L E T T R E A L ' E D I T E U R Mfd Mal Infect. 1994 ; 24 : 1261-3

Choc septique mortel, une 6tiologie inhabituelle Corynebacterium diphtheriae*

D. ROSENBAUM**, M. LAUBY***, B. PEDELABORDE** et J. NOEL**

Grace ~ la vaccination obligatoire, on avait esp6r6 que Corynebacterium diphtheriae, agent responsable de la classique angine dipht6rique, ne serait plus mentionn6 ailleurs que dans les livres d'histoire de la m6decine (1). Malheureusement, C. diphtheriae est toujours pr6- sent avec r6apparition de nombreux cas de dipht6rie en Russie (2), de micro-6pid6mies dans des pays off cette maladie avait compl6tement disparu, tels les Pays-Bas (3), ou la Su6de (4), mais qui plus est, on constate une 6mergence d'infections syst6miques ~t C. diphtheriae, avec une symptomatologie excluant la sph6re respira- toire (5). Nous abondons dans ce sens en pr6sentant un cas de choc septique fulminant et fatal dont l'agent res- ponsable est C. diphtheriae, 6tiologie tr6s inhabituelle si on se r6f6re aux donn6es de la littdrature.

OBSERVATION

Monsieur L. est un vigoureux retrait6 de soixante-quatre ans, agriculteur, sans ant6c6dent notoire et vivant seul. Des douleurs lombaires sont apparues le dimanche soir avec un f6bricule h 38°C. Le lundi apr6s-midi, le mdde- cin consult6 lui prescrit un antalgique (paracetamol) et un anti-inflammatoire non st6roidien (piroxicam)(a) pour sa lombalgie. Le mardi, Mr L. est parcouru de frissons, mais surtout il se sent tr6s faible. A tel point que, dans la nuit en essayant de se lever, il tombe et ne peut se relever. Le mercredi matin, ralerte est donn6e par le voisin et Mr L. est admis au service des Urgences.

A l'examen domine r6tat de choc, avec marbrures tr6s marqu6es et confluantes, sans antre 16sion cutan6e si ce n'est quelques rougeurs au nivean des points d'appuis (s6jour ~ terre). La pression art6rielle systolique est ~t 60 mmHg, la fr6quence cardiaque ?a 160/ran, la temp6- rature centrale h 40°C. Mr L. est bien conscient, il n'y a pas de signe mdning6. Le reste de l'examen clinique est sans particularit6.

Les perturbations biologiques sont domin6es par raci- dose lactique (r6serve alcaline 11 mmol/1 ; lactacid6mie 10,48 mmol/1), l 'hypox6mie, une rhabdomyolyse majeure (CPK : 179 000 U/l), une coagulation intra-vas- culaire diss6min6e et une insuffisance r6nale aiguE (cr6atinin6mie 250 ~mol/1). L'indice de gravit6 simplifi6 (IGS) est ~ 27. La radiographie pulmonaire objective des images interstitielles diffuses. I1 n'existe aucun foyer infectieux initialement d6celable ~ l'origine de ce choc septique.

Apr6s pr616vement de trois h6mocultures, d'une aspi- ration bronchique prot6g6e et d'un examen cyto- bact6riologique des urines, une antibioth6rapie par

m6tronidazoJ~ et 6ry- c6fotaxime(b), tobramycine(C), -,~(d) thromycine(e) est instaur6e, associ6e h une prise en charge en r6animation (ventilation contr616e, cath6t6- risme droit, h6mofiltration...).

L'6volution sera d6favorable avec p6rennisation de r6tat de choc, le ddc6s survenant au sixibme jour dans un

* Requ le 15.10.1993. Acceptation d6finitive le 15.12.1993. ** Service de R6animation Polyvalente, Centre Hospitalier, F-58020 Nevers. *** Laboratoire de B act6riologie, Virologie et I mmunologie, Centre Hospitalier, Nevers.

(a) Feld~ne® (Lab. Pfizer). (b) Claforan® (Lab. Roussel). (c) Nebcine@ (Lab. Lilly). (d) Flagyl® (Lab. Specia). (e) Erythrocine® (Lab. Abbott).

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tableau de dEfaillance multiviscErale incontrtlable. 11 ne sera pas pratique d'autopsie.

Les trois hEmocultures ainsi que l'aspiration bronchique reviendront, en 48 heures, positives ~t C. diphtheriae, sensible ~t la pEnicilline, l'amoxicilline, le cEfotaxime et l ' t rythromycine. L'identification a 6tE obtenue par l'Etude de onze tests enzymatiques et huit tests de mtta- bolisme glucidique de la galerie API Coryne (6). La souche est adressEe a l'Institut Pasteur de Lyon off est rEvEl6 le caract~re non toxinogtne (technique d'Ouch- terlony). La recherche du g~ne de la toxine par amplifi- cation gEnique n'a pas 6t6 effectuEe.

DISCUSSION

L'Emergence d'infections systdmiques ~t C. diphtheriae a 6t6 rapportEe dans une rEcente Etude retrospective par Halioua et coll. (5). Cependant, la responsabilit6 de C. diphtheriae dans la gEn~se d'un 6tat de choc sep- tique est exceptionnelle.

On est frappe par le caract~re d'emblde trEs pEjoratif de ce choc (IGS ?a 27) et de la rapide apparition d'un syndrome de dEfaillance multiviscErale, alors qu'aucun facteur d'immunodEpression n'a 6t6 retrouv6 chez notre patient, d'oh une interrogation sur le rEle potentiel du piroxicam. L'anamn~se ne nous permet pas, en effet, de conclure en toute certitude si les douleurs lombaires qu'a prEsentEes notre patient sont un signe prEcoce de septicEmie, ou de simples lombalgies. Le piroxicam aurait-il pu alors favoriser la dissemination de C. diph- theriae chez un porteur sain ? (7). Le piroxicam n'est pas non plus connu comme responsable de rhabdomyo- lyse toxique (8). Mais, si cette dernibre est d'origine infectieuse, on est surpris par son intensitE (CPK : 179 000 U/l) ; en effet, si la rhabdomyolyse est frE- quente dans les infections sEv~res, il est rare qu'elle atteigne un tel seuil, marne si on consid~re qu'une com- posante traumatologique puisse y ~tre associEe du fait du sEjour prolong6 ?~ terre. Paradoxalement, les deux

biopsies pratiquEes en zones musculaires distinctes n'ont rEvE1E que des myofibrilles normales, sans myosite, ni myonEcrose.

On ne saurait 6galement determiner, en l'absence de verification anatomique, si les images interstitielles ini- tiales radiologiques sont celles d'une pneumopathie spE- cifique ~ C. diphtheriae pouvant atre le point de depart de la septicEmie, ou s'il ne s'agit que d'un oedEme 16sionnel avec diffusion du germe, expliquant la positi- vit6 du prdl~vement bronchique (on notera que seule une recherche bactEriologique a 6t6 pratiquEe sur ce prEl~vement).

L'Evolution inexorablement fatale, et la pdrennisation du choc (la lactaciddmie n'a jamais Et6 infErieure ?~ 4 mmol/1), malgrE l'antibiothdrapie prEcoce et le traite- ment symptomatique bien conduit, nous semble-t-il, est ~t mettre en parall~le avec deux observations. La pre- miere, dEj~t ancienne o~ Bergeret et coll. (9) rapportent le cas d'un enfant de dix ans, sans antEcEdent, dEcddd d'une mEningo-encEphalite ~t C. diphtheriae, malgr6 un traitement adapt6 et prEcoce ; la seconde, d'une endo- cardite au m~me germe, subissant la m~me Evolution, plus rEcemment publiEe par Namnyak et coll. (10). Ces deux observations tEmoignent, comme pour notre patient, de la gravit6 potentielle des infections systE- miques ~ C. diphtheriae.

En tout Etat de cause, cette observation nous prouve, s'il en 6tait besoin, que le monde bactEriologique nous reserve encore bien des mauvaises surprises, confir- mant le rEle pathog~ne de C. diphtheriae en dehors de la classique angine diphtErique qui, elle, reste bien prE- venue par la vaccination. Comme l'6voque Halioua (5), la mise en place d'une identification systEmatique par la galerie API Coryne peut expliquer l 'augmentation rEcente des cas d'infections ~ C. diphtheriae qui n'au- raient peut-~tre pas fait l'objet auparavant de recherches approfondies. La description d'un choc septique ?~ ce germe reste ~ ce jour exceptionnelle.

SUMMARY FATAL SEPTIC CHOC, AN UNUSUAL CAUSE : CORYNEBA CTERIUM DIPHTHERIAE

The authors report a fatal case of fulminant septic choc, concerning a previously healthy sixty four years old man, cause by a Corynebacterium diphtheriae septicemia. This very unusual cause seems to confirme an emergence of systemic infections with C. diphtheriae.

Key-words : Corynebacterium diphtheriae - Choc septic - Rhabdomyolysis.

Mots-cl~s : Corynebacterium diphtheriae - Choc septique - Rhabdomyolyse.

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R E F E R E N C E S

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C O M M U N I Q U E M6d Mal Infect. 1994 ; 24 : 1263

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Le d iagnos t ic du s y n d r o m e de l ' i m m u n o d 6 f i c i e n c e h u m a i n e aura 6t6 marqu6 en 1994 par la pr ise en c o m p t e d ' u n n o u v e a u sous - type du virus. Ce var ian t du V I H 1, ma in t enan t c l a i r emen t d6cri t et pou r l ' i n s tan t classif i6 c o m m e g roupe O, est issu de l ' 6 tude de deux souches ~t for te h o m o l o g i e isol6es ~t par t i r de l y m p h o c y t e s de deux sujets C a m e r o u n a i s . Si les vi rus de ce g roupe s e m b l e n t r e l a t i v e m e n t rares en France jusqu'~t ce j o u r - on a pu ident i f ier 10 cas d ' i n f ec t i on par ce var ian t - les p r e m i e r e s 6tudes 6p id6mio log iques m e n 6 e s en Af r ique de l ' O u e s t mon t r en t que la p r6va lence de ce sous - type peu t a t te indre les 10 % dans cer ta ines popu la t ions s6ropos i t ives de cet te zone

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