Inhalationalanaesthesia:bases, drugsand equipmentSummaryAnaesthesia byinhalationaltechniques in smallanimals allows for anaccurate control ofthe depth ofanaesthesia in thespecies, although adeep knowledge ofthe pharmacology ofthe inhalatory drugs isnecessary.The chapterdescribes in detail allaspects of thistechnique, the drugsof clinical use and theanaesthetic machineas well as breathingsystems used in dogsand cats.

Palabras clave: Anestesia inhalatoria,anaestesicos inhalatorios,maquina anestesica, circuitosanestésicos.

Key words: Inhalational anaesthesia,inhalatory anaesthetics,breathing systems, anaestheticmachine.

consulta • 69Consulta Difus. Vet. 9 (77):69-83; 2001.

AutoresDr. Fco. Laredo

Profesor TitularResponsable delServicio de AnestesiaHospital ClinicoVeterinario. Facultadde Veterinaria,Universidad deMurcia

Dr. Rafael Gómez-

Villamandos

Profesor TitularDepartamento deMedicina y CirugíaAnimal. Facultad deVeterinaria,Universidad deCórdoba

Dr. J. Ignacio

RedondoDptto de Medicina yCirugía Animal.Facultad deVeterinaria,Universidad deCórdoba

Dr. J. Ignacio CruzCertVA, DECVA.Profesor TitularResponsable delServicio de Anestesiadel Hospital y ClínicaQuirúrgica. Facultadde Veterinaria.C/ Miguel Servet, 17750013 Zaragoza

Dra. Olga BurzacoBecaria de AnestesiaServicio de Anestesia.Hospital y ClinicaQuirúrgica. Facultadde Veterinaria,Universidad deZaragoza

CAPÍTULO IV

Anestesia inhalatoria:bases, drogasy equipamientoL os anestésicos inhalatorios (AI) se adminis-

tran y en gran parte se eliminan vía pulmo-nar, lo que permite, a diferencia de los agen-

tes inyectables, controlar y modificar de forma rápi-da y predecible la profundidad anestésica. Además,la administración de AI obliga a utilizar oxígeno ocombinaciones de gases ricos en oxígeno, así comoa intubar la tráquea del paciente, lo que sirve parareducir la morbimortalidad anestésica. Con ello seaporta mayor control del anestesista sobre la técni-ca de anestesia, lo que se traduce en una mayorseguridad.

Concepto de concentraciónalveolar mínima (CAM)

Los anestésicos inyectables se dosifican en mg/kg.Los AI se cuantifican y dosifican en términos de con-centración (expresada en %) a la que se incorporandentro de un gas portador (normalmente O2 ó bien

O2 + oxido nitroso) vehículo del anestésico y sopor-te respiratorio del paciente. En ocasiones la admi-nistración de los AI se cuantifica en términos de pre-sión parcial (Panest), la cual se relaciona con la con-centración mediante la siguiente fórmula:

Panest= (Canest/100) x Patm. Aunque en la práctica siempre se dosifica un AI en

términos de concentración, físicamente es máscorrecto utilizar la Panest ya que en el equilibrio ésta seiguala entre los diferentes compartimentos orgáni-cos (alveolo, sangre, cerebro), luego implica un valorabsoluto; mientras que la Canest no es más que unvalor relativo entre compartimentos al estar influidapor la solubilidad (S) del anestésico.

Conviene recordar que clínicamente los AI se dosi-fican en términos de la Canest a la que se administranal paciente. En la práctica la CAM es la unidad dedosificación y es la concentración alveolar míni-ma de un AI capaz de producir inmovilidad enel 50% de individuos sometidos a un estímulodoloroso supramaximal a una presión de 1

Las técnicas de anestesia inhalatoria permitenun control muy exacto del plano anestésico del

paciente, aunque pare ello se precisa unequipo sofisticado y un buen conocimiento de

las características farmacológicas de losanestésicos empleados. Este capítulo describelos anestésicos inhalatorios de uso clínico en

pequeños animales, así como revisa la máquinaanestésica y de los circuitos de respiración que

se utilizan habitualmente en estas especies.

atmósfera. La CAM es, pues, la dosis eficaz 50(DE50) de un AI determinado. Este valor se calculaen animales sanos sin el concurso de otras drogasanestésicas. El uso de agentes dentro de la preanes-tésia e inducción anestésica reducirá la CAM de losAI requiriéndose de una Canest más baja para man-tener la anestesia. La CAM en el perro del halotanoes 0,87% y para el isofluorano es de 1,25%. LaCAM en el gato del halotano es 1,2% y del isofluo-rano 1,63%.

La DE 95 para cualquier AI se sitúa en torno a 1,3 xCAM y una anestesia quirúrgica profunda se alcanza a2 x CAM. Por tanto, en la clínica se realiza el man-tenimiento con agentes inhalatorios en niveles de1 ó 1,5 veces la CAM del AI utilizado.

En humana el uso de N2O junto a O2 como gas por-tador reduce en un 55% la CAM de halotano nece-saria para mantener la anestesia. En el perro estareacción es de tan solo el 20%. Este hecho, junto alos riesgos del N2O (hipoxia por difusión), y a su esca-so poder anestésico, hace que el uso de este gas enveterinaria sea controvertido actualmente.

Factores que disminuyen la CAM☞ Hipertermia (más de 42º C) e hipotermia.☞ Edad avanzada (geriátricos).☞ Anemia.☞ Hipoxia (PaO2< 40 mm Hg).☞ Hipercapnia (PaCO2>95 mm Hg).☞ Hipotensión arterial.☞ Hipercalcemia.☞ Hiponatremia (cambios en el LCR).☞ Todas las drogas usadas en preanestesia e

inducción.

Factores que aumentan la CAM☞ Edad temprana (cachorros, animales muy jóvenes).☞ Hipernatremia (cambios en el LCR).☞ Drogas estimulantes del SNC (efedrina, clenbu-

terol, doxapram, yohimbina, atipamezole).

Factores que no modifican la CAMEspecie, sexo y duración del procedimiento

Clasificación de los anestésicosvolátiles según su CAM

• N20: 188%• Desflurano: 9,7%• Eter: 3%• Sevoflurano: 2,5%• Enflurano: 2,2%• Isoflurano: 1,7%• Halotano: 0,8%

Propiedades químicas de los AI

Los AI más clásicos eran gases o líquidos volátiles(vapores) inflamables como el óxido nitroso, éter ycloroformo. Estos agentes posibilitaron el desarrollohistórico de la anestesia desde 1844 aunque en lasdécadas de los 30 y 40 cedieron terreno frente aagentes inyectables como los barbitúricos, conside-rados superiores. Posteriormente se desarrollaron

nuevos productos no inflamables, menos reactivos ymás potentes que devolvieron la supremacía a lastécnicas de anestesia inhalatoria; supremacía e inte-rés que se mantiene hasta la actualidad. En los años50 se desarrolló el halotano, hidrocarburo alifáticohalogenado que posee átomos de Br, Cl y F. Sumolécula no es del todo estable, ya que sufre des-composición en contacto con luz ultravioleta y concal sodada. La descomposición que sufre frente a lacal sodada es, junto a su metabolismo orgánico pos-terior, responsable de la aparición de productos dedegradación tóxicos, en ocasiones, para el paciente.Además, se observó que el halotano sensibilizaba almiocardio frente a catecolaminas lo que convertía aeste producto en un agente arritmogénico. Conposterioridad, se desarrollaron éteres haloge-nados al apreciar que la introducción de unio-nes de tipo éter hacia desaparecer la actividadarritmogénica. Estas nuevas moléculas entre lasque destacan el metoxifluorano, enfluorano, iso-fluorano y más recientemente el sevofluorano y des-fluorano incorporan además, más átomos de flúorcon el fin de aumentar su estabilidad. No obstante,la adición de flúor en los que sufren cierta descom-posición química y degradación metabólica (metoxi-fluorano y probablemente sevofluorano) podría serresponsable de fenómenos de nefro y hepatotoxici-dad. Actualmente el único gas con interés anestési-co es el óxido nitroso (N2O) aunque su utilización enveterinaria, dada su escasa potencia, resulta cadavez más discutida.

Propiedades físicas de los AI

Los gases anestésicos son solubles en líquidos ysólidos, por tanto se solubilizan en la sangre y enotros compartimentos orgánicos hasta alcanzar elequilibrio en función de su Solubilidad (S), Panest óCanest a la que se administran y temperatura (T). La Sse expresa en anestesiología como coeficiente departición (CP). Los CP que más influencian la farma-cocinética de los AI son el CP sangre/gas y el CPaceite/gas.

El CP sangre/gas determina la S de un AI en lasangre. Este valor determina la velocidad de induc-ción y de recuperación anestésica. Los AI de usoactual presentan CP sangre/gas muy bajos conel objeto de aumentar estas velocidades ymejorar el control de la profundidad anestésicapudiéndola modificar de forma rápida (ej. sevo-fluorano, desfluorano y N2O presentan CP s/g muypequeños, metoxifluorano lo presenta muy alto,halotano e isofluorano se sitúan en un nivel inter-medio). La razón de este hecho estriba en que si elCP s/g es pequeño se precisará que se disuelva unapequeña Canest en sangre para alcanzar el equili-brio, lo que posibilita un paso más rápido de AIdesde la sangre a compartimentos diana como elcerebro, no actuando la sangre como un reservorioineficiente.

El CP aceite/gas se relaciona con la liposolubilidadde los AI y, por tanto, dada la riqueza en lípidos delas membranas celulares y del SNC, con su potencia

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Abreviaturas

AI: anestesicosinhalatorios.CAM: concentracionalveolar mínima.LCR: Líquidocefalorraquideo.Panest: presion parcialdel anestésico.Canest: concentracióndel anestesico.PaO2: presion parcial deoxigeno en sangrearterial.PaCO2: presion parcialde carbónico en sangrearterial.DE95: dosis eficaz 95SNC Sistema nerviosocentral.CP: Coeficiente departición.l: coeficiente desolubilidad.S: solubilidad.Tª: temperatura.GC: Gasto cardiaco.Pv: presion de vapor.Fa: fraccion alveolar.Fi: fracción inspirada.Part: presion parcial delanestesico en sangrearterial.Pven: presion parcial delanestesico en sangrevenosa.

anestésica. A más potencia de un AI menor será suCanest alveolar efectiva (CAM) luego el CP acei-te/gas es inversamente proporcional a la CAM.

En relación a la Panest o Canest conforme ésta aumen-ta mayor será la cantidad de AI solubilizada en losdiferentes compartimentos orgánicos y más rápida-mente se alcanzará la anestesia en el paciente. Poresta razón, cuando se induce la anestesia direc-tamente con AI (mediante mascarilla o cámarade inducción) se utilizan una Canest de 3 ó 4 xCAM.

Si se analiza la influencia de la Tª sobre la S de losAI, cabe considerar que cuando disminuye la tem-peratura en el paciente (hipotermia) aumenta-rá la S del AI en sangre, luego la velocidad deinducción y de recuperación anestésica se redu-cirán de forma considerable.

Los AI son gases como el oxido nitroso (N2O) olíquidos volátiles a Tª y presión ambiente (halotano,isofluorano, etc). La transición de líquido a gas sedenomina evaporación y es un proceso dinámico. Así,dentro de un contenedor cerrado y a temperaturaconstante un líquido volátil (como los AI), se evapo-rará hasta saturarse su fase gaseosa, saturación queocurre en el equilibrio. La fase gaseosa de saturaciónejerce una presión de vapor (Pv) característica de cadaAI, y que varía en función de la temperatura y presiónatmosférica. Por tanto, la Pv de un AI indica su capa-cidad para evaporarse y debe ser suficientemente altacomo para permitir que se alcance una Canest eficaza Tª ambiente. Un gas como el N2O u O2 puede admi-nistrarse dentro de una mezcla de gases en un rangoque oscila entre el 0-100%. No obstante, los AI queson líquidos volátiles presentan un límite en funciónde su Pv característica, Tª y presión ambiental (Canest

máxima= Pv/ Patm).En el caso del halotano y a 20°C la Canest máxi-

ma es 244/760= 32%. Se observa que en condi-ciones normales la Pv de saturación de la mayo-ría de los AI supera a la Canest que va a necesi-tarse para anestesiar a un paciente. Se precisapues de vaporizadores que permitan adminis-trar los AI de forma controlada y ajustada a suCAM. En la actualidad los vaporizadores de uso másgeneral son máquinas complejas termocompensa-das y calibradas de forma específica de acuerdo alas propiedades físicas del AI que van a administrar.El gas portador (O2, O2/N2O) al entrar en estos vapo-rizadores se divide en un componente que penetraen la cámara de vaporización saturándose comple-tamente y otro que no penetra en la cámara devaporización sino que sirve para diluir al gas satura-do de AI hasta alcanzar la Canest de trabajo seleccio-nada en el botón de control del vaporizador.

Farmacocinética de los AI

Captación alveolar de los AICuando se administra un AI se persigue alcanzar

una Canest adecuada para alcanzar un estado de anes-tesia general. En la fase gaseosa Panest= (Canest/100 ) xPatm, no así en la sangre ni en los tejidos donde laCanest se ve influenciada por la S del AI utilizado. La

Panest alcanzada a nivel cerebral depende, por tratarsede un órgano muy vascularizado, de la Panest arterial,la cual se ve directamente influida por la Panest alveo-lar. Resulta obvio que aumentos de la Panest o Canest

alveolar (Fa) resultan en incrementos sucesivos anivel sanguíneo y posteriormente cerebral y, vicever-sa. En la clínica, y siempre que nuestros sistemas demonitorización así lo permitan, se utiliza la Canest

alveolar para controlar la profundidad anestésica,determinada a nivel del aire espirado, o, bien, se uti-liza de forma indirecta la Canest a nivel del aire inspi-rado que se aproxima, más o menos, al porcentajede AI seleccionado en el vaporizador.

La Canest alcanzada a nivel alveolar (Fa) va a depen-der de la concentración de AI inspirada (Fi) y de laventilación alveolar.

• CONCENTRACIÓN INSPIRADA (FI)Con el uso de vaporizadores de precisión, especí-

ficos, y termocompensados la Fi es prácticamenteajena a las condiciones ambientales y dependedel porcentaje seleccionado en el vaporizador.

• VENTILACIÓN ALVEOLAR

La ventilación alveolar afecta de forma directa lacaptación de AI a nivel pulmonar. Las situacionesde hiperventilación aumentan la Fa, lo que ace-lera la inducción anestésica y viceversa. El usode AI muy poco solubles en sangre como el N2O,facilita la captación alveolar de un segundo AI (ej:Halotano por el denominado efecto del segundogas).

Captación sanguínea de los AILa absorción sanguínea de un AI se expresa

mediante la siguiente fórmula:Absorción= S x GC x (Part–Pven)/Patm.

Aumentos del gasto cardíaco aumentan laabsorción del AI reduciendo por ello la Fa, locual implica que aquellos pacientes excitadossufran un retraso en la inducción anestésica yaque la Panest alveolar se ve reducida. Por el contra-rio, pacientes anestésicos o en shock la hacen muyrápida, lo que aumenta el riesgo anestésico.

El gradiente (Part-Pven) es alto al principio dela anestesia inhalatoria, lo que implica unacaptación anestésica rápida en esta fase, lavelocidad de captación se reducirá a lo largo deltiempo y desaparecerá cuando Part= Pven. Los órga-nos más perfundidos: cerebro, corazón, sistemahepatoportal reciben el 75% del GC y por ello sonlos que primero se saturan, seguidos de la piel y elmúsculo, y finalmente de la grasa.

Eliminación de los AILa eliminación de los AI del organismo es la

base de la recuperación anestésica. La elimina-ción cerebral del anestésico implica que laPanest alveolar sea 0 para lo cual hay que cerrarel vaporizador y elevar el flujo de gas frescoque alimenta el circuito respiratorio. Esta fasese ve influida por los mismos factores físicos queafectan la absorción de AI. La eliminación delanestésico se ve favorecida por aumentos de

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la ventilación alveolar y gasto cardíaco y porun bajo CP sangre/gas del AI utilizado. Encaso de utilizar O2 y N2O como mezcla de gas por-tador hay que desconectar el N2O y adminis-trar solo oxígeno durante unos 10 minutoscon el objeto de impedir el desarrollo de unahipoxia, por difusión masiva de N2O desde la san-gre hacia los alvéolos.

La gran ventaja de los AI frente a los agentesinyectables radica en que al metabolismo apenas leafecta la eliminación de los AI, ya que su elimina-ción se realiza prácticamente vía pulmonar. Noobstante, en anestesias muy prolongadas puedeinfluir en la recuperación del paciente especial-mente si se ha utilizado metoxifluorano, ya quesufre degradación metabólica y presenta un CPsangre/gas muy elevado. La degradación metabóli-ca del metoxifluorano, halotano, y en menor medi-da sevofluorano puede generar metabolitos nefroy hepatotóxicos. Durante la recuperación es impor-

tante evitar situaciones de hipotermia que aumen-tan el CP sangre/gas y retrasan la eliminación anes-tésica.

Anestésicos inhalatorios más utilizados

Gases

• OXIDO NITROSO (fotografía 1)Generalmente se considera que los pequeños

animales no pueden ser anestesiados solo con unamezcla de óxido nitroso y oxígeno sin que se pro-duzca hipoxia, por lo que se utiliza en combinacióncon un anestésico volátil líquido. Al ser poco solu-ble en sangre logra su efecto de manera rápida,pero por su baja potencia solo llega a planossuperficiales de anestesia. No deprime la respira-ción y tiene un pequeño efecto depresor del mio-cardio, estando contraindicado en neumotórax,obstrucción intestinal, torsión gástrica y herniadiafragmática. No logra relajación muscular. Ypuede tener, por exposición prolongada, efectostóxicos sobre la médula ósea. Debe utilizarse comomáximo a concentraciones del 66,6% con nivelesdel 33,3% de oxígeno (mínimo un 30% de 02).

Líquidos

• HALOTANO (fotografía 2)El más utilizado en la actualidad, es un buen anes-

tésico, de gran potencia y no inflamable, con unarelativa rápida inducción y buena recuperación, nosiendo irritante ni desencadenando la producción desecreciones salivares ni bronquiales. Produce unapequeña relajación muscular, es hepatotóxico y estácontraindicado en disfunciones cardíacas (puedeproducir arritmias). Reduce el volumen tidal yaumenta la frecuencia respiratoria. Para la inducciónse utilizan concentraciones del 2-4% y para el man-tenimiento de la anestesia del 0,8-1,5%.

• METOXIFLUORANO

Es un excelente analgésico, incluso durante larecuperación, debido a su lenta eliminación quehace que ésta sea prolongada. No se comercializaen España.

• ISOFLUORANO

Se elimina por los pulmones rápidamente, presen-tando una velocidad de inducción y de recuperaciónmuy rápida ya que presenta una baja solubilidad s/g.No obstante, la rapidez de inducción está limitada porsu olor penetrante. No se le conocen efectos tóxicossobre hígado o riñones. La relajación muscular es muybuena. Deprime levemente el miocardio y causa levehipotensión por disminución de la resistencia periféri-ca. Produce depresión respiratoria, incluso mayor quela del halotano. La concentración para la inducción esdel 3-5% y para el mantenimiento del 1,2-2%.

• SEVOFLURANO Y DESFLURANO (fotografía 3)El sevoflurano es un anestésico inhalatorio de recien-

te incorporación en nuestro país y novedoso en anes-

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Fotografía 1.Bombona de óxido

nitroso con la tulipade color azul. La

sujeción al armazónde la central de

gases es unamedida de

seguridad paraevitar su caída al

suelo o sobre elmanipulador.

Fotografía 2.Presentacióncomercial del

halotano.

tesiología veterinaria. El sevoflurano se revela como unpotente anestésico inhalatorio halogenado no explosi-vo y no inflamable. Su bajo coeficiente de particiónsangre/gas de 0,6 es el que lo caracteriza clínicamentecomo el agente de elección para inducir la anestesiapor su rapidez, facilitando asimismo recuperacionesanestésicas rápidas y suaves. Este agente, al igual quelos agentes inhalatorios conocidos, necesita un vapori-zador mecánico específico que se presenta con rotá-metro ajustable de 0 a 8% ya que, como se expone acontinuación, los porcentajes de anestesia son supe-riores a los del halotano e isoflurano.

El desflurano se describe como menos potente que elsevoflurano, isoflurano y halotano. Sin embargo, al pre-sentar el más bajo coeficiente de partición sangre/gas,de 0,4, resulta el agente ideal para realizar una induc-ción rápida y suave promoviendo igualmente una recu-peración anestésica rápida y suave. El principal inconve-niente del agente es que al presentar una elevada pre-sión de vapor va a necesitar un vaporizador especial,térmico y presurizado, para poder administrarlo correc-tamente al paciente. El vaporizador, aunque de elevadocoste, viene graduado del 0 al 18% ya que el desflura-no también requiere elevados porcentajes para inducir ymantener la anestesia.

Ambos agentes pueden ser administradosmediante mascarilla para inducir la anestesia, bienempleando incrementos de concentración de 0,5-1% para el sevoflurano y 2-3% para el desflurano,o bien empleando desde el principio concentracio-nes elevadas, del 5 al 8% para el sevoflurano y del10 al 18% para el desflurano. La inducción anesté-sica es rápida y generalmente sin excitación. La pre-medicación anestésica con sedantes y/o analgésicosreducirán el porcentaje requerido de agente en lainducción y mantenimiento anestésico.

El mantenimiento anestésico con sevoflurano y des-flurano viene caracterizado por la seguridad y rapidezen el control de la profundidad anestésica, consiguién-dose una mayor precisión en la respuesta del pacientea cambios del porcentaje inhalado. Debido a su bajasolubilidad y a la eliminación tan rápida del agente, serecomienda continuar su administración casi hasta elfinal del procedimiento quirúrgico con el objetivo deevitar un despertar prematuro del paciente.

Los incrementos de la concentración de flúor en san-gre durante la anestesia con estos anestésicos no indi-can que puedan producir nefrotoxicidad ni alterar lafunción renal, alcanzándose en menos de 24 horas lasconcentraciones plasmáticas normales. La administra-ción de sevoflurano o desflurano no está asociada conincrementos de actividad cerebral ni ataques o reaccio-nes violentas y no originan aumento de la presiónintracraneal manteniendo el flujo cerebral estable. Asímismo, mantienen la circulación hepática y el sistemametabólico hepático mejor que el halotano, inclusobajo condiciones de hipoxia, induciendo cambios míni-mos y reversibles en las concentraciones en sangre deAST, ALT, LDH y bilirrubina.

La frecuencia cardíaca experimenta mínimos cambiosdurante la anestesia con sevoflurano. Respecto al des-flurano se aporta que la depresión cardíaca inducida esclínicamente aceptable en el perro. Ambos inducen undescenso dosis-dependiente de presión arterial. Estos

cambios vasculares han sido asociados a un descensodel gasto cardíaco con el uso de todos los agentes halo-genados. Así mismo, los nuevos anestésicos no inducenarritmias cardíacas, no sensibilizan al corazón a las cate-colaminas, tal y como ha sido ampliamente observadocon el uso del halotano. Este hecho ha sido constatadotambién en la inducción anestésica con mascarilla, sinpremedicar a los pacientes.

Finalmente, indicar que inducen depresión respi-ratoria dosis-dependiente en el perro, como ha sidotambién referida para el halotano, enflurano e iso-flurano. Los pacientes deben monitorizarse vigilan-do la oxigenación y la profundidad anestésica con lafinalidad de prevenir situaciones de hipoventilación,hipercapnia, hipoxia y acidosis.

RESUMEN DE ANESTESICOS INHALATORIOS➡ Todos los anestésicos inhalatorios que se

emplean hoy día, son derivados del éter o son hidro-carbonos halogenados.

➡ El anestésico inhalatorio ideal es aquel queposee una gran potencia (CAM muy baja) y unasolubilidad en sangre muy reducida, con mínimosefectos sobre el aparato cardiovascular.

Isoflurano (Forane)• No irritante, no explosivo.• No se descompone en presencia de cal sodada o

de la luz.• Potente depresor respiratorio: hipoventilación e

hipercapnia.• Produce hipotensión por vasodilatación, aunque

mantiene una adecuada estabilidad cardiovascular.• No sensibiliza el miocardio frente a catecolaminas

(útil en arritmias).• Muy poco soluble en sange: λ= 1,4.• CAM: 1,2% (perro) y 1,6% (gato).• Muy buen relajante muscular.• Sólo se biotransforma un 0,2% (recomendado

para hepatopatías).• No induce estados de excitación (recomendado en

epileptiformes).

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Fotografía 3.Presentacióncomercial delsevofluorano condispositivo derellenado deseguridad.

Sevoflurano• No es irritante ni pungente.• CAM para el gato: 2,58% y para el perro 2,36%.• λ= 0,65 (muy poco soluble en sangre).• Se biotransforma en un 3%.• Reacciona con la cal sodada produciendo Fl libre y

hexafluorisopropanol, que son tóxicos.

Desflurano (Suprane®)• Irritante para la vía aérea.• Necesita un vaporizador especial.• CAM: 7,2% para el perro.• λ = 0,42 (el más bajo de los conocidos).• Muy caro.

Hidrocarburo halogenado: halotano (Fluotano®)• No inflamable, ni explosivo. Olor dulzón caracte-

rístico.• Estable con la cal sodada.• De amplísima utilización en anestesia veterinaria y

humana.• Depresor cardiovascular y respiratorio.• Sensibiliza el miocardio frente a catecolaminas

(arritmogénico).• Buen analgésico y relajante muscular.• Produce hipotermia y temblor postoperatorio.• CAM: 0,8%• λ = 2,36 (solubilidad en sangre intermedia).• Metabolizado en un 30% por el hígado, produ-

ciendo ácido trifluoroacético e ión bromo libre deefectos sedantes postanestésicos.

• Vasodilatador directo cerebral.• Depresor de la función renal (hipotensión).• Puede provocar hipertermia maligna.

Otros gases: Oxido nitroso, N2O• Presente en forma de gas (en botellas a presión).• Inerte y no sufre biotransformación.• Relativamente insoluble en sangre.• Muy escaso poder anestésico con una CAM de

188%.• Aporta analgesia. Leve incremento del sistema

simpático.• No es hepatóxico ni nefrotóxico.• Efecto del segundo gas.• Hipoxia por difusión. Difunde a espacios orgánicos.• Debe mantenerse, al menos, un 30% de oxígeno

en la mezcla.

El carro de anestesia

En la presente sección se actualiza el artículopublicado en el número 45, febrero’98, págs 31-38, de la revista Consulta Difus. Vet.

La máquina anestésica, también denominadacarro de anestesia puesto que normalmente todoslos componentes van montados sobre una estruc-tura con ruedas (fotografía 4), permitiendo su tras-lado cómodamente de un lugar a otro de la clínica(quirófano, sala de rayos, UCI), es un conjunto deelementos que tiene como fin último el suministrode la mezcla anestésica gaseosa de forma controla-da y controlable al animal, desde el exterior hasta el

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Fotografía4.Carro de anestesia

con monitor de ECGy respirómetro.

Fotografía 5.Central de gases.Debe situarse alaire libre y estar

convenientementeseñalizada.

Fotografía 6.Conexiones rápidas

de la máquinaanestésica a la

pared en un sistemacentralizado. Los

conectores no sonintercambiables,

evitando el riesgode conectarlos

equivocadamente.

alveolo pulmonar. En conveniente describir todoslos elementos que la componen de firna separada.

Fuente de gases: oxígeno y N2OEn los hospitales y clínicas grandes, con un gran

volumen de trabajo, se impone el suministro cen-tralizado desde una batería conectada en serie(fotografía 5), que suple mediante las tomas corres-pondientes tanto a las máquinas anestésicas, comoa las jaulas de cuidados intensivos, incubadoras, etc(fotografía 6).

Se debe instalar un presostato con alarma sonoray luminosa (fotografía 7) que avise cuando la pre-sión en el sistema de conducción descienda pordebajo de 4 bar, que es la presión de trabajo de lamayoría de los equipos de anestesia.

Si se trata de un hospital o clínica pequeña conuno o dos quirófanos, es preferible el suministrodesde las botellas situadas en el mismo quirófano oincorporadas al carro de anestesia. Las bombonas obotellas en las que se almacenan los gases de usomedicinal, oxígeno y óxido nitroso en este caso,pueden ser de varios tamaños, siendo más frecuen-te el empleo de las que contienen 10,6 m3 de O2 a200 kg/cm2 y 28-37,5 kg de N2O que contienen 17m3 aproximadamente.

El cuerpo de las botellas es de color negro y el dela tulipa varía según el gas que contenga y deacuerdo a un código internacional. Así, en Españaserá blanco con una cruz roja para el O2 (verde enUSA) y azul (cuerpo y ojiva en el Reino Unido) parael N2O (fotografía 8).

Es conveniente adoptar las medidas de seguridaden lo referente al almacenaje y manipulación queindique el distribuidor. Recordemos que tanto el O2

como el N2O son gases comburentes, es decir,soportan y mantienen la combustión.

Todas las botellas deben haber pasado las prue-bas de estanqueidad y de presión, que quedaránreflejadas mediante unas marcas en la parte supe-rior del cuerpo, cerca de la ojiva. Al recibir la bote-lla en la clínica, es preciso comprobar que presentael precinto de llenado del distribuidor.

Aparatos de medición del flujo de gases

• MANORREDUCTOR

O REGULADOR DE PRESIÓN (fotografía 9)Son elementos básicos en el equipo de anestesia

que se conectan directamente a la botella del gascorrespondiente y tienen tres funciones importan-tes, derivadas del hecho de que las máquinas anes-tésicas están diseñadas para trabajar a una presiónmuy por debajo de la presión de llenado de lasbotellas (normalmente 4 bar).

El manorreductor reduce la presión a la que saleel gas desde la botella, de esta forma:

☞ Previene el daño que puedan causar las altaspresiones al resto de elementos de la máquina anes-tésica, como por ejemplo a los flujómetros.

☞ Mantiene una presión de trabajo continua yconstante previniendo cambios bruscos de la mismaque originarían modificaciones en los flujos que seadministran al paciente.

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Fotografía 7. Alarma sonora yvisual (presostato)localizada en elárea clínica.

Fotografía 8.Botellas de óxidonitroso. Es convenienteidentificar losenvases vacíos,llenos y en uso.

Fotografía 9.Manorreductores depresión de la centralde gases.

La válvula reductora más conocida y que sirve demodelo, aunque ya superada por la tecnología, es lade Adams, que posee un diafragma de caucho y unmuelle ajustador de presión accionado por un torni-llo regulador, que controla la presión de salida.

Las modernas válvulas reductoras incorporan dosmanómetros, uno de alta presión, que indica la pre-sión de la botella, y otro de baja presión, que seña-la la presión de salida, o lo que es lo mismo, de tra-bajo.

En el caso del oxígeno, cuando la reserva de labotella vaya agotándose, la aguja del manónetro dealta presión se moverá hacia la izquierda, en direc-ción al 0. No sucede lo mismo con el N2O, ya que alpermanecer en forma líquida dentro de la botella, lapresión se mantendrá constante mientras quedelíquido en la botella. La única manera de sabercuánto N2O queda en la botella es por diferencia depeso entre la nueva y la ya usada.

• FLUJÓMETRO O CAUDALÍMETRO

También elementos imprescindibles en la máquinaanestésica. Tienen la misión de medir el flujo de losgases en unidades de volumen por unidades detiempo (l/min).

Existen dos tipos de flujómetros.☞ De orificio fijo. Es el denominado manómetro

de Bourdon, en el que el flujo es proporcional a lapresión a la entrada del orificio.

☞ De orificio variable. Son los que se utilizanactualmente en todos los equipos de anestesia. A suvez pueden ser de bola, o de bobina, también lla-mados rotámetros (fotografía 10). Se colocan inme-diatamente después del manorreductor, conectadosal mismo.

La bobina se encuentra en el interior de un tubode vidrio calibrado en unidades de volumen/unida-des de tiempo (l/min), que tiene forma de conotruncado con el vértice hacia abajo y por dondeentra el gas cuyo flujo se va a medir.

Abriendo la válvula situada en esta parte inferior,el gas que entra en el tubo hace que la bobina

ascienda tanto más alta cuanto más gas penetra.La lectura del flujo se realiza en la parte superior

de la bobina. Para reducir los errores causados porla fricción, la bobina posee unas ranuras que lahacen rotar al pasar el gas entre ella y la pared deltubo.

Debido a la diferente viscosidad y densidad decada gas, los rotámetros se calibran independiente-mente para cada uno de ellos.

Aparatos para vaporizar los anestésicos

• VAPORIZADOR: DE BAJA RESISTENCIA Y DE FLUJO CONTÍNUO

Los anestésicos de uso habitual por vía inhalato-ria, salvo el óxido nitroso, vienen presentados enforma líquida, y precisan ser vaporizados para admi-nistrarlos a los pacientes. Algunos detalles sobre lafísica de la vaporización ayudarán a comprendercómo funcionan los vaporizadores.

En un líquido, las moléculas se encuentran enestado de movimiento continuo debido a la fuerzade atracción mutua o fuerza de Vanoder Waals.Algunas moléculas adquieren velocidad suficientepara escapar de esa fuerza, y si se encuentran en lasuperficie del líquido pasan a la fase de vapor.

Al aumentar la temperatura del líquido se incre-menta también la energía cinética de las moléculasy una mayor cantidad de ellas pasan a la fase devapor, a la vez que la temperatura del líquido des-ciende.

La cantidad de calor que se precisa para convertiruna unidad de masa de líquido en vapor, sin quecambie la temperatura del líquido, es la que sedenomina calor de vaporización.

Si se deja un líquido en un recipiente cerrado, sealcanzará un equilibrio entre la fase líquida y la fasegaseosa. Las moléculas de la fase gaseosa crean unapresión denominada presión de vapor.

Punto de ebullición es la temperatura a la que lapresión de vapor se iguala con la presión ambiental.Si se conoce la presión de vapor, se puede expresarla cantidad de vapor en la mezcla gaseosa en formade concentración de ese vapor, en el momento delequilibrio con la presión atmosférica.

A modo de ejemplo:Presión de vapor del halotano (a 20°C): 243 mm Hg Es decir, (243/760) x 100 = 32%Esta concentración es mucho mayor que la con-

centración alveolar mínima o CAM, necesaria paraanestesiar al animal (0,8 %). Por lo tanto, se requie-re un aparato de precisión que diluya y vaporice ellíquido anestésico de forma perfectamente contro-lada, compensando y corrigiendo, a ser posible, loserrores producidos por los cambios de temperaturay de presión en el momento de la vaporización. Esteaparato es el vaporizador.

Existen otros principios que deben tenerse en cuen-ta cuando se construye un vaporizador para que pro-porcione una concentracion clínicamente efectiva:

☞ Volatilidad del anestésico con el que va a utili-zarse (presión de vapor).

☞ Temperatura del líquido en el momento devaporizarlo.

76 • consulta

Fotografía 10.Rotámetros de

oxígeno (izquierda)y óxido nitroso(derecha) de la

máquina anestésica.

☞ Temperatura del gas que va a vehiculizar elanestésico.

☞ La superficie de contacto entre el líquido y el gas.Atendiendo a estos planteamientos físicos, se

han diseñado dos tipos principales de vaporizado-res.

VAPORIZADORES DE BAJA RESISTENCIALos vaporizadores de baja resistencia, tambien

denominados drawover, se caracterizan por no pre-cisar flujo de gases a presión y representa el medidomás sencillo para conseguir vaporizar los anestési-cos líquidos.

Utilizan el flujo gaseoso que origina el propiopaciente, ya que se instalan dentro del circuito res-piratorio, normalmente en el brazo inspiratorio.Tienen el inconveniente de que no se conocen contanta exactitud (salvo que se disponga de monitori-zación de gases anestésicos) las concentracionesanestésicas que proporcionan.

Vaporizador de Goldman,de McKesson y de KomesaroffConsisten en un recipiente de vidrio (fotografía

11) con un sistema no compensado para los cam-bios de temperatura, que regula la salida de la mez-cla anestésica hacia el paciente. La vaporización, ypor lo tanto la concentración anestésica se ven afec-tadas por la mecánica ventilatoria del paciente y porla temperatura y no pueden ser controladas por elanestesista

Los vaporizadores de Komesaroff pueden utili-zarse en serie, uniendo dos, uno para cada anesté-sico (halotano + Metoxifluorano, por ejemplo), yasí aprovechar las ventajas de cada anestésico(analgesia, relajación, etc). Son muy peligrosos sise emplean con anestésicos que posean una altapresión de vapor, es decir anestésicos muy voláti-les, ya que al no poseer ningún mecanismo de con-trol, pueden alcanzarse concentraciones de vaporanestésico muy altas, con el consiguiente riesgopara el paciente.

Oxford miniaturaEstá diseñado para equipos portátiles y, a diferen-

cia del anterior, es de cobre recubierto con aceroinoxidable. No posee mecanismo para compensarlas pérdidas de temperatura, pero posee una ciertacantidad de agua y anticongelante en su base queactúa como aislante, minimizando las fluctuacionesque se producen en las concentraciones anestésicasobtenidas

Debido a su bajo precio, ha sido muy popular enanestesia veterinaria.

VAPORIZADORES DE FLUJO CONTINUOLos vaporizadores de flujo continuo o plenum son

recipientes de cobre revestidos con acero inoxidabley se colocan fuera del circuito respiratorio porqueofrecen mayor resistencia al flujo gaseoso. Serequiere una corriente continua de gas a presión. Laconcentración de vapor anestésico puede ser con-trolada de forma muy exacta por el anestesista, y esconveniente recordar que los números del dial

corresponden a multiplos de la CAM del anestésicoque se esté empleando.

Pueden proporcionar concentraciones variables devapor anestésico. Así, disponemos de vaporizadoresque proporcionan hasta un 8% en volumen para elHalotano y hasta un 6% para el Isofluorano.

Estos vaporizadores están calibrados para serempleados con un anestésico en particular y no sedebe emplear otro anestésico, puesto que las con-centraciones que se obtendrían serían desconoci-das.

TEC-2 (Ohmeda)Este es un modelo obsoleto de vaporizador. Sin

embargo todavía se utiliza en muchas clínicas y porello es interesante que conozcamos su funciona-miento. Se denomina Fluotec el que debe emplear-se para vaporizar Halotano.

Los gases entran en este vaporizador y se dividenen dos corrientes, una de las cuales pasa por lacámara de vaporización donde se localizan una seriede mechas que se empapan del líquido anestésicopara aumentar la superficie de vaporización. La pro-porción de corriente gaseosa que atraviesa el bypass, es decir, la que no va a la cámara de vaporiza-ción está regulada por un dial calibrado por el fabri-cante y permite que cierta cantidad de corrienteatraviese la cámara de vaporización.

Para compensar los cambios de temperatura exis-te una válvula bimetálica termostática que se abre ocierra dependiendo de la temperatura en la cámarade vaporización. Si ésta desciende, la válvula se abrepermitiendo que una cantidad mayor de gas frescoatraviese la cámara de vaporización.

El porcentaje de vapor de halotano saliente de estevaporizador depende de la cantidad de gases satura-dos con el anestésico que se mezclan con los gasesfrescos que pasan por el by pass. Debido a su diseño,la concentración final de anestésico se ve parcialmen-te afectada por la temperatura y por el flujo que seutilice. Una gráfica que el fabricante incorpora alvaporizador ayuda a interpretar este proceso.

consulta • 77

Fotografía 11.Vaporizador tipo

Goldman parahalotano.

TEC 3 (Ohmeda)Versión más moderna que incorpora algunas

mejoras que permiten una mayor exactitud en laconcentración del agente anestésico obtenido,especialmente cuando se trabaja con flujos gaseo-sos bajos.

TEC 4 y TEC 5 (Ohmeda)Son modelos más desarrollados con nuevas apor-

taciones técnicas en los mecanismos de compensa-ción para las pérdidas de temperatura en la cáma-ra de vaporización, aunque el fundamento es elmismo que el descrito anteriormente (fotografía12).

VAP0R (Dräger)Modelo de vaporizador que ofrece algunas venta-

jas al incorporar un mecanismo para compensar loscambios de presión, además de los ya indicadospara los cambios de temperatura.

PPV Sigma y ABINGDON (Penlon)Estos modelos poseen mechas de malla de acero

inoxidable en la cámara de vaporización en lugar detela como en los modelos TEC, con lo que duranmás y precisan menos reajustes y mantenimiento(fotografía 13).

T.C. (Browring Medical Engineering)Existen diversas series de este vaporizador, fabri-

cado y comercializado para su uso en veterinaria.Responde a las mismas características de los mode-los TEC y Penlon expuestos, pero el precio es másasequible.

También posee un mecanismo de by pass variableque regula y controla la concentración de anestési-co que se desee obtener.

Como detalles técnicos proporciona 200 ml devapor anestésico por cada ml de líquido. Para calcu-lar el consumo horario se multiplica por 3 la cifraque resulte de multiplicar el flujo por el 95 de satu-ración. Como ejemplo:

2% X 3 l/min= 66 X 3 = 18 ml/h de consumo

VAPAMASTA (M & IE) y BLEASESon otros modelos muy avanzados técnicamente

con mecanismos de compensación de temperatura yde presión (fotografía 14).

Sistemas de respiración o circuito-paciente

El sistema de respiración es el conjunto ensam-blado de componentes a través de los cuales elpaciente respira durante el mantenimiento anesté-sico.

Cuando se considera qué tipo de sistema debeemplearse en un determinado animal, se debe teneren cuenta aquél que sea más económico en cuantoa gasto de anestésico y, a la vez, que cause la menorresistencia a la respiración con una eliminación efec-tiva del carbónico espirado.

Dejando aparte lo que podríamos denominar sis-

78 • consulta

Fotografía 12. Vaporizadores TEC 4 y TEC 5. Los vaporizadores con distintivovioleta son de isofluorano, y los de distintivo rojo para halotano.

Fotografía 13. Vaporizador Penlon.

Fotografía 14.Vaporizador

BLEASE.El sevofluorano

se identifica condistintivosamarillos.

tema no controlado de administrar anestesia inhala-da, es decir, el empleo de mascarillas donde segotea el líquido anestésico (uso clásico del eter ocloroformo), y que hoy en día está en desuso, y elempleo de cámaras anestésicas (fotografía 15),resulta muy conveniente exponer los sistemas concal sodada y sistemas sin cal sodada. Recordemosque la cal sodada (soda lime) es una mezcla de un90% de Ca(OH)2, 5% de Na(OH), 1% de K(OH) y elresto salicilatos, que previenen la formación depolvo (fotografía 16). Este compuesto tiene la pro-piedad de adsorber el carbónico produciendo calorhasta una cierta cantidad, momento en el que espreciso cambiarla, según la formula:

2 NaOH + 2C03H2 + Ca(OH)2 == CaCO3 + Na2CO3 + 4 H20 + calor

• SISTEMAS SIN CAL SODADA

Están diseñados de forma que todo el volumenespirado, y el CO2 principalmente, es empujado alexterior y se pierde en el ambiente. Es decir, no sereutiliza la espiración del animal. Si el flujo de gasesespirado es demasiado pequeño, existe la posibili-dad de que el animal reinhale CO2, y por ello estossistemas necesitan flujos relativamente altos en elhombre adulto (70 kg). Esto puede llegar a ser unverdadero problema en cuanto a gasto y contami-nación ambiental, pero en pequeños animales lospesos no alcanzan estas cifras, por lo que los flujosempleados se mantendrán en límites razonables(fotografía 17).

En este tipo de sistemas debemos incluir la seriede Mapleson: Mapleson A o Magill (fotografía 18),que consta de una válvula espiratoria que se situacerca del paciente, un tubo corrugado de 1 m delongitud y una bolsa reservorio de diferente capaci-dad, aunque normalmente se acompaña la de 2,5 l.

El flujo que se precisa para prevenir la reinhala-ción de carbónico debe ser igual o ligeramentesuperior al volumen/min del paciente. La bolsa derespiración debe tener un volumen 6 X vol tidal.

Recordemos que:vol/min = vol tidal x frecuencia respiratoria.Vol tidal 10 ó 15 x FR (frecuencia respiratoria).El carbónico es empujado o arrastrado al exterior

por la corriente de gases frescos que vienen desdela máquina anestésica. La válvula espiratoria per-manece cerrada en la inspiración y se abre al finalde la espiración, permitiendo que Ia última porciónespiratoria o aire alveolar, rico en CO2 salga a laatmósfera.

Mediante un sistema de aspiración conectadodirectamente a la válvula espiratoria se dirige laespiración fuera del quirófano, previniendo la con-taminación ambiental y protegiendo al personal.

Este sistema es muy eficaz y mantiene la tensióninspiratoria de anestésico muy constante durantetodo el acto anestésico.

Puede ser empleado en animales a partir de los 10kg. En animales de más de 35-40 kg puede suponerun costo algo elevado del procedimiento.

La presencia de la válvula espiratoria muy cerca dela boca del paciente supone un estorbo para lascirugías de la cabeza, de la boca y del cuello.

consulta • 79consulta • 79

Fotografía 15. Caja anestésicamuy útil para laanestesia deanimales pequeñosy de manejo difícil(roedores, pájaros, etc).

Fotografía 16.Caníster de calsodada. Las modernasmezclas incluyen unindicador que, enpresencia de CaCO3,vira de color,pasando al violeta(en la cal sodadablanca) o al blanco(en la cal sodadarosa).

Fotografía 17. Filtro de carbónactivado conectadoa la válvula dedescarga medianteuna manguera. Muy aconsejable sino se dispone desalida exterior.

Fotografía 18. SistemaMagill.

Ademas, el control de la propia válvula por parte delanestesista en casos de tener que ventilar manual-mente al paciente lo convierte en muy complicado.Por ello se diseño el sistema Lack coaxial (fotografía19) con un tubo introducido dentro de otro tubo, lavalvula espiratoria se coloca lejos del paciente y labolsa de respiración conecta directamente con eltubo inspiratorio. La mezcla anestésica circula por eltubo externo de 28 mm de diámetro y la espiraciónpor el interior de 12 mm de diámetro.

Es un sistema algo más eficiente que el Magillpuesto que la diferente geometría en el extremo delpaciente impide que se mezcle el gas del espaciomuerto con el gas alveolar y la creación de turbu-lencias. Requiere un flujo de 120 ml/kg/min, por loque en nuestra opinión, es de elección para perrosde tamaño mediano y grande.

Existe un modelo de Lack no coaxial (fotografía20), con el que se puede utilizar un respiradormecánico

El sistema en T de Ayre (Mapleson E) con bolsa derespiración (Mapleson F) (fotografía 21), es mássimple de cuantos se emplean en anestesia inhala-toria y fue diseñado para hacer frente a la necesi-dades de anestesia pediátrica, buscando un métodocon la mínima resistencia y mínimo espacio muerto.En anestesia veterinaria es el ideal para animales depequeño tamaño y peso, hasta 10 kg.

Consta de un brazo inspiratorio y un brazo espi-ratorio de doble diámetro que el primero. Se conec-ta este brazo espiratorio a una bolsa de respiraciónde 500 ml de capacidad, abierta en uno de susextremos. Los dos brazos se unen con una conexiónen T (o en Y) que se une directamente al tubo endo-traqueal o a la mascarilla. El sistema no posee vál-vulas.

Para prevenir la reinhalación de carbónico se pre-cisa 2 x vol / min del animal. Este flujo es muy altopero tan sólo será de 4 l/min en el caso de un ani-mal de 10 kg.

Para ventilar manualmente con este sistema, seocluye cuidadosamente y de forma intermitente elextremo abierto de la bolsa de respiración teniendoprecaución de no elevar excesivamente la presiónintratorácica, observando cómo se insufla la cajatorácica del animal.

El sistema Bain (fotografía 22) es, en esencia, unsistema en T, pero coaxial. En este caso se incorpo-ra una válvula espiratoria, que se sitúa lejos delpaciente. La bolsa de respiración, cerrada, se unedirectamente al brazo espiratorio. El brazo inspira-torio en este caso es más estrecho, con 7 mm dediámetro, mientras que el espiratorio es de 22 mm.Por ello, y aunque haya descripciones de su uso enanimales de hasta 35 kg, no creemos convenienterecomendar este sistema en animales de tamañomediano-grande pues ofrece cierta resistencia a larespiración (hay que tener presente el diámetro dela vía aérea del animal). El flujo requerido por estesistema para prevenir la reinhalación de carbónicoha sido y sigue siendo motivo de estudio. En gene-ral, se recomienda 1,5-3 x vol /min.

Como ventajas de este sistema coaxial se ha des-crito el hecho de mantener el calor y la humedad

80 • consulta

Fotografía 19.Sistema

Lack coaxial.Válvula de

descarga.

Fotografía 20.Sistema Lack

paralelo. El tubo azul está

conectado al sistemade extracción.

Fotografía 21.Sistema en T deAyre conmodificación deJackson-Reed.

Fotografía 22.Sistema Bain.

de la mezcla inspirada, aunque el beneficio gene-ral de su empleo en pequeño animales no es tanevidente.

• CON CAL SODADA

En este grupo de sistemas, el carbónico espiradoes retenido y eliminado haciendo pasar la espiraciónpor un recipiente (caníster) que contiene un ciertovolumen de este compuesto, cuya descripción y fór-mula ya han sido descritas. Por lo tanto, en este tipode sistemas la espiración libre de carbónico es reci-clada hacia el paciente.

Existen dos clases de sistemas con cal sodada:☞ De flujo unidireccional, o circuito cerrado cir-

cular (fotografías 23 y 24).☞ De flujo bidirecional o sistema vaivén (To and

Fro) (fotografía 25).El circuito cerrado circular incluye dos válvulas

unidireccionales, inspiratoria y espiratoria, paralograr que el flujo de gases circule siempre en lamisma dirección (fotografía 26). La resistencia esmayor en este circuito debido no solamente a lapresencia de estas válvulas, sino tambien al canísterde cal sodada y a la válvula de escape, que tambiénincorpora. Los elementos que forman parte de uncircuito cerrado pueden ensamblarse de múltiplesformas, aunque el funcionamiento será siempre elmismo.

El volumen del caníster (fotografía 27), en teoría,debe ser igual al del volumen tidal del paciente. Sinembargo, en la práctica no siempre se respeta estehecho debido a que normalmente la válvula deescape (espiratoria), se mantiene abierta. De estamanera parte de la espiración se pierde, ganandoen eficacia la retención de carbónico. Si se utilizasecomo circuito cerrado propiamente dicho, es decir,con reinhalación completa, tan solo sería necesarioun aporte de gases frescos (oxígeno fundamental-mente) igual al que consume el animal por unidadde tiempo, es decir, 10 ml/kg/min (necesidadesmetabólicas).

En este tipo de circuitos es muy importante moni-torizar la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), puesel nitrógeno que forma parte de la espiración ocu-paría el circuito con el riesgo de provocar una hipo-xia. Por eso es más recomendable dejar la valvulaespiratoria abierta o semiabierta. Entonces el flujoque se requiere será algo mayor al volumen tidal.Como complemento, incorporan un manómetropara medir la presión en la vía aérea (fotografía 28).

En la práctica, el circuito cerrado se debe emple-ar en animales de tamaño grande, a partir de 30-40kg, y debe comprobarse que la cal sodada esténueva, es decir, que no haya perdido su capacidadde captar el carbónico.

El sistema vaivén lo forman un recipiente o canís-ter, una bolsa de respiración y una válvula respirato-ria con una conexión para la entrada de gases fres-cos.

El paciente con este sistema respira a través de labolsa y la espiración pasa dos veces por el caníster,la primera vez con CO2 y después sin él. Para redu-cir el espacio muerto el caníster debe situarse muycerca del paciente, añadiendo un factor de resisten-

consulta • 81

Fotografía 23.Sistema circular.El tubo másestrecho estáconectado alsuministro demezcla anestésicade la máquina.

Fotografía 24.Esquema de sistemacircular cerrado.

Fotografía 25. Sistema To and Fro o Vaivén.

Las válvulas obligan a los gases a circular en una soladirección, según indican las flechas. El caníster que contienela cal sodada es un elemento imprescindible en este diseño.

Se observa también la válvula espiratoria y la bolsa derespiración.

cia, que limita el empleo de este diseño parapacientes de tamaño grande, al igual que el ante-rior. El caníster debe situarse en posición horizontalcon la precaución de haberlo llenado completamen-te de cal sodada.

De nuevo, la válvula espiratoria se mantiene lige-ramente abierta. Así, parte de la espiración se pier-de. Se precisa un flujo de 1-2 l/min.

El mantenimiento de estos dos sistemas es algomás engorroso para el clínico, quien debe asegurar-se de cambiar la cal sodada cuando haya agotadosu capacidad de retener el carbónico (se produce unviraje de color indicativo) (fotografía 16).

Los sistemas de respiración que aprovechan laespiración ofrecen la ventaja de humidificar y calen-tar la mezcla inspiratoria. Sin embargo, la mayorresistencia y volumen de espacio muerto que pose-en los hacen desaconsejables para animales depequeño tamaño y peso.

Se entiende por resistencia la medida del gradien-te de presión que se establece entre los extremos deun tubo cuando un gas pasa a su través. La máqui-na anestésica proporciona a menudo una resistenciaa la respiración que es mayor a la que puede supe-rar el aparato respiratorio. En un animal conscientela respuesta a un aumento en la resistencia se suplepor un incremento en el esfuerzo ventilatorio porparte de los músculos de la respiración. Esto incre-menta el trabajo para mantener una adecuada ven-tilación. Si la resistencia es lo suficientemente alta,la respiración se paraliza, sobre todo si el animalestá anestesiado, y por lo tanto deprimido Las fuen-tes de resistencia en la máquina anestésica son lasválvulas las conexiones, los codos y las zonas deestrechamiento que provocan turbulencias en lacorriente de flujo que pasa por ellas.

El espacio muerto del aparato es aquella partede la máquina que al final de la espiraciónqueda llena con mezcla exhalada, que en elcaso de los sistemas de no-reinhalación, esdecir, los que no tienen cal sodada, será reinha-lada; y en los sistemas con reinhalacion, esdecir, con cal sodada, lo hará sin pasar previa-mente por ella donde debe quedar retenido elcarbónico. Por lo tanto el espacio muerto favo-rece la reinhalación de CO2.

En el paciente anestesiado, si la depresión respi-ratoria es mínima la ventilación se estimulará paramantener una concentración final espirada de CO2

dentro de los límites normales o ligeramente eleva-da. Si existe depresión respiratoria, no se estimularála ventilación y se producirá un acúmulo de CO2, esdecir, acidosis respiratoria.

La reinhalación de los gases espirados que no hansido liberados del CO2 provoca también una reduc-ción en la concentración inspiratoria de O2 en lamezcla anestésica.

Anestesia inhalatoria de bajos flujos

La técnica de Anestesia Inhalatoria a Bajo Flujo seinstaura cuando se emplea un flujo de oxígeno igualo ligeramente superior al consumo metabólico de

82 • consulta

Fotografía 27. Caníster de tamaño mediano para laanestesia de pacientes de pesos medios-altos. Los animales de menos de 20 kg deberían seranestesiados con canísteres de menor tamaño.

Fotografía 28. Manómetro del circuito circular paramedición de la presión en vías aéreas.

Fotografía 26. Válvula unidireccional (tipo Ambú) de un sistema circular.

oxígeno del paciente, 4-7 ml/kg/min, en un sistemade reinhalación (circuito circular, cerrado o semice-rrado) con captación del CO2 circulante (caníster decal sodada).

EquipamientoSi se dispone de máquina anestésica no es nece-

sario realizar inversiones adicionales. La máquinaanestésica debe estar equipada con circuito circular,válvula de descarga, válvulas inspiratoria y espirato-ria, bolsa reservorio, caníster de cal sodada y cauda-límetro de oxígeno con medición inferior a 1 l. Pararealizar esta técnica de bajo flujo es imprescindiblecontar con una alta reinhalación del gas exhalado,por lo que no puede ser realizada con circuitosabiertos o semiabiertos.

Ventajas☞ Reduce emanaciones atmosféricas de óxido

nitroso y de anestésicos halogenados.☞ Reduce gastos de oxígeno, de óxido nitroso y

de anestésico inhalatorio. El coste puede reducirseen más del 70%.

☞ Posibilita el uso más rutinario de isoflurano ennuestros pacientes al reducirse considerablementesu gasto. En bajos flujos un frasco de isofluranopuede emplearse en más del doble de pacientes quesi empleamos altos flujos.

☞ El sistema de bajos flujos conserva una mayorproporción del calor y la humedad del aire exhalado,lo que resulta en un mejor mantenimiento de latemperatura corporal durante la anestesia y en unaprotección de la desecación de las vías aéreas.

Técnica Una vez inducida la anestesia e intubado el pacien-

te, se conecta a la máquina anestésica a un flujo deunos 100-200 ml/kg/min durante 15-20 minutos conla válvula de sobrepresión abierta. Este flujo permiteadministrar la cantidad de gas anestésico adecuada alpaciente para que se instaure una concentración alve-olar apta para la cirugía. El uso de bajos flujos desde elinicio puede ocasionar la falta de plano anestésico.

Transcurrido este tiempo se reduce el flujo de oxí-geno a 4-7 ml/kg/min y la válvula de alivio de pre-sión puede cerrarse. Debido a que los bajos flujostienen un efecto limitado en el aporte de gas anes-tésico y éste sólo depende del flujo de oxígeno, laruleta del vaporizador debe situarse por encima delporcentaje utilizado con altos flujos. Si no se incre-menta el porcentaje en el vaporizador se puededesencadenar pérdida de la profundidad anestésica.En el caso que el paciente pierda el plano anestési-co debemos incrementar el flujo de oxígeno, abrir laválvula de alivio y situar el vaporizador a la concen-tración que se desea mantener en la máquina.

Precauciones Si la bolsa reservorio se encuentra vacía indica que

estamos aportando un escaso flujo de oxígeno. Porel contrario, si la bolsa está hinchada significa que elaporte es excesivo.

Es recomendable un mínimo de monitorizaciónrespiratoria para prevenir situaciones de hipoxia e

hipoventilación (pulsióoxímetro, capnómetro). Lamonitorización ideal consistiría en un monitor degases respiratorios.

El óxido nitroso no debe emplearse en la aneste-sia de bajos flujos. Este gas no es metabolizado porel paciente y podría darse la situación de tener en elcircuito un altísimo porcentaje de óxido nitroso conmínima disponibilidad de oxígeno. Esta situaciónimplicaría inducir hipoxia al paciente por dos vías:por el escaso oxígeno y por ser el óxido nitroso ungas hipoxémico.

El dial del vaporizador debe ajustarse en bajos flu-jos ligeramente superior al porcentaje empleado enflujos altos. De esta forma se consigue proporcionaruna adecuada concentración inspirada de anestési-co que mantenga al paciente en el plano quirúrgicodeseado.

Si durante el mantenimiento anestésico el pacien-te pierde el plano anestésico el flujo de oxígeno sedebe incrementar a la vez que debemos fijar elrotámetro del vaporizador en el porcentaje quedeseamos que haya en el circuito.

Tras la inducción anestésica se trabaja con flujosaltos durante 15 ó 20 minutos para conseguir laconcentración alveolar de anestésico óptima paracirugía. Este tiempo se puede acortar forzando res-piraciones profundas con la bolsa reservorio. El usode óxido nitroso en esta fase inicial acelera el pro-ceso al facilitar la captación alveolar de los anesté-sicos inhalatorios. Una vez finalizada esta fase laadministración de óxido nitroso debe cesar. ❖

BibliografíaReferencias bibliográficas indicadas al final del

monográfico.

consulta • 83

Método para calcular mililitros de vapor y mililitros de líquido anestésico

Mililitros de vapor = (valor del vaporizador (%) ÷ 100) x flujo a vaporizar (ml/min) x tiempo (min)

Mililitros de líquido anestésico = mililitros de vapor ÷ mililitros de vapor/ml de líquido a 20°C

Anestésico % del Flujo*** Tiempo Vapor Líquido Coste vaporizador (min) (ml) (ml) (ptas)

Halotano* 2 3 120 7200 31,7 4442 1 120 2400 10,6 1482 0,14 120 336 1,5 211 3 120 3600 15,9 2231 1 120 1200 5,3 74

Isofluorano** 2 3 120 7200 37,0 26642 1 120 2400 12,3 8862 0,14 120 336 1,7 1221 3 120 3600 18,5 13321 1 120 1200 6,2 446

* Halotano: 3.500 pts por 250 ml ó 14 pts por ml** Isofluorano: 18,000 pts por 250 ml ó 72 pts por ml*** Flujo de gas fresco a través del vaporizador r (l/ml)

ANEXO

USO CLINICO DE LA MEDETOMIDINA (Domitor®)Y ATIPAMEZOLE (Antisedan®) EN EL HOSPITAL YCLINICA QUIRURGICA DE LA FACULTAD DE VETERI-NARIA DE ZARAGOZA.

J.I. Cruz ; R. Pascual ; J.Lòpez; O.BurzacoFacultad de Veterinaria. Zaragoza.

A.- Introducción.-

Uno de los más significados avances en anestesiaveterinaria en los últimos diez años ha sido la intro-ducción de nuevos compuestos que se unen a losreceptores alfa-adrenérgicos. Sin embargo la expli-cación de sus efectos fisiológicos o de sus interac-ciones con otros agentes anestésicos es un nuevodesafío. Se ha producido un considerable progreso,no obstante, en la comprensión de la farmacologíade los adrenorreceptores alfa, que marca las direc-trices de futuras investigaciones tanto clínicas comofarmacológicas. Se conocen dos subtipos de recep-tores alfa-adrenérgicos denominados alfa-1 y alfa-2.Los agonistas alfa-1 como la Fenilefrina son conoci-dos por sus efectos vasopresores y bradicardizantes.Los antagonistas de los receptores alfa-1, como elPrazosín producen hipotensión y taquicardia. Sinembargo los compuestos de interés en anestesiaveterinaria son los agonistas alfa-2.

La Clonidina fue el primer compuesto que mostróun efecto selectivo sobre el receptor alfa-2 y es muyconocido por su capacidad de producir hipotensióny bradicardia, debido a su acción sobre el centrovasomotor, reduciendo el tono simpático y aumen-tando la actividad vagal. Existe un efecto adicional anivel periférico, que potencia la hipotensión y queconsiste en una inhibición por retroalimentación dela liberación de neurotransmisores, atenuando elefecto simpático.

Los efectos cardiovasculares de los agonistas alfa-2 son particularmente problemáticos y han impedi-do su uso sistemático en anestesia humana, excep-to cuando se busca un efecto hipotensor. Ademásestas drogas tienen varias acciones muy beneficiosasen el contexto quirúrgico. Estas aciones dependende la dosis e incluyen: sedación, ansiolisis, relajaciónmuscular y analgesia. El efecto sedante y ansiolíticode la Clonidina se debe a la inhibición de la libera-ción de noradrenalina en el cerebro, como conse-cuencia de la activación de los adrenorreceptoresalfa-2 en los axones y cuerpos celulares de las neu-ronas adrenérgicas. Mientras que es claro que elefecto analgésico depende de la activación de losadrenorreceptores y no es dependiente de recepto-res opiáceos, la localización del mismo en el SNC noes conocida, aunque hay evidencias a favor de laparticipación de mecanismos pre y postsinápticos enla médula espinal y centros superiores.

Se ha invertido un gran trabajo en el desarrollo dedrogas con una mayor selectividad para los recepto-res alfa-2 que la Clonidina, considerada en estaintroducción como modelo. Muchos de estos com-puestos como la Xilacina y la Detomidina se emple-an en la práctica clínica veterinaria y son objeto deinvestigaciones. La Medetomidina, que es el deriva-do metilado de la Detomidina, es otro de estos com-

puestos que ha comenzado a utilizarse en un con-texto quirúrgico en pequeños animales. LaMedetomidina tiene una afinidad mil quinientasveces mayor que la Clonidina para unirse al receptoralfa-2. Se ha mostrado también más potente enestudios de medición de respuestas fisiológicas aeste tipo de drogas. Otros estudios experimentalescon Medetomidina han mostrado que es diez vecesmás potente que la Detomidina para inhibir la acti-vidad espontánea locomotriz en ratas. Sin embargolos sitios concretos y los mecanismos por los que laMedetomidina produce anestesia y sedación no sontodavía concidos en detalle. Los estudios de farma-cocinetica de la Medetomidina en el perro dancomo vida media de eliminación entre 1.0 y 1.3horas; aclaramiento plasmático entre 27.5 y 33.4ml/Kg/min y volumen de distribución entre 2.8 y 3.0l/Kg.

A la vista de los estudios actuales, no puede reco-mendarse el uso rutinario de Anticolinérgicos intra-venosos para revertir la bradicardia inducida por laMedetomidina. Si se desean utilizar anticolinérgicoscomo ayuda para prevenir las bradicardias, debenadministrarse por las vías subcutánea o intramuscu-lar entre 10 y 15 minutos antes que la administra-ción intramuscular de Medetomidina.

La Medetomidina produce bradicardia,pero las mediciones de la presión sanguinea y delaSaO2 demuestran que ambos parámetros perma-necen dentro de parámetros normales con una ade-cuada ventilación. Por lo tanto en sujetos sanos noes preciso incrementar la frecuencia cardiaca conanticolinérgicos. Si ello es preciso deberá conside-rarse el empleo de cloruro cálcico, gluconato cálci-co, dobutamina o alguna otra droga que tenga suacción a nivel de Sistema Nervioso Simpático, enlugar de administrar parasimpaticolíticos. Si se pre-senta una crisis importante debe inyectarseAtipamezole, que mejorará la situación sin causarotros problemas.

Antagonistas alfa-2:Los antagonistas selectivos para los recep-

tores adrenérgicos alfa-2 (Idazoxán y Atipamezole)fueron desarrollados originalmente por sus efectospotencialmente beneficiosos en el tratamiento de ladepresión humana. Sin embargo, estos objetivoshan sido eclipsados por su efecto para revertir lasedación producida por los agonistas alfa-2 en anes-tesia veterinaria. El Atipamezole tiene una selectivi-dad 8.500 veces superior para el receptor alfa-2 quepara el receptor alfa-1. Los efectos psicológicos ycambios neuroquímicos inducidos por laMedetomidina son revertidos completamente por elAtipamezole, el cual, a dosis clínicas, no tiene nin-gún otro efecto cuando se administra sólo. A dosismás altas produce hiperventilación, excitación y unaumento en la liberación de noradrenalina y 5-HTen el cerebro

La concentración de Atipamezole en la pre-paración ANTISEDAN® es 5 veces mayor que la deMedetomidina en DOMITORr®, y esto hace que elvolumen a administrar sea el mismo para las dosdrogas. En el perro, una dosis de 200 µg\kg de

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Atipamezole revierte la sedación de 40 µg/kg deMedetomidina entre 3 y 7 minutos después de suadministración intramuscular. El relato de los hechoses como sigue: La frecuencia cardiaca y respiratoriase incrementa. Se observa parpadeo y movimientosde la cola y de la cabeza, que comienza a girar deun lado para otro. Se recupera la posición de decú-bito esternal y, si no se tiene cuidado, el perro sal-tará de la mesa. Es más conveniente administrar elAtipamezole con el animal en el suelo para reducirel riesgo de posibles fracturas. Los perros puedenandar normalmente a los 10 minutos.

B.- Casos clinicos.-A continuación se presenta el uso clínico

de la Medetomidina (DOMITOR®, SmithklineBeecham) y Atipamezole (ANTISEDAN ®,SmithklineBeecham) en las especies canina y felina, llevado acabo en el Servicio de Anestesiología y Reanimacióndel Hospital y Clínica Quirúrgica de la Facultad deVeterinaria de Zaragoza, durante los meses de Eneroa Mayo de 1.994.

ESPECIE CANINADOMITOR® se ha utilizado como agente

preanestésico en la especie canina en seis ocasione,y para la sedación en la especie canina en cuatroocasiones. El mantenimiento se realizó con halota-no:

ESPECIE FELINADOMITOR® fue empleado en la especie

felina como único agente para producir la sedaciónen dos casos y para la inducción de la anestesia yposterior intubación en 4 gatos, en dos de ellos enasociación con Ketamina. El mantenimiento se reali-zó con halotano. DOMITOR® se utilizó junto conuna anestesia local o regional para permitir la orqui-dectomia en cinco gatos.

C.- Gráficas.-

Gráfica 1: Monitorización de las frecuencias respi-ratoria y cardiaca durante la sedación con DOMI-TOR® el la especie canina.

Gráfica 2: Monitorización de la frecuencia cardia-ca durante la sedación con DOMITOR® en la espe-cie felina.

Gráfica 3: Monitorización de las frecuencias respi-ratoria y cardiaca durante la utilización de DOMI-TOR® junto con analgesia local en la especie felina.

D.- Discusión y Conclusiones.-

El uso de DOMITOR® bien sea como prea-nestésico o como sedante en la especie canina, hapermitido, en las condiciones descritas en este tra-bajo, un manejo razonablemente aceptable desde elpunto de vista anestésico, de todos los casos descri-tos. Se obsevaron en seis casos complicaciones queafectaron fundamentalmente al sistema cardiorespi-ratorio. Afortunadamente, todos ellos pudieron sersolucionados convenientemente, mediante la admi-nistración de ANTISEDAN® y Atropina.

Es necesario señalar que, en dos casos, se obser-varon contracciones involuntarias de la musculaturade las extremidades posteriores, para las que notenemos una clara explicación. No hemos encontra-do referencias bibliográficas que describan estosfenómenos. Por último, en un caso apareció sialo-rrea que no produjo obstrucción de la vía aérea.

De todas las observaciones clínicas efectuadas enla especie canina concluimos que la Medetomodinaes una droga útil en el arsenal anestésico, debido asu gran potencia y a la rapidez de aparición de susefectos, aun inyectada por vía im, pero debe reser-varse su uso a pacientes ASA I y II, con una adecua-da valoración cardiorespiratoria. No debe emplearsenunca si se sospechan problemas de ritmicidad car-díaca o depresión vascular.

El uso de Atropina, aunque contradictorio y confusoen la bibliografía no ha producido en nuestro casomayores problemas, habiéndose administrado antes,después y al mismo tiempo que la Medetomidina (verGráfica 1). A la hora de la inducción con Barbitúricos,hay que tener en cuenta la bradicardia que haya pro-ducido la Medetomidina; el tiempo circulatorio estarámuy enlentecido y por lo tanto es relativamente fácil lasobredosificación, pues el "sueño" anestésico tarda enllegar, lo que hace pensar que la dosis de Barbitúricoha sido insuficiente.

El uso clínico de DOMITOR ® en la especie felina haoriginado vómitos en 2 casos, que no revistieron mayorpeligro, pero que obligan a tener en cuenta este hechoy estar preparado para aspirar e intubar la tráquea.También se observaron depresiones cardiorespiratoriasy arritmias de similar evolución e importancia a las quese observaron en la especie canina. Donde quizásDOMITOR ® se ha mostrado más eficaz, con resulta-dos satisfactorios, ha sido en los casos de orquidecto-mías, pues permitió las inyecciones intratesticulares oepidurales, quedando el animal en un estado de rela-jación con analgesia profunda, muy necesarias paraeste tipo de intervención.

La administración de ANTISEDAN ® revirtió en todoslos casos los efectros de DOMITOR ®, si bien es pres-ciso señalar la posibilidad de recuperaciones violentascon gran excitación del animal, que pueden hacer peli-groso su manejo en esos momentos. Pensamos que enalgunos casos es preferible dejar que el animal serecupere más lentamente para evitar esta posibilidad yfacilitar su manejo. Además, hay que pensar que alantagonizar los efectos de la Medetomidina tambiénse bloquea la analgesia, imprescindible en un post-operatorio inmediato.

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