choc septique 2009
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Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009 NOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCE NOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCE Laurent ChevretLaurent Chevret RR éé animation Panimation P éé diatriquediatrique REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE – – au moins 2 signes au moins 2 signes parmis parmis SEPSIS SEPSIS – – R R é é ponse inflammatoire syst ponse inflammatoire syst é é mique mique + + – – Infection pr Infection pr é é sum sum é é e ou identifi e ou identifi é é e eTRANSCRIPT
Laurent ChevretLaurent Chevret
RRééanimation Panimation Péédiatriquediatrique
CHOC SEPTIQUE CHOC SEPTIQUE ENEN
PEDIATRIEPEDIATRIE
NOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCENOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCE
Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 1DEFINITIONS 1
�� REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUEREPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE
–– au moins 2 signes au moins 2 signes parmisparmis
�� TT°° > 38> 38°°3C ou < 363C ou < 36°°2C2C
�� tachycardie > 2DStachycardie > 2DS
�� tachypntachypnéée > 2DSe > 2DS
�� glycglycéémie > 7.7 mmol/lmie > 7.7 mmol/l
�� GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immaturesGB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immatures
�� AltAltéération fonctions supration fonctions supéérieuresrieures
�� TRC > 5sTRC > 5s
�� Lactates > 2 mmol/lLactates > 2 mmol/l
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 2DEFINITIONS 2
�� SEPSISSEPSIS
–– RRééponse inflammatoire systponse inflammatoire systéémiquemique
++
–– Infection prInfection préésumsuméée ou identifie ou identifiééee
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 2DEFINITIONS 2
�� ETAT SEPTIQUE GRAVEETAT SEPTIQUE GRAVE
–– SepsisSepsis + lactates > 4 + lactates > 4 ouou
–– SepsisSepsis + + HypoTAHypoTA avant remplissageavant remplissage ouou
–– SepsisSepsis + 1 dysfonction d+ 1 dysfonction d’’organeorgane�� FiO2 > 0.5 pour SaO2 >92%FiO2 > 0.5 pour SaO2 >92%
�� CrCrééatat x2 ou oliguriex2 ou oligurie
�� INR > 2INR > 2
�� TransaTransa > 2N> 2N
�� Plaquettes < 80 000Plaquettes < 80 000
�� Glasgow < 11Glasgow < 11
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 3DEFINITIONS 3
�� CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
–– prpréésence dsence d’’un un éétat septique gravetat septique grave
–– HypoTA ne rHypoTA ne réépondant pas au remplissage > 40ml/kgpondant pas au remplissage > 40ml/kg
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 4DEFINITIONS 4
�� PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS
–– choc septiquechoc septique
–– CIVDCIVD
–– lléésions purpuriques extensivessions purpuriques extensives
–– N.Meningitidis+++, H.Influenzae, Pneumocoque...N.Meningitidis+++, H.Influenzae, Pneumocoque...
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 5DEFINITIONS 5
Qc = Fc . VES
précharge contractilité post charge
TaO2= Qc x CaO2
CaO2=(1.34 x Hb x SaO2 + 0.0034 x PaO2) x 10
RAPPELS RAPPELS -- DEFINITIONS 6DEFINITIONS 6
• PAM = (RVS x DQ) + POD- constante quelque soit le Vx- perfusion des organes +++
• PAS - post charge VG- contrainte VG- MVO2
• PAD- reflet tonus Vx- perfusion coronaire
CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
�� MORTALITEMORTALITE
–– adulte 30%adulte 30%
–– ppéédiatrie 10%diatrie 10%
DDéépendantependante
–– âgeâge
–– germe (pyo,mgerme (pyo,mééningo++)ningo++)
–– terrain sous jacent (immunoD)terrain sous jacent (immunoD)
–– retard diagnostic +++retard diagnostic +++
PPéédiatriediatrie�� ÉÉpidpidéémiologie spmiologie spéécifiquecifique
�� 50% de maladie pr50% de maladie prééexistanteexistante
Watson Am J of respiratory crit care med2003;167:695-701
Co morbidité
Absence de Co morbidité
CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
�� AGENTS MICROBIENSAGENTS MICROBIENS
–– <1mois : StreptoB, E.Coli..<1mois : StreptoB, E.Coli..–– 11--3mois : Pneumocoque, E.Coli3mois : Pneumocoque, E.Coli–– > 3mois:> 3mois:
�� mmééningocoqueningocoque�� pneumocoquepneumocoque�� E.ColiE.Coli�� H.InfluenzaeH.Influenzae
–– ImmunoD :ImmunoD :�� Staph. dorStaph. doréé�� PyoPyo�� KlebsielleKlebsielle
–– non retrouvnon retrouvéé +++ (50%)+++ (50%)
�� si bactsi bactééririéémiemie–– MMééningo = choc 12%ningo = choc 12%
–– E.Coli = choc 14%E.Coli = choc 14%
–– H.Influenzae = choc 10%H.Influenzae = choc 10%
infectioninfection
toxines exogtoxines exogèènes nes (endotoxines++)(endotoxines++)
mméédiateurs endogdiateurs endogèènesnes (TNF, IL, NO, PAF...)(TNF, IL, NO, PAF...)
éétat septique gravetat septique grave -- ddéérrèèglement O2 tissulaireglement O2 tissulaire
-- incoordination micro circulatoireincoordination micro circulatoire
-- dysfonction myocardiquedysfonction myocardique
choc septiquechoc septique -- consommation O2 altconsommation O2 altéérrééee
-- hypoxie tissulairehypoxie tissulaire
ddééfaillance multiviscfaillance multiviscééralerale
«« Course contre la montreCourse contre la montre »»
CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
�� STADE CLINIQUE STADE CLINIQUE PRECOCEPRECOCE
hyperthypert°°tachycardietachycardiepouls bondissantpouls bondissantextrextréémitmitéés chaudess chaudesvasodilatationvasodilatationirritable, confusion, agitationirritable, confusion, agitationdiurdiurèèse variablese variabletachypntachypnéée, alcalose respiratoiree, alcalose respiratoireRVS basse, Qc augmentRVS basse, Qc augmentééTAS N, TAS N, TAD N ou basseTAD N ou bassehyperglychyperglycéémiemielactates N ou lactates N ou éélléévvééss
==rrééponse adrponse adréénergique nergique
au dau dééficit en O2 pficit en O2 péériphriphéériquerique
CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
�� STADE CLINIQUESTADE CLINIQUE TARDIFTARDIF
hyperhyper--hypothypot°°tachycardietachycardiepouls filantpouls filantextrextréémitmitéés froidess froidesTRC TRC éélevlevééstupeur ou comastupeur ou comaoligooligo--anurieanurietachypntachypnéée, acidose mixtee, acidose mixteRVS basseRVS basse, , Qc basQc basTAS basse, TAD basseTAS basse, TAD bassehypoglychypoglycéémiemielactates trlactates trèès s éélevlevééss
==
besoins en O2 non comblbesoins en O2 non comblééss
hypoxie tissulairehypoxie tissulaire
mméétabolisme anatabolisme anaéérobierobie
ddééfaillance multiviscfaillance multiviscééralerale
PEDIATRIE = Attention PEDIATRIE = Attention àà ll’’âge !âge !
<60<60<50<50<45<45<35<35PAM PAM (<10(<10èè))
<50<50<40<40<35<35<30<30PAD PAD (<10(<10èè))
<80<80<70<70<65<65<50<50PASPAS (<10(<10èè))
>120>120>130>130>160>160>180>180FC FC (>90(>90èè p)p)
>20>20>30>30>40>40>60>60FRFR (>90(>90èè p)p)
10 ANS10 ANS2 ANS2 ANSM1M1J1J1
Goldstein B. Goldstein B. PediatrPediatr CritCrit Care Med Care Med 20052005;6:2. ;6:2.
AUTRES REPERESAUTRES REPERES
CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
�� DIAGNOSTIC DIFFERENTIELDIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
–– ETATS DE CHOCETATS DE CHOC�� cardiogcardiogééniquenique�� hypovolhypovoléémiquemique
–– ddééshydratationshydratation–– hhéémorragiquemorragique
�� anaphylactiqueanaphylactique
–– CHOC TOXIQUECHOC TOXIQUE
–– M.METABOLIQUESM.METABOLIQUES�� aciduries organiqueaciduries organique
�� hyper NH4+ hhyper NH4+ héérrééditairesditaires
LES DIFFERENTS CHOCSLES DIFFERENTS CHOCS
Chocs précharge contractilité postcharge
Hypovolémique
Cardiogénique
Anaphylactique
Septique
=
=
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 11
�� PRINCIPESPRINCIPES
–– diagnosticdiagnostic
–– prpréécocitcocitéé
–– éétiologiquetiologique
–– symptomatiquesymptomatique
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 22
�� DIAGNOSTICDIAGNOSTIC
–– anamnanamnèèsese
–– tableau cliniquetableau clinique
–– signes de gravitsignes de gravitéé ??
CardiovasculaireCardiovasculaire RespiratoireRespiratoire NeurologiqueNeurologique
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 33
�� PRECOCITE ?PRECOCITE ?
pronostic directement corrpronostic directement corréélléé àà la rapiditla rapiditéé de de mise en route du traitementmise en route du traitement
comme la plupart des infections !comme la plupart des infections !
éétiologiquetiologique symptomatiquesymptomatique
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic Suppo rt
objectifs
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Protocol for Early Goal-Directed Therapy
thérapeutiques
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of I n-Hospital Death
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 44
�� ETIOLOGIQUEETIOLOGIQUE
–– antibiothantibiothéérapie rapie prpréécocecoce ++++++++
= d= dèès s éévocation du diagnostic (idem mvocation du diagnostic (idem mééningites)ningites)
–– selon contexte, âgeselon contexte, âge�� C3GC3G
�� staphstaph dordoréé = = BristopenBristopen + + GentaGenta 5mgkg5mgkg
�� staphstaph coagcoag -- (immunoD, proth(immunoD, prothèèses) = ses) = VancoVanco 15mgkgDC + 15mgkgDC + GentaGenta
�� pyo (! f.communautaires pyo (! f.communautaires septicopyohsepticopyohéémiemie) = ) = FortumFortum + + AmiklinAmiklin
�� aplasie = aplasie = FortumFortum + + VancoVanco + + AmiklinAmiklin
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 55
�� SYMPTOMATIQUE =SYMPTOMATIQUE =
–– prpréécocitcocitéé
–– monitoringmonitoring�� scopescope
�� SaO2SaO2
�� TATA
–– voie dvoie d’’abord abord �� ppéériphriphéériquesriques
�� centralescentrales
PRINCIPESPRINCIPES
–– O2 O2
–– remplissage remplissage
–– inotropesinotropes
–– autres ?autres ?
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 66
�� MONITORINGMONITORING
–– scope = tachycardie ? tachypnscope = tachycardie ? tachypnéée ?e ?–– SaO2 SaO2
�� hypoxie ?hypoxie ?�� variabilitvariabilitéé respiratoire ?respiratoire ?
–– TATA�� hypoTA ?hypoTA ?�� TA diastolique ?TA diastolique ?�� si continue: variabilitsi continue: variabilitéé respiratoire ?respiratoire ?
PP=PAS-PAD
δPP = PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin)/2 seuil 13%
δ Down = PAS pause exp – PAS min seuil 5mmHg
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 77
�� SYMPTOMATIQUE = VOIE DSYMPTOMATIQUE = VOIE D’’ABORDABORD
–– voies de lvoies de l’’urgence = lurgence = làà ooùù cc’’est possible !est possible !
–– ididééal pral préé--hospitalier = 2 VVPhospitalier = 2 VVP
–– si difficilesi difficile�� jugulaire externejugulaire externe
�� intraintra--osseuxosseux
�� fféémoralmoral
ABORD INTRAOSSEUXABORD INTRAOSSEUX
ABORD FEMORALABORD FEMORAL
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 88
�� OXYGENOTHERAPIEOXYGENOTHERAPIE
–– systsystéématique, prmatique, préécocecoce
–– ddééssééquilibre entrequilibre entre�� demandes tissulaires O2demandes tissulaires O2
�� capacitcapacitéés extraction O2s extraction O2
–– lunette lunette ouou masque haute concentrationmasque haute concentration
–– intubation ?intubation ?
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 99
�� INTUBATION ?INTUBATION ?
–– pas systpas systéématique carmatique car�� situation situation àà risquerisque�� personnel pas toujours entrapersonnel pas toujours entraîînnéé àà ce gestece geste
risque maximal risque maximal ……
–– àà discuter sidiscuter si�� hypoxhypoxéémie marqumie marquééee�� troubles de consciencetroubles de conscience
Et aprEt aprèès mise en route des s mise en route des premipremièères manres manœœuvresuvres
Remplissage ++Remplissage ++
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1010
�� INTUBATION ?INTUBATION ?
–– InductionInduction
�� PrPréé oxygoxygéénation +++nation +++
�� Hypnomidate ou KetamineHypnomidate ou Ketamine
�� SufentanylSufentanyl
�� Curare, type Celocurine , si estomac pleinCurare, type Celocurine , si estomac plein
Ketamine : Ketalar Ketamine : Ketalar (1ml = 10mg)
◊ Demi Demi -- vievie : enfant 1H30: enfant 1H30adulte : 3 Hadulte : 3 H
◊◊ Effets anesthesiquesEffets anesthesiques : 2 : 2 àà 3 min, durent 25 min3 min, durent 25 min◊◊ Effets 2 airesEffets 2 aires : : augmentation TA et FCaugmentation TA et FC
augmentation PIC, PPC stableaugmentation PIC, PPC stablebronchodilatationbronchodilatationaugmentation des secraugmentation des secréétions tions →→ AtropineAtropine
◊◊ Doses Doses : nourrisson : 2 mg/kg: nourrisson : 2 mg/kgenfant :3 enfant :3 -- 4 mg/kg4 mg/kgadulte : 3 mg/kgadulte : 3 mg/kg
◊◊ IR : doubler les dosesIR : doubler les doses◊◊ RRééveil difficile !veil difficile !
EtomidateEtomidate : Hypnomidate: Hypnomidate (1ml = 2mg)
◊
◊◊Demi Demi -- vievie : : enfant : 3 H enfant : 3 H adulte : 3H30adulte : 3H30
◊◊ Absence de retentissement hAbsence de retentissement héémodynamique modynamique (TA stable)(TA stable)◊◊ Effets 2 airesEffets 2 aires : :
inhibition de la sinhibition de la séécrcréétion corticosurrtion corticosurréénaliennenalienne→→pas de prescription en continupas de prescription en continu
◊◊ CICI : comitialit: comitialitéé (diminution du FSC et de la PIC)(diminution du FSC et de la PIC)
◊◊ DosesDoses : 0.3 mg/kg : 0.3 mg/kg
SuxamethoniumSuxamethonium iodure : iodure : CelocurineCelocurine (1ml = 50mg)
◊ HydrolysHydrolyséée par des pseudocholine par des pseudocholinéésterasesterase◊◊ Effets 2 aires : tachycardieEffets 2 aires : tachycardie--bradycardiebradycardie
HistaminolibHistaminolibéérateurrateurHyperthermie maligneHyperthermie maligne
◊◊ CI: HyperkaliCI: Hyperkaliéémiemie◊◊ Absence dAbsence d ’’antidote (reprise VS en 2.5antidote (reprise VS en 2.5 ’’))◊◊ Doses : Doses :
◊◊ nnnnéé = 3 mg/kg= 3 mg/kg◊◊ 1mois 1mois –– 3ans = 2 mg / kg3ans = 2 mg / kg◊◊ > 3 ans = 1 mg/kg> 3 ans = 1 mg/kg◊◊ pas en entretien (pas en entretien (éélimination rapide)limination rapide)
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1111
�� REMPLISSAGEREMPLISSAGE
–– systsystéématique, prmatique, préécoce, agressif +++coce, agressif +++
–– 11èère ligne du traitement initialre ligne du traitement initial
–– hypovolhypovoléémie relative (vasoplmie relative (vasopléégie, fuite capillaire..)gie, fuite capillaire..)
–– moyensmoyens�� cristallocristalloïïdesdes
�� collocolloïïdes des
�� autresautres
SOLUTES DE REMPLISSAGE 1SOLUTES DE REMPLISSAGE 1
�� CRISTALLOCRISTALLOÏÏDES ISODES ISO
–– composition ionique proche plasmacomposition ionique proche plasma
–– pouvoir expansion faible (20pouvoir expansion faible (20--25%) et bref (1h)25%) et bref (1h)
–– faible cofaible coûût, disponibilitt, disponibilitéé
–– sséérum physiologiquerum physiologique�� Na et Cl 154 mmol/lNa et Cl 154 mmol/l
�� diffusion rapide diffusion rapide extraVxextraVx (oed(oedèèmes)mes)
–– RingerRinger lactatelactate�� Na 130 mmol/lNa 130 mmol/l
�� Ci IHC, Ci IHC, hyperKhyperK, TC, TC
SOLUTES DE REMPLISSAGE 2SOLUTES DE REMPLISSAGE 2
�� COLLOCOLLOÏÏDES DE SYNTHESEDES DE SYNTHESE
–– GELATINES (PLASMION)GELATINES (PLASMION)�� pouvoir expansion 80pouvoir expansion 80--100%100%
�� durduréée 4e 4--5h5h
�� anaphylaxie 0,5%anaphylaxie 0,5%
�� transmission thtransmission thééorique ESBorique ESB
–– HEA type VoluvenHEA type Voluven®®�� expansion 100expansion 100--140%140%
�� durduréée 4e 4--6h6h
�� anaphylaxieanaphylaxie
�� retentissement retentissement hhéémostasemostase
�� risque rrisque réénal > HEA et nal > HEA et sepsissepsis
�� limitation volumelimitation volume
SOLUTES DE REMPLISSAGE 3SOLUTES DE REMPLISSAGE 3
�� AUTRESAUTRES
–– ALBUMINE: pas dALBUMINE: pas d’’indicationindication–– produits sanguins si contexte particulierproduits sanguins si contexte particulier–– mixitmixitéé cristallocristalloïïdes/collodes/colloïïdesdes
�� QUEL CHOIX ?QUEL CHOIX ?
–– pas de suppas de supéérioritrioritéé ddéémontrmontréée en terme efficacite en terme efficacitéé–– Association cristalloAssociation cristalloïïdes/collodes/colloïïdes en 1 des en 1 èère intentionre intention
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1212
�� REMPLISSAGE : critREMPLISSAGE : critèères de jugementres de jugement
–– EfficacitEfficacitéé
�� FrFrééquence cardiaquequence cardiaque
�� TATA
�� ConscienceConscience
�� SaO2SaO2
�� PVCPVC
�� Delta down et Delta PPDelta down et Delta PP
�� Autres (echocardio)Autres (echocardio)
–– TolToléérancerance
�� FR, SaO2FR, SaO2
�� AuscultationAuscultation
�� HHéépatompatoméégalie ?galie ?
CONCENSUS SEPSIS – SRLF
1996 - 2005
PHASE INITIALE = remplissagePHASE INITIALE = remplissage
60 ml/kg sur 1 heure60 ml/kg sur 1 heure
sauf si dsauf si dééllééttèère:re:
-- crcréépitantspitants
-- hypoxhypoxéémiemie
CONFERENCE
2005
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1313
�� CATECHOLAMINESCATECHOLAMINES
–– apraprèès remplissage s remplissage éévaluvaluéé et adaptet adaptéé
–– vasoplvasopléégie +++gie +++
–– dysfonction ventriculaire G +dysfonction ventriculaire G +
0,1 0,1 -- 1515
0,1 0,1 -- 1515
choc choc anaphylactiqueanaphylactique
ACRACR
ααααββAdrAdréénalinenaline
0,1 0,1 -- 1515
0,1 0,1 -- 1515
choc septiquechoc septiqueααααααNoradrNoradréénalinenaline
5 5 -- 2020sepsissepsisααββDopamineDopamine
5 5 -- 2020choc choc
cardiogcardiog ééniquenique
αα + + ββββDobutamineDobutamine
DosesDosesγ / γ / kg/mnkg/mn
mg/hmg/h
IndicationIndicationVaisseauxVaisseauxCoeurCoeur
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1414
�� CATECHOLAMINES = STRATEGIECATECHOLAMINES = STRATEGIE
–– VASOCONSTRICTEURS en 1VASOCONSTRICTEURS en 1èère intentionre intention�� dopamine +dopamine +
–– pas dpas d’’efficacitefficacitéé > 20> 20γγ/kg/mn/kg/mn–– pas dpas d’’effet effet «« rréénalnal »»–– petit effet I+petit effet I+
�� noradrnoradréénaline +++naline +++–– αα purpur–– puissantpuissant–– pas de limitationpas de limitation–– seul si absence de dysfonction Gseul si absence de dysfonction G–– ddéébut 0,2 but 0,2 -- 0,5mg/h0,5mg/h
DoesDoes dopamine administration in dopamine administration in shockshock influence influence outcomeoutcome? ? ResultsResults of of thethe SepsisSepsis Occurrence in Occurrence in AcutelyAcutely Ill Patients Ill Patients (SOAP) (SOAP) StudyStudy **
SakrSakr, Yasser MB , Yasser MB andand alVolumealVolume 34(3),34(3), March 2006,March 2006, pp 589pp 589--9797
it may be associated with increased mortality rates in shock
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1515
�� CATECHOLAMINES = STRATEGIECATECHOLAMINES = STRATEGIE
–– INOTROPESINOTROPES�� dobutamine +++dobutamine +++
–– si bas dsi bas déébit malgrbit malgréé expansion adaptexpansion adaptééee
–– ou dysfonction Gou dysfonction G
–– association noradrassociation noradréénaline naline «« logiquelogique »» avec titration savec titration sééparparééee
–– 55--20 20 γγ/kg/mn/kg/mn
�� adradréénaline +naline +–– si si ééchec prouvchec prouvéé association bien conduite et association bien conduite et àà fortes dosesfortes doses
–– si choc si choc «« froidfroid »»
–– majore hyper lactatmajore hyper lactatéémie et altmie et altèère circulation hre circulation héépatopato--splanchniquesplanchnique
CONCENSUS SEPSIS - SRLF 1996
PHASE 2PHASE 2
Vasopresseurs Vasopresseurs
++
RemplissageRemplissage
CONFERENCE
2005
2008
Protocol for Early Goal-Directed Therapy (Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377)
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1616
�� CATECHOLAMINES: critCATECHOLAMINES: critèères de jugementres de jugement
= normotension != normotension !
objectifs de PAM objectifs de PAM àà connaconnaîîtretre
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1717
�� AUTRES ?AUTRES ?
–– CorticoCorticoïïdesdes
–– InsulineInsuline
–– ProtProtééine C activine C activééee
–– Vasopresseurs autresVasopresseurs autres
–– HHéémofiltration mofiltration
–– ……
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 1818
�� CORTICOIDESCORTICOIDES
–– RationnelRationnel
�� Expression des RExpression des Réécepteurs adrcepteurs adréénergiquesnergiques
�� I.SurrI.Surréénale relativenale relative
Annane, D. et al. JAMA 2002;288:862-871.
Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Surviva l of Patients With Septic Shock
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE –– 1919
�� CORTICOIDESCORTICOIDES
–– Indications / DosesIndications / Doses
�� HHéémisuccinatemisuccinate hydrocortisonehydrocortisone–– 100 mg/m2 en 4 injection IVD100 mg/m2 en 4 injection IVD
–– durduréée 5je 5j
�� FludrocortisoneFludrocortisone ??
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2020
�� INSULINEINSULINE
–– RationnelRationnel
�� AltAltéération fonction phagocytaireration fonction phagocytaire
�� Effet antiEffet anti--apoptotic de lapoptotic de l’’insulineinsuline
�� ÉÉtude NEJM 2001 : patients adultes de rtude NEJM 2001 : patients adultes de rééanimationanimation
Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359 -1367
Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU)
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2121
�� INSULINEINSULINE
–– IndicationsIndications
�� Large Large
�� Contrôle glycContrôle glycéémique en URPmique en URP
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2222
�� PROTEINE C ACTIVEEPROTEINE C ACTIVEE
–– Rationnel Rationnel
�� INHIBITION DE LA THROMBINE, Va, INHIBITION DE LA THROMBINE, Va, VIIIaVIIIa
�� INACTIVATION DE LINACTIVATION DE L’’INHIBITION DE LA FIBRINOLYSE INHIBITION DE LA FIBRINOLYSE
�� INHIBITION ACTIVATION DES MACROPHAGES ET PNINHIBITION ACTIVATION DES MACROPHAGES ET PN
�� DIMINUTION DE THROMBINE LIBRE ET THROMBI VXDIMINUTION DE THROMBINE LIBRE ET THROMBI VX
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2323
�� PROTEINE C ACTIVEEPROTEINE C ACTIVEE
–– IndicationsIndications
�� Choc septique adulte: sous groupe le plus graveChoc septique adulte: sous groupe le plus grave
�� PPéédiatrie : essai PROWESS international diatrie : essai PROWESS international
DifficultDifficultééss�� N patients nN patients néécessairescessaires
�� ContreContre--indicationsindications
RRéésultat = arrêt des inclusions sultat = arrêt des inclusions àà 490 patients = NS490 patients = NS
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2424
�� VASOPRESSINEVASOPRESSINE
–– RationnelRationnel�� Effet vasoconstricteur physiologiqueEffet vasoconstricteur physiologique
�� Effet sEffet séécrcréétion cortisone, aldosttion cortisone, aldostéérone, ACTH, catrone, ACTH, catéécholamines..cholamines..
�� Insuffisance relative ou absolue au cours du choc septiqueInsuffisance relative ou absolue au cours du choc septique
–– IndicationsIndications�� ÉÉtat de choc septique rtat de choc septique rééfractairefractaire
�� ÉÉtudes cliniques tudes cliniques àà suivresuivre
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2525
�� HEMOFILTRATIONHEMOFILTRATION
–– RationnelRationnel
PRISE EN CHARGE PRISE EN CHARGE -- 2626
�� HEMOFILTRATIONHEMOFILTRATION
–– IndicationsIndications
�� ÉÉvidente si I.rvidente si I.réénalenale
�� «« FacileFacile »» si choc septique maissi choc septique mais–– DonnDonnéées adultes non discriminativeses adultes non discriminatives
–– Pas de donnPas de donnéées pes péédiatriquediatrique
TRAITEMENT DU SEPSIS EN 2009TRAITEMENT DU SEPSIS EN 2009
�� EARLY GOLD THERAPYEARLY GOLD THERAPY
�� NORADRENALINENORADRENALINE
�� +/+/--DOBUTAMINEDOBUTAMINE
�� HSHCHSHC
�� PROTEINE C ACTIVEE ?PROTEINE C ACTIVEE ?
�� HEMOFILTRATION ?HEMOFILTRATION ?
�� AUTRES ?AUTRES ?
TRAITEMENT THROMBOSESTRAITEMENT THROMBOSES
PURPURA FULMINANS :PURPURA FULMINANS :....DU MIEUX ?....DU MIEUX ?
Purpuras Purpuras FulminansFulminans 19901990--20032003
HISTORIQUEHISTORIQUE
16%16%Von Von RosenstielRosenstiel1993 1993 àà 20002000
12%12%SidabasSidabas20012001
22%22%LeclercLeclerc1993 1993 àà 19991999
23%23%DerkxDerkx1991 1991 àà 19951995
35%35%HuaultHuault1980 1980 àà 19981998
34%34%MokMok, Butt, Butt1985 1985 àà 19921992
38%38%HuaultHuault1976 1976 àà 19801980
mortalitmortalitééAuteursAuteursAnnAnnééeses
DU MIEUX ?DU MIEUX ?
�� RETROSPECTIVE 1990RETROSPECTIVE 1990--20032003
�� PURPURA FULMINANS REAPURPURA FULMINANS REA
�� CHOC SEPTIQUECHOC SEPTIQUE
�� ETUDEETUDE–– MORTALITEMORTALITE–– SCORES DE GRAVITESCORES DE GRAVITE–– TRAITEMENT MIS EN OEUVRETRAITEMENT MIS EN OEUVRE
�� AVANT REAAVANT REA�� EN REAEN REA
HISTORIQUEHISTORIQUE
12%12%SidabasSidabas20012001
14,9%14,9%KBKB1990 1990 àà 20032003
16%16%Von Von RosenstielRosenstiel1993 1993 àà 20002000
22%22%LeclercLeclerc1993 1993 àà 19991999
23%23%DerkxDerkx1991 1991 àà 19951995
35%35%HuaultHuault1980 1980 àà 19981998
34%34%MokMok, Butt, Butt1985 1985 àà 19921992
38%38%HuaultHuault1976 1976 àà 19801980
mortalitmortalit ééAuteursAuteursAnnAnn ééeses
Comparatif 1990Comparatif 1990--96 / 199796 / 1997--0303
�� ∆∆∆∆∆∆∆∆S mortalitS mortalit éé (p = 0,02)(p = 0,02)
23%23%
5,9%5,9%
�� sans diffsans difféérences rences –– de de sséévvééritrit éé–– de de nombrenombre (32 versus 33)(32 versus 33)
23%23%KBKB1990 1990 àà 19961996
12%12%SidabasSidabas20012001
5,9%5,9%KBKB1997 1997 àà 20032003
16%16%Von Von RosenstielRosenstiel1993 1993 àà 20002000
22%22%LeclercLeclerc1993 1993 àà 19991999
23%23%DerkxDerkx1991 1991 àà 19951995
35%35%HuaultHuault1980 1980 àà 19981998
34%34%MokMok, Butt, Butt1985 1985 àà 19921992
38%38%HuaultHuault1976 1976 àà 19801980
mortalitmortalit ééAuteursAuteursAnnAnn ééeses
DES CHANGEMENTS ?DES CHANGEMENTS ?
Depuis 1997 : Depuis 1997 :
�� Hôpital initialHôpital initial–– moins de ventilation : 27% versus 77%moins de ventilation : 27% versus 77%
–– moins de moins de dobudobu et dopaet dopa
�� En rEn rééanimationanimation–– moins de ventilation : 51% versus 96%moins de ventilation : 51% versus 96%
–– plus de noradrplus de noradréénaline : 39% versus 3%naline : 39% versus 3%
DES CHANGEMENTS ?DES CHANGEMENTS ?
Analyse multivariAnalyse multivariéée :e :
�� moins de ventilation assistmoins de ventilation assistéée (p=0,003)e (p=0,003)
�� plus de noradrplus de noradréénaline (p=0,005)naline (p=0,005)
CONCLUSIONS ?CONCLUSIONS ?
Baisse mortalitBaisse mortalitéé car :car :
�� moins de ventilation assistmoins de ventilation assistéée ??e ??
�� plus de noradrplus de noradréénaline ??naline ??
EXPLICATIONSEXPLICATIONS 11
ventilation assistventilation assistéée e ««ddééllééttèèrere »» ??
�� pas le traitement de lpas le traitement de l’’hypotensionhypotension
�� choc septique et fulminanschoc septique et fulminans
–– situation situation àà risque maximum pour une intubationrisque maximum pour une intubation
–– risque majorrisque majoréé si personne non habitusi personne non habituééee
surmortalitsurmortalitéé «« iatrogiatrogèènene »» ??
EXPLICATIONSEXPLICATIONS 22
noradrnoradréénaline naline isis «« goodgood »» ??
�� αα purepure
�� choc septique = vasoplchoc septique = vasopléégie +/gie +/-- dysfonction Gdysfonction G
�� puissance >>>> dopaminepuissance >>>> dopamine
�� pas de limitation de dose quelque soit lpas de limitation de dose quelque soit l’’âge (0,1 âge (0,1 àà 15mg/h)15mg/h)
�� Recommandations SRLF choc septique 1996Recommandations SRLF choc septique 1996
EXPLICATIONSEXPLICATIONS 33
monitorage plus pointu ?monitorage plus pointu ?
�� PVCPVC
�� PA sanglantePA sanglante
�� ééchographie cardiaquechographie cardiaque
remplissageremplissage
noradrnoradréénalinenaline
dobutaminedobutamine
EXPLICATIONSEXPLICATIONS 44
apport dapport d’’autres traitements ?autres traitements ?
�� hydrocortisonehydrocortisone
–– mortalitmortalitéé diminudiminuéée e «« choc septique adultechoc septique adulte »»
–– si I.Surrsi I.Surréénale relativenale relative
�� hhéémofiltration haut dmofiltration haut déébitbit
–– «« éépuration cytokinespuration cytokines »»
–– si choc septique si choc septique «« rrééfractairefractaire »»
–– éétudes non formellestudes non formelles
PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS
�� Pronostics Pronostics «« classiqueclassique »»
–– scores de gravitscores de gravitéé
–– <1 an<1 an
–– rapiditrapiditéé
–– importance ischimportance ischéémie distalemie distale
–– retard diagnosticretard diagnostic
PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS
�� Traitements 2004Traitements 2004
–– AntibiotiqueAntibiotique
–– HSHC 100 mg/m2/j en 4x IVDLHSHC 100 mg/m2/j en 4x IVDL
–– ChocChoc�� RemplissageRemplissage�� O2O2�� InotropesInotropes : noradr: noradréénaline +/naline +/-- dobudobu
PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS
�� Traitements autres ?Traitements autres ?
protprotééine C activine C activééee
antithrombine,antithrombine,
ProtProtééineCineC
rTPArTPA (fibrinolyse)(fibrinolyse)
PURPURA FULMINANSPURPURA FULMINANS
�� Traitements autres ?Traitements autres ?
–– HFVVCHFVVC
–– Vasodilatateurs (si choc corrigVasodilatateurs (si choc corrigéé) en cas d) en cas d’’ischischéémiemie�� prostacyclineprostacycline
�� nitropussiatenitropussiate
�� nitroglycnitroglycéérine crrine crèèmeme
�� voile dvoile d’’O2!O2!
TRAITEMENT THROMBOSESTRAITEMENT THROMBOSES
CONCLUSIONSCONCLUSIONS
�� encourageantencourageant
�� changeantchangeant
�� àà suivresuivre