cirugia epilepsia
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Cirugía de epilepsia como
alternativa terapéutica de la
farmacorresistencia en
pediatríaJaime Diegopérez Ramírez
Neurocirugía
Hospital de Pediatría
CMN SXXI IMSS
Cirugía de epilepsia
Del 5 al 10% de pacientes epilépticos en edad pediátrica
serán candidatos a Cirugía de Epilepsia
En el niño predominan las lesiones multilobares y
extratemporales
La evidencia de un daño psicomotor obliga a tener una
visión mas amplia para escoger al paciente que
requiere cirugía
Variabilidad en paciente
La regla general de “cada paciente
es diferente ” aplica
completamente en los aspectos de
etiología, clínica y localización en
la epilepsia de tal forma que el
análisis debe individualizarse, tanto
diagnóstico como terapéutico, para
poder ofrecer una solución AD
HOC.
Variabilidad de los estudios
Los estudios funcionales registran
“momentos” por lo que una captura
funcional amplia modifica la
probabilidad de detectar los
verdaderos eventos que originan la
enfermedad y permitirán plantear
su solución.
Interacción clínica
“ En todas las fases del programa
resulta esencial la participación de
epileptólogos clínicos, propiciando la
integración de diversas opiniones, y
asegurando la máxima coherencia en
la línea diagnóstica y terapéutica
propuesta para cada paciente.”
Scaramelli A y Cols. Rev. Med Uruguay 22: 36-45; 2006.
7
Variabilidad del conocimiento por
especialidad
Aspectos clínicos y
localización por neurología y
neurofisiología
Repercusión funcional por
neurología, neuropsicología,
psiquiatría
Variabilidad del conocimiento por
especialidad
Localización anatómica de la
lesión por neurorradiólogo y
cirujano
Seguimiento postoperatorio por
neurólogo, neuropsicólogo,
neurofisiólogo.
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Toma de decisión
Usuario/Población:
Características,
necesidades,
motivaciones,
expectativas
Expertos
y recurso
Ambiente y
contexto
organizacional
Evidencia de la
investigación
disponible
Toma de
decisiones
12
Decisión
¿Porqué tomamos en cuenta solo los
aspectos médicos y los administrativos
para de la toma de decisión de una
cirugía?
En que punto se vuelve menos
importante la toma de decisión de cirugía
desde la PERSPECTIVA DEL
PACIENTE y desde el ámbito SOCIAL12
TIPOS DE UNIDADES
Tercer nivel “convencional”
Tercer nivel con atención médico-
quirúrgica para la epilepsia.
“Cuarto nivel” Centro Médico para
atención de epilepsia.
Elección correcta
Hay que hacerse al menos 3 preguntas básicas
en este tipo de pacientes:
¿son realmente y únicamente crisis
epilépticas?
Y, si son crisis: ¿están bien
tratadas?
¿El paciente y familiares tienen la
informacion correcta para decidir?
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Guías Diagnosticas en Neurologia y neurocirugia del Hospital General de México, SS.
Escala Schmidt de
farmacorresistencia(modificada por Aicardi)
Estadio 1: la epilepsia resistente a un FAE, que
no es de primera línea, no es
farmacorresistente, debemos probar otros.
Estadio 2: resistencia a FAE de primera línea
en dosis habituales.
Estadio 3: resistencia a FAE de primera línea
con niveles plasmáticos dentro de los límites
recomendados.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Escala Schmidt de
farmacorresistencia(modificada por Aicardi)
Estadio 4: resistencia a FAE de primera línea en dosis máxima tolerada; sustitución por otro FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.
Estadio 5: resistencia a más de un FAE de primera línea en dosis máxima tolerada.
Estadio 6: resistencia a la combinación de más de un FAE de primera línea asociado con otro de segunda línea.
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
Otros parámetros de inclusión
Determinar el origen de la lesión (focal o
generalizado).
Definir posibles causas orgánicas
Presencia de deterioro cognitivo
Que las crisis impidan una vida normal
para el paciente
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
21
Preparación y monitoreo
23
TIPO DE CIRUGIA
RESECTIVA LESION FOCAL
SECCION PROPAGACION
ESTIMULACION MODULACION
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Contraindicaciones a cirugía
Afectación somática grave con riesgos
operatorios importantes
Cuadro global de déficit en el que las
crisis tienen una importancia menor
Afectación psíquica grave, no estable o
alteraciones mentales anteriores con
riesgo de reactivación tras la operación
Galdón Castillo y Cols. Rev. Neurol. 28 (6): 593-600; 1999
NEUROLOGY 60:538–547, 2003
Esclerosis temporal mesial
Tratamiento médico con remisión:
8%
Tratamiento quirúrgico con remisión:
58%
Weibe S y Cols N Engl J Med 345 ( 5): 311-8; 2001
Engel y Cols. Neurology 60:538–547, 2003
Esclerosis temporal mesial
Solo hay deterioro cognitivo
predominantemente en la
memoria y en lenguaje en lóbulo
temporal dominante
No afecta significativamente la
calidad de vida en cirugía en lado
no dominante o extratemporalEngel y Cols. Neurology. 60:538–547, 2003
Viteri y Cols. Rev. Neurol. 30 (Suppl.1): S141-S153, 2000
Hemisferectomía y
callosotomía
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
Hemisferectomía por
Rasmussen
Cambios para la familia
Incremento en la calidad de
vida en el 77% de todos los
casos operados
Índice de satisfacción
apropiado en el 97% de los
casos
Shimizu H. Epilepsia 46 (Suppl. 1): 30-31, 2005
33
Calidad de vida
Diversos métodos empleados
Escala de Engel
Epilepsy Surgery Inventory 55
Escala psicosocial de Washington para
epilepsia
Escala QOLIE- (10, 31, 39 y 89)
1. Torres X y Cols. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 27(7); 406-413; 2000
2. Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
Estimación casos nuevos a tratar
por año en España en 1998
Incidencia de epilepsia 30/100.000 50/100.000
Casos nuevos al año 10.000 20.000
Farmacorresistencia 10% 1.000 2.000
Valoración quirúrgica 150 300
Indicación quirúrgica 75 150
Farmacorresistencia 20% 2.000 4.000
Valoración quirúrgica 300 600
Indicación quirúrgica 150 300
Informe Técnico de la AETS del Ministerio de Sanidad y Consumo. España 1998
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Al ser preguntado Miguel
Ángel por qué esculpió el
rostro de la Madre tan joven
como el del Hijo respondió:
“Las personas
enamoradas de Dios no
envejecen nunca”
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SAN IGNACIO DE LOYOLA