ROBERTO C FOMINAYA PARDO

CIRUGIA GENERALCIRUGIA VASCULAR

CIRUGIA ENDOVASCULAR UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

CIRUJANO VASCULAR Y ENDOVASCULAR E.S.E HOSPITAL SANTA SOFÍA DE CALDAS ,

MANIZALES

5 veces >

3.5 veces caucásicos > negros > hispanos

Prevalencia 3.2 % USA 8.8 % Italia

Decimo quinta causa de muerte en USA

RIESGO DE RUPTURA

RIESGO DE REPARACION ELECTIVA

EXPECTATIVA DE VIDA

T ( cilindro) = presión x radio diámetro

Riesgo de ruptura Riesgo de muerte Fn diámetro reparación electiva (<5%)

TAMAÑO AAA % RUPTURA / AÑO

< 4 cm 0%

4 y 5 cm 0- 5 %

5 y 6 cm 3 - 15 %

6 y 7 cm 10 – 20 %

7 Y 8 cm 40 %

J Vasc Surg 1992; 15:1046-1056

United Kingdom Small Aneurysms

The Aneurysms Detection And Management Veterans Affairs Cooperative Study (ADAM)

Lancet 1998 ; 352:1649- 1655B J Surg 2000; 87: 742- 749

Tasas de ruptura 0.5% /añoTasas mortalidad cx electiva 2.7%-

5.7%38% alcanzaron los 5.5 cm6% AAA pequeños ruptura

RIESGO DE RUPTURA

RIESGO DE REPARACION ELECTIVA

EXPECTATIVA DE VIDA

Arch Intern Med 1995 ; 155:1998-2004

RIESGO DE RUPTURA

RIESGO DE REPARACION ELECTIVA

EXPECTATIVA DE VIDA

Aneurismas de 5.5 cm y 5 cm

Aneurismas con expansion aguda , sintomáticos independiente del tamaño

Aneurismas pequeños en el seguimiento > 1cm / año

Aneurismas complicados con ateroembolismos ( trash foot) ( blue toe syndrome)

Aneurismas atípicos micóticos , saculares o con disecciones---

Enfermedad coronaria

Enfermedad carotídea

Nefropatía Isquémica

EPOC

http://www.acc.org/qualityandscience/clinical/guidelines/perio/update/periupdate_index.htm

Manejo Médico

Cirugía Convencional

Cirugía Endovascular

Abandono de Tabaquismo

Estatinas

Doxiciclina , Roxitromicina , I Ecas

Betabloqueadores

Michael Ellis De Bakey

Presidente Charles deGaulle

Albert Einstein

Complicaciones Frecuencia (% )

Muerte < 5

IAM 2 – 8

Neumonía 5

Falla renal 5- 12

Necesidad de Diálisis 1-6

TVP 8

Sangrado 2-5

Stroke 1

Isquemia de MIIS 1-4

Isquemia de Colón 1-2

Isquemia medular <1

Infección sitio operatorio <1

Trombosis - Infección Injerto

<1

Vascular Surgery , Rutherford RB , 2005

Dr Norman Hertzer

4 seriesn = 2509

5 seriesn = 3303

Veith Symposium NYC 2007

Experimentos iniciales J Parodi 1976

Impacto Stent de Palmaz 1980´s

Primer implante en humanos 6 de Septiembre de 1990

Evaluación Morfológica

Angio TAC ( Angiotomografia Helicoidal) Cortes mínimo de 3 mm

Hígado

Origen de Art Renal Izq.

Aorta Abdominal(Altura de Art Renal

Izq)

Aorta Abdominal(Diam. Cuello Proximal )

Regla deReferencia

RiñonIzq.

Art .Renal Izq.

Angiografia convencionalCon cáteter centímetrado

LONGITUDES

L1: Desde la arteria renal más caudal hasta la bifurcación aórtica.

L2: Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal contralateral.

L3: Desde la arteria renal más caudal hasta el punto de fijación distal ipsilateral.

DIAMETROS

D1: Diámetro a la altura del cuello proximal. Generalmente se mide inmediatamente distal al origen de la arteria renal más caudal. Se debe comprobar la ausencia de conicidad midiendo un segundo diámetro 15mm distal a D1.

D2: Diámetro de la arteria ilíaca primitiva contralateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.

D3: Diámetro de la arteria ilíaca ipsilateral al lado de entrada del cuerpo principal. Se mide el diámetro mayor en el punto de fijación distal.

Medición de Endoprótesis de Aorta Abdominal Paciente: ______________________________________________________________ Fecha Arteriografía: _____________________________________________________ Fecha de medición: ______________________________________________________

Modelo de Prótesis Arteria renal más BAJA: __________________________________________________ Vía de Abordaje del Cuerpo: _______________________________________________ Hipogástrica Derecha: ____________________________________________________ Hipogástrica izquierda: ___________________________________________________ Trombo en cuello: _______________________________________________________ Calcio en cuello: ________________________________________________________

Cuello AIPD AIED AIPI AIEI

Diámetro AngioTC Arteriografía

Cuerpo Ipsilateral Contralateral Extensión Der Extensión Izq Accesorios

Tipo de Prótesis:

Morfológicas cuello proximal

-- Longitud > 15 milímetros (1.5 cm )

-- Diámetro hasta 36 mm ( 0versize 10-20%)

-- Angulación hasta 60 grados

-- Trombo mural -- calcificación < 25%

Angulación Trombo - Calcificación

60°

Conicidad

BYPASS ILIACO TEMPORAL ILIACAS < 7.5 MM DIAMETRO

Embolización coils – espirales

Endologix- Powerlink

Ancure - Guidant

Excluder - Gore

Talent- MedtronicAneuRx- MedtronicEndurant- Medtronic

Zenith -Cook

Carlos TimaránDallas U.S.A

Local / Sedación

Espinal o peridural / sedación

General

 

Consentimiento informado

Confirmar la existencia de:

◦ prótesis y extensiones

◦ introductores correspondientes

◦ Material quirúrgico:

Electro bisturí Prótesis Caja de cirugía vascular

◦ Otro material de endovascular: Lazos de diferente tamaño

Catéteres

Pigtail Recto multiperforado Centimetrazos, rectos y

pigtail Sidewinder de varias curvas Multiproposito Cobra

Guias:

Hidrofilicas convencionales cortas y largas

Hidrofilicas rígidas cortas y largas

De soporte tipo Lunderquist

Balones de angioplastia de diferente diámetro

Balones de latex

Nefroprotección Hidratación – N Acetilcisteína

Inhibidores de bomba de protones- Anti H2

Profilaxis Antitrombótica

Profilaxis antibiótica

Acceso Venoso Central y linea radial

Mantenimiento de la T corporal

Disección de ambas arterias Femorales

Posicionamiento De un cateter de pigtail suprarrenalY control de ateriasRenales

Medtronic Endoprothesis

Unidad de cuidado intensivo o intermedio 24 horas

Monitoreo hemodinámico estricto

Continuar hidratación N- aceti cisteina

HBPM profiláctica ( 1 mg / kg / dosis )

Retirar Sonda Vesical , drenajes , y cáteter central cuando se traslade a

piso

Con la Deambulación se retira HBPM y se

inicia antiagregación

SISTÉMICAS

. Cardíacas

. Pulmonares

. Sepsis

. Insuficiencia renal

. Isquemia Intestinal

. Problemas relacionados con Anestesia

. Nefrotoxicidad

. Mortalidad

LOCALES

Accesos vasculares

Síndrome post implante

Endoleaks , endofugas o parafugas

Migraciones

Oclusiones de rama

AngioTC al egreso – 3, 6, 9 ,12 meses luego cada año

La angiorresonancia puede ser de utilidad para la detección de endofugas o en I R C , contraindicada la AngioTAC y no tienen endoprótesis stents acero (stainless steel) Zenith ( Cook)

ENDOVASCULAR CONVENCIONAL

Dutch Ramdomized Endovascular Aneurysms Management (DREAM)

EVAR – 1 ( Endovascular Repair Infrarenal AAA)

The Veterans Affairs Open Vs Endovascular Repair ( OVER)

French Aneúrisme de l´aorte Abdominale : Chrirurgie Vs Endoprothése ( ACE)

1082 Pctes 543 EVAR 532 OSR

Mortalidad 30 días EVAR 1.7% -- OSR 4.7 % P= 0.009

Mortalidad todas las causas 26 y 29 % N.S

Sobrevida 3% muertes asociadas al aneurisma

Complicaciones 41% evar 9% reparo convencional

Reintervenciones 20% evar 9% reparo convencional

1042 Pacientes AAA

582 para 0.R y 460 para EVAR

14 Instituciones U.S.A

-------- O.S.R EVAR

Anestesia General

97.3% 68 %

Unidades de Sangre

2.27 ud 0.64 ud

Duración de la cirugía

3.82 horas

3.3 horas

Mortalidad 30 días

3.95 2.8

Morb 30 días

35 24

Estancia en Días

9.3 4.4

Hua, J Vasc Surg 2005

61,598 pacientes Cx electiva AAA

EVAR 29, 542 Cx 32,056

Mortalidad Periop EVAR : 1.2 % cx: 4.8 %

Schermerhorn , Marc NEJM 2008

N= 1252 promedio de seguimiento 8 añosMortalidad perioperatoria EVAR 1.8 y osr 4.3

Mortalidad relacionada con el aneurisma y por todas las causas no se mantiene

33 Hospitales UK – 197 endovascular 207 no intervencionMortalidad 30 dias EVAR 7.6 OR 12.4% ligera menor tasa De mortalidad asociada al aneurisma , no diferencias Mortalidad todas las causas seguimiento promedio 8 años

El manejo del paciente con AAA es individual muchos factores a tener en cuenta

Las opciones de tratamiento tanto la endovascular, como la cirugía convencional tienen sus ventajas y desventajas La mortalidad perioperatoria es significativamente menor en EVAR , pero la mortalidad relacionada con el aneurisma y por todas las causas no son significativas según los ultimos reportes EVAR 1- DREAM Mayo 20 de 2010 –

EVAR tasas de reintervenciones y complicaciones a largo plazo ( endoleaks )

“En eso reconozco al docto señor. Aquello que no palpáis,

está cien leguas distante de vos; aquello que no

comprendéis , para vos no existe ; aquello que no

calculáis, creéis que no es verdad; aquello que no pesáis

, no tiene para vos peso alguno ; aquello que no podéis

amonedar , imagináis que nada vale. “

Johan Wolfang Goëthe. Faustus