BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIVA CRONICA

MANAGEMENTUL BPOC INTRE ACUTIZARI

CONDUITA OPTIMA STATE OF THE ART: GOLD - (GLOBAL INITIATIVE FOR COPD) (NHLBI/WHO WORKSHOP REPORT)

OBIECTIVEPREVENIREA EXACERBARILOR, ATENUAREA SIMPTOMELOR, AMELIORAREA TOLERANTEI LA EFORTPREVENIREA / TRATAREA COMPLICATIILOR (PROMPT SI CORECT) EVITAREA / DIMINUAREA EFECTELOR SECUNDARE ALE MEDICATIEIINCETINIREA PROGRESIEI BOLII (FRNAREA DECLINULUI F. PULM.)AMELIORAREA CALITATII VIETIIALUNGIREA DURATEI DE VIATA/ REDUCEREA MORTALITATII

BAZELE FIZIOPATOLOGICE= REALIZAREA UNEI ECHILIBRARI CIT MAI FAVORABILE FACTORI DETERMINANTI AI INSUF. RESP.

REZISTENTA CRESCUTA LA FLUX A CAILOR AERIENE

OBOSEALA MUSCHILOR RESP.

HIPOTROFIA M. RESP.

HIPOXEMIA / ACIDOZAFACTORI COMPENSATORI AI INSUF. RESP.

DEZOBSTRUCTIA/ BRONHODILATATIAAMELIORAREA FORTEI M.RESP.NORMALIZAREA STARII DENUTRITIE + ANTRENAMENT FIZICCORECTIA HIPOXEMIEI + ECHILIBRAREA A-B

MIJLOACE CURATIVO-PROFILACTICE EVITAREA FACTORILOR CLIMATICI DEFAVORABILI + AMELIORAREA CONDITIILOR DE MICROCLIMAT AMBIENTAL

SEVRAJ TABAGIC

DEZOBSTRUCTIE BRONSICAANTIINFECTIOASEBRONHODILATATORIIANTIINFLAMATORIIMUCOLITICE

REABILITATREA PULMONARA

OXIGENOTERAPIE CRONICA / AMBULATORIE

CHIRURGIA PALIATIVA A EMFIZEMULUI

EVALUAREA STARII PACIENTULUI PREMIZA OBLIGATORIE A INDIVIDUALIZARII ABORDARIICORECTA SI COMPLETAINITIALA (DUPA STABILIZARE) SI PERIODIC (IN EVOLUTIE)APRECIEREA SEVERITATII + STADIALIZAREAEVALUAREA CLINICACANTITTAEA SI CALITATEA SPUTEIGRADUL DISPNEEIFRECVENTA SI DURATA EXACERBARILOREXISTENTA TULB. DE SOMNAPARITIA SEMNELOR DE CPCCAPACITATEA DE A PARTICIPA LA VIATA SOCIALA

EVALUAREA RADIOLOGICAIN CAZ DE MODIFICARI CLINICE SEMNIFICATIVERGF. CORD PULMON (FATA SI PROFIL)IN CAZ DE SUSPICIUNE A MALIGNIZARIICT (SCAN, SPIRAL)ANGIOGRAFIE PULMONARA

EVALUAREA FUNCTIEI PULMONARE CURENT: SPIROMETRIE* TESTE FARMACODINAMICE BRONHODILATATORIIIN CAZ DE DETERIORARE CLINICA:PULS OXIMETRIE

IN CAZ DE DETERIORARE MAJORA (SAU PREOPERATOR)GAZOMETRIA SANGELUI ARTERIAL

De exceptieSTUDIUL ELASTICITATII SI COMPLIANTEI PULMONARETRANSFERUL COMASURAREA PLETISMOGRAFICA A VOLUMELOR VENTILATORII

*N.B. SPIROMETRIA AMBULATORIE AR TREBUI SA FIE INSTRUMENTUL UZUAL INDIVIDUAL, PRECUM TENSIOMETRUL PT HIPERTENSIV(RENNARD)

EVALUAREA FUNCTIEI CARDIO-VASCULARE

METODE CURENTEECG: AFECTAREA VD (HVD, HAD, BRD)COAFECTAREA VS (FACTOR PROGNOSTIC MAJOR!)ECHO: HIPERTROFIA VD (GROSIME > 5 mm MISCAREA PARADOXALA A SIV)DILATAREA VD ( > 25 mm)DILATAREA AP (> 20 mm) SI HPAP (ECHO DOPPLER)N.B. EMFIZEMUL LIMITEAZA ACURATETEA!

METODE DE EXCEPTIESCINTIGRAFIA MIOCARDICA (Ta 201) VIZUALIZAREA VD = HVD

ANGIOGRAFIA NUCLEARA COMPUTERIZATA (Tc 99m, K81) = METODA DE REFERINTA IN APRECIEREA EFICIENTEI VASODILATATOARELOR ASUPRA FEjVD (N> 45%)

EVALUAREA GLOBALA A CAPACITATII DE EFORT METODE STANDARD (ERGOMETRICE)CICLOCOVOR RULANTMETODE GLOBALESIX MINUTES WALKSHUTTLE TESTSTEP TEST

N.B. 1. LIMITAREA CAPACITATII DE EFORT = CONSECINTA EFECTULUI CUMULATIV :TULB. DE VENTILATIE (JENAREA FLUXULUI AERIAN PRIN BRONHIOLO-OBSTRUCTIE + PERTURBAREA MECANICII PRIN DEFICIT MUSCULAR)TULB. DE DISTRIBUTIETULB. DE DIFUZIUNEDETERIORAREA FUNCTIEI MIOCARDICE 2.PERCEPTIA EFORTULUI PRIN METODE GLOBALE E MAI REVELATORIE

STADIUCARACTERISTICI

I BPOCVEMS/CVF < 70% usorVEMS 80% din valoarea prezisa

II BPOC VEMS/CVF < 70% medie50% VEMS < 80% din valoarea prezisa

III BPOC VEMS/CVF < 70% severa 30% VEMS < 50% din valoarea prezisa

IV BPOC VEMS/CVF < 70% foarte sever VEMS < 30% din valoarea prezisa sau VEMS < 50% din valoarea prezisa + insuf resp sau insuf card dr

NB: Ex. Clinic normal nu exclude BPOC (A);SPIROMETRIA este examenul minimal ce confirma (A); (VEMS/CV

MEDICATIA BRONHODILATATOARE -2-adrenergiceShort-acting (de criza)SALBUTAMOL 2 x 100g la 6h (mx 12 doza/zi)FENOTEROLTERBUTALINALong-actingSALMETEROL 50g la 12hFORMOTEROLAnticolinergicele- YPRATROPIUM 40g X 2 la 6h- TIOTROPIUM 1 capsula = 18 g

- OXITROPIUM- FLUTROPIUM

Xantine- AMINOFILINA RETARD p.o. -200mg la 12h, marind la nevoie doza cu 100-200mg/zi la fiecare 3-7 zile pana la mx. 1000mg/zi (10-15mg/kgcorp/zi)- AMINOFILINA inj i.v. lent 240mg in 15min sau in PIV doar in situatii de criza

Combinatii: BERODUAL = FENOTEROL + YPRATROPIUM

CorticoterapiaCorticoterapie inhalatorie (exclusiv)Aerosoli dozatiBeclometazona 800 -1600g/zi

Budesonid 800 -1600g/zi

Fluticazona 400-800g/zii

CORTICOTERAPIAEFICIENTA IN BPOC STABIL MAI NECLARA DECIT IN ASTM

CORTICOTERAPIA ORALA SISTEMICA LONG-TERM IN CIUDA EFECTELOR ANTIINFLAMATORII BINE-CUNOSCUTE:NU REDUCE DECLINUL FUNCTIEI PULMONARENU CRESTE DURATA DE VIATANU ESTE RECOMANDABILA (A) , EFECTELE SECUNDARE (INCLUSIV MIOPATIA) FIIND CERTE, IAR BENEFICIUL NECONVINGATOR

CORTICOTERAPIA ORALA SHORT-TERM (2 SAPT) IDENTIFICA MODEST CANDIDATII LA CORTICOTERAPIE INHAL. CR.- PREFERABILA FIIND CORTICOTERAPIA INHAL. X 6 SAPT.( 10-30% PTS) AR REFACE SENSIBILITATEA LA BRONHODILATATORII

CORTICOTERAPIA INHALATORIE CRONICA AR FI EFICIENTA LA :PACIENTII SIMPTOMATICI CU AMELIORARE SPIROMETRICA LA CORTICOTERAPIEPACIENTII CU VEMS < 50% (STD II B SI III) SI EXACERBARI REPETATE NECESITIND CORTICOTERAPIE ORALA + ANTIBIOTICE (B)

NECLARITATI: CARE E CORTICOIDUL OPTIM?CARE E EFECTUL ASUPRA DENSITATII OSOASE/ RATEI FRACTURILOR?

Corticosteroizi inhalatoriTratament regulat la:Bv simptomatici, cu raspuns dovedit spirometricBv cu VEMS < 50% (IIB si III)Bv cu exacerbari repetate, necesitand AB sau/si CSO

Identificarea beneficiarilorTest terapeutic de 6 sapt 3 luni cu CS inhalatori 2 sapt de CS oral: prost predictor al raspunsului

GOLD

Terapia combinata (medicamente asociate in combinatii fixe BADLA + corticoid

Avantaje scontate:Cresterea compliantei si eficientei terapeuticeReducerea efectelor adverse (prin folosirea de doze mai reduse)

SERETIDE-GSK (salmeterol + fluticazona 50/500 g x 2/zi) s-ar potenta reciproc: corticoidul in afara efectului antiinflamator ar creste sinteza beta-2-receptorilor si ar reduce desensibilizarea acestora, crescand eficienta BDLA care la randul sau ar permite reducerea dozei de corticoid (priming-effect); eficienta s-ar exercita atat pe termen scurt (24h) prin ameliorarea functiei pulm. (reducerea dispneei), cat si pe termen lung prin reducerea ratei de declin a f. pulm si reducerea duratei si frecventei anuale a exacerbarilor severe (ce impun antibioterapie si corticoterapie sistemica), ameliorand calitatea vietii;ar reduce si riscul de deces (cu 17% la 3 ani statistic NS) = Studiul TORCH

SYMBICORT TURBUHALER Astra Zeneka (Budesonid + formoterol 160/4,5 g)ar fi eficient in formele severe (VEMS

ALTE MEDICATII

VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)

EFICIENTA VACCINARII ANTIPNEUMOCOCICE RAMINE DE EVALUAT (EVID. B)

CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI SE INDICA DOAR LA PACIENTII TINERI CU DEFICIT EREDITAR SEVER (EVID. C)

ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)

MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)

N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES) LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA A MEDICATIEI IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII, A STIM. RESP.!

ALTE MEDICATII

VACC. ANTIGRIPALA ANUALA SAU BIANUALA REDUCE MORBI-MORTALITATEA CU CCA 50%, IN SP. LA VIRSTNICI (EVID. A)

VACCINAREA ANTIPNEUMOCOCICA (EVID. B)

CRESTEREA ALFA -1-ANTITRIPSINEI -DOAR LA PACIENTII TINERI CU DEFICIT EREDITAR SEVER (EVID. C)

ADMINISTRAREA PROFILACTICA A A.B. SI CH.T. (CONTINUU SAU IN SEZONUL RECE) NU SI-A PROBAT EFICIENTA (EVID. A)

MUCOLITICELE NU SUNT UTILE IN ADM. CRONICA DE RUTINA; AR FI UTILE DOAR LA PTS. CU SPUTA HIPERVISCOASA (EVID. D)

N-ACETIL -CISTEINA AR FI EFICIENTA (CA ANTIOXIDANT MAI ALES) LA PACIENTII CU EXACERBARI FRECVENTE (EVID. B)N.B. NU SE RECOMANDA UTILIZAREA DE RUTINA A MEDICATIEI IMUNOMODULATORII, VASODILATATORII, A STIM. RESP.!

OXIGENOTERAPIA CRONICA

CEL MAI IMPORTANT PROGRES IN DOMENIU ! ! !

TINTA : ASIGURAREA PaO2 > 60 mmHg / Sa O2> 90% (la repaus)

EFECTELE SCONTATE:CRESTEREA DIFUZIUNII TISULARE A O2 SCADE POLIGLOBULIAREDUCEREA ARTERIOLO-CONSTRiCTIEI PULMONARE (RVP, PAP, SUPRASOLICITAREA VD)REDUCEREA DISPNEEI + CRESTEREA CAPACITATII DE EFORT FIZIC SI INTELECTUAL (CRESTE FORTA SI VITEZA DE CONTR. MUSC., AMELIOREAZA STAREA PSIHICA)REDUCEREA EPISOADELOR SEVERE NOCTURNE DE DESATURATIEREDUCEREA MORTALITATII (CU 50% LA UN AN!)

ATESTAREA EFICIENTEI: REDUCEREA Ht CONSECUTIV AMELIORARII GAZOMETRICE

INDICATII:PaO2 < 55 mmHg (Sa O2< 89% ) HIPERCAPNEE) (A)PaO2 = 55-60 mmHg + HPAP, IVD SAU Ht > 55% (D)

VENTILATIA MECANICAA. ASOCIEREA O2-TERAPIE CRONICA + VENTILATIE NONINVAZIVA CU PRESIUNE INTERMITENT POZITIVAINDICATIE BPOC STD III (CU INSUF. RESP. CR. SEVERA) ,DAR NU DE RUTINA (B)EFICIENTA: SUPERIOARA FATA DE O2-TERAPIA IZOLATA AMELIOREAZA CALITATEA VIETII (B) (MEECHAM-JONES, 1995):SCADE GAZOMETRIA DIURNACRESTE EFICIENTA SOMNULUISCADE PaCO2 NOCTURNACRESTE CAPACITATEA DE EFORTREDUCE FRECVENTA SI DURATA INTERNARILOR IN A.T.I.NU INFLUENTEAZA DURATA VIETII (B) (CLINI et al, 1999)

B. VENTILATIA MECANICA INVAZIVAINDICATIE END-STAGE (IN CURS DE EVALUARE)

SEVRAJUL TABAGICJUSTIFICAREFUMATUL = PRINCIPALUL FACTOR DE RISC IN BPOC (IMPLICAT IN 80-90% DIN CAZURI); PESTE 15% DINTRE FUMATORI FAC BPOC (Amer. Thor. Soc)

SEVRAJUL = STRATEGIA TERAPEUTICA CEA MAI BENEFICAUNICA CAPABILA DE A FRINA DECLINUL ANUAL AL FUNCTIEI PULMONARE (LUNG HEALTH STUDY)

CU CIT SEVRAJUL ESTE APLICAT MAI PRECOCE , CU ATIT ESTE MAI EFICIENT(DAR RAMINE UTIL INCLUSIV IN STADIILE SEVERE)

EFECTELE ADVERSE ALE SEVRAJULUI SUNT ADESEA PENIBILE:EXPECTORATIE DEFICILA, IRITABILITATE, ASTENIE, SOMNOLENTA, DEPRESIETENDINTA LA INGRASARE (ABSENTA GESTICEI UZUALE IMPINGE LA GRIGNOTAGE)

SEVRAJUL TABAGICSOLUTIA DEMARAREA UNUI PROGRAM NATIONAL DE PREVENIRE SI COMBATERE A FUMATULUIPREMIZE:CONSTIENTIZAREA PERICOLULUI LA NIVEL GUVERNAMENTAL SI FINANTAREA IN CONSECINTA

SCHIMBAREA PERCEPTIEI SOCIALE A FUMATULUI PRIN IMPLICAREA MASS-MEDIA, FAMILIEI, SOCIETATII

CREAREA UNUI CADRU ORGANIZATORIC EFICIENT:

ORGANIZAREA UNUI INVATAMINT SPECIFIC UNIVERSITAR + POSTUNIVERSITAR (DIPLOME DE COMPETENTA)

ORGANIZAREA DE CENTRE SPECIALIZATE DE TABACOLOGIE CU ABORDARE PLURIVALENTA: EDUCATIONALA, PSIHOLOGICA, COMPORTAMENTALA, FARMACOLOGICA (EXPECTORANTE, PROCEDURI SUBSTITUTIVE, BUSPIRONA, ANTIDEPRESIVE)

Vareniclina CHAMPIX 1 MG

Mod de actiune; Blocant al receptorilor nicotinici din SNCEficienta; dubla fata de Bupropiona ? Administrare: Zilele: 1-3 : 1 comprimat de 0.5 mg o data pe zi. Zilele: 4-7 : 2 comprimate de 0.5 mg pe zi unu dimineata si unul seara . Zilele: 8-14: 1 comprimat de 1 mg de 2 ori pe zi. Saptamanile 3-12: din ziua 15 a 1 comprimat de 1 mg pe zi.

Efecte adverse:10% greaa, vise anormale, cefaleea, insomnia, constipaia, balonarea i voma.

ALTE MODALITATI IN PROGRAMUL EDUCATIONALTEHNICI DE MOBILIZARE A SPUTEIDRENAJ POSTURALTUSE DIRIJATA, TUSE ASISTATAPERCUTIA, VIBRATIILE

REEDUCAREA RESPIRATORIEEXERCITII RESP. FUNDAMENTALEEXPIR CU BUZELE PROTUZIONATERESPIRATIA DIAFRAGMATICA CU EXPIR ACTIVVENTILATIA DIRIJATA (RESP. ABD. DIAFRAGM. CU VOLUM CURENT MARE SI FRECVENTA JOASA)

EXERCITII DE ANTRENAMENT A M. RESP.HIPERVENTILATIE ISOCAPNICARESP. CONTRA UNOR SARCINI INSPIRATORII REZISTIVE SAU ELASTICE

TERAPIA OCUPATIONALA

TRATAMENTUL CHIRURGICALTRANSPLANTUL PULMONARINDICATII: PaO2 < 55mmHg PaCO2 > 50mmHg HPAPAVANTAJE: improves lung function, exercise capacityQOL.Supravietuire: 1-year survival = 80-90%; 5-year survival = 50%.DEZAVANTAJE:PRET DE COST MARE (110-200 000 $) MORTALITATE PERIOPERATIE MARE (risks of major surgery ) life-long treatment with potent immunosuppressive drugs, to prevent rejection. COMPLICATII IMUNOLOGICE COSTISITOAREINFECTII OPORTUNISTESDR. LIMFO-PROLIFERATIVEBRONSIOLITA OBLITERANTA POSTGREFAN.B. MAI AVANTAJOS: UNIC PULMON (MORT. MAI MICA)