cirugia apendice
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PATOLOGIA QUIRURGIA DE APENDICE III
17
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Continuación
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APENDICITIS AGUDA
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PERITONITIS GENERALIZADA
APENDICITIS AGUDA
PERFORADA
• perforated appendix
with generalized peritonitis,
the commonest
cause of pylephlebitis
APENDICITIS EN EDADES EXTREMASEn el lactante, la apendicitis es rara y suele manifestarse con diarrea. Además, por su edad, el paciente expresa mal los síntomas. Por estas razones, en todo paciente lactante con diarrea que se inició con dolor abdominal o en quien aparece distensión abdominal, debe descartarse una apendicitis
APENDICITIS EN EDADES EXTREMASEs importante recordar que en el neonato y en el preescolar, el epiplón es corto, por lo cual no alcanza a obliterar y delimitar la zona de inflamación. Por este motivo, los pacientes de tales edades sufren peritonitis generalizada más precozmente.
APENDICITIS EN EDADES EXTREMASEn el anciano, el apéndice también se perfora más precozmente debido a que la irrigación sanguínea del apéndice es deficiente. Además, este tipo de paciente cursa con poca o ninguna fiebre y con escasa o nula defensa abdominal. El hecho de que la enfermedad evolucione más rápido y con menos síntomas, hace que el pronóstico sea reservado en el individuo anciano.
APENDICITIS AGUDA EN EL SEXO FEMENINODIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Anexitis. Flujo purulento, menstruación reciente y dolor a la palpación de los anexos o movilización del útero. Además, no existe la historia clínica de AAEmbarazo ectópico. Amenorrea y masa palpable en el anexo; y si está roto, palidez, lipotimia y culdocentesis positiva para sangre.
APENDICITIS AGUDA EN EL SEXO FEMENINODIAGNOSTICO DIFERENCIALQuiste torcido de ovario. Dolor es parecido al cuadro clínico de AA. Sin embargo, no se acompaña inicialmente de fiebre y el examen ginecológico muestra masa dependiente de anexos. Ruptura de ovario. El más frecuente es la ruptura del folículo De Graff, que se produce después del día 14 del ciclo. El diagnóstico se establece con la culdocentesis.
APENDICITIS AGUDA EN EL SEXO FEMENINODIAGNOSTICO DIFERENCIALEmbarazo. El útero crecido rechaza el apéndice lateral y cefálicamente a partir del 3º mes de embarazo. Al 5º mes, el apéndice se encuentra en el flanco a la altura de la cicatriz umbilical, sobre la prolongación de la línea medio axilar. Como la pared abdominal se encuentra tensa por la presencia del útero aumentado de tamaño, los signos físicos son bizarros.
APENDICITIS AGUDA EN EL SEXO FEMENINODIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo. Dada la altura del apéndice, el diagnóstico diferencial se plantea con pielonefritis. En las pacientes embarazadas, la AA tiene una mortalidad 5 veces mayor y una alta incidencia de aborto y parto prematuro
"La apendicitis es el gran nivelador de la cirugía, un
antídoto para la autosuficiencia diagnostica”
"El cirujano salvará más vidas cuando opera ante síntomas de probabilidad
que ante signos de certeza, el precio será una que otra
laparotomía en blanco".
• TUMORES DE APÉNDICE CECAL• Dr. Rubén Bembilbre Taboada1 y Dr. Carlos Jorge Jiménez2 RESUMEN
• Se realizó un estudio descriptivo-retrospectivo de 8 pacientes con tumores de apéndice cecal, en el período comprendido entre enero de 1990 y enero de 1997, los cuales fueron intervenidos quirúrgicamente en el Hospital "Dr. Gustavo Aldereguía". Se revisaron los libros de biopsias del Departamento de Anatomía Patológica correspondientes al período analizado, para obtener aquellos casos con diagnóstico de afección tumoral de apéndice y las historias clínicas.
• TUMORES DE APÉNDICE CECAL• Dr. Rubén Bembilbre Taboada1 y Dr. Carlos Jorge Jiménez2 RESUMEN
• La afección tumoral de apéndice cecal es infrecuente y constituyó el 0,38% del total de 20057 apéndices examinadas. No se hallaron diferencias respecto al sexo. Hubo un ligero predominio en pacientes con edades de más de 60 años. Los hallazgos clínicos más frecuentes fueron dolor agudo en fosa inguinal derecha y fiebre, con predominio del adenocarcinoma
• Carcinoide
• Neoplasia de células endocrinas intraepiteliales. Se localiza, en orden de frecuencia, en apéndice cecal, íleon, y otros segmentos del tubo gastrointestinal. La mayoría de ellos son pequeños en el momento del diagnóstico, particularmente en el apéndice cecal, donde constituyen un hallazgo. Cuando miden menos de 1 cm. en el momento de la extirpación no presentan recidiva ni metástasis.
CARCINOIDE
Apéndice cecal cuya superficie serosa muestra importante hiperemia y un tumor en su extremo distal con compromiso de la serosa
CARCINOIDE
Apéndice cecal con cortes seriados de la mitad distal. Se aprecia un engrosamiento difuso de la pared, de color blanquecino.
• Carcinoide
Tejido adiposo del meso apendicular infiltrado por pequeños brotes neoplásicos. H-E x10.
• Carcinoide
• El carcinoide tienen capacidad de invadir la pared intestinal y dar metástasis por vía linfógena y hematógena.
• El tumor puede secretar una variedad de aminas o polipéptidos de acción hormonal: la más comunmente secretada es la serotonina. En pacientes con extensas metástasis hepáticas, la producción de serotonina y posiblemente de calicreína puede causar el síndrome del carcinoide
• Carcinoide• Síndrome del carcinoide ,
caracterizado por: diarrea, broncoespasmo, episodios de rubor, fibrosis del endocardio del corazón derecho con engrosamiento y retracción de las válvulas pulmonar y tricúspide.
• APENDICECTOMIA PROFILACTICA
• “Las Fuerzas Armadas Argentinas establecen como requisito, para el personal militar que es destinado a
prestar servicios en las bases antárticas, que debe realizarse en
forma voluntaria la apendicectomía “profiláctica”. Esta práctica, que significa aceptar someterse a la
extirpación de un órgano sano para acceder a un destino militar, tiene como único propósito evitar una
futura y eventual apendicitis aguda.
• APENDICECTOMIA PROFILACTICA
•“……Este acto médico adquiere características filosóficas,
científicas, éticas y legales con muy pocos antecedentes en la
práctica médica moderna, por lo que se justifica su análisis, que
es realizado en el trabajo”
• APENDICECTOMIA PROFILACTICA• CONCLUSIONES
1. No se ha encontrado en la bibliografía consultada trabajo alguno que justifique la realización de una intervención quirúrgica en una persona sana, para extirpar un órgano sano, con el fin de evitar un eventual riesgo futuro.
2. La intervención “apendicectomía profiláctica” expone a un individuo sano a un riesgo actual y concreto para evitar un riesgo futuro y eventual.
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• APENDICECTOMIA PROFILACTICA• CONCLUSIONES
3. No se han evaluado científicamente los beneficios y riesgos de la intervención versus los beneficios y riesgos de la no intervención.
4. Por lo mencionado en los tres primeros puntos se puede afirmar que no existen evidencias científicas que avalen la realización del procedimiento.
• APENDICECTOMIA PROFILACTICA
• CONCLUSIONES5. Desde la perspectiva de la bioética la realización del procedimiento viola los principios de no maleficencia, de beneficencia y de autonomía, por lo que no puede ser éticamente aceptado.
6. Tanto la prescripción como la aplicación del procedimiento no se ajustan a lo que prescribe la Ley del Ejercicio de la Medicina.
La presencia de bario retenido en
diferentes localizaciones anatómicas, días o
semanas después de la práctica de alguna
exploración con contraste, es bien
conocida desde hace ya algunos años, cuando el uso de
exploraciones baritadas era más
frecuente que en la actualidad.
Algunos autores han postulado que la
presencia de bario retenido en el fondo
apendicular puedeobstruir la luz apendicular
o actuar a modo de apendicolito y tener
un papel relevante en la etiopatogenia
de la la apendicitis aguda. Otros autores, sin
embargo, han considerado esta asociación
puramente anecdótica
En definitiva, la actitud diagnóstico-terapéutica
ante la presencia de contraste en el apéndice
ha variado en los últimos años.
Presentamos un caso de Apendicitis aguda
con bario retenido y, a partir de una revisión
bibliográfica, mostramos la evolución controvertida
en el manejo de esta situación clínica
Podemos concluir que, ante un cuadro de
dolor abdominal en fosa ilíaca derecha, la
Radiografía simple de abdomen muestra presencia de bario
retenido en el fondo apendicular, con el antecedente de un
estudio baritado previo, puede ser un
dato adyuvante al diagnóstico
de apendicitis aguda.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• Los tumores y quistes
apendiculares tienen una baja incidencia y constituyen un pequeño grupo dentro de la patología de este órgano en que predominan ampliamente los procesos inflamatorios
• Los cuatro tipos mas frecuentemente descritos son: carcinoides, adenomas, adenocarcinomas y miscelánea
• TUMORES DE APENDICE CECAL• La neoplasia más frecuente del
apéndice cecal es el tumor carcinoide, que representa el 85 % de todos los tumores de este órgano presentándose entre el 0,02 y el 1.5% de las cirugías apendiculares
• TUMORES DE APENDICE CECAL• La neoplasia más frecuente del apéndice
cecal es el tumor carcinoide, que representa el 85 % de todos los tumores de este órgano presentándose entre el 0,02 y el 1.5% de las cirugías apendiculares
• El adenocarcinoma apendicular constituye un capítulo limitado dentro de la patología neoplásica apendicular. Su predominio en el sexo masculino y la aparición entre los 50-70 años de edad. Su incidencia, según el reporte de Collins’s es de 0,08% (57 de 71.000 apendicectomias) y solo están descritos 300 casos en la literatura mundial
• TUMORES DE APENDICE CECAL• El primer caso de carcinoma del apéndice
fue descrito por Berger en 1882. En 1943, o Vihlein clasifica por primera vez los carcinomas primarios del apéndice en: a) tumores carcinoides (85%), b) cistoadenocarcinoma mucinoso (8,39%) y c) adenocarcinoma primario del apéndice (3,5%). En 1956 Sieracki clasifica el adenocarcinoma de apéndice como: 1) invasivo: aquel que se extendía mas allá de la mucosa; 2) no invasivo: aquella lesión limitada a la mucosa
• TUMORES DE APENDICE CECAL• Esta bien descrita la asociación de
tumores mucinosos del apéndice y ovario con pseudomixoma peritoneal (SMP). En la actualidad, este termino se define, como la enfermedad caracterizada por la presencia de sustancia mucinosa libre en la cavidad abdominal, asociada a una tumoración mucinosa primaria e implantes en peritoneo y epiplón de epitelio columnar productores de mucina. En general se acepta como origen mas frecuente del SMP los tumores de apéndice y ovario
• TUMORES DE APENDICE CECAL• Desde el punto de vista oncológico, dada la
diseminación linfática de estos tumores, la hemicolectomia derecha es el tratamiento quirúrgico de elección
• Nitecki y colaboradores refieren el 68 % de supervivencia para los que se les realizo hemicolectomia derecha.
• Se ha descrito el uso, luego de la cirugía, de 5-fluoracilo, con un tratamiento de 6 ciclos, obteniéndose el 75% de supervivencia
• TUMORES DE APENDICE CECAL
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
• TUMORES DE APENDICE CECAL
PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
• TUMORES DE APENDICE CECAL• PSEUDOMIXOMA PERITONEAL• El pseudomixoma peritoneal es una
entidad clínica rara que se caracteriza por la ocupación de la cavidad peritoneal por grandes colecciones de contenido mucinoso y ascitis que envuelve la superficie peritoneal y el omento.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• PSEUDOMIXOMA PERITONEAL
• El término de pseudomixoma peritoneal fue utilizado por primera vez por Werth en 1884 en relación con un carcinoma mucinoso de ovario, y en 1901 Frankel lo describió por primera vez en relación con un quiste apendicular
• TUMORES DE APENDICE CECAL• PSEUDOMIXOMA PERITONEAL• Aunque originariamente se describió
en relación con procesos benignos, actualmente se describe mayoritariamente en asociación con tumores malignos bien diferenciados o de malignidad en el límite 2. En la mayoría de los casos, el tumor primario se localiza a nivel de ovario o apéndice, aunque también se ha descrito en relación con tumores de otras localizaciones.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• PSEUDOMIXOMA PERITONEALFactores que empeoran el pronóstico: * distensión abdominal, * el género masculino, * historia de pérdida de peso, * enfermedad difusa, * afectación de órganos vecinos, * administración de quimioterapia
sistémica
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR
TAC de abdomen y pelvis que muestra imagen característica de quiste con pared calcificada con material de baja densidad en su interior en la
zona del apéndice.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR
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• Mucocele apendicular abierto por diámetro mayor.
• TUMORES DE APENDICE CECAL
• MUCOCELE APENDICULAR
• Corte histológico de mucosa donde se aprecia epitelio pseudoestratificado con hipercromasia y mucus.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR• Es una rara patología del apéndice.
Dilatación del lumen apendicular por acumulación de secreción mucinosa, secundaria a su obstrucción. Incluye cuatro entidades, los quistes de retención, que corresponden a una obstrucción simple del lumen apendicular; la obstrucción por la hiperplasia de la mucosa; la presencia de una neoplasia benigna o cistoadenoma mucinoso y la presencia de una neoplasia maligna o cistoadenocarcinoma mucinoso. El curso clínico y el pronóstico dependen del tipo histológico.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR• Su incidencia varía entre 0.07 y 0.3% de
todas las apendicectomías. La presentación clínica es generalmente inespecífica o asintomática, y hasta en un 50% resulta ser un hallazgo de la cirugía o de estudios de imágenes solicitados por otra causa. Entre los síntomas relacionados al mucocele están dolor abdominal, dolor cólico crónico o intermitente secundario a intusucepción del mucocele, masa en la fosa ilíaca derecha, sepsis o síntomas urinarios
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR• El diagnóstico preoperatorio es el ideal para
planificar su cirugía. Dentro del estudio preoperatorio las técnicas de imágenes como ecografía y tomografía contrastada de abdomen y pelvis, permiten la mejor caracterización de este tumor. La ecografía confirma su aspecto quístico, mientras que el TAC de abdomen y pelvis con contraste nos define la pared, presencia de calcificaciones y la densidad de su contenido.
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR (MA)• Desde el reconocimiento del MA como
entidad patológica por Rokitansky en 1842, se ha informado en varias series una baja frecuencia. En 1915 Castle informó un 0,2% de mucoceles en 13.158 autopsias. En 1993 en la revisión de Blair sobre 2216 apendicectomías se encontraron 3 casos. En Chile en un reciente estudio de Álvarez y cols, encontraron 14 mucoceles en un período de 12 años
• TUMORES DE APENDICE CECAL• MUCOCELE APENDICULAR• Si el mucocele no está complicado (ruptura
o compromiso de la base), se procede a la apendicectomía con precaución de evitar la extravasación del contenido. La apendicectomía en las presentaciones benignas (quistes de retención, hiperplasia mucosa) o cistoadenoma, dan excelente pronóstico, (sobrevidas de 91-100% a 5 años). Para los casos que sugieran malignidad, la hemicolectomía derecha u otra resección colónica con criterio oncológico debe ser efectuada.