitei acute D este de 70 de zile. n cadrul infeciei cu VHD avem de-a face cu dou situaii: infecie simultan cu VHB i VHD (coinfecie) i infecie cu VHD aprut pe o hepatopatie cronic B (sprainfecie). n primul caz este vorba de un episod unic sau de o cretere bifazic a transaminazelor, datorit interveniei VHD. Infecia concomitent B-D duce la apariia unei proporii crescute spre hepatite fulminante comparativ cu infecia produs de HVB. n cazul suprainfeciei cu VHD a unui subiect infectat anterior cu VHB, severitatea leziunilor hepatice se accentueaz, producndu-se fie nc un puseu de hepatit acut, fie o hepatit fulminant sau o hepatit cronic cu o evoluie grav. Riscul evoluiei de la hepatita cronic D ctre ciroz este mai mare dect la pacienii prezentnd numai o hepatit cronic B. n evoluia infeciei cu VHD este posibil i o form subclinic, mai frecvent n cazul unei suprainfecii VHD la purttorii cronici de AgHBs. Diagnosticul de hepatit acut D se pune pe baza prezenei antigenului delta sau a anticorpilor anti-delta. Antigenul delta poate fi detectat prin radio-imunologie sau enzimo-imunologie. Diagnosticul serologic al celor dou circumstane a infeciei cu virusul D:1. n infecia simultan cu virus B i D (co-infecie) antigenul seric VHD poate fi detectat curnd dup /sau concomitent cu detectarea antigenului HBs. Antigenul HD dispare nainte sau concomitent cu AgHBs. Imunoglobulinele G (IgG) anti HVD pot apar la scurt timp dup anticorpi IgM. Anticorpii anti D IgM persist ntre 6-12 sptmni, persistena dup acest interval de timp a IgM anti D, indic o evoluie ctre cronicizare. 2. n infecia viral D la un purttor cronic AgHBs (suprainfecie) antigenul VHD i ARN VHD se detecteaz n ser, AgVHD fiind nedetectabil n ficat. Diagnosticul se pune pe baza IgM anti D urmat, foarte rapid de apariia IgG anti D. Cele dou tipuri de anticorpi Ig M i Ig G persist. Absena Ig M anti HBV, elimin o hepatit acut B. Virusul D intr n competiie cu virusul B pentru replicarea sa, astfel c, suprainfecia delta se traduce printr-o diminuarea a nivelului seric al markerilor replicrii virale B. ARN VHD seric poater fi detectat prin PCR i RT-PCR, prezena sa indicnd replicarea viral. Tratamentul etiologic al hepatitei acute D nu se menioneaz s fi fost aplicat la ora actual. n vederea unei terapii etiologice se ia n considerare o hepatit cronic activ D. Alfa IFN inhib replicarea VHD. Profilaxia se confund cu aceea asupra virusului B i HIV. Vaccinarea contra HVB este una dintre multiplele metode de prevenire a infeciei cu VHD.

8.2 INFECIA HIV SIDA

Virusul imunodeficienei umane HIV face parte din familia retroviride, caracteristic -revers - transcrierea genomului ARN viral n ADN, prin intermediul enzimei virale numite revers transcriptaza. Din aceast familie fac parte oncoviriae virui ce produc leucemii, tumori, boli cronice neuro-degenerative.Receptivitatea general, exist grupe de risc: homo/hetero sexuali, prostituate Consumatorii de droguri intravenos.Imunitate expunerile frecvente la nivele mici de virus pot induce un rspuns imun eficace care poate proteja de infecie.Sursa de infecie persoanele infectate cu HIV.Contagiozitate este mai mare: primoinfecie fazele avansate ale bolii cnd concentraia de HIV este crescut.Rezisten relativ fragil n mediul extern sensibil la dezinfectanii obinuii, rezistent la formol, radiaii UV i gamma.Cile de transmitere contact sexual infectantParenteral consumatori de droguri i.v. Recipienii de snge contaminat,Materno fetal in utero ( 10%) Perinatal (60%) Prin laptele maternHIV nu se transmite prin: strnsul minii, vesel, relaii colare, apa bazinelor de not, grupuri sanitare, nepturi de insecte.PatogenieCelulele sensibile la infecia cu HIV sunt cele care prezint pe suprafaa lor receptori CD4 i coreceptori. Acestea sunt: limfocitele T helper, monocite, macrofage, celulele dendritice, celule epiteliale Langerhans, microgii, astroglii. Rspunsul organismului la infecie apare n 6-12 sptmni de la contaminare prin anticorpii IgM, apoi prin IgG fa de glicoproteinele de nveli i antigenul P24. Replicarea viral este urmat de : moartea celulelor int; scderea limfocitelor T4 i creterea T8; scderea imunitii organismului; afectarea sistemului nervos i ganglionar, determinat de tropismul special fa de aceste esuturi. Stadializarea infeciei HIVInfecia primar sindromul retroviral acut (SRA);Clinic (1-4 sptmni dup infecie) febr, adenopatii, rash cutanat, mialgii, artralgii, diaree, cefalee, grea, vrsturi, astenie, manifestri neuro-psihice, hepatosplenomegalie, ulceraii bucale, esofagiene sau genitale.Laborator: Leucopenie, trombopenie, TGP crescut i TGO crescut.AgP24, Ac antiHIV < 3 luni de la infecieSRA dureaz dou sptmni maxim o lun. Severitatea SRA este proporional cu rapiditatea evoluiei ulterioare.(Bibl. Nr. 3, 9, 11, 25, 29).

PARTEA SPECIAL

MOTIVAIA

Am decis s aleg aceast tem, deoarece hepatita viral B - infecie i coinfecie este o preocupare i prioritate constant ntre bolile infecioase, datorit creterii mari a numrului de infectai i infectani i implicrii unor mecanisme etiopatogenice diverse, care determin att aspecte clinice, ct i rspunsul la tratamentul sau evoluia spre cronicizare sau spre deces.

9 STUDIUL INFECIEI HEPATITEI B I CO-INFECIEI CU HIV DIN JUDEUL ARAD

9.1. SCOPUL LUCRRIIntre anii 2012 2014 au fost urmrite cteva cazuri cu hepatopatii cronice i prin cercetri retrospective am identificat la un procent de 60 % hepatite acute virale de tip B n antecedente. Dintre acestea s-au luat n studiu modalitile evolutive a celor cu diagnostic cert de hepatit acut viral de tip B. La unele grupe cu risc crescut cum ar fi bolnavii cu hemodializ cronic s-a constatat prezena markerilor virali nu numai pentru VHB dar i pentru VHC. La cazurile urmrite n secia de boli infecioase, majoritatea hepatitelor acute de tip B erau transmise pe cale parenteral, dup tratamente stomatologice sau intrafamilial. Ponderea infeciei cu virusul hepatitei C, n diferite forme de hepatite, ca i n populaia general sau n cadrul grupelor de risc crescut, nu este bine caracterizat n judeul nostru. Unele studii publicate, arat o prevalen crescut a markerilor virali pentru acest virus la bolnavii cu hepatit cronic, ciroz hepatic, cancer hepatic. Aceti bolnavi pot deveni o surs de infecie, n funcie de modul n care posed o form replicativ de virus. Totodat cunoaterea markerilor virali i n special a celor care relev replicarea, este foarte important la aceti bolnavi, deoarece poate constitui baza unei terapii antivirale adecvate. La unele grupe de bolnavi cu risc ridicat se constat prezena n procent crescut a markerilor virali, nu numai pentru VHB ci i pentru VHC i VHD. Obiectivul cercetrii n lucrarea de fa, fcut pe parcursul celor doi ani este evoluia cazurilor de hepatit viral cronic i consecina evoluiei ei n apariia de cancer hepatic. Am urmrit rolul unor factori de risc n evoluia unor hepatite virale de tip B. Am urmrit markerii hepatitei virale B n evoluia bolnavilor cu afeciuni hepatice cronice. Am testat un numr de bolnavi care aveau AgHBs pozitiv, dar fr simptomatologie, pentru a vedea care este ponderea coinfeciei cu VHD, cu VHC i cu HIV.

9.2. MATERIALE I METODE DE LUCRUSTUDIUL MARKERILOR VIRALI AL HEPATITEI VIRALE B

Sursa: https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=AnOm_SJoSF7PuM&tbnid=eBXM0IlPK0EXyM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fwww.emcb.ro%2Farticle.php%3Fstory%3D20070913161640252&ei=PX7rU5maFce7Ocu2geAO&bvm=bv.72938740,d.ZGU&psig=AFQjCNGrLHy3TaijmXQgAZCb57t2UmSDog&ust=1408028537241310

ISTORA NATURAL A UNEI HEPATITE

FULMINANT 1 %

RECDERE

CLINIC SUBCLINIC

25 % 65 %

ACUT

90 %

HEPATITA B

10 %

CRONICIZARE

20 % 80 %

CIROZ PURTTORI SNTOI

CANCER 80 % din CC HEPATITE PRIMARE

Din cei 150 de bolnavi confirmai cu infecie HIV, coinfecia cu VHB a fost depistat la un numr de 37 de bolnavi, iar coinfecia i cu VHB i cu VHC la 4 bolnavi.

Tabelul 1.1 Distribuia lotului de bolnavi din judeul Arad cu infecia HIV/SIDA, cu co-infecia VHB i VHC , n eviden n anul 2013

BOLNAVI HIV/SIDA +CO-INFECIIA CU VHB,VHC

HIV/SIDAHIV/SIDA+VHB

HIV/SIDA+ VHB+ VHC

NUMRUL150374

Graficul 1. Co-infecia VHB , VHC i HIV-SIDA

TABLOUL CLINIC AL HEPATITEI ACUTE VIRALE TIP BLa bolnavii urmrii cu hepatit viral Tip B, internai n clinica cu boli infecioase din judeul Arad, n perioada acestor doi ani urmrii am evideniat urmtoarele forme evolutive. forme uare 11 % forme medii 14 % forme prelungite 43 % forme grave vindecate 2% forme persistente cu evoluie spre cronicizare 30 %.Tabelul nr. 2 Forme evolutive clinice cu hepatit viral tip B Formele evolutiveProcentajul

forme uare 11 %

forme medii 14 %

forme prelungite 43 %

forme grave vindecate

-2%

forme persistente cu evoluie spre cronicizare 30 %.

Graficul 2. Forme evolutive clinice cu hepatit viral tip B

ASPECTUL UMORAL AL HEPATITEI ACUTE VIRALE TIP BLa bolnavii cu hepatit acut viral tip B am urmrit 1. Sindromul de citoliz.La aceti bolnavi au fost decelate valori crescute ale ALAT ( TGP), n toate cazurile, dar aceste valori scad n luna a II a i se menin ridicate n luna a III i pn n luna a VI.a la 30 % din bolnavi. 2. Sindromul de retenie biliar.La aceti bolnavi am studiat bilirubina direct i indirect. n prima lun valorile sunt ridicate iar pe urm scad mult. La bolnavii la care AgHBs se negativeaz au valori mai sczute fa de bolnavii cu AgHBs persistent. n luna I (ntre 5-10 mg%)Luna II < 1 mg/%Tabelul nr. 3 Sindromul de retenie biliarLuna IIIIIIIVVVI

Valoarea bilirubinei directe

5-10 mg %

< 1 mg %

0,85 mg %

0,75 mg %

0,65 mg %

0,50 mg %

Graficul nr. 3 Sindromul de retenie biliar

FACTORII DE RISC N EVOLUIA HEPATITELOR ACUTE VIRALE DE TIP B

Exist numeroase situaii n care evoluia hepatitei virale de tip B este diferit. n general este favorabil n cazul unei infecii simple i este nefavorabil n cazul unei coinfecii cu VHC i cu HIV. Bolnavii studiai cu hepatit acut viral de tip B n numr de 20 de cazuri au fost mprii n 3 grupe.Grupa I 11 bolnavi cu infecie de tip VHB doar cu AgHBs pozitiv. Grupa II 4 bolnavi avnd coinfecie AgHBs pozitiv i VHC.Grupa III 5 bolnavi avnd coinfecie AgHBs pozitiv i HIV.

Bolnavilor suprainfectai li s-au nregistrat datele epidemiologice, clinice, formele evolutive i aspecte demografice dintre care repartiia pe sexe este urmtoarea: femei 9 , barbati 11, copii 0.Tabelul nr. 4 Distribuia cazurilor cu coinfecie cu AgHBs pozitivNr. Testai%MasculinFeminin

Aduli20100119

Copii0000

Total20

GRAFIC nr. 4 Distribuia cazurilor cu coinfecie cu AgHBs pozitiv

Pentru coinfecie cu VHC 4 cazuriAduli 4 copii 0Sex femei 1 Brbai 3 Tabelul nr. 5 Distribuia cazurilor cu coinfecie cu VHC Nr. Testai%MasculinFeminin

Aduli410031

Copii0000

Total4

Graficul nr. 5 Distribuia cazurilor cu coinfecie cu VHC

Adui cu VHB + HIV 5 cazuri Femei 3 brbai 2Aduli 5 copii 0 ANCHETA EPIDEMIOLOGIC Relevant sau irelevant la HIV pentru 5 cazuri.

Tabelul nr. 6 Distribuia cazurilor cu coinfecie cu VHB + HIVNr. Testai%MasculinFeminin

Aduli510023

Copii0000

Total5

DISTRIBUIA BOLNAVILOR N RAPORT CU NIVELUL DE INSTRUIRE Tabelul nr. 7 Bolnavii cu hepatit viral B i co-infecie n raport cu nivelul de instruireNivel de instruire< 8 CLASE CU 12 CLASEPeste 12 CLASE

Total bolnavi 2013 BOLNAVI6 BOLNAVI 1 BOLNAV.

Graficul nr. 6 Distribuia cazurilor cu coinfecie cu VHB + HIV

Graficul nr. 7 Bolnavii cu hepatit viral B i co-infecie n raport cu nivelul de instruire

Tabelul nr. 8 Bolnavii cu hepatit viral B i co-infecie n raport cu profesiaPROFESIAProfesii medicaleProfesii nemedicalePensionari

Total bolnavi 201 BOLNAV16 BOLNAVI 3 BOLNAVI

Graficul nr. 8 Bolnavii cu hepatit viral B i co-infecie n raport cu profesia

ANALIZA DURATEI SPITALIZRII LA BOLNAVII CU HEPATIT VIRAL ACUT DE TIP BTabelul nr. 8 Bolnavii cu hepatit viral B i co-infecie n raport cu profesiaDURATA SPITALIZARII Sub 10 zile(Forme uoare)ntre 11 i 20 de zilePeste 20 de zilePeste 30 zile

Total bolnavi 20 5 5 8 2

Graficul nr. 9 Analiza duratei spitalizrii la bolnavii cu hepatit viral acut

9.3 REZULTATERezultatele obinute n urma studiului fcut au demonstrat faptul c evoluia hepatitei acute virale de tip B, ca i infecie unic este favorabil, comparativ cu situaia n care exist coinfecie.Dintre coinfecii subliniem faptul c asocierea infeciei acute virale de tip B cu infecia HIV determin evoluia cea mai nefavorabil. Hepatita cronicn cazul n care hepatita acut viral de tip B evolueaz cu persistena AgHBs pozitiv, mai mult de 6 luni, se pune problema unei evoluii cronice.Hepatita viral de tip B cronic se manifest n aproximativ 30 % din cazuri cu afectarea ficatului i n multe situaii evoluia este spre ciroz sau cancer hepatic. Evoluia hepatitei virale de tip B spre cronicizare este determinat de mai muli factori. Lund n studiu cei 150 de bolnavi cu infecie HIV, la care am evideniat 37 de bolnavi cu coinfecie cu AgHBS pozitiv i 4 cu tripl coinfecie i cu VHC, am evaluat datele clinice, biochimice, ecografice, histologice. Au fost testai markerii virali, AgHBs , AcHBs, AgHBe, AcHBe

Tabelul nr 10. DISTRIBUIA PE SEXE I GRUPE DE VRST DIN LOTUL DE 150 DE BOLNAVI CU HIV I CO-INFECIE CU HEPATITA B

Grupa de vrstMasculinFemininTotal

0-19 ani347

20-29 ani433376

30-39 ani16824

40-49 ani241034

50-59 ani325

>60 ani134

TOTAL9060150

Graficul nr 10. DISTRIBUIA PE SEXE I GRUPE DE VRST DIN LOTUL DE 150 DE BOLNAVI CU HIV I CO-INFECIE CU HEPATITA B

MORBIDITATEA HEPATITEI VIRALE N JUDEUL ARAD N ANUL 2013 2014n judeul Arad n 2013 au fost 4 cazuri de hepatita A i 1 caz de hepatita B. n anul 2014 au fost 5 cazuri de hepatita B i 1 caz de hepatita A.Tabelul nr. 11 MORBIDITATEA PRIN HEPATIT ACUT VIRAL DE TIP B EXPRIMAT LA % 000 DE LOCUITORI PE AR

ANUL199720122013

MORBIDITATEA EXPRIMAT LA % 000 DE LOCUITORI119,49,358,31

Graficul nr. 11 MORBIDITATEA PRIN HEPATIT ACUT VIRAL DE TIP B EXPRIMAT LA % 000 LOCUITORI PE AR

Tabelul nr. 12 MORBIDITATEA PRIN HEPATIT ACUT VIRAL DE TIP B EXPRIMAT LA % 000 DE LOCUITORI PE JUDEUL ARAD

ANUL199720122013

MORBIDITATEA EXPRIMAT LA % 000 DE LOCUITORI198,52,691,22

Graficul nr. 12 MORBIDITATEA PRIN HEPATIT ACUT VIRAL DE TIP B EXPRIMAT LA % 000 DE LOCUITORI PE ARAD

ECOGRAFII HEPATICE

COLESTAZA HEPATICA

MULTIFOCAL NODULAR HEPATIC

STEATOZA HEPATICA

STEATOZAHEPATICA(FICATGRAS) GRADULII

STEATOZAHEPATICA(FICATGRAS) GRADULII

Steatoza hepatica severa

METASTAZE HEPATICE

VENELE HEPATICE I VENA CAV

VENELE HEPATICE I VENA CAV

CIROZE HEPATICE

CIROZA HEPATIC

HEPATOSPLENOMEGALIE

CANCERUL HEPATIC PRIMITIV

(Bibliografie : Surse internet )

9.4 DISCUIIStudiul modificrilor ecografice n evoluia unei hepatite virale de tip B de la faza acut la faza cronic trebuie evaluat prin examene paraclinice periodice.Hepatitele cronice reprezint un capitol de de patologie hepatologic unde ecografia abdominal poate aduce unele date, cu valoare ntr-un context clinic dat. Ca element diagnostic, ce poate fi de folos n acest diagnostic este aprecierea unei hepatomegalii i n acelai timp msurarea exact a splinei. Au fost luai n studiu 20 de bolnavi la care s-au efectuat ecografii timp de 2 ani. Dintre aceti bolnavi, 8 bolnavi cu hepatit acut viral tip B au fost examinai n perioada acut a bolii i ulterior la 1 lun, la 3 luni, la 6 luni, 9 luni, 12 luni. 20 de bolnavi cu diagnosticul de hepatit acut viral de tip B au fost examinai repetat, consemnnd aspectul ecografic n funcie de aspectul clinico biologic. Din cei 20 de bolnavi cu diagnosticul de hepatit acut viral de tip B consemnm urmtoarele: 12 bolnavi au avut hepatit cronic persistent, la care aspectul ultrasonic a fost normal. De asemenea valorile splinei a oferit valori normale. 7 bolnavi au avut diagnosticul de hepatit acut viral tip B activ. Ecografic ficatul are un aspect mai heteroecogen. Un element diagnostic este aprecierea unei hepatomegalii i mai ales o splenomegalie. La 1 caz din cele studiate s-a remarcat un grad mare de fibroz, elemente de ciroz incipient. Fibroza, relativ intens, arat o atenuare posterioar prezent.

Ecografia poate fi util n diagnostic pentru confirmarea diagnosticului n evaluarea unor modificrii n evoluia bolii, n diagnosticul hepatopatiilor n contextul clinico-biologic.n hepatitele cronice, tip B, n special pentru a stabili diagnosticul este necesar biopsia sub ghidaj ecografic.VHD este un virus ARN defectiv ce acioneaz numai n prezena VHB. Coinfecia, infecia simultan VHB i VHD are un risc crescut de hepatit fulminant. Evoluia poate fi ntr-un episod unic sau bifazic. Dei are o evoluie mai sever, unii bolnavi se pot vindeca clinic i virusologic, din acest fel de manifestare al infeciei duble VHB VHD.n contrast cu VHB, VHC nu integreaz genomul celular. Este posibil coexistena celor dou virusuri hepatotrope, cu tranformarea celular iniiat de VHB i promovat de virusul hepatic C i / sau alcool. Riscul cancerului hepatic este mai mare cnd sunt prezeni ambii markeri virali n acelai timp. Din efectuarea studiului de fa arat c infecia concurent cu VHC poate accelera progresia infeciei cronice VHB i contribuie n patogenia cancerului hepatic la bolnavii cu VHB cronic.Avnd n vedere c la bolnavii cu hepatopatii cronice s-a relevat un procentaj ridicat de dubl infecie cu VHB i VHC, fiind posibilitatea transmiterii pe aceeai ci a celor dou virusuri. Raportarea s-a fcut la un lot de 20 de bolnavi. 6 bolnavi VHC + HIV8 bolnavi VHD 4 bolnavi VHC n ceea ce privete lotul de structur luat n studiu am remarcat o predominan important a coinfeciei hepatitei virale B cu HIV a grupei de vrst cuprins ntre 20 i 29 de ani, acetia reprezentnd cel mai ridicat procentaj din totalul subieciilor. ntre cele dou sexe din acest lot, se evideniaz diferene semnificative. Distribuia cazurilor cu coinfecie cu AgHBs pozitiv este mai ridicat n cazul sexului masculin comparativ cu sexul feminin. n cazul co-infeciei cu VHC, diferena procentual ntre sexul masculin i sexul feminin este mult mai accentuat : 75 % brbai i 25 % femei.La doi bolnavi s-a constatat c evoluia a fost grav la care sensibilizarea fa de AgHBs a fost intens, sugernd un rspuns imunitar celular brusc.n cteva cazuri care au evoluat clinic ca forme colestatice s-a demonstrat ecografic absena obstruciei biliare i dimensiunile normale ale cilor biliare principale. Aceste semne ecografice sunt prezente n colestaza intrahepatic. Diagnosticul ecografic este util i n cazul icterelor parenchimatoase.Examenul ecografic n hepatopatiile acute i cronice este utilizat ca metod neinvaziv dar cu rezultate care necesit coroborarea cu datele clinice, ecografia fiind de un real folos n cazul cirozei sau cancerlui hepatic.n rezumat, rezultatele studiului markerilor hepatitei B, plus studiul diverselor modaliti de evoluie a hepatitei virale de tip B , demonstreaz rolul jucat de VHB n patologia hepatic, la modul general.

PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

9.5. PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

CAZUL NUMRUL 1

Prezentm cazul pacientului numrul 1, de sex masculin, n vrst de 26 de ani, ce provine din mediu rural, nu se tie alergic.

MOTIVELE CONSULTAIEI:Evaluarea clinicobiologic i stabilirea unei noi scheme terapeutice.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: nscut pe cale natural; vaccinat conform normelor de sntate public.

ANTECEDENTE PERSONALEPATOLOGICE: n anul 2004 a fost depistat cu infecie HIV, are o schem de ARV (antiretrovirale) n antecedente; a fost diagnosticat i cu hepatit viral cronic cu VHB; encefalopatie HIV static.

CONDIII DE VIA: corespunztoare.MEDICAIA DE FOND ADMINISTRAT NAINTEA INTERNRII: Antiretrovirale2.03.2004 schema de tratament CBV+RTV+SQV

ISTORICUL BOLII: Pacientul n vrst de 26 de ani, se prezint la secia de urgene, boli infecioase din Arad pentru evaluarea clinicobiologic i stabilirea unei noi scheme terapeutice. Pacientul este n eviden cu HIV de la vrsta de 16 ani i are o schem de tratament ARV (antiretrovirale) n antecedente, la ora actual aflndu-se n stadiul C 3 al infeciei SIDA stare simptomatic.Pacientul pe lng infecia HIV este diagnosticat i cu: hepatit viral cronic cu VHB TBC pulmonar cavitar Dermatit cronic HIV Encefalopatie HIV static, ceea ce necesit schimbarea tratamentului antiretroviral.

EXAMEN CLINIC GENERAL:STAREA GENERAL BUN: afebril, apetent.TALIA: 1,66 mGREUTATEA: 57 kgSTAREA DE NUTRIIE: influenatSTAREA DE CONTIEN: pstrat;FACIES: normal comformat;TEGUMENTE I MUCOASE: palide, subicterice;ESUT CONJUNCTIV - ADIPOS: slab reprezentat;SISTEM GANGLIONAR: adenopatiegeneralizat;SISTEM MUSCULAR: normotrof, normokinetic;SISTEM OSTEO - ARTICULAR: aparent integru morfofuncional;APARAT RESPIRATOR: torace normal comformat; escursiuni costale simetrice; murmur vesicular fiziologic; raluri supraadugate.APARAT CARDIO-VASCULAR: aria precordial normal conformat; oc apexian n spaiul IV intercostals stng; zgomote cardiace ritmice bine btute, fr sufluri supraadugate. AV = 75 bti/minut.APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, suplu, depresibil, mobil cu micrile respiratorii, fr aprare muscular; tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze;FICAT: cu marginea inferioar la 1 cm sub rebordul costal.APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, nedureroase; miciuni fiziologice; urini normocrome.SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: orientat temporo-spaial; reflexe osteotendinoase prezente (ROT); fr semne de iritaie meningeal.

DIAGNOSTIC DE ETAP CLINIC SIDA C3

EXAMEN DE LABORATOR:- CD4 =640 cel/mm3 n data de 26.01.2012;- CD4 =274 cel/mm3 n data de 15.03.2013;- VL = ND n data de 15.03.2013.

INVESTIGAII PARACLINICE: BK pozitiv; Modificri radiologice specifice.

Buletin de analize medicale: metod de analiz ELISA ;Rezultat AgHBs pozitiv AcHCV negativ.Exudat faringian = fungiEco abdominal din 30.03.2007: ficat fin granulat i micronodular, global mrit, omogen, cu atenuare posterioar. Colecist hipoton nelocuit; VP =14 cm; CBP =7 cm; Splina =10/7 cm, omogen Rinichi drept prezint bazinet bifid.

DIAGNOSTIC POZITIV;

Se susine diagnosticul pozitiv de SIDA stadiul C3 pe baza: Anamnezei: pacientul a fost depistat cu infecias HIV la 16 ani i are o schem de antiretrovirale n antecedente. Examenul clinic: pe lng infecia HIV, a fost depistat i cu hepatit viral cronic cu VHB. EVOLUIA: favorabil sub tratament specific i monitorizare continu.COMPLICAII: TBC cavitar i hepatit cronic cu VHB ce determin afectarea evoluiei i necesit tratament suplimentar.PROGNOSTIC: Prognosticul bolii s-a ameliorat de un timp printr-o terapie de stopare a bolii.

TRATAMENT

OBIECTIVE: supresia maxim i durabil a nivelelor de HIV ARN. Restabilirea sau conservarea funciei imunologice; Crearea unei stri de confort bolnavului prin dispariia durerii; Reducerea morbiditii i mortalitii legate de HIV i de hepatita viral cronic cu VHB.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:Se introduce schema de tratament antiretrovirale (ARV):VKX +RTV + DRV + T20.PARTICULARITILE CAZULUI: Bolnavul cu aderen sczut la tratament, care nu respect indicaiile medicale, are co-infecie cu hepatit viral cronic cu VHB, ceea ce i poate cauza un prognostic nefavorabil.

CAZUL NUMRUL 2

Prezentm cazul pacientului numrul 2, de sex masculin, n vrst de 25 de ani, care provine din mediu urban, luat n eviden cu SIDA din anul 2006. Nu se tie alergic.

MOTIVELE CONSULTAIEI:Evaluarea clinicobiologic i stabilirea unei noi scheme terapeutice.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: nscut pe cale natural; vaccinat conform normelor de sntate public.

ANTECEDENTE PERSONALEPATOLOGICE: a fost diagnosticat cu infecia HIV la vrsta de 17 ani n anul 2006; caexie; hepatosteatoz; candidoz sistemic; hipertrigliceridemie;

n anul 2012 a fost depistat cu hepatit viral cronic cu VHB;

CONDIII DE VIA: corespunztoare.MEDICAIA DE FOND ADMINISTRAT NAINTEA INTERNRII: Are 3 scheme de ARV, n antecedente- TARV I CBV + KLT;- TARV II CBV + RTV + DRV;- TARV III CBV + RLT + T 20

ISTORICUL BOLII: Pacientul n vrst de 25 de ani, de sex masculin, se prezint la secia de urgene, boli infecioase din Arad pentru evaluarea clinicobiologic i stabilirea unei noi scheme terapeutice. Pacientul este n eviden cu HIV de la vrsta de 17 ani i are trei scheme de ARV (antiretrovirale) n antecedente, caexie, candidoz sistemic, hepatosteatoz, hipertrigliceridemie, limfadenopatie generalizat persistent. La ora actual aflndu-se n stadiul C 3 al infeciei SIDA starea simptomatic.

EXAMEN CLINIC GENERAL:STAREA GENERAL : influenat;TALIA: 1,67 mGREUTATEA: 70 kgSTAREA DE NUTRIIE: normoponderal;STAREA DE CONTIEN: pstrat;FACIES: normal ;TEGUMENTE I MUCOASE: palide, candidoz bucal;ESUT CONJUNCTIV - ADIPOS: normal reprezentat;SISTEM GANGLIONAR: adenopatie generalizat;SISTEM MUSCULAR: normotrof, normokinetic;SISTEM OSTEO - ARTICULAR: aparent integru morfofuncional;APARAT RESPIRATOR: torace normal comformat; murmur vesicular fiziologic , fr modificri patologice.APARAT CARDIO-VASCULAR: aria precordial normal conformat; oc apexian n spaiul V intercostals stng; zgomote cardiace ritmice bine btute, fr sufluri supraadugate. AV = 74 bti/minut.APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, suplu, mobil cu micrile respiratorii, fr aprare muscular; sensibil la palparea superficial i profund , n special n ipohondru drept. tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze;FICAT, CI BILIARE, SPLIN: Hepatosplenomegalie.APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, nedureroase; miciuni fiziologice; urini normocrome.SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: orientat temporo-spaial; reflexe osteotendinoase prezente (ROT); fr semne de iritaie meningeal, n prezent.

DIAGNOSTIC DE ETAP CLINIC SIDA stadiul C3EXAMEN DE LABORATOR: Evaluarea imunovirusologic:- CD4 = 45 cel/mm3 n data de 18.07.2012;- CD8 =752 cel/ n data de 18.07.2012;- ncrctur viral = 870 copii/ml- CD4 = 38 cel/mm3 n data de 7.09.2013;- CD8 =703 cel/ n data de 7.09.2012;

Metod de analiz ELISA ;RezultatAgHBs pozitiv

INVESTIGAII PARACLINICE:Radiologie toracic : PA/SCD stng cu deschidere incomplet; Hili accentuai; Cord verticalizat.Eco abdominal:- Steatoz hepatic

DIAGNOSTIC POZITIV:Se susine diagnosticul pozitiv de infecie SIDA stadiul C3 pe baza: Anamnezei: pacientul a fost depistat cu infecia HIV la 17 ani i are trei scheme de antiretrovirale n antecedente. Examenul clinic: pacientul prezint pe lng infecia HIV i caexie, micoz oportunist ( candidoz bucal), hepatosteatoz. n anul 2013 a fost depistat i cu hepatit viral cronic cu VHB.

Eamen de laborator: CD4 = 17 cel/mm3 n data de 16.05.2013Investigaii paraclinice: Modificri radiologice specifice; Ecografie abdominal care evideniaz modificri la nivelul ficatului i splinei.

EVOLUIA: favorabil sub tratament specific i monitorizare continu.COMPLICAII: care pot surveni la bolnavii cu infecie SIDA stadiul C3 i cu c0-infecia cu virus hepatic B sunt progresia bolii i decesul.PROGNOSTIC: Prognosticul bolii s-a ameliorat mult n ultimul timp printr-o terapie de stopare a bolii, tratament cu ARV cu efect rapid.TRATAMENTOBIECTIVE: supresia maxim i durabil a nivelelor de HIV ARN. Restabilirea sau conservarea funciei imunologice; Crearea unei stri de confort bolnavului prin dispariia durerii; Reducerea morbiditii i mortalitii legate de HIV i co-infecia cu hepatit viral cronic cu VHB.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:Se introduce schema de tratament antiretrovirale (ARV):CBV + RLV + T 20PARTICULARITILE CAZULUI: Bolnav care nu respect indicaiile medicului cu infecii oportuniste i co-infecie cu hepatit viral cronic tip B.

CAZUL NUMRUL 3

Prezentm cazul pacientului numrul 3, de sex masculin, n vrst de 39 de ani, ce provine din mediu urban, nu se tie alergic.

MOTIVELE CONSULTAIEI:Evaluarea clinicobiologic i stabilirea unei noi scheme terapeutice.

ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: nscut pe cale natural; vaccinat conform normelor de sntate public.

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: A fost depistat cu infecie HIV, n anul 2012, la vrsta de 37 de ani. Are n antecedente o schem de tratament ARV (antiretrovirale); Hiperbilirubinemie; Hepatit viral cronic tip B; Limfadenopatie generalizat; Candidoz orofaringian; Sindrom de hepatocitoliz; Hipoproteinemie; Hipotrofie ponderal.

CONDIII DE VIA: corespunztoare.MEDICAIA DE FOND ADMINISTRAT NAINTEA INTERNRII: Are o schem de tratament ARV (Antiretrovirale) C + R+ D

ISTORICUL BOLII: Pacientul n vrst de 39 de ani, de sex masculin care provine din mediul urban, se prezint la secia de urgene, boli infecioase din Arad pentru evaluarea clinicobiologic i stabilirea unei noi scheme de tratament. Pacientul fiind n eviden cu HIV de la vrsta de 37 ani are n antecedente o schem de tratament ARV (antiretrovirale), uoar anemie, hepatit viral cronic cu VHB, trombocitopenie lent, sindrom de hepatocitoliz, limfadenopatie generalizat, hipotrofie ponderal;La ora actual aflndu-se n stadiul B2 al infeciei SIDA stare simptomatic.

EXAMEN CLINIC GENERAL:STAREA GENERAL: influenat.TALIA: 1,69 mGREUTATEA: 46 kgSTAREA DE NUTRIIE: subponderal;STAREA DE CONTIEN: pstrat;FACIES: characteristic, normal comformat;TEGUMENTE I MUCOASE: palide, icterice;ESUT CONJUNCTIV - ADIPOS: slab reprezentat;SISTEM GANGLIONAR: adenopatie generalizat;SISTEM MUSCULAR: hipotonie muscular;SISTEM OSTEO - ARTICULAR: aparent integru morfofuncional;APARAT RESPIRATOR: torace normal comformat; sonoritate pulmonar normal; escursiuni costale simetrice; murmur vesicular fiziologic present, fr raluri supraadugate.

APARAT CARDIO-VASCULAR: aria precordial normal conformat; oc apexian n spaiul V intercostal stng; zgomote cardiace ritmice bine btute, fr sufluri supraadugate. AV = 76 bti/minut.APARATUL DIGESTIV: abdomen moale, suplu, mobil cu micrile respiratorii, fr aprare muscular; tranzit intestinal prezent pentru materii fecale i gaze;FICAT, CI BILIARE, SPLIN: hepatosplenomegalie.APARAT URO-GENITAL: loje renale libere, nedureroase; miciuni fiziologice; urini normocrome.SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIM: orientat temporo-spaial; reflexe osteotendinoase prezente (ROT); fr semne de iritaie meningeal.

DIAGNOSTIC DE ETAP CLINIC SIDA B2EXAMEN DE LABORATORn data de 1.02.2012:- CD4 =359 cel/mm3;- CD8 =1117 cel/mm3;- CD4/CD8 =0,32- PCR ARN HIV 135876

Examen serologic: metod de analiz ELISA ;Rezultat AgHBs pozitiv AcHCV negativ.HEMOGRAMA: Hb =14,6 mg % Ht =42,7 % Trombocite = 117000/ml H = 5050000 - ml E = 4,67 Limfocite = 36, 4 % M= 9,88 ml.TGP > 942 U/lTGO > 913 U/lAmilazemie = 33 U/lBilirubina D = 9,9 mg/dlBilirubina Total = 11,8 mg/dlProteinele totale = 6,3 g/dlGamaglobuline 2 = 5,8 mg/dl = 30,2 mg/dlTrigliceride 151 mg/dlColesterol total = 78 mg/dlHDL Colesterol < 5mg/dl LDL Colesterol = 26 mg/dlGT = 4494 U/l

EXAMEN DE LABORATORn data de 5.12.2012TGP = 33,9 U/lTGO = 37 U/lBilirubina D = 1,76 mg/dlBilirubina Total = 2,15 mg/dlFibrinogen = 172 mg/dlExamen de urinUBG = 35 mgPh 6Densitatea = 1020Sediment urinar = rare cellule epitelialeLeucocite cmp =6Examen serologic: AgHBs pozitiv AcHCV negativ.ELFO - albumine =41,5 %;1 = 5,1 %2= 7,9 %1= 9,5%2= 5,8%=30,2%Serologie virusuri HIVHIV/Western Blot / tip prob ser Rezultat pozitiv

INVESTIGAII PARACLINICE:Ecografia abdominal: hepatomegalie important cu ecogenitate crescut, difuz. VP = 15 cmColecist 4 cmColecist septat corporeal fr calculiDesen vascular exprimat la nivelul ficatuluiRinichi stng cu desen caliceal exprimatIP pstrat, fr calculiSplin 11,8/4, 7 cmFr lichid n cavitatea peritoneal

DIAGNOSTIC POZITIV;Se susine diagnosticul pozitiv de SIDA stadiul B2 pe baza: Anamnezei: pacientul a fost depistat cu infecias HIV la vrsta de 37 ani i are o schem de antiretrovirale n antecedente.Examenul clinic: pacientul prezint pe lng infecia HIV i alte infecii: Hepatit viral cronic cu VHB. Trombocitopenie latent; Limfadenopatie generalizat persistent; Hipotropie ponderal; Sindrom lipodistrofic lipoatroficExamen de laborator:CD 4 = 359 cel/mm3 n data de 1.02.2012

Investigaii paraclinice: Ecografie abdominal, care evideniaz hepatosplenomegalie.EVOLUIA: favorabil sub tratament specific i monitorizare continu.COMPLICAII: Progresia bolii i decesulPROGNOSTIC: Prognosticul bolii s-a ameliorat mult n ultimul timp printr-o terapie de stopare a bolii. Dac bolnavul este aderent la tratament, evoluia este amelioratoare.

TRATAMENTOBIECTIVE: supresia maxim i durabil a nivelelor de HIV ARN. Restabilirea sau conservarea funciei imunologice; Crearea unei stri de confort bolnavului prin dispariia durerii; Reducerea morbiditii i mortalitii legate de HIV i de hepatita viral cronic cu VHB.

TRATAMENT MEDICAMENTOS:Se introduce schema de tratament antiretrovirale (ARV): 3TC + DRV + RTV + T20 Hepatoprotectoare

PARTICULARITILE CAZULUI: Bolnavul are o co-infecie cu virusul hepatic B.

CONCLUZII

1.Rezultatele obinute n urma studiului fcut au demonstrat faptul c evoluia hepatitei acute de tip B ca i infecie unic este favorabil, comparativ cu situaia n care exist co-infecie. 2. Dintre co-infecie, subliniem faptul c asocierea infeciei acute virale de tip B cu infecia HIV determin evoluia cea mai nefavorabil. Hepatita B ar putea crete mortalitatea din orice cauz la persoanele cu HIV pozitive. 3. Infecia hepatitei B ct i co-infecia HIV/SIDA constituie o problem actual i major de sntate public n ntreaga lume datorit incidenei sale ridicate n rndul populaiei i a implicrii etiopatogenice n diferite infecii i tumori, cu morbiditate i mortalitate crescut. 4. Cunoaterea prevalenei cu infecia cu virusul hepatitei B este un obiectiv major n stabilirea strategiilor de abordare a patologiei acestei infecii.5. n ceea ce privete sexul bolnavilor infectai cu virusul hepatitei B ca i co-infecie la infecia HIV n cadrul lotului studiat prevalena a fost mai mare pentru subiecii de sex masculin.6. n ce privete vrsta bolnavilor grupa de vrst cuprins ntre 20-29 ani are prevalena foarte crescut fa de alte grupe de vrst. 7. n judeul Arad, numrul bolnavilor aflai n eviden i tratament cu aceste afeciuni este mult mai crescut dect n alte zone ale rii. 8. n co-infecia HIV cu hepatita viral tip B, datorit terapiei antiretrovirale, populaia infectat cu HIV este mbtrnit i are o supravieuire crescut. 9. n cadrul lotului studiat, privinnd subiecii cu infecia HIV/SIDA care au i o infecie oportunist, infecia cu VHB este pe primul loc, urmat de infecia cu TBC, CMV i VHC. 10. Dac starea de sntate a unei persoane co-infectate ndreptete tratamentul simultan pentru HIV i Hepatita B, atunci o schem antiretroviral care servete ambelor scopuri este recomandat. ns, atunci cnd o persoan HIV-pozitiv nu neesit antiretrovirale pentru infecia HIV, folosirea acestor medicamente ca tratament pentru hepatita B poate fi o strategie discutabil dat fiind riscul de rezisten HIV. 11. Totui pacienii cu infecia hepatitic B , n prezena infeciei HIV, prezint reducerea semnelor de inflamaie hepatic, probabil datorit efectului HIV asupra sistemului imun. 12. Infecia cu virusul hepatitic D este mai frecvent la pacienii cu infecie HIV, se asociaz cu niveluri mai ridicate de replicare a virusului B i cu boala hepatic, cu evoluie ceva mai sever, cu nivele ridicate ale transaminazelor. Pacienii infectai cu HIV au rspuns mai slab la tratamentul hepatitei B cu interferon dect la cei HIV negativ.13. Datorit mortalitii ridicate n rndul acestor bolnavi, este indicat explorarea unei noi abordri terapeutic pentru a vindeca i a eradica aceste infecii.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. Acosta, E., Bardeguei, A. , Zorrilla, C., Pharmacokinetics of saquinavir plus low-dose ritonavir in human immunodeficiency virus-infected pregnant women, 20042. Anghelescu , Eufimia et al., Epidemiologie, Editura Mirton, Timioara, 1999.3. Ardelean Aurel, Pribac George, Concepte actuale ale biologiei moleculare privind progeneza HIV/SIDA, Editura Vasile Goldi University Press, 2009.4. Babe V, Berca C., Ghid de diagnostic etiologic i epidemiologic, Editura Facla, Timioara, 1988.5. Bartlet John, Tratamentul bolilor infecioase, Antibiotice, Vaccinuri, Ageni antimicrobieni, Editura Amalteia, 2007.6. Barret Jim, Ghid de buzunar-tratamentul bolilor infecioase, Editura Brumar 2007.,7. Cajal N., Tratat de virusologie medical, Editura Medical, Bucureti, 1990.8. Crstina D., Ciutic I., Infecia cu virusuri hepatice, modaliti evolutive i posibiliti terapeutice, Editura Medical Iuliu Haieganul, Cluj-Napoca, 2002.9. Crstina D. Tratamentul hepatitelor virale B i C, Trgu-Mure, 1995.10. Chira Dumitracu D., Stanciu L,. Profilaxia cronicizrii hepatitelor virale. Gastroenterologie preventiv, Editura Medical 1997.11. Chiotan M., Boli infecioase, Editura Naional, 1998.12. Chiotan M., ndreptar practic n domeniul bolilor infecioase, Editura Naional, 1997.13. Chiotan M., Boli hepatice pe nelesul tuturor , Editura Mast 2008.14. Cupa A., Boli infecioase, Editura Medical, Bucureti 2000.15. Duminic, Moisescu Al, Bocrnea C., Boli infecioase Ghid practic, Editura medical, 1993.16. Grigorescu M. , Pascu O., Strain R., Hepatitele cronice virale- recomandri terapeutice, Roumanian Journal of Gastroenterology, 1999.17. Molnar G.B., Popa S., Jebeleanu L., Damian C., Studiul prevalenei markerilor serici ai infeciei cu virusurile hepatitelor n anamneza epidemilogic a populaiei. Bacteriologia, virusologia, parazitologia, epidemiologia, 199418. Molnar G.B., Sesiunea anual a ISPCM prof. dr. Iuliu Moldovan, Cluj-Napoca, 1993.19. Nanulescu Lidia, Elemente de patologie infecioas, Editura Dacia, 199620. Negruiu L., Implicaiile fondului imunogenetic n cronicizarea hepatitelor virale, actualiti n bolile infecioase, 2000, sub redacia Rugina S. 7421. Nicoar Emilia, Crian A. , Conduita practic n patologia infecioas, Editura Orizonturi Universitare Timioara, 2002.22. Nicoar Emilia, Crian A, Imunomodularea n hepatitele virale (Actualiti i perspective), Editura Mirton, Timioara, 1996.23. Pun L. , Duiculescu D., Clrau A., structura etiologic n hepatita viral acut la bolnavii internai n clinica BoliInfecioase i Tropicale Dr. Victor Babe, Bucureti, Cercetai prin contraimunoelectroforez ELISA i RIA. Al patrulea Congres Naional de boli infecioase i epidemiologie, Timioara, 1988.24. Pric Mirandolina,, Hepatita B. Modaliti evolutive, Editura Mirador, 200225. Pric Mirandolina, Boli infecioase Ghid practic, Editura Vasile Goldi University Press, 2009.26. Pric Mirandolina, Morfopatologia Hepatitei virale tip B, Jurnal Medical Ardean, 1998.27. Pric Mirandolina, Tratamentul hepatitei virale tip B, Jurnal Medical Ardean, 1998.28. Rosiu N. Et al., Starea de purttor AgHBs la copii: Markeri virali , date clinice i morfopatologice. Comunicare Congres Boli infecioase Chiinu, 1996.29. Roiu N., Pop D., Strin R. Et al., Observations on the prevalence of hepatitis C virus antibodies ( HCVAb) detected by Fourt generation ELISA in some liver diseases. 5 th National Congress of hepatology, Timioara, 1994.30. Sporea I. , Barbu N., Dnil V. Et al., Aspecte ecografice ale tumorilor hepatice primitive. Al doilea Simpozion Naional de Hepatologie, Bucureti, 1990.31. ulescu Doina, Boli infecioase , Editura Medical Iuliu Haieganul, Cluj-Napoca, 2002.32. ulescu Doina, Elemente de patologie infecioas, Editura Medical Iuliu Haieganul, Cluj-Napoca, 2002.33. Voiculescu M. , Patologie Infecioas, Editura Medical, 1990.34. Voiculescu M., Hepatita viral, Editura Medical, Bucureti, 1977.35. Voiculescu M., Boli infecioase, vol. II, Editura Medical Bucureti 1990.36. Voinea Fl., Opinii n tratamentul hepatitelor conice infecioase cu virus hepatitic B. Terapeutica, farmacologie, toxicologie clinic vol. III, 1999.

SURSE INTERNET1. www. Sfatul medicului.ro2. google.ro. Multifocal nodular hepatic steatosis in-B mode ultrasound3. https://www.google.ro/search?q=steatoza4. https://www.google.ro/search?q=steatoza+hepatica&espv=2&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ei=GXrrU7G2IYjG7AavmIHAAg&ved=0CAYQ_AUoAQ&biw=1164&bih=848#q=metastaze+hepatica&tbm=isch&facrc=_&imgdii=_&imgrc=cH1Se65KY07uAM%253A%3B-rGVyohOW9O95M%3Bhttp%253A%252F%252Fboteugen74.files.wordpress.com%252F2014%252F04%252Ffotografie2967.jpg%3Bhttp%253A%252F%252Fboteugen74.wordpress.com%252F2014%252F04%252F08%252Fmetastaze-hepatice%252F%3B1536%3B20485. https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=SexGzotI1MVRrM&tbnid=dxZ0BKt0IwGKZM:&ved=0CAUQjRw&url=https%3A%2F%2Fboteugen74.wordpress.com%2F2014%2F04%2F20%2F&ei=3XzrU7XEC4fQOdb8gNAG&bvm=bv.72938740,d.ZGU&psig=AFQjCNGcGUVhRJ7KLvANWNye--jqAYl0_g&ust=14080281715552606. https://www.google.ro/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&docid=eW3NBmv3YUm_1M&tbnid=0kd2Nxuwf8TBBM:&ved=0CAUQjRw&url=http%3A%2F%2Fwww.boli-medicina.com%2Faparatul-digestiv%2Fbolile-ficatului%2FCANCERUL-HEPATIC-PRIMITIV-BM-COM.php&ei=lX3rU_mxGsSMOP_bgZAH&bvm=bv.72938740,d.ZGU&psig=AFQjCNEJNVqLtNacytwLPDk6YftqGfVLoQ&ust=1408028384934318

60

Chart1150374

HIV-SIDAHIV-SIDA + VHBHIV-SIDA + VHB + VHC

Sheet1HIV-SIDA150HIV-SIDA + VHB37HIV-SIDA + VHB + VHC4

Chart11361

InstruireBolnavi cu hepatit acut viral B i coinfecie n raport cu nivelul de intruire

Sheet1Instruire8 clase1312 clase6Peste 12 clase1To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Chart11163

Bolnavi cu hepatit acut viralBolnavi cu hepatit acut viral B i coinfecie dup profesie

Sheet1ProfesiaBolnavi cu hepatit acut viralProfesii medicale1Profesii nemedicale16Pensionari3To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Chart15582

Analiza duratei spitalizrii la bolnavii cu hepatit viral acut de tip B

Sheet1Analiza duratei spitalizrii la bolnavii cu hepatit viral acut de tip BSub 10 zile511-20 zile5peste 20 de zile8Peste 30 de zile2To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Chart11997119.4199720129.35201220138.312013

119,49,358,31

Sheet1119,49,358,311997119.420129.3520138.31To resize chart data range, drag lower right corner of range.

Chart11997198.5199720122.69201220131.222013

198,52,691,22

Sheet1198,52,691,221997198.520122.6920131.22To resize chart data range, drag lower right corner of range.