Colecistectomía laparoscópicaDemetrius E.M. Litwin, MDa,b,�, Mitchell A. Cahan, MDa,b

aDepartment of Surgery, University Campus, 55 Lake Avenue North, The Universityof Massachusetts Medical School, Worcester, MA 01655, USA

bDepartment of Surgery, University Campus, 55 Lake Avenue North, Universityof Massachusetts Memorial Medical Center, Worcester, MA 01655, USA

La colecistectomía laparoscópica (CL) se describió por primera vez en Ale-mania (1985) y en Francia (1987) hace más de 2 decenios [1–4]. Aunque no seadoptó enseguida de forma universal, esta técnica ha revolucionado la cirugíageneral. El tratamiento de las enfermedades del tracto biliar ha cambiado desde laintervención extensa que efectuara por primera vez Karl Langenbuch [5] en 1882,con un largo período de convalecencia, hasta la intervención ambulatoria relati-vamente segura y tolerable de hoy, que permite una reincorporación rápida a laactividad plena [6]. A comienzos de los años noventa reinaba un escepticismoinicial generalizado acerca de los beneficios de la CL [7,8], pero estos aumentaronde manera espectacular en esos primeros años [9], gracias a la demanda de lospacientes y a la percepción de que esta cirugía comportaba menos riesgos, recu-peraciones más cortas y menos dolor postoperatorio. En 1992, un Consensus Sta-tement de los National Institutes of Health [10] respaldó la CL como instrumentolegítimo del arsenal quirúrgico para tratar la colelitiasis sintomática, y en 1995,10 años después de su introducción, el número de colecistectomías ejecutadas(tantoabiertas como laparoscópicas)habíaaumentadoentreun25yun30%[9,11],y de ellas aproximadamente el 80% tenían lugar por laparoscopia. La laparoscopiase ha convertido en el nuevo estándar de oro para tratar la colelitiasis sintomática ycada vez se realizan más intervenciones por esta vía frente a la colecistitis aguda(CCA) [12–16]. Pese al enorme impacto de la técnica laparoscópica en el trata-miento de las enfermedades biliares, los cirujanos siguen afrontando problemaspara aplicar la CL en la práctica diaria.

Actualmente, la CL puede resultar una operación sencilla, pero también unatécnica cargada de complejidad. Las variaciones anatómicas y la gravedad de laenfermedad biliar de base convierten a la CL en una técnica difícil en muchassituaciones clínicas. Son bastantes los cirujanos con cierta inexperiencia en lacirugía laparoscópica, habida cuenta de losmatices técnicos que permiten terminar

Dirección electrónica: litwind@ummhc.org (D.E.M. Litwin).

TAutor para correspondencia. Department of Surgery, University Campus, 55 Lake AvenueNorth, Worcester, MA 01655.

r 2009. Elsevier España, S.L. Reservados todos los derechos.

Surg Clin N Am 88 (2008) 1295–1313

CLCLÍNICASNICASQUIRQUIRÚRGICASRGICASDE NORTEAMDE NORTEAMÉRICARICA

con éxito y seguridad una colecistectomía difícil. Los errores de juicio se ven faci-litados por los defectos de reconocimiento visual y el cambio en la percepción de laprofundidad. Por último, los cirujanos formados en la última época están muchomás familiarizados con laCLque con la colecistectomía abierta (CA), por lo que laperspectiva de conversión a una CA ofrece problemas potencialmente serios amuchos cirujanos novatos que afrontan unadisección difícil, ya que no cuentan conexperiencia en las operaciones abiertas. Por eso, en situaciones difíciles podríacontemplarse siempre laposibilidadde colocarun tubopara laCLcondrenajede labolsa de Morison, en lugar de la conversión a CA. De hecho, desde el principiodebe considerarse la posibilidad de realizar una colecistostomía percutánea (CP)ante pacientes con un engrosamiento profundo de la pared de la vesícula biliar(VB) y enfermedad aguda de más de 72h de evolución. La CP permite la desa-parición de los síntomas agudos y la realización, de 6 a 8 semanasmás tarde, de unacolecistectomía en el intervalo. La importancia de la CP no debe infravalorarsepuesto que el conducto biliar común (CBC) se daña más veces cuando se realizauna colecistectomía compleja [17].

Indicaciones

Las indicaciones de la CL se han mantenido relativamente constantes y com-prenden los cálculosbiliares sintomáticosque semanifiestanpor cólicobiliar,CCA,colecistitis crónica, pancreatitis biliar ydiscinesiabiliar, así como las complicacionesde las enfermedades agudas y crónicas de la VB.

Contraindicaciones

Los pacientes que no toleran la anestesia general o la cirugía mayor no debensometerse a CL. En estos casos, hay que contemplar otras opciones, entre ellas laCP [18–20]. Algunos trastornos, como el embarazo, la cirrosis y la coagulopatía, yano se consideran contraindicaciones delmétodo laparoscópico, peropara llevarlo acabo son necesarios un cuidado y una preparación especiales del paciente por elcirujano, y una cuidadosa evaluación de los riesgos y beneficios.

Consideraciones técnicas

Se han fomentado algunos conceptos y estrategias para garantizar una CLsegura. Estos son el establecimiento de una «visión crítica de seguridad» [21],nuestro concepto basado en crear una «ventana» amplia de disección, la estrategiade rotación medial y lateral del infundíbulo para exponer el triángulo de Calot (la«técnica de la bandera») [22], y el uso de la técnica «de arriba abajo» (disecciónretrógrada).

Todas estas estrategias se han potenciado para asegurar una disección precisadentro del triángulo de Calot y aislar sin problemas el conducto y la arteria císticosrespecto a las demás estructuras. La visión crítica exige que sólo dos estructuraspermanezcan unidas a la VB: el conducto cístico y la arteria cística. Nosotrosdisecamos meticulosamente uno y otra, y luego separamos la parte inferior de lavesícula del lechohepático para crear una amplia ventana abierta (fig. 1), necesaria

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para que no haya confusión sobre la anatomía. El cirujano ha de tener una con-fianza plena en la misma.

Otro aspecto del éxito técnico de la CL depende del establecimiento de unamovilidad suficiente de la VB, separada de la fosa hepática, liberando las refle-xiones peritoneales medial y lateralmente para poder rechazar suavemente elinfundíbulo y desplazarlo de un lado a otro para poder visualizar el triángulo por lacara anterior y posterior.

A veces, el grado de inflamación obliga amodificar el abordaje, en cuyo caso sepuede emplear la técnica de arriba abajo [23,24] para liberar la vesícula de la fosacística, comenzando por el fondo, como se hace en la CA, aunque esta medidaofrezca dificultades durante la laparoscopia. Nosotros preferimos, en cambio, elmétodo de sección transversal que descubrimos en 1999 [16], consistente en dividirla vesícula biliar más allá del triángulo de Calot y proceder luego a la disecciónretrógrada de la vesícula remanente (fig. 2).

Lesión del conducto biliar común

En los primeros años de laCL, la incidencia de lesiones delCBCaumentaba conrelación a la intervención abierta. Pese a que el CBC siempre ha corrido riesgodurante la cirugía de la VB, los centros de referencia empezaron a ver un grannúmero de lesiones complicadas del CBC que coincidían con la llegada de la CL[25]. Los motivos de este aumento de las lesiones eran varios pero, desde luego, lacurva de aprendizaje y la inexperiencia relativa con las técnicas laparoscópicasdesempeñabanuna importante función.En laactualidad, los cirujanos formadosenlaparoscopia estánmás familiarizados con la visualizaciónanatómica laparoscópicay se han adaptado a la falta de percepción de profundidad inherente a esta técnica.Su pericia manual es mayor y los principios de la cirugía laparoscópica exigen muypoca tolerancia frente a un sangrado que enmascare el campo, puesto que lamayoría de las claves laparoscópicas son visuales. Cabría esperar que la formacióny la observancia de los nuevos principios de la cirugía laparoscópica redujeran elnúmero de lesiones hasta las normas históricas o incluso por debajo de ellas. Un

Figura 1. Ventana de disección. (A) Tracción adecuada hacia el paciente, tal como se representa.La disección comienza por el triángulo de Calot, tomando pequeñas bandas y franjas de tejido.(B)Ventanaabierta. Sedivide todoel tejido, salvoel conductoy la arteria císticos, y laparte inferiorde la VB, se separa completamente del hígado, lo que permite confirmar que ningún conducto nivaso reingresan en el hígado.

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reciente y amplio estudio poblacional de 1,6 millones de beneficiarios deMedicaresometidos a colecistectomía laparoscópica entre 1992 y 1999 revela inequívoca-mente que los cirujanos tienenmuchasmás probabilidades de ocasionar una lesióndel CBC a los 20 primeros pacientes operados [17]. Estos datos coinciden con elestudio del SouthernSurgeonsClub, en el que se advirtió un riesgomayor de lesiónen los 30 primeros casos de la experiencia de los cirujanos [26,27]. De manerasimilar, en una amplia serie institucional recién publicada se señaló la apariciónde seis lesiones del colédoco en una cohorte de 5.200 CL examinadas a lo largo de14 años, pero las seis se produjeron en la primera fase de la experiencia con estatécnica en el mencionado centro [28]. Asimismo, la amplia serie de un único

Figura 2. Técnica de disección retrógrada. (A) Porción inferior de la VB separada del hígado.(B) Transección de la VB por encima de la unión del conducto cístico; asa de plástico (Endoloop)en el manguito superior de la VB para evitar el vertido de cálculos. (C) Retracción caudal de laparte remanente con disección retrógrada (de arriba abajo) a lo largo de la pared de la VB endirección a la arteria y el conducto císticos. (D) Disección hasta la confluencia entre el conductocístico y la VB. Por último, se coloca un asa de plástico o Endoloop alrededor del manguitoremanente.

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cirujano (5.500 pacientes sin ninguna lesión del CBC, Joseph Petelin, MD, comu-nicación personal, 30 de abril de 2008) y una serie de una única institución [29] sinninguna lesióndel colédocohacen pensar que la laparoscopiapor símismanoponealCBCenuna situacióndemayor riesgo, sinoque losaspectosmás importantes sonla experiencia y los principios de una disección crítica.

Colangiografía

Sigue habiendo controversia en cuanto a la importancia de la colangiografíaintraoperatoria (CIO) [30–34] sistemática o selectiva. Se argumenta que la colan-giografía sistemática evita la lesión del conducto, pero no está del todo claro. Losgrandes estudios poblacionales indican tasas menores de lesión del CBC entrelos pacientes sometidos a CIO, así como frecuencias menores de lesión del CBCentre los que practican la colangiografía con elevada frecuencia, pero los datos noresultan concluyentes [35,36]. En estos estudios se revisó a pacientes operados deCL en el período inicial de adopción de la técnica; el hecho de que se realizara elcolangiogramadependíade lahabilidaddel cirujanoparaefectuar laCIO,demodoque esta quizá podría considerarse una medida de la competencia laparoscópicaglobal. Además, en el estudio de Flum et al. [36], se definió como usuario siste-mático aquel que alcanzara una frecuencia umbral deCIOdel 75%.Como las tasasde canulación se aproximan al 100% en manos experimentadas, parece que casitodos los cirujanos del estudio ejecutaron una CIO selectiva. Simplemente reali-zaron un juicio diferente sobre cuándo y cómo aplicar la colangiografía. Los par-tidarios de laCIO selectiva señalan este aspecto: la técnica es un complemento quedebe aplicarse cuando surja alguna incertidumbre acerca de la anatomía, si biensostienenque ladisecciónmeticulosa representa la clavepara evitar el traumatismodel CBC. Es más, la CIO no puede evitar ninguna lesión. Por ejemplo, cuando sepractica, si se confunde el CBC con el conducto cístico, aquel sufriría una pequeñaincisión, sería canulado y grapado para sujetar el catéter de colangiografía enposición y disparar el colangiograma. Se produciría entonces una lesión del CBC,pero, si la colangiografía se interpreta correctamente, la lesión se reconoceríaenseguida y se podría reparar.

En cuanto a los cálculos del CBC, la CIO sistemática pone de manifiesto, desdeluego, un mayor número de coledocolitiasis. La política CIO selectivas, basada encriterios rigurosos para delimitar la presencia de cálculos en el CBC, omite sólo unpequeño número de casos. En la primera época de la CL, Barkun et al. [37] des-cribieron una prevalencia postoperatoria baja de cálculos en el CBC al aplicarcriterios preoperatorios radicales para visualizar el conducto biliar mediantecolangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) o CIO. Tras un segui-miento postoperatorio de 13 a 34 meses, la prevalencia de cálculos retenidos en elCBC alcanzó el 1,3%. De manera similar, en un reciente estudio de un únicocirujano, Nugent et al. [38] obtuvieron una prevalencia de retención en el CBC decálculos del 0,43% si la CIO se aplicaba con criterios estrictos. Estos dos estudiosrevelan que por cada cálculo detectado se practican muchas CIO innecesarias queaumentan significativamente el tiempo o los recursos del quirófano y que suponenun enorme gasto adicional para la atención sanitaria.

Existen otros dilemas relativos al debate de la CIO sistemática frente a laselectivapara los quenohayuna respuesta fácil. Si el cirujanonoestá formadopara

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aplicar la colangiografía sistemática, es posible que no tenga suficiente experienciapara obtener un colangiograma de forma laparoscópica cuando de verdad lonecesite y que tampoco pueda interpretar correctamente los hallazgos. Es más, sino se realiza una colangiografía sistemática, las tasas de detección de los cálculospueden resultar demasiado bajas para que el cirujano se haga experto en las téc-nicas laparoscópicas de exploración del colédoco.

Nosotros aplicamos, en estos momentos, la colangiografía selectiva de formaliberal. Los criterios para la colangiografía son estos:

Elevación de la bilirrubina, de la fosfatasa alcalina o de las transaminasas (AST,ALT)

Cálculos pequeñosArteria cística grande (sobre todo si es corta)Antecedentes de ictericia, heces acólicas u orinas colúricasAntecedentes de pancreatitis biliarDilatación del CBC o presencia de cálculosAnatomía poco claraAnatomía aberrante

Colecistitis aguda

La CL se ha convertido en el estándar de oro frente a la mayoría de las enfer-medades de la vesícula, pero ciertos trastornos exigen más pericia y experienciapara ejecutar la operación de unamanera segura tanto por vía laparoscópica comoabierta. Aparte de la CCA, otras situaciones clínicas que plantean dificultadesespeciales son las fístulas colecistoduodenales, el síndromedeMirizzi y la fibrosis oesclerosis de la VB.

El grado de dificultad operatoria aumenta notablemente con el tiempo en laCCA, y los cirujanos han aplicado habitualmente un valor arbitrario de 72h paradelimitar el grado de dificultad de la disección [16,39,40].Generalmente, los planostisulares se encuentran edematosos en las primeras 48 a 72h del inicio de lossíntomas, pero las estructuras se reconocen y los planos tisulares se separan singrandes dificultades. Pasadas las 72h, los tejidos se tornanmás friables y se separanpeor, las estructuras importantes no se visualizan con la misma nitidez y con fre-cuencia se producen sangrados que oscurecen el campo. Por esta razón, convieneplantearse pronto la operación de una CCA, si el paciente no responde a lasmedidas conservadoras y al tratamiento antibiótico después de 24h de observa-ción.Con frecuencia, el paciente acude tarde después deuna evolución sintomáticadevarios días o laVBseencuentra extraordinariamente edematosa y engrosadaenla ecografía. En general, hay que plantear laCLde todos estos pacientes, salvo queseencuentren enunestadocríticoo sufranenfermedades asociadas graves, en cuyocaso parece preferible colocar un tubo de CP [19,20]. Si el paciente acude al qui-rófano, hay que intentar exponer el triángulo de Calot y disecarlo. Si se determinaque no es posible realizar una CL segura, caben dos opciones: 1) la conversión a laintervención abierta, o 2) la colocación de un tubo de CL. Es posible que la ope-ración abierta no aporte mucho beneficio adicional a un cirujano con gran expe-riencia laparoscópica, ymuchos cirujanos conuna formación reciente noposeen enestos momentos demasiada experiencia en la CA, de forma que la conversión no

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resulta útil al cirujano o al paciente. La colocación de un tubo de colecistectomíadebe formar parte del arsenal de cualquier cirujano. Si el paciente mejora tras lacolecistectomía, deberá transcurrir unperíodode6 a 8 semanas antesdeproceder ala colecistectomía en el intervalo. Estas operaciones se realizan por vía lapa-roscópica y resultan, según nuestra experiencia, sencillas. Nosotros preferimosdejar el tubo de colecistectomía colocado hasta realizar la colecistectomía en elintervalo. El tubo se retira en elmomento de la cirugía.A veces, sobre todo cuandoel paciente no es un candidato adecuado para la operación, se puede dejar lavesícula y no realizar ninguna tentativa de colecistectomía hasta retirar el tubo[41,42].

Vesícula biliar fibrótica/esclerótica

Rara vez, las enfermedades crónicas hacen que la VB disminuya de tamaño,presente fibrosis y se contraiga. LaVBpuede convertirse en un tejido tan pequeñoque resulte difícil de identificar. En ocasiones, este es el estado de la VB con unafístula colecistoentérica asociada o síndrome de Mirizzi, que complica enorme-mente la colecistectomía. A menudo, la VB contraída constituye un hallazgo sor-prendente, puesto que los signos ecográficos se interpretan equivocadamentecomo los de unaVB llena de cálculos. El ecografista confunde el duodeno, lleno degas, con la VB, puesto que el duodeno es traccionado hacia la fosa cística. Confrecuencia, existen densas adherencias entre la VB y el duodeno o el colédoco,con o sin aparición de una fístula. Dadas las dificultades para reconocer la VB, lasadherenciaspueden serdensas, por loque los planosquirúrgicos resultarándifícilesde establecer. En estos supuestos, el CBC y la arteria hepática derecha se exponenal riesgo de lesión durante la disección. La fibrosis acusada tiende a contraer elespacio de la ventana, por lo que no queda margen suficiente para la disección ylas estructuras vitales se acercan más a la fosa cística de lo que sería deseable. Lasclaves para una colecistectomía segura son una disección lenta y meticulosa y laobservancia de los principios de disección de la CL.

Síndrome de Mirizzi

En la colecistitis aguda puede ocurrir un síndrome de Mirizzi si un cálculogrande impacta en el infundíbulo o en el cuello de la vesícula, con lo que com-primiría el CBC y provocaría ictericia. Es importante la visualización diagnósticapreoperatoria; la elevación persistente o progresiva de la bilirrubina obliga avisualizar el árbol biliar mediante colangiopancreatografía por resonancia mag-nética o CPRE. En estos casos, si la CCA se encuentra en una fase temprana y nohay fístulas, se puede intentar la CL. En general, se procede a una disección romade la vesícula, separándola delCBC.Sin embargo, el proceso suele sermás crónico,exista o no una fístula entre la VB y el CBC. En estos casos, la VB suele estarcontraída y fibrótica y puede haber un cálculo impactado en la fístula. A pesar deque un cirujano experimentado en la cirugía biliar laparoscopia pueda ensayar ladisección, hay que estar preparado para la conversión y para la reconstrucciónbiliar.Unaalternativa viable a la cirugía para tratar la situación agudadel síndromede Mirizzi es la fragmentación endoscópica del cálculo mediante CPRE, con

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papilotomía, extracción del fragmento litiásico y colocación de una prótesis. Pos-teriormente, se procedería a la colecistectomía, si estuviera indicada.

Fístula colecistoduodenal

Otra situación compleja es la del paciente con una fístula entre la VB y el tubodigestivo, incluidos el duodeno, el intestino delgado o el colon. El íleo biliar tam-biénpuedeobedecer a la fístula [43].Aunqueen la situación aguda resulte obligadala extracción del cálculo y la exploración del resto del tubo digestivo en busca denuevos cálculos, la fístula se puede corregir en elmomento de la operación inicial opostergar hasta una segunda operación, una vez que haya remitido la inflamación.Existe controversia en cuanto al tratamiento de laVB.Aúnmás importante es quesi no hay síntomas continuados de la VB o si esta está descomprimida, se podráindividualizar la técnica y posponer la colecistectomía. Por otro lado, cuandopersisten los síntomas, como el dolor, la fiebre o un cuadro clínico de íleo biliarrecidivante, la colecistectomía está indicada. La fístula colecistoentérica norepresenta una contraindicación para la cirugía laparoscópica, pero requiere unavisualización cuidadosa de la anatomía de laVB. En estos casos, laVBpuede estarextraordinariamente contraída y fibrótica. Hay que seguir los principios para lacolecistectomía segura. Aunque la VB suela mostrar fibrosis, y el intestino, fuertesadherencias, el intestino que rodea la fístula suele estar blando y se dejamanipularcon cierta facilidad. Hay que dividir nítidamente la fístula con una pequeña elipsede intestino.Acontinuación sepracticaun cierre interrumpido transversal enunaodos capas con Vicryl o seda. La habilidad para la sutura laparoscópica es impres-cindible.

Embarazo

Los efectos fisiológicos del neumoperitoneo sobre el feto están perfectamentedocumentados y comprenden hipertensión, taquicardia e hipercapnia con acidosis.Además, el flujo uterino disminuye como consecuencia del neumoperitoneo dedióxido de carbono (CO2) [44–46]. No está claro si estas alteraciones fisiológicascausan algún efecto nocivo pero, de cualquier forma, hay que contemplar elembarazo comouna situación especial que requiere un juicio quirúrgico saludable,previsiónyplanificación.Aunque las complicacionesde las enfermedadesdel árbolbiliar puedan comportar una alta incidencia de pérdidas fetales, muchas pacientescon este tipo de enfermedades acuden por un único episodio recortado de cólicobiliar característico, que se puede combatir con modificaciones alimentarias yseguir de un período asintomático largo. Por otra parte, si la paciente presentaepisodios múltiples o prolongados o complicaciones de su patología biliar, cabecontemplar la colecistectomía. El período más seguro para la cirugía es el segundotrimestre del embarazo. Los riesgos de parto espontáneo aumentan en elprimer trimestreyel tamañodel úteroplanteaproblemas técnicos. Si sevaaoperar,hay que colocar a la paciente en decúbito lateral izquierdo para desplazar el pesodel útero grávido lejos de la vena cava. La presión de insuflación descenderá hasta10–12mmHg siempre y cuando no se altere la visualización y el espacio operatorio.Lamonitorizaciónde lapresiónparcialdel dióxidodecarbono(PaCO2) sebasaráenla determinación de los gases en sangre arterial o la detección telespiratoria del

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CO2, si bien la PaCO2 arterial probablemente resulte más exacta [46]. Convienemantener el CO2 telespiratorio materno algo por debajo de lo normal con unahiperventilación suave, yaque laexperimentación conovejaspreñadasha reveladoque la PaCO2 fetal resultamás alta que laPaCO2materna con el neumoperitoneo delCO2. Nuestros experimentos con fetoscopia señalan que se puede reducir la aci-dosis hipercápnica fetal mediante la hiperventilación materna [47]. Además, lahipercapniamaternapuede ser responsable delmenorflujo sanguíneouterino [48].

Las pacientes embarazadas requieren un enfoque multidisciplinar y la decisiónde operar sólo puede tomarse de concierto con el obstetra de la paciente, queconocerámejor el estado del embarazo, así como la salud de lamadre y del feto enesemomento. Cuando se considere que la saludmaterna o fetal corre riesgo, la CPmediante control ecográfico representa una opción viable.

Realización de la operación

La colecistectomía segura requiere una planificación preoperatoria meticulosa.El estudio apropiado abarca una ecografía efectuada en el semestre anterior. Si elpaciente ha experimentado síntomas graves recientemente diferentes a los episo-dios de cólico biliar clásico y recortado, se repetirá la ecografía antes de la inter-vención. La información esencial que aporta la ecografía al cirujano comprendeel tamaño de la VB, el número y el tamaño de los cálculos, el grosor de la paredde la VB, la presencia de masas o pólipos, el tamaño del CBC y la presencia decálculos, la inflamación o el líquido alrededor de la VB, y el estado de la cabezapancreática. La VB pequeña y contraída o el engrosamiento de su pared alertasobre posibles dificultades durante la cirugía y permite una planificación conarreglo a las expectativas.

Laparoscopia diagnóstica

El operador coloca el laparoscopio en el ombligo. La inspección obligatoria delas vísceras situadas bajo el trocar descarta lesiones, independientemente de lafacilidad para la inserción, ya sea con la aguja deVeress o con la técnica de incisión.Una medida cautelar importante es la colocación de un puerto pararrectal alter-nativo en el hipocondrio derecho si la cicatrización impide el uso del ombligo. Secoloca el laparoscopio enese lugary seprocedea lavisualizaciónya laCLposteriordesde ese punto excéntrico de visualización. A continuación, el cirujano inspec-ciona el hígado para descartar cualquier anomalía y evalúa el estado de la VB y lapresencia de posibles adherencias o de cualquier otra lesión en el hipocondrioderecho. La colocación posterior de los puertos se ajusta al dibujo (fig. 3A).

La triangulación con visualización central es imprescindible para una CLsatisfactoria.Engeneral, el operador coloca el puertoepigástrico alto a la alturadelborde hepático, para que quede en el plano de la apófisis xifoides o entre esta y elreborde costal, a la derecha del paciente. El puerto medioclavicular (MCL) suelecolocarse por encima y lateral a la vesícula biliar y debe quedar en una trayectoriasimilar a la que se adoptaría para empalar laVB.El puertomás lateral se situará enla línea axilar anterior y se utilizará para la pinza de sujeción del fondo. Esimportante agarrar la porciónmás flácida de la cúpula del fondo conunas pinzas derecuperación atraumáticas y no abarcar demasiado tejido, porque con ello se

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dificulta la tracción superiorde laVBsobreelbordehepático,maniobraque facilitala separación de la VB. Luego, el fondo apartarse sobre el borde hepático yretraerlo hacia el puerto MCL o incluso más lateralmente en dirección al hombroderecho. La retracción más medial cierra el triángulo de Calot, mientras que unaretracción hacia el hombro derecho tiende a abrir este triángulo.

Figura 3. Colocación de los puertos y estrategias de retracción. (A) Esquema convencional. Elcirujano usa las dos manos. El ayudante retrae la VB hacia el hombro. (B) Visión interna de laretracción. (C) Vectores de fuerza de la retracción. El fondo es retirado hacia atrás, pero elinfundíbulo experimenta una tracción lateral para abrir el triángulo deCalot, establecer la ventanae incrementar la distracción del CBC.

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Exposición del triángulo de Calot

Unavez retraídoel fondode laVB,estadebe retirarsedemaneraadecuadaparaabrir el triángulo de Calot (fig. 4A–C). El cuerpo de la VB, inmediatamente pro-ximal al infundíbulo, se retirará lateralmente, perpendicular al CBC (v. fig. 4A).Esta retracción es imprescindible para abrir una ventana idónea y continuar con laretirada progresiva de la VB y del conducto cístico respecto al CBC. La diseccióncomienza de forma exactamente igual a la operación abierta tradicional. Se incidenla capa anterior y posterior del peritoneo que recubre el triángulo de Calot,generalmenteconunganchodedisección, y seabre el espaciodesde la cara lateral ala medial, tirando suavemente del peritoneo y del tejido adiposo para separarlode la VB. Durante este desgarro se quedan inevitablemente pequeñas bandas detejido que se pueden dividir sin problemas con el gancho de disección. Con uninstrumento de disección romo se separan los tejidos, tomando generalmente unadirección paralela al conducto cístico/arteria cística; así se acelera la disección y sevisualizan pequeñas bandas tirantes o linfáticas que puedendividirse con el ganchode disección. Ninguna de estas estructuras divididas debe ser lo suficientementegrande para tratarse de un conducto o vaso importante (conducto cístico, arteriacística, CBC, arteria hepática derecha). Nohay que efectuar una divisiónmasiva nigrapar sobre ningún acúmulo importante de tejido o estructura ductal.Al final, con

Figura 4. Estrategias de retracción. (A) Retracción habitual mediante sujeción de la bolsa deHartmann y retracción lateral; separación del tejido para aislar las estructuras del triángulode Calot. (B) Modo atraumático para retraer la VB (técnica en abanico), muy útil en la CCA.(C) La gran pinza de sujeción de 10mm se emplea en la CCA a través del puerto medioclavicularpara sujetar la VB engrosada o cuando hay un cálculo impactado.

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esta técnica, deberá abrirse toda la ventana. La apertura de esta ventana permite lavisión crítica.A veces, la arteria cística se divide precozmente. Esta técnica permiteuna mayor separación lateral de la VB y una abertura más amplia de la ventana,alargael conducto cístico y ensancha la zona seguradedisección.La ventana quedaabierta cuando sehadividido todoel tejidodel triángulodeCalot, a excepciónde laarteriayde los conductos císticos, y la disección lleva a separarperfectamente laVBdel lecho hepático, impidiendo que ninguna estructura ductal pueda reingresar enel hígado sin el conocimiento del cirujano.

La dirección en que se retrae el infundíbulo de la VB constituye una maniobracrítica (v. fig. 4A–C) y la separación se puede efectuar de variasmaneras. Se puedesujetar simplemente la VB y retraerla lateralmente. Un error común es sujetar laVB por el lugar equivocado o agarrar demasiado tejido. Cuando se hace estoúltimo, se puede pellizcar, en realidad, todo el conjunto, cerrar la ventana y difi-cultar aúnmás la separación.A veces, una técnica útil es emplear el instrumento desujeción comoun retractor de abanico, dejando abiertos los brazos de la pinza paradesviar lateralmente la VB a lo largo de la trayectoria adecuada, porque de estemodo se amplía la ventana, se visualizan mejor las estructuras y se facilita ladisección.

Técnica de colangiografía

La colangiografía (fig. 5A–D) es una técnica importante con la que debenfamiliarizarse todos los cirujanos. El catéter se introducirá en el abdomen dela forma representada, entre los dos puertos laterales y algo caudal a ellos. Lapequeña muesca del conducto cístico debe quedar en la unión de la VB y el con-ducto cístico (o lomás alto posible) para poder trabajar con una longitud adecuadadel conducto. Para facilitarlo, la VB se grapará justo por encima de su unión con elconducto cístico.El cirujano sujetará con sumanoderecha (puertoepigástricoalto)el catéter de colangiografía con un ángulo aproximado de 110 a 1201. Luego, elcirujano girará la mano en el sentido de las agujas del reloj para poder llevar lapunta del catéter hasta el pequeño orificio creado en el conducto cístico. La rota-ción horaria y la introducción del catéter se producirán simultáneamente para quela canulación resulte más sencilla. El catéter se sujeta luego con una grapa.

Grado de disección

El grado de disección antes de dividir la arteria y el conducto císticos constituyeel rasgo fundamental de laCL (v. fig. 1A, B). En todos los casos debe visualizarse yexponerse un embudo (es decir, el afilamiento normal de la VB desde el cuerpohasta el infundíbulo y el conducto cístico). El sistemabiliar no cuenta normalmentecon ningún otro tipo de embudo. La ventana, en la que se aloja en triángulo deCalot, debe abrirse bien sobre el lecho hepático empleando las técnicas ya men-cionadas, de modo que ninguna estructura tubular cabecee hacia atrás sobre elhígado; por ejemplo, la arteria hepática derecha o el CBC han de verse en laventana abierta cabeceando hacia el hígado si se han identificado erróneamentedurante la disección. Para terminar, el conducto cístico se disecará o visualizaráhasta el punto en que, una vez colocado el clip más bajo sobre él, pueda vislum-brarse una estructura tubular clara por debajo; esto impide la colocación de clips

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sobre unCBCacodadode forma inadvertida. Paraminimizar el riesgo de lesióndelCBC, hay que respetar estos principios de disección como si fueran un dogma. Alformar a los residentes les insistimos en que: 1) abran la ventana, 2) identifiquen elembudo, y 3) visualicen una estructura tubular nítida debajo del clip más inferior.Nunca dividimos el conducto cístico antes de dar estos pasos.

Extirpación de la vesícula biliar

Una vez colocado el clip en el conducto cístico y seccionado este transversal-mente, la extirpación de la VB del lecho hepático se facilita mediante una retrac-ción en vaivén (fig. 6A, B). Esta técnica permite la disección secuencial primerodel peritoneo, la capa siguiente de tejido en la cara medial de la VB, y luego de lacara lateral. Con el vaivén, se va extrayendo cada capa a través de una ampliafranja.

Figura 5. Inserción del catéter de colangiograma. (A) Lugar óptimo para la inserción del catéter.(B)El catéter se sujeta con un ángulo de 1201 respecto al vástago del instrumento. (C)Rotación delamanoen sentido contrario a las agujasdel reloj e introducciónde la punta del catéter enelorificiode la incisión. (D) La rotación en el sentido de las agujas del reloj y la inserción simultánea de lapunta facilitan la canulación y el catéter es grapado en posición.

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Colecistitis aguda

La sujeciónde laVBen laCCApuede resultardifícil porque semuestra gruesa einflexible y los intentos repetidos pueden macerar el fondo, con la posterior sal-picadura de bilis y de cálculos. Si después de uno o dos intentos no se puede agarrarlaVBdebidoal grosor de la paredo a la falta deflexibilidadde lamisma, se aplicarála siguiente técnica (fig.7A–C).Se incidirá laparte superiorde laVB,generalmentecon el gancho de disección, aunque puede utilizarse cualquier instrumento cor-tante.Hayquedisponer de aspiraciónparaeliminar enseguida labilis infectadao elpus, y luego introducir la punta del aspirador en laVBpara retirar la bilis infectadao el pus, ya que la VB se encuentra ahora abierta. Se puede irrigar la VB con eldispositivo de aspiración/irrigación para lavar el líquido infectado pero, en teoría,estamaniobrapodría impulsar los cálculos hacia el conducto císticoya lo largodeélhasta el CBC. Una vez abierta la parte superior de la VB, se agarra fácilmenteel margen incidido y se retrae holgadamente la VB de la forma habitual.

Unode los aspectosmás complicados de laCLen laCCAes la obtenciónde unaexposición adecuada, dada la dificultad para sujetar y, por tanto, retraer la vesícula.Para ello, a veces hay quemodificar el puertoMCLde5mmpor otrode 10a 12mmquepermita introducir un instrumentomás robusto.Nosotros preferimos laspinzasde 10mm (v. fig. 4C), con las que se puede agarrar prácticamente cualquier VB. Elinstrumento se aplicará y retendrá sin necesidad de aplicaciones repetidas porque,con ellas, acaba desgarrándose la VB. Una vez colocada, la pinza de sujeción máspesada permitedistraer lateralmente laVB.Por el contrario, si esta no se sujeta y seaplica la instrumentación habitual con la técnica en abanico (v. fig. 4B), se puedeobtener una exposición excelente en la fase aguda. Además, en la CCA suelemodificarse el modo de disección. Aunque no se haya abandonado la técnica deaislar pequeñas bandas y franjas que se dividen con el gancho de disección, ladisección roma goza de bastante más confianza. Los tejidos edematosos y engro-sados se prestan a su separación con disección roma.Esta separación se facilita conlos instrumentos tradicionales de disección laparoscópica roma o con el dispositivode aspiración/irrigación de 5mm de punta roma, que actúa como un instrumentoextraordinario de disección roma, ayudándose en ocasiones de la irrigación con-tinuaparamantener limpio el campo(sobre todo, cuando seobserveque rezuma) y

Figura 6. Retracción en vaivén para disecar el lecho hepático. (A)Vector de tracción para dividirlas inserciones mediales. (B) Vector de tracción para las inserciones laterales.

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proporciona un atisbo de hidrodisección a baja presión. El disector deMaryland esdemasiado puntiagudo y puede desviarse de los planos establecidos aparte depinchar las estructuras. Muchas veces, con la técnica de disección roma puedeabrirse totalmente la ventana.

Ante una inflamación aguda no siempre resulta posible la disección conven-cional del triángulo de Calot, en cuyo caso se puede recurrir a la disección retró-grada, que es más segura. A la vez, hay que mantener intacta la atracción sobre laVBparamantener el hígado elevado y la región del triángulo deCalot expuesta. Elprocedimiento se puede aplicar según la fig. 2A–D. En la CCA, casi siempre se

Figura7. Estrategiaderetracciónen laCCA. (A)Aperturade laVB. (B)Aspiracióndel contenidoinfectado de la VB. (C) Sujeción del margen incidido para elevar la VB.

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puede establecer un plano de disección entre la VB y el hígado. Una vez abierto elperitoneo, se procede a una disección roma del plano edematoso entre el hígado yla VB, y se rodea esta algo por debajo de su porción media y por encima delinfundíbulo. Este lugar es seguro y se encuentra craneal a cualquier estructuraimportantequepueda aparecer en laventana.Unavez rodeada laVB, seprocedeasu sección transversal (las tijeras armónicas cumplen bien esta función). Normal-mente, el segmento superior se cierra conun asa de plástico oEndolooppara evitarla salpicadura de cálculos y se recupera cualquier cálculo que se haya salido. Sedespeja de cálculos el segmento inferior, de forma que, al visualizar su interior,resulte fácil imaginar la ubicación del orificio del conducto cístico. A continuación,se agarra el remanente y se retrae en dirección caudal para poder disecar a lo largode la pared de la VB hasta la unión entre ella y el conducto cístico. Esta disecciónretrógrada probablemente esmás segura que nuestra técnica habitual. Amenudo,el tejido se arranca con facilidad y se queda una estructura tubular, sobre la que secolocan clips sin problemas. A la inversa, si sólo se puede efectuar una disecciónsegura hasta la unión entre la vesícula y el conducto cístico, se colocará un asa deplástico en aquel lugar para obstruir el conducto cístico por su orificio. El pequeñoremanente de la vesícula se necrosará o bien se extirpará el tejido redundante. Elcierre con asa de plástico no es tan seguro como la colocación de un clip alrededordel conducto cístico, de forma que hay que drenar el foco.

Tubo de colecistostomía

El tubo de colecistostomía permite al cirujano escapar de una situación difícil,con la posibilidad de reducir la morbilidad, facilitar la resolución de la inflamaciónaguda y poder retornar a las 6 a 8 semanas para efectuar una colecistectomía másselectiva. Para un cirujano laparoscopista experimentado o para un cirujano conpoca experiencia en la CA, no es probable que la conversión aumente la seguridaddeuna situación difícil. Por eso, debe quedar siempre el recurso de insertar un tubode colecistostomía. Hay que abrir el fondo de laVB tal como aparece en la fig. 7A.Habitualmente, hay suficiente paso para un dispositivo de aspiración/irrigación.Luego, se lava el interior de la VB. El autor nunca intenta extraer los cálculos. Engeneral, se puede colocar un granMalecot estirado sobreun instrumentode 5mmatravés del puertoMCL, que se introduce en el orificio del fondo.Aveces, este debeensancharse o estirarse con un instrumento separador insertado en el orificio. Unavez que elMalecot está dentro de laVB, esta debería poder irrigarse sin problemaspara asegurar que se encuentra dentro de una estructura luminal y demostrar quenoestá acodada; de lo contrario, podría nodrenar correctamente.A veces, hay quesuturar la abertura del fondo para estrecharla alrededor del catéter. En la bolsa deMorison se colocará siempre un drenaje, que se retirará cuando deje de drenar.

Extracción de la vesícula

La extracción rutinaria se realiza a través del puerto umbilical. Si la VB seencuentra friable o tiene un agujero, debe introducirse en una bolsa para evitar lafuga de bilis y la dispersión de cálculos.

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Resumen

La CL ha reemplazado a la CA frente a la mayoría de patologías de la VB. Laexperiencia ha permitido elaborar nuevos matices técnicos, hoy totalmente esta-blecidos, y la educación ha mejorado el nivel de rendimiento, de forma que estaintervención resulte segura. Si no se puede efectuar una colecistectomía seguradebido a la inflamación aguda, se dejará un tubo de colecistectomía. En todo caso,se seguirá un método sistemático para abrir la ventana más allá del triángulo deCalot, hasta descubrir bien el lecho hepático, pues es la únicamanera de completarcon seguridad la operación.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Richard Beane la creación de las figuras de esteartículo.

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