แนวทางการดแลรกษาผปวย

ภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนในประเทศไทย 2557

จดท าโดย

สมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทย

แนวทางการดแลรกษาผปวยภาวะเลอดออกในทางเดนอาหารสวนตนในประเทศไทย

สมาคมแพทยสองกลองทางเดนอาหารไทย

พมพครงแรก

ISBN

คณะผจดท า

ทปรกษา : อ.นพ. ทว รตนชเอก

ประธาน : ศ.นพ.รงสรรค ฤกษนมตร

เลขานการ : อ.พญ.รภส พทยานนท

กรรมการ

: รศ.นพ.ธวชชย อครวพธ

: ผศ.นพ.อภชาต แสงจนทร

: อ.นพ.พเศษ พเศษพงษา

: รศ.พญ.นนทล เผาสวสด

: อ.นพ.นพพร อนกลการกศล

: อ.นพ.พรเทพ องศวชรากร

ออกแบบและจดท ารปเลมโดย

1 Hematemesis / Melena

2 Initial Assessment and Resuscitation

3 Risk Stratification

3.1 Low Risk 3.2 High Risk

4. Supportive Treatment

and Monitoring

And Monitoring

5. Scheduled Endoscopy

Endoscopy Available

No

6.1 PPI for

Suspected Non-

Variceal Bleeding

6.2 Vasoconstrictor

for Suspected

Variceal Bleeding

Yes

8 Vasoconstrictor for Suspected

Variceal Bleeding before endoscopy

9 High Risk

7 Non-variceal Bleeding

Therapeutic Endoscopy Feasible

Variceal Bleeding

Yes

11 Therapeutic

Endoscopy Feasible

10 Low Risk

No

Fail Success

13 Consult Surgeon

or Interventionist

12 Endoscopic

Hemostasis

No Yes

Re-endoscopy

and Hemostasis

jpokl,;4e-endosc

Rebleed

14 Pharmacologic

Therapy and

Monitoring Re-endoscopy

EVL/Glue Injection

Rebleed

21 Fail 20 Success

16 EVL/Glue Injection 18 SB 24-48 hrs

19 Bleeding Stop

SB 24-48 hrs 23 TIPS or Surgery or Refer

22 Ongoing Bleed

Fail

Success Rebleed

6. Refer

17 Continue Pharmacologic Therapy

Fail Success

15 Medical Therapy

19 Refer for therapeutic EGD

1 Hematemesis / Melena

2 Initial Assessment and Resuscitation

3 Risk Stratification

3.1 Low Risk 3.2 High Risk

4 Supportive Treatment and

Monitoring

And Monitoring

5 Scheduled Endoscopy

Endoscopy Available

No Yes

No

6.1 PPI for Suspected

Non-Variceal Bleeding

6.2 Samotostainfor

Suspected Variceal

Bleeding

Yes

8 Vasoconstrictor for Suspected Variceal

Bleeding before endoscopy

Variceal Bleeding

7 Non-variceal Bleeding

Therapeutic Endoscopy

Feasible

Pharmacologic Therapy

(Somatostatin or analogue)

10 Low risk 6 Refer

17 Continue Pharmacologic

Therapy

15 Medical therapy

16 EVL/Glue injection 18 SB 24-48 hrs

9 High risk

Yes

11 Therapeutic

Endoscopy Feasible

No

Yes No

Fail Success

Fail Success

13 Consult

Surgeon or

Interventionist

12

Endoscopic

Hemostasis

Re-

endoscopy

and

Hemostasis

jpokl,;4e-e

Rebleed

14

Pharmacologic

Therapy and

Monitoring Re-endoscopy

EVL/Glue Injection

Rebleed

21 Fail 20 Success

16 EVL/Glue Injection 18 SB 24-48 hrs

19 Bleeding Stop

SB 24-48 hrs 23 TIPS or Surgery or Refer

22 Ongoing Bleed

Fail

Success Rebleed

Fail Success

19 Refer for

therapeutic EGD

ค าอธบายเพมเตมตามแผนภม

1. ใชส าหรบผปวยทมาดวยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนทเกดขน

ไมเกน 48 นน โดยผปวยอาจมาดวยอาการอาเจยนเปนเลอดหรอ

ถายด า

2. การดแลรกษาผปวยเบองตน

2.1 ดแลระบบทางเดนหายใจ ระวงการส าลก

2.2 ซกประวตและตรวจรางกาย เพอหาสาเหตของภาวะเลอดออก

ทางเดนอาหารสวนตน และประเมนความรนแรงของโรค

2.3 พจารณาใสสาย NG-tube เฉพาะในกรณทประวตเลอดออกทางเดน

อาหารไมชดเจน หรอตองการประเมนวาผปวยยงคงมเลอดออกทางเดนอาหาร

สวนตนในขณะนนหรอไม (Active bleeding) โดยสามารถน าสายออกไดหลง

ไดรบการวนจฉย

2.4 ใหสารน าทางหลอดเลอดด าเพอแกไขภาวะขาดน า

2.5 เจาะเลอดเพอตรวจ CBC, coagulogram, BUN/Cr เพอประเมนโรครวม

และ Glasgow-Blatchford score

2.6 ควรจองเลอดไวถาผปวยมแนวโนมวาตองใหเลอด

หมายเหต:

1.รายละเอยดการดแลรกษาสามารถปรบไดตามความเหมาะสมของผปวย

แตละราย และความพรอมของสถานพยาบาล

2. Glasgow-Blatchford score (ตารางท1) คอคะแนนทใชประเมนวา

ผปวยเลอดออกทางเดนอาหาร มโอกาสทจะไดรบการหยดเลอดระหวางการ

สองกลองมากนอยเพยงใด เชนถาไดคะแนนเทากบ 0 (คอตองมครบทกขอ

ตอไปน BUN<18.2 mg/dl, Hemoglobin ≥ 13.0 g/dl ส าหรบผชาย หรอ

12.0 g/dl ส าหรบผหญง, Systolic BP≥ 110 mm Hg, pulse < 100/ min

และตรวจรางกายไมพบวามmelena ไมมประวตหมดสต ไมมภาวะหวใจวาย

และไมมโรคตบ) ถอวาผปวยกลมนมโอกาสทเลอดจะหยดเองได จงไม

จ าเปนตองไดรบการสองกลองแบบฉกเฉน และสามารถนดมาตรวจกบแพทย

ทางเดนอาหารเพอนดสองภายหลงได เปนตน

ตารางท 1 Glasgow-Blatchford score

Admission risk marker Scores

BUN (mg/dl) 6.5-7.9 2

8.0-9.9 3

10.0-24.9 4

≥ 25.0 6

Hemoglobin (g/L) 12-12.9(M), 10-11.9(F) 1

10-11.9g/L(M) 3

<10 (M and F) 6

Systolic BP (mmHg) 100-109 1

90-99 2

<90 3

Other markers

Pulse ≥ 100/min 1

Presentation with melena 1

Presentation with syncope 2

Hepatic disease 2

Cardiac failure 2

3. ประเมนความเสยง

3.1 ค ส เชน Blatchford score=0

3.2 ความเสยงสง โดยพจารณาจาก

1. ลกษณะพนฐานของผปวย ไดแก

- อาย ≥ 60

- โรครวมอนๆ เชน โรคไตวาย โรคตบแขง โรคหวใจและหลอด

เลอด โรคถงลมโปงพอง เปนตน

2. ลกษณะของเลอดทออก ไดแก

- ยงคงมเลอดแดงสดออกจากสาย NG-tube

- มเลอดแดงสดออกจากทวารรวมกบมสญญาณชพทลดต าลง

3. การด าเนนของโรค ไดแก

- มความจ าเปนตองไดรบเลอด

- เปนภาวะเลอดออกซ า

- มสญญานชพทไมคงท

หมายเหต : ค รพจารณาสงตอผปวย ถาพบสถานการณดงตอไปน ไดแก

- ผปวยอยในกลมหมเลอดคลาดแคลน เชน หมเลอด AB, Rh-

- โรงพยาบาลอยไกลมากตองใชเวลาในการสงตอผปวยมากกวา

1

- ไมมคลงเลอดส ารอง ไมสามารถใหเลอดผปวยได

4.การรกษาแบบประคบประคอง และการเฝาตดตามสญญาณชพ

- เหมอนกบขอ 2

- ใหยากลม PPI ขนาดมาตรฐาน 2 ครงตอวน จนกวาจะไดรบการสอง

กลอง

5.การสองกลองแบบไมฉกเฉน

- ผปวยทกคนทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนควรไดรบการสอง

กลองทกราย

- ถาอยในรพ.ทไมสามารถสองกลองได ใหสงตอผปวย

6. ผปวยควรไดรบการสงตอ ถามภาวะดงตอไปน

- เปนผปวยทสงสยวาจะความผดปกตทมความเสยงสง (High risk of

bleeding) รวมถงผปวยทมภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนซ า

และไมมแพทยทสามารถสองกลองเพอหยดเลอดได หรอไมม

ศลยแพทยทสามารถผาตดหยดเลอดได

- ผปวยอยในกลมหมเลอดคลาดแคลน เชน หมเลอด AB, Rh-

- ไมมคลงเลอดส ารอง ไมสามารถใหเลอดผปวยได

โดยพจารณาสงตอผปวยไปยงโรงพยาบาลทมความพรอมทใกลทสด โดยให

ยาตามสาเหตทสนนษฐานวาท าใหเกดภาวะเลอดออกกอนสงตวผปวย คอ

6.1 สงสยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนเกดจากสาเหตอนๆทไมใช

เสนเลอดโปงพอง (non-variceal bleeding) โดยถาสงสยวาเกดจากแผลทม

ความเสยงสง (High risk of bleeding) ให PPI ทางเสนเลอดด าอยางตอเนอง

ไดแกยา Omeprazole หรอ Pantoprazole หรอ Esomeprazole 80 มลลกรม

ทางหลอดเลอดด า หลงจากนน 8 มลลกรมตอชวโมง หรอ Lansoprazole 60

มลลกรมทางหลอดเลอดด า หลงจากนน 6 มลลกรมตอชวโมง แตถาสงสยเปน

ความผดปกตจากแผลทมความเสยงต า (Low risk of bleeding) ใหยาดงกลาว

ในรปยาฉดหรอยารบประทาน ตามขนาดมาตรฐานแตละชนด 2 คร

จนกวาจะไดรบการสองกลอง

6.2 สงสยภาวะเลอดออกจากเสนเลอดด าโปงพอง (Variceal bleeding)

โดยมอาการดงตอไปนคอ

- ค เลอดออกจาก ด า งมากอนหนาน

- มการตรวจรางกายทแสดงถงภาวะแรงดนในเสนเลอดด าสง

(Portal Hypertension) เชน มามโต มน าในชองทอง(Ascites), Hepatic

encephalopathy, superficial vein dilatation

-

ควรใหยา Teripressin 1-2 มลลกรม ทางหลอดเลอดด า ทก 4-6

หรอยา Octreotide 50 ไมโครกรมทางหลอดเลอดด า หลงจากนน 50

ไมโครกรมตอชวโมง หรอยา Somatostatin 250 ไมโครกรมทางหลอดเลอดด า

หลงจากนน 250 ไมโครกรมตอชวโมง โดยถายงคงมสญญาณชพไมคงท ควร

พจารณาใส Sengstaken-Blakemore tube (SB tube) กอนสงตวผปวย

หมายเหต: ถามโอกาสเปนจากทง 2 สาเหต ควรใหยาทง 2 ชนดควบคกน

7. สงสยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนจากสาเหตอนๆทไมใชเสนเลอด

ด าโปงพอง (non-variceal bleeding)

- ถาสามารถสองกลองไดภายใน 8-12 อาจจะใหหรอไมให PP

กได

- ร ภายในเวลา 8-12 ชวโมง ควรใหยา PPI ตาม

ขอ 6.1

8. สงสยภาวะเลอดออกทางเดนอาหารสวนตนจากเลอดด าโปงพอง (Variceal

bleeding) ควรใหยาตามขอ 6.2 ทนทกอนทผปวยจะไดรบการสองกลอง

9. ผลการสองกลองทมความเสยงสงในการเกดเลอดออกซ า (High risk

lesions) ไดแก

- ความผดปกตทมเลอดพงออกมาอยางชดเจน (Arterial spurting)

- แผลทมเลอดซมออกจากแผล (Arterial oozing) หรอรอยโรคอนทม

เลอดซมออก เชน การฉกขาดของเยอบผว (Mallory Weiss tear)

- แผลทมตอของเสนเลอดอยทกนแผล (Non-bleeding visible vessel)

- แผลทมล มเลอดตดอยทกนแผล (Adherent clot) ซงเมอน าลมเลอดนน

ออกแลวเหนความผดปกตอยางใดอยางหนงจาก 3

10. ผลการสองกลองทมความเสยงต าในการเกดเลอดออกซ า (Low risk lesions)

ไดแก

- แผลทมจดเลอดออกอยทกนแผล (Pigmented spot)

- แผลทไมมหลกฐานของเลอดทเพงออก (Clean-based ulcer)

- กระเพาะอาหารอกเสบ (Gastritis), รอยตอระหวางกระเพาะกบหลอด

อาหารปร (Mallory Weiss tear)

11. ความสามารถในการสองกลองเพอหยดเลอดออกทางเดนอาหาร

(Therapeutic endoscopy feasible) หมายถง ความสามารถในการหยด

เลอดออกทางเดนอาหารดวยการสองกลองไดดวยวธใดวธหนง

12. การหยดเลอดออกทางเดนอาหาร (Endoscopic hemostasis) ไดแก

- Spurting or oozing : ฉดดวย d en line คร

ค ร e m l co gul tion ร ตวหนบ(Hemoclips) เพอ

หยดเลอด

- Clot adherent : ฉดดวย Adrenaline แลวน าลมเลอด

ร โดยถาพบตอเสนเลอด หรอ

เลอดซมออกจากแผลให ค ร (Thermal coagulation) ร ตวหนบ

(Hemoclips) เพอหยดเลอด

- on bleeding visible vessel: ค ร e m l co gul tion

ร ตวหนบ(Hemoclips) เพอหยดเลอดกได

13. ปรกษาศลยแพทย หรอ แพทยรงสรวมรกษา ใหเรวทสด หรอสงตอผปวย

ถาไมมศลยแพทย

14. หลงจากหยดเลอดออกดวยการสองกลองไดส าเรจไมวาจะวธใด ผปวยควร

ไดรบยาPPI ทางเสนเลอดด าอยางตอเนอง ไดแกยา Omeprazole หรอ

Pantoprazole หรอ Esomeprazole 8 มลลกรมตอชวโมง หรอ Lansoprazole

6 มลลกรมตอชวโมง เปนเวลา 72 วโมง เพอลดโอกาสการเกดภาวะ

เลอดออกซ า

15. ยาทใชในผปวยทเปน Low risk lesions คอ ยา PPI ในรปแบบรบประทาน

ขนาดมาตรฐานวนละ 1 ครง จนกวาความผดปกตนนจะหายไป โดยถาผปวย

จ าเปนตองรบประทานยา NSAIDs หรอ แอสไพรนตอ จ าเปนตองไดยา PPI ใน

รปแบบรบประทานตอ ควบคไปดวย

16. การรกษาดวยวธการรดเสนเลอดด าโปงพองดวยยาง (Endoscopic

variceal ligation; EVL) หรอการฉดดวยกาว (Glue injection) ขนอยกบ

ประสบการณของแพทยทท าการสองกลอง โดยถาเปนเสนเลอดด าโปงพองท

กระเพาะอาหาร ควรใชกาวฉดไปทเสนเลอดด าโปงพองนน และหากถาเสน

เลอดมขนาดใหญ อาจพจารณาฉดมากกวา 1 dose ค ร 4 dose

ร 1 ครงในผปวยแตละรายเนองจากมความเสยงในการเกด Pulmonary

emoblism

17. ใหการรกษาดวยยาเปนเวลาอยางนอย 5 และรอดการตอบสนองจากยา

หรอพจารณาท าขอ 18 รวมดวยหากมภาวะเลอดออกปรมาณมากจนท าให

สญญาณชพไมคงทตลอดเวลา

18. หมายถงการใส Sengstaken-Blakemore tube (SB tube)

19. ภายหลงจากควบคมภาวะเลอดออกจากเสนเลอดด าโปงพองดวยยา และ/

หรอ SB tubeไดแลวนน หากไมสามารถรกษาดวยการสองกลองได ควรสงตอ

ผปวยไปรบการสองกลองทางเดนอาหารสวนตนเพอรบการรกษาดวยกลองอก

ทางหนง (โดยไมควรดงสาย SB tube ออกกอนทผปวยจะไปถงโรงพยาบาลท

สามารถสองกลองได) เนองจากการใหยาเพยงอยางเดยวมโอกาสเกด

เลอดออกซ าจากเสนเลอดโปงพองได หรอสงผปวยท า Transjugular

intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) ถาไมมขอหามอนใด

20. หมายถงสามารถหยดเลอดไดดวยวธจากการสองกลอง ซงควรใหยา

Teripressin หรอ Somatostatin หรอ Octreotide ตอ3-5 หรอพจารณา

หยดยาหากมนใจวาสามารถหยดเลอดไดด (Adequate treatment)

ความเหนของแพทยผท าการสองกลอง

21. ถาไมสามารถหยดเลอดไดดวยวธการสองกลอง ควรปฏบตดงตอไปน

- ใหยา Teripressin หรอ Somatostatin หรอ Octreotide ตอไปกอน

- พจารณาวธการรกษาอยางใดอยางหนงตอไปน โดยขนอยกบทรพยากรใน

โรงพยาบาล ประสบการณของแพทยสองกลอง และสภาวะของผปวย ไดแก

1. ปรกษาแพทยรงสรวมรกษาเพอพจารณาท า Transjugular

intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) หรอศลยแพทย เพอพจารณา

ผาตดหากไมมแพทยรงสรวมรกษา โดยอาจใสสาย Sengst en Bl emo e

tube คร ร

2. ใสสาย Sengst en Bl emo e tube คร เปนเวลา

24-48 ชวโมง แลวสองกลองซ าอกครงเพอท าการรกษาดวยกลอง

22. ถายงมเลอดออกหลงใสสาย Sengstaken Blakemore tube แลวเปนเวลา

24-48 ร รงสร ร หรอ

23. แพทยรงสรวมรกษาควรพจารณาท า Transjugular intrahepatic

portosystemic shunt (TIPS) หรอศลยแพทยควรพจารณาท าการผาตดท า

S unt ร ไปยงโรงพยาบาลทสามารถท า PS ร ท าผาตดได