Déficit Atencional y Epilepsia

Seminario Nº1 2010: Pacientes Pediátricos con Necesidades Especiales

Universidad de ChileFacultad de OdontologíaDepartamento del Niño y Ortopedia DentomaxilarOdontopediatría Integral

Nicole Valdés - Carolina Verdaguer - Tannia Villarroel - Natalia Vizcay Juan Pablo Yáñez - Gabriel Zamorano - Sebastián Zapata - Sebastián Zúñiga.

Dra. Paulina San Pedro

Epilepsia

Alteración que afecta a la corteza cerebral, se manifiesta clínicamente como eventos discontinuos convulsivos denominados “crisis epilépticas”.

Convulsión Fenómeno paroxístico producto de descargas anormales, excesivas e hipersincrónicas de un grupo de neuronas del SNC.

Clasificación de las Convulsiones1. Convulsiones Parciales en zonas delimitadas de

corteza cerebrala) Parciales Simples: → Síntomas motores, sensitivos, autónomos o psíquicos. → Sin alteración evidente de la conciencia.

b) Parciales Complejas: → Alteración transitoria de la conciencia. → Las convulsiones suelen comenzar con un aura.

c) Parciales con generalización secundaria: → Convulsiones parciales que se propagan a los 2

hemisferios, originando una convulsión generalizada.

2. Convulsiones Generalizadas episodios clínicos y electrográficos bilaterales sin un comienzo focal detectable.

a) Ausencias: → Breves y repentinos lapsos de pérdida de conciencia. → Sin pérdida de control postural. b) Tónico-Clónicas: → Fase inicial contracción tónica de los músculos de todo el cuerpo→ Fase clónica caracterizada por relajación muscular. → Se recupera la conciencia en minutos u horas con confusión.c) Atónicas: → Pérdida repentina durante 1 a 2 seg. del tono muscular postural.→ Se altera brevemente la conciencia.→ No suele haber confusión después del episodio.d) Mioclónicas: → Contracción muscular breve y repentina de una parte del cuerpo o del cuerpo

entero.

Clasificación de las Convulsiones

Clasificación de las Convulsiones3. Convulsiones No Clasificadas:

a) Epilepsia Mioclónica Juvenil:→ Trastorno convulsivo generalizado.→ Etiología desconocida, comienza en la adolescencia.→ Sacudidas mioclónicas bilaterales, repetidas o únicas.→ Más comunes en la mañana, después de despertar.→ Desencadenadas por privación del sueño.→ No se altera la conciencia (a menos que mioclonías sea muy intensas).→ Suelen existir antecedentes familiares de epilepsia, se sugiere causa poligénica.→ Responden bien al tratamiento

b) Síndrome de Lennox-Gastaut:→ Afecta a niños con múltiples tipos de convulsiones.→ Alteración de la función cognitiva.→ Existe una disfunción subyacente del SNC, por lo que su pronóstico no es

bueno.

Causas de Convulsiones y EpilepsiaDesequilibrio entre la excitación e inhibición dentro del SNC.1. Cerebro normal, en determinadas circunstancias

puede sufrir convulsiones convulsiones febriles.2. Procesos que pueden generar un trastorno convulsivo

crónico:→ Traumatismos craneales graves.→ AVE.→ Infecciones del SNC.→ Anomalías del desarrollo y genéticas del SNC.

3. Convulsiones en pacientes con epilepsia.

Factores desencadenantesProcesos fisiológicos intrínsecos:

→ Estrés físico o psicológico.→ Privación del sueño.→ Cambios hormonales, menstruación (epilepsia

catamenial).

Factores exógenos:→ Fármacos, ya sea por utilización de dosis elevadas o

su supresión repentina.

Factores desencadenantes con un origen dental o en relación→ Ansiedad y estrés.→ Supresión del tratamiento antiepiléptico habitual por tratamiento dental.→ Proceso dental infeccioso.→ Privación del sueño por ansiedad ante el tratamiento dental.→ Consumo de alcohol.→ Hipoglucemia.→ Deshidratación.→ Hiperventilación.→ Luces intermitentes.→Medicación odontológica que interfiera con la absorción de los fármacos

antiepilépticos.→ Reflejos específicos a nivel de la cavidad oral que actúan como

desencadenantes de la crisis.

Recomendaciones para la atención dentalCancelar la atención si ocurrió una crisis recienteNo prescribir fármacos desencadenantes:

ciprofloxacino, meperidina.Controlar ansiedad dental

→ Técnicas de adaptación: “decir-mostrar-hacer”.→ Fármacos: diazepam 5-10 mg vía oral 1 hora

antes.Atenciones odontológicas matutinas y cortas.Evitar permanencias largas en la sala de espera.Tratamiento por cuadrantes y bien planificado. Correcta analgesia que evite el dolor.

¿Qué hacer ante una crisis epiléptica en consulta?Retirar instrumentos y materiales dentalesRetirar aparatos intraorales al pacienteColocar a paciente en posición decúbito supinoGirar la cabeza a un ladoEsperar que acabe la crisis cuidando que no se dañe.Farmacología: ¿En clínica? ¿Qué?→Diazepam 10-20mgr en adultos vía intravenosa→Diazepam 0,1-0,3 mgr/Kgr de peso en niños vía intravenosa

Una vez remitida la crisis controlar hipoglucemia, ampolla glucosa 50%.

Consideraciones para el tratamiento odontológico

Buena historia clínica:→ Características principales de las crisis.→ Conocer existencia de pródromos o aura.→ Conocer factores desencadenantes.→ Conocer la medicación antiepiléptica. → Desde cuando se desarrollan las crisis→ Verificar si realmente se encuentra en control médico→ Si es necesario realizar interconsulta a médico tratante.

Evaluar manifestaciones bucales:→ Lesiones provocadas por traumatismos o caídas durante las crisis.→ Efectos de la medicación: hipertrofia gingival.→ Alteraciones presentes en cavidad oral.→ Condiciones higiénicas bucales.

Considerar la contención parcial o total para proteger integridad del paciente. Evaluar si es estrictamente necesario el uso de aislación absoluta o elementos que

dificulten su remoción en caso de una crisis.

Hipertrofia GingivalEs la complicación más frecuente.50% de pacientes que consumen fenitoína.Primeras manifestaciones aparecen luego

de 3 meses.Su máxima expresión es durante el 1 ó 2

año.Se manifiesta clínicamente como un

aumento de las papilas interdentales.Provoca importantes alteraciones

estéticas, interferencias en la oclusión, trastornos fonatorios y deglutorios.

Tratamiento de la hipertrofia gingivalEn lo posible cambiar el medicamento

antiepiléptico, logrando la remisión completa en 4-5 meses.

Es fundamental una adecuada higiene bucal diaria.

Cuando el desarrollo de la hipertrofia es significativo y no remite después de aplicar medidas preventivas se realiza tratamiento quirúrgico que consiste en raspado y alisado radicular minucioso, gingivectomía, gingivoplastía.

Déficit atencionalTrastorno de la conducta

caracterizado por una hiperactividad motora constante y desordenada, falta de atención e impulsividad.

Sus síntomas son asociados frecuentemente a dificultades en el aprendizaje escolar y a problemas de adaptación.

Tratado de Pediatria Behrman 16ª edición, año 2001, capitulo 29. pag 109-111

Manifestación clínicaDéficit atencional sin hiperactividad:

Distracción con facilidad Dificultad para concentrarse. Constante pérdida u olvido de objetos.

Déficit atencional e hiperactividad: Inquietos Impulsivos Irritables Variaciones drásticas de los estados de ánimo. Sufren de accidentes recurrentemente.

EtiologíaGenética (75% de los casos)

Causas prenatales: -Anormalidad en el desarrollo cerebral.-Exantema viral.-Alcohol, otros.

Causas perinatales: -Parto prematuro-Meningitis, encefalitis, encefalopatía isquémica-

anóxica.Causas postnatales: -Trauma cerebral, meningitis, encefalitis.

-Deficiencia de hierro. -Disfunción tiroidea, otitis media.

Ambiente que rodea al niño: aparentemente no constituyen una causa primaria de él, pero lo perpetúa.

Smoot LC; Boothby LA; Gillett RC. Clinical assessment and treatment of ADHD in children. Int J Clin Pract, 2007; 61(10):1730–1738.

DiagnósticoClínicoEntrevista personal, a los padres.Test de Conners (aplicado a los padres,

psicopedagoga, profesora jefe). Criterios definitorios usados para derivación:

En cuanto a la inatención se observa:a) No presta atención a los detalles, cometiendo errores.b) Tiene dificultad para mantener la atención en tareas o juegos.c) Parece no escuchar.d) Tienen dificultad para seguir instrucciones.e) Le cuesta organizar su trabajof) Evita tareas que exigen concentracióng) Pierde cosas frecuentementeh) Se distrae con facilidadi) Es olvidadizo en sus actividades ordinarias

En cuanto a la hiperactividad/impulsividad:

Diagnóstico

a) se mueve constantementeb) se para constantementec) salta o corre cuando no corresponded) habla excesivamentee) contesta antes que termine la preguntaf) no respeta turnosg) interrumpe constantemente

Protocolo de normas de atención según niveles, con enfoque de integración de la atención. Síndrome de déficit atencional. MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO NORTE HOSPITAL ROBERTO

DEL RÍO: C.A.E.: UNIDAD DE NEUROLOGÍA.

TratamientoEl tratamiento de cada niño deberá adaptarse a las

necesidades individuales.Generalmente incluye:Un plan a largo plazo con:

- Terapia cognitiva/conductual: manejo de la conducta.- Tratamiento psicopedagógico- Tratamiento psicológico- Monitoreo.

Educación.Trabajo en equipo entre médicos, padres, profesores,

cuidadores, otros profesionales de la salud, y el niño.Medicamentos en los casos en que el tratamiento cognitivo-

conductual, no produzca los resultados esperados.

Medicamentos:Psicoestimulantes: más utilizados

Metilfenidato. Dexmetilfenidato. Sales de anfetamina mezcladas. Dextroanfetamina.

No estimulantes: Como alternativa a los psicoestimulantes, cuando éstos fallan en el tratamiento de la patología.

Atomoxetina. Antidepresivos tricíclicos (imipramina, amitriptilina). Anticonvulsivantes . Otros.

Tratamiento

Recomendaciones para la atención dentalBuena historia clínica.Evaluar síntomas y signos, tanto evaluables

durante el examen, como por medio de la anamnesis, que ameritan una interconsulta psiquiátrica o neurológica.

En el intertanto, es necesario realizar las acciones de urgencia y desinfección del medio bucal con intervenciones eficaces.

Adaptación. Dejar a la vista y en los mismos lugares el instrumental, materiales, insumos.

Sesiones cortas, a primera hora.Sesiones bien planificadas. Empatía y refuerzo positivo.Instrucciones cortas, precisas y claras.Evitar el uso de vasoconstrictores, en

pacientes en tratamiento con antidepresivos tricíclicos.

Evitar exponer a situaciones de riesgo.

Recomendaciones para la atención dental

ConclusionesImportancia del conocimiento de las principales características y

manifestaciones de pacientes con déficit atencional y epilepsia, por parte del odontólogo.

Oportunidad de pesquisar niños no diagnosticados.

Garantizar una atención dental eficiente y óptima evitando todos los riesgos posibles con el fin de lograr un tratamiento eficaz y lograr el mejor pronóstico.

Salud integral de nuestros pacientes.