antibioticos en terapia de reemplazo renal continua

Antibioticoterapia en Terapia de Reemplazo Renal

Continua

Maria Fernanda Vargas BautistaResidente Farmacología Clínica

Universidad de La SabanaDepartamento de Farmacología Clínica y

Terapéutica

Introducción

Trotman L. R et al. Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patients Receiveing Continous Renal Replacement Therapy. Clinical Infectious Diseases. 2005; 41:1159-66

TrotBlot SI et al. Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patients Receiveing Continous Renal Replacement Therapy . Advanced Drug Delivery Reviews. 2014 77:3-11

Descripción y nomenclatura

Definición

• Técnica extracorpórea que intenta suplir la función renal* deteriorada, por períodos de 24 horas.

Fissell W.H. Antimicrobial Dosing in Acute Renal Replacement. Adv Chronic Kidney Dis.

2013; 20 (1)

*No endocrinas ni metabólicas.

Mecanismos de Transporte de Solutos

Transporte por diferencia de concentraciones.

De alta a baja concentración hasta que ambos se igualen.

Influye: Peso molécular Caractérísticas de la membrana: grosor, número y tamaño de

poros.

Moléculas <500Da

(Transporte por conducción)

http://www.latinoamerica.baxter.com/colombia/healthcare_professionals/therapies/renal/tratamientos_renales/terapia_reemplazo_renal_continua_crrt.html

Mecanismos de Transporte de Solutos

Paso simultáneo a través de la membrana de diálisis del solvente (agua plasmática) acompañado de solutos, bajo el efecto de un gradiente de presión hidrostática.

40.000 Daltons.

(Ultrafiltración)

http://www.latinoamerica.baxter.com/colombia/healthcare_professionals/therapies/renal/tratamientos_renales/terapia_reemplazo_renal_continua_crrt.html

Modalidades TRRC

Ronco C. et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Critical Care. 2015 19:146.

•Remoción de agua a través de una mb semipermeable.•Bajo volumen: 100-500 ml/h.•No se usa solución de reposición ni de diálisis.

Ultrafiltración veno-venosa

continua

•Convección.•Remueve moléculas de tamaño pequeño, mediano y grande. •No se usa solución de diálisis. •Se infunde un líquido de reposición.

Hemofiltración v-v

continua

Modalidades TRRC

Ronco C. et al. Renal replacement therapy in acute kidney injury: controversy and consensus. Critical Care. 2015 19:146.

•Eliminación de solutos: difusión.•Remueve moléculas de tamaño pequeño.•La solución de diálisis es impulsada a través del compartimiento del dializado del filtro a una velocidad lenta y continua.

Hemodiálisis v-v

continua

•Convección y difusión.•Remueve moléculas de tamaño pequeño, mediano y grande. •Se infunde líquido de reposición y también se usa solución de diálisis.

Hemodiafiltración v-v continua

Antibioticoterapia en TRRC

Afectan la PK y PD de los antimicrobianos en TRRC

Mecánicas

Fármaco

Paciente

Sepsis: aumenta el Vd, prolonga la vida media y altera la capacidad de unión a proteínas

Antimicrobianos con baja unión a proteínas son removidos más fácilmente por la TRRC.

Tipo de TRRC.Tipo de membrana utilizada.Aumento en la tasa de flujo dializado cambia la presión transmembrana y aumenta la depuración del antimicrobiano.

ANTIBIÓTICOS PARA GRAM POSITIVOS RESISTENTES

VANCOMICINA

Dosis inicial 15-20mg/kg/dosis cada 12 horas por las primeras 24 horas Dosis de mantenimiento según el tipo de TRRC.

Chaijamorn W. et al. Vancomycin clearance during continuous venovenous renal replacement therapy in critically ill patients. International Journal of Antimicrobial Agents. 2013 38:152-156

CVVH CVVHD o CVVHDF

500-750 mg cada 12 horas 1500mg cada 24 horas

LINEZOLID

No se recomienda el ajuste de dosis en ningún tipo de TRRC.

CVVH CVVHD o CVVHDF

600 mg cada 12 h 600 mg cada 12 h

Mauro L.S et al. Linezolid Pharmacokinetics in Patients With Acute Renal Failure Undergoing Continuous Venovenous Hemodiafiltration. The Journal of Clinical Pharmacology. 2012 52: 1430-1435.

DAPTOMICINA

Falcone M et al. Daptomycinserum levels in critical patients undergoing continous renal replacement. Antimicrobial Chemotherapy. 2012 24. 253-256

DAPTOMICINA

No hay estudios de hemofiltración, pero se propone extrapolar los datos que se han obtenido de HD y HDF.

La dosis se debe calcular bajo el peso real del paciente en el momento del uso del fármaco.

Mantener niveles valle <25mcg/mL para disminuir el riesgo de miopatía. En los estudios disponibles, los pacientes en CVVHDF tienen concentraciones

plasmáticas más bajas, comparado con CVVHD.

CVVH CVVHD o CVVHDF

8 mg/kg cada 48 horas?? HD:8 mg/kg cada 48 hHDF: 8 mg/kg cada 24 h

Afshartous D et al. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of imipenem and meropenem in critically ill patients treated with continuous venovenous hemodialysis. American Journal of Kidney Diseases. 2014 63: 170-171.

CPK al inicio y cada semana durante todo el tratamiento

TIGECICLINA

No hay estudios de hemofiltración, por lo cual no se conoce aún la dosis para este tipo de TRRC.

Los estudios disponibles de CVVHD y CVVHDF disponibles, son limitados por el número de pacientes y las condiciones variables en las que se realizó la TRRC.

CVVH CVVHD o CVVHDF

?? Dosis de carga 150 mg Dosis mantenimiento 100

mg cada 12 horas

Honore P et al. The blind spot in high-dose tigecycline pharmacokinetics in critically ill patients: membrane adsorption during continuous extracorporeal treatment. Critical Care. 2015 19:24-31

BETALACTÁMICOS

CARBAPENÉMICOS

Fish D. et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Imipenem during continuous Renal Replacement therapy. Antimicrobial Agents and Chemotherapy. 2005 49: 2421-2428.

CVVH CVVHD o CVVHDF

250 mg cada 6 horas 500 mg cada 6 horas

IMIPENEM

CARBAPENÉMICOS

CVVH: debido a la estabilidad de Meropenem, debe prepararse cada 8 horas diluyendo 1 g en 100ml SSN.

Robatel C. et al. Pharmacokinetics and Dosage Adaptation of Meropenem during Continuous Venovenous Hemodiafiltration in Critically Ill Patients. The journal of Clinical Pharmacology. 2013 43: 1329-1340.

CVVH CVVHD o CVVHDF

Dosis inicial 1 g en 30 minInfusión continua 125mg/h.

750 mg cada 8 horas1500 mg cada 12 horas

Robatel C. et al. Pharmacokinetics of Meropenem in critically illpatients receiving continuous venovenous haemofiltration: a randomised controlled trial of continuos infusion vs intermittent bolus administration . International

Journal of Antimicrobial Agents. 2015 45: 41-45.

MEROPENEM

CARBAPENÉMICOS

Roberts JA et al. Doripenem population pharmcokinetics and dosing requirements for critically ill patients receiving continuous venovenous haemodiafiltration. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2014 69: 2508-2516.

DORIPENEM

Samtani MN et al. Doripenem dosing recommendations for critically ill patientst receiving continous renal replacement therapy. International Scholarly Research Network Pjharmacology. 2012

PIPERACILINA TAZOBACTAM

Awisii DK et al. Pharmacokinetics of an extended 4-hour Infusion of Piperacillin-tazobactam in critically ill patients undergoing continous renal replacement therapy. Pharmacotherapy. June 2015 35: 600-607

Ain Jamal Janattul et al. Pharmacokinetics of Piperacilin-tazobactam in critically ill patients receiving continous venovenous haemodialfiltration: A radomised controlled trial of continuous infusion versus intermittent bolous administration. International Journal of

Antimicrobial Agents. 2015 46: 39-44

PIPERACILINA TAZOBACTAM

Awisii DK et al. Pharmacokinetics of an extended 4-hour Infusion of Piperacillin-tazobactam in critically ill patients undergoing continous renal replacement therapy. Pharmacotherapy. June 2015 35: 600-607

CVVH CVVHD o CVVHDF

Dosis de carga 2.25gr seguido de infusión continua por 24 horas a

137.5 mg/h

4.5 gr cada 8 horas en infusión de 4 horas

Ain Jamal Janattul et al. Pharmacokinetics of Piperacilin-tazobactam in critically ill patients receiving continous venovenous haemodialfiltration: A radomised controlled trial of continuous infusion versus intermittent bolous

administration. International Journal of Antimicrobial Agents. 2015 46: 39-44

CEFALOSPORINAS

Ideal medir niveles durante el tratamiento para evitar riesgo de convulsiones.

Carlier M et al. Population pharmacokinetics and dosing simulations of cefepime in septic shock patients receiving continuous renal replacement therapy. International Journal of Antimicrobial Agents. Julio 2015

CVVH CVVHD o CVVHDF

1 gr cada 6 horas 2 gr cada 8 horas

CEFEPIME

CEFALOSPORINAS

Mariat C et al. Continuous infusion of ceftazidime in critically ill patients undergoing continuous venovenous haemodiafiltration. Critical Care. 2006 10: 1-7

CVVH CVVHD o CVVHDF

1 gr cada 12 horas Dosis de carga 2 gr seguido de 3g/día en infusión continua por 24 horas

CEFTAZIDIMA

CEFALOSPORINAS

CVVH CVVHD o CVVHDF

No requiere ajuste No requiere ajuste

CEFTRIAXONA


No hay estudios disponibles hasta la fecha acerca del ajuste

de dosis en TRRC para: Cefazolina, Aztreonam,

Cefotaxima.

FLUOROQUINOLONAS

CIPROFLOXACINA

CVVH CVVHD o CVVHDF

200 mg cada 12 horas 400 mg cada 12 horas

Hayakawa M et al. The administration of ciprofloxacin during continuous renal replacement therapy: pilot study. ASAIO Journal. 2009 55: 243-245.

LEVOFLOXACINA

CVVH CVVHD o CVVHDF

Dosis de carga 500 mg seguido de 250 mg cada 24 horas

Siewert S et al. The Clearance of levofloxacin by an in vitro model of continuous venovenous hemodialysis (CVVHD). Int J Artf Organs. 2007 30: 889-895.

MOXIFLOXACINO

CVVH CVVHD o CVVHDF

400 mg cada 24 horas

Fuhrmann V et al. Pharmacokinetics of moxifloxacin in patients undergoing continuous venovenous haemodiafiltration Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007 54: 780-784.

No requiere ajuste

AMINOGLUCÓSIDOS

COLISTINA

Garonzik SM et al. Population Pharmacokinetics of Colistin Methanesulfonate and Formed Colistin in Critically Ill Patients from a Multicenter Study Provide Dosing Suggestions for Various Categories of Patients. Antimicrobial

Agents and Chemotherapy. 2011 3284-3294.

Ajustar una dosis de CMS basado en la PK y PD del medicamento así como su toxicodinamia con el fin de optimizar el beneficio y minimizar el

potencial desarrollo de resistencia evidenciado recientemente.

Garonzik SM et al. Population Pharmacokinetics of Colistin Methanesulfonate and Formed Colistin in Critically Ill Patients from a Multicenter Study Provide Dosing Suggestions for Various Categories of Patients. Antimicrobial

Agents and Chemotherapy. 2011 3284-3294.

CONCLUSIONES

1. Las recomendaciones actuales para el ajuste de antibióticos en TRRC están basadas en datos clínicos muy limitados por lo cual deben tomarse en cuenta con cautela y adicionar el juicio clínico a la toma de decisiones.

2. Las decisiones acerca de la dosificación en pacientes críticos en TRRC deben basarse idealmente en los niveles séricos del antibiótico que se esté utilizando para maximizar efectividad y minimizar efectos adversos.

CONCLUSIONES

3. La falta de estudios clínicos bien diseñados en pacientes con TRRC adicionado a la falta de estandarización de las técnicas de TRRC es en parte la razón para las variaciones significativas en los resultados descritos y hace el desarrollo de una guía de dosificación difícil.

GRACIAS

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