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CIRUGIA PEDIATRICA Dr. JOHANDI DELGADO QUISPE

Cirujano General

Obstruccin del Tubo Digestivo en el Neonato

Atresia Esofgica

1/3000 a 1/4500 nacidos vivos

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Defectos Asociados

VACTERL Vertebral

Anal

Cardiac

Tracheo-Esophageal

Renal

Limb

Presentacin Clnica y Diagnstico

Polihidramnios

Secreciones abundantes en boca y nariz

Distensin abdominal

Sonda nasogstrica detenida a 10 -12 cm

Manejo y Tratamiento

Posicin decbito ventral

Sonda oro-esofgica

No usar mscara y bolsa para ventilar. Siempre tubo endotraqueal

Radiografa toraco-abdominal

Ecocardiograma

Tratamiento quirrgico

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Vmito bilioso

significa

OBSTRUCCION INTESTINAL

hasta que se demuestre lo contrario

Obstruccin Intestinal Neonatal

Manejo inicial

Sonda orogstrica antes de cualquier medida

diagnstica o teraputica

Hidratacin endovenosa

Antibiticos

Radiografas simples y/o contrastadas

Obstruccin Intestinal Neonatal

Entidades Nosolgicas

Atresia y estenosis duodenal

Malrotacin y vlvulo

Atresia yeyuno-ileal

Ileo meconial

Enterocolitis necrotizante

1. Cul de los siguientes tipos de atresia esofgica es el ms frecuente?:

A) Segmento superior de esfago cerrado en fondo de saco y comunicado a travs de una fstula con la trquea.

B) Esfago dividido en 2 segmentos cerrados en fondo de saco.

C) Segmento superior de esfago cerrado y el inferior comunicado con la trquea por una fstula.

D) Ambos segmentos cerrados en fondo de saco y separados, y ambos comunicados por sendas fstulas con las vas respiratorias.

E) Segmento superior de esfago conectado con la trquea y el segmento inferior cerrado en fondo de saco.

Respuesta: C

2. Cul debe ser la actitud ante un neonato operado de Atresis de Esfago al nacimiento y que tiene sntomas leves de traqueomalacia al mes de vida?:

A) Intubacin prolongada.

B) Funduplicatura de Nissen.

C) Tratamiento conservador.

D) Colocar un stent.

E) Gastrostoma.

Respuesta: C

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3. En relacin con la fstula traqueoesofgica congnita, refiera cul de las complicaciones

siguientes al tratamiento quirrgico es la ms

frecuente:

A) Fstula anastomtica.

B) Estenosis esofgica.

C) Fstula traqueoesofgica recidivante.

D) Reflujo gastroesofgico.

E) Traqueomalacia

Respuesta: D

4. Debemos sospechar una atresia de esfago en todos los siguientes casos, excepto:

A) Oligoamnios materno

B) La sonda utilizada en el paritorio no se puede introducir en estmago

C) Exceso de secresiones orales

D) Cuando aparecen tos y cianosis en los intentos de alimentacin

E) Ante un abdomen lleno de aire, timpanizado

Respuesta: A

ATRESIA DUODENAL

1/2500 nacidos vivos

Atresia Duodenal

Obstruccin congnita de la segunda porcin del duodeno, 80% distal a ampolla de Vater

25 % tienen Sindrome de Down

Predomina en varones

Polihidramnios

Vmito, no distensin abdominal

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5. Un recin nacido de 36 semanas de edad gestacional y 2.000 g de peso, cuya gestacin se acompa de polihidramnios, tiene vmitos verdosos desde el nacimiento con escasa distensin abdominal y con ausencia de deposicin. Si tuviera un sndrome de Down, cul de los siguientes diagnsticos de atresia le parece ms verosmil como punto de partida?:

A) De esfago.

B) De duodeno.

C) De yeyuno.

D) De leon.

E) Anorrectal.

Respuesta: B

6. Nia de 10 das de vida afecta de sndrome de Down. Presenta desde el quinto da vmitos casi continuos, los primeros das alimenticios y posteriormente biliosos. Existe estreimiento y ha perdido peso. La auscultatacin cardiorrespiratoria no detecta alteraciones. El abdomen est excavado. El cuadro clnico es muy sugestivo de:

A) Vlvulo de intestino delgado.

B) Megacolon aganglinico congnito.

C) Hernia diafragmtica.

D) Estenosis duodenal congnita.

E) Insuficiencia de hiatus.

Respuesta: D

7. Recin nacido con sindrome de Down presenta vmitos biliosos a las 36 horas de vida. A la exploracin destaca abdomen excavado. El diagnstico ms probable es:

A) estenosis hipertrfica de ploro

B) Enfermedad de Hirschprung

C) Divertculo de Meckel

D) Atresia duodenal

E) Invaginacin intestinal

Respuesta: D

MALROTACION Y VOLVULO

1/6000 nacidos vivos (los sintomticos)

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Malrotacin y Vlvulo

Anomala anatmica congnita que puede permitir al intestino medio torcerse alrededor de los vasos mesentricos

Rotacin intestinal incompleta entre la 7ma y 12da semana de gestacin

Vmito bilioso, usualmente no distensin abdominal

Rpido deterioro clnico

8. Una imagen en doble burbuja en la radiografa de abdomen en bipedestacin es diagnstica de:

A) Obstruccin intestinal por malrotacin.

B) Atresia duodenal.

C) Pancreas anular.

D) A y B.

E) A, B y C.

Respuesta: E

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ILEO MECONIAL

1/11500 nacidos vivos, en hispanos

Ileo Meconial

Retencin de meconio muy denso en el intestino causando obstruccin

En 15% de RN con Fibrosis Qustica

El 90% de casos asociado a fibrosis qustica

50% asociado a vlvulo, atresia, perforacin y/o peritonitis meconial

Vmito y distensin abdominal

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Ileo Meconial Manejo

Manejo Conservador

Hidratacin con 1.5 o 2 veces requerimientos

Enema con diatrizoato maglumine (Gastrografin) 1,900 mOsm/L

Manejo Quirrgico

Cuando falla tratamiento conservador

Cuando se acompaa de vlvulo, atresia o perforacin intestinal

9. Todas las siguientes son causa de retraso en la eliminacin del meconio EXCEPTO:

A) Fibrosis qustica.

B) Drogadiccin materna.

C) S. del colon izquierdo pequeo.

D) Aganglionosis rectal.

E) Hipotiroidismo congnito.

Respuesta: ???????

ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

1% al 8% de todas las admisiones a las UCIs neonatales

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

Enfermedad intestinal que puede producir necrosis, infeccin y perforacin

Causa multifactorial: prematurez, lactancia, isquemia intestinal, bacterias

Alrededor de 2.4 / 1,000 nacidos vivos

Vmitos, distensin abdominal, deposiciones con sangre. Puede ser progresivo presentndose bradicardia, hipotermia, apnea

Enterocolitis Necrotizante (NEC)

Grado I : sospecha de NEC

Grado II : NEC definida: neumatosis intestinal

Grado III: NEC complicada: deterioro clnico, aire libre en cavidad peritoneal, eritema de pared abdominal, masa palpable, asa intestinal fija en Rx, paracentesis positiva

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Enterocolitis Necrotizante (NEC) Manejo

Sonda orogstrica, nutricin parentreral

Antibiticoterapia

Radiografas Simples de Abdomen cada 6-8 horas

Gases arteriales, electrolitos y hemogramas seriados

Enterocolitis Necrotizante (NEC) Indicaciones de Ciruga

Menos del 20% necesitan tratamiento quirrgico

NEC III

Acidosis metablica intratable y trombocitopenia que reflejan isquemia intestinal

Ante la falta de evacuacin de MECONIO

En las primeras 24 horas de vida

SOSPECHAR

OBSTRUCCION INTESTINAL

La Primera Deposicin

RN a trmino, normal:

99 % dentro de las primeras 24 horas

100% dentro de las primeras 48 horas

RN pre-trmino:

37 % dentro de las primeras 24 horas

Otros 32 % hacia las 48 horas

Practicamente el 100% hacia el 9no da de vida

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Obstruccin Intestinal Neonatal Manifestaciones Clnicas

Distensin abdominal progresiva

Pobre lactancia

Vmito bilioso

Asas intestinales distendidas, visibles y/o palpables al exmen abdominal

La inspeccin anal puede revelar Malformacin Anorrectal

Obstrucin Intestinal Neonatal Evaluacin Radiolgica

El aire deglutido llega al ano hacia las 18 horas de vida

Las radiografas simples generalmente no permiten diferenciar entre obstruccin de intestino delgado o grueso

El diagnstico puede hacerse, en la mayora de casos, con la clnica, la Rx simple de abdomen y la Rx con enema de bario

Obstruccin Intestinal Neonatal Entidades Nosolgicas

Enfermedad de Hirschsprung

Sindrome de Tapn Meconial

Sindrome de Colon Izquierdo Pequeo

Malformacin Anorrectal

10. Lactante de tres meses de vida que desde hace un mes presenta episodios intermitentes de distencin abdominal, dolores de tipo clico y algunos vmitos. Tendencia al estreimiento. Entre sus antecedentes personales hay que destacar que fue prematuro, pes 900gr. al nacimiento y tuvo dificultad respiratoria importante que precis ventilacin asistida durante 15 das. Cual es el diagnstico ms probable de su cuadro clnico?:

A) Estenosis clica secundaria a Enterocolitis necrotizante.

B) Megacolon congnito.

C) Vlvulo intestinal intermitente.

D) Enteritis crnica por rotavirus.

E) Adenitis mesentrica secundaria a neumopata crnica.

Respuesta: A

11. La Enterocolitis Necrotizante:

A) Es la patologa gastrointestinal menos grave del recin nacido de bajo peso.

B) Se produce por la sobreinfeccin intestinal del Streptococcus neumoniae.

C) En estudios experimentales, puede ser prevenida por la alimentacin neonatal con leche materna.

D) Puede asociarse a trombocitosis en el recin nacido.

E) Se acompaa a Ascitis, derrame pleural y derrame pericrdico.

Respuesta: C

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12. Un recin nacido de 1.600 g con signos de asfixia y repetidos episodios de apnea, comienza el tercer da con vmitos, distensin abdominal y deposiciones hemorrgicas. El diagnstico ms probable ser:

A) Invaginacin intestinal.

B) Vlvulo.

C) Megacolon aganglionar.

D) Enterocolitis necrotizante.

E) Ulcera del divertculo de Meckel.

Respuesta: D

13. La indicacin quirrgica es obligada en un paciente afectado de enterocolitis necrotizante cuando presente uno de estos signos clnicos:

A) Heces mucosanguinolentas.

B) Vmitos biliosos.

C) Distensin abdominal.

D) Neumoperitoneo.

E) Shock hipovolmico.

Respuesta: D

ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG

1/5000 nacidos vivos

Enfermedad de Hirschsprung

Obstruccin funcional intestinal distal producida por aganglionosis

Ausencia de clulas ganglionares en los plexos de Meissner y de Auerbach

Disfuncin de la motilidad intestinal

Aumento de actividad de ACh

Enfermedad de Hirschsprung

Varones:mujeres = 4:1

Son el 20% de casos de obstruccin intestinal neonatal

Alrededor de 10% tienen Sindrome de Down

Involucra el ano y una extensin variable del extremo distal del tubo digestivo, generalmente (85%) hasta el rectosigmoides

Enfermedad de Hirschsprung Manifestaciones Clnicas

Falta de evacuacin de meconio en los primeros das de vida

Distensin abdominal

Ano y recto estrechos y vacos

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Enfermedad de Hirschsprung Diagnstico

Estudio de colon con enema de bario: Zona de transicin

Manometra anorrectal: Falta de relajacin del esfnter anal

Biopsia rectal: Ausencia de plexos de Meissner y Auerbach

14. En la enfermedad de Hirschsprung, una de las siguientes afirmaciones es FALSA:

A) Es una anomala congnita.

B) Predomina en el sexo masculino.

C) Se caracteriza por alteraciones en las clulas ganglionares del plexo intramural.

D) La distensin de la ampolla rectal ocasiona relajacin del esfinter anal interno.

E) Es tpica la dilatacin de una zona del colon.

Respuesta: D

15. La falta de desarrollo del neuroblasto en el embrin y feto dar lugar a la ausencia de los plexos mientricos de Meissner y Auerbach, hallazgos histolgicos que estn presentes en uno de estos procesos:

A) Invaginacin intestinal.

B) Ileo meconial.

C) Estreimiento crnico.

D) Peritonitis meconial.

E) Megacolon aganglinico.

Respuesta: E

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16. Cual de las siguientes no es causa de invaginacin intestinal:

A) Prpura de Schnlein Henoch.

B) Diverticulos.

C) Duplicaciones.

D) Enfermedad de Hirschsprung.

E) Tumor intestinal.

Respuesta: D

17. La tcnica quirrgica para el tratamiento del megacolon aganglinico en

el nio, consiste fundamentalmente en:

A) Resecar una mnima parte del colon.

B) Realizar una plicatura colorrectal.

C) Hacer una colostoma proximal.

D) Hacer dilataciones peridicas.

E) Realizar una reseccin total del segmento aganglinico.

Respuesta: E

18. Una lactante de 8 meses de vida presenta una historia clnica de estreimiento crnico que

alterna con diarreas malolientes. Se le realiza

una manometra ano-rectal donde se demuestra

la ausencia de relajacin del esfnter interno.

Cul es su diagnstico?:

A) Estreimiento funcional.

B) Estenosis anal.

C) Fisura anal.

D) Neuroblastoma plvico.

E) Enfermedad de Hirschsprung

Respuesta: E

19. En la enfermedad de Hirschsprung, una de las siguientes afirmaciones es

FALSA:

A) Es una anomala congnita.

B) Predomina en el sexo masculino.

C) Se caracteriza por alteraciones en las clulas ganglionares del plexo intramural.

D) La distensin de la ampolla rectal ocasiona relajacin del esfinter anal interno.

E) Es tpica la dilatacin de una zona del colon.

Respuesta: D

APENDICITIS EN NIOS

APENDICITIS EN NIOS

El trmino apendicitis fue usado por primera vez por el doctor Reginald H. Fitz,. en 1886

La meta del pediatra y del cirujano pediatra es la de diagnosticar y tratar los nios con apendicitis antes de que se presente la perforacin.

Sin embargo, el nio con apendicitis continua siendo un dilema diagnstico para todos los mdicos

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EPIDEMIOLOGIA

En los Estados Unidos. Se estima que anualmente se llevan a cabo 250.000 apendicectomas en nios y adolescentes.

Se encuentra un apndice perforado en 30-50% de nios

Mientras que en 10-20% se halla un apndice normal.

Desafortunadamente, este nivel de imprecisin diagnstica no ha variado de modo significativo durante los ltimos 50 aos.

EPIDEMIOLOGIA

En el Per, En el Instituto de Salud del Nio se ha encontrado durante el ao 2002:

Apendicitis con Abseso : 16

Apendicitis con peritonitis : 123

Apendicitis no especificada: 303

TOTAL :442

(*de 0 a 18 aos)

Con Abseso

4%

Con peritonitis

28%

No especificada

68%

EPDEMIOLOGIA

segn GRUPO ETAREO Menores de 1 mes : 0

De 1 a 11 meses : 2

De 1 a 4 aos : 47

De 5 a 9 aos : 177

De 10 a 14 aos : 186

De 15 a 18 aos : 29

No se registraron Fallecidos

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

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Anatoma

La localizacin de la punta de rgano es variable, lo que parcialmente da cuenta de las

demoras en el diagnstico de apendicitis. La

ubicacin ms frecuente es la intraperitoneal,

seguida de la retrocecal o plvica

Por el contrario, la posicin de su base es casi siempre constante en el punto de McBurney,

Fisiopatologa

La fisiopatologa de la apendicitis empieza con la obstruccin de su cavidad,usualmente secundaria a hiperplasia linfoide, fecalitos, parsitos, cuerpos extraos, y tumores.

La acumulacin de moco dentro del apndice llevan a aumento de la presin intraluminal que da como resultado la obstruccin linftica, estasis venosa e isquemia.

Si se permite que el proceso progrese, se tendr como resultado la invasin bacteriana, gangrena, perforacin y formacin de absceso

Anatomia Patologica La infeccin es un elemento constante, generalmente producida por

Escherichia coli y estreptococo no hemoltico

Se distinguen los siguientes tipos: 1. Apendicitis aguda simple. serosa 2. Apendicitis flegmonosa. El exudado polinuclear se

extiende difusamente en los intersticios de todo el espesor y en todo el permetro del rgano.

3. Apendicitis lcero-flegmonosa. submucosa 4. Apendicitis apostematosa. Tiene focos supurados

intraparietales,. 5. Apendicitis gangrenosa obstruccin arterial por

distensin

20. Un chico de 6 aos con dolor abdominal desde hace 6

horas, de comienzo periumbilical, que migra a fosa ilaca

derecha. Fiebre de 38,9C. En la exploracin fsica slo

destaca el dolor a la palpacin en fosa ilaca derecha.

Recuento de leucocitos en 15.000/mm3 con desviacin a la

izquierda. Cul de las siguientes acciones es la ms

adecuada en este momento?:

A) Laparotoma, ya que lo ms probable es una apendicitis aguda.

B) Hacer una radiografa simple de abdomen.

C) Hacer una ecografa de abdomen ante la posibilidad de enfermedad inflamatoria intestinal.

D) Hacer una tomografa axial computerizada (TAC) de abdomen.

E) Repetir exploracin abdominal y hemograma en 12 horas o antes, si empeora.

Respuesta: A

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21. Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera en relacin con la apendicitis aguda en el nio?:

A) Suele comenzar con dolor en fosa ilaca derecha.

B) La ausencia de fiebre y la existencia de menos de 10.000 leucocitos hacen bastante improbable el diagnstico de apendicitis aguda.

C) El enema opaco es una exploracin de gran ayuda para establecer el diagnstico en el nio.

D) En lactantes la perforacin intestinal es muy rara.

E) La ecografa abdominal diagnostica el 100% de los casos de apendicitis aguda.

Respuesta: B

DIVERTCULO DE MECKEL

22. Cul de las siguientes situaciones clnicas se asocia con ms frecuencia al divertculo de Meckel?:

A) Obstruccin intestinal.

B) Diverticulitis aguda.

C) Hemorragia digestiva en forma de melenas o rectorragia.

D) Malabsorcin intestinal.

E) Aparicin de un cncer en tejido ectpico.

Respuesta: C

23. Un varn de 16 aos sin antecedentes previos presenta una hemorragia digestiva baja importante que precis trasfusiones. La endoscopia digestiva alta no mostr patologa esofagogastroduodenal. Cul de las siguientes causas de hemorragia es la ms probable?: A) Carcinoma de intestino delgado.

B) Polipo adenomatoso del colon.

C) Divertculo de Meckel.

D) Angiodisplasia de colon derecho.

E) Colitis ulcerosa.

Respuesta: C

24. Cul de las siguientes afirmaciones, relativas al divertculo de Meckel, es

INCORRECTA?:

A) En algunos casos presenta mucosa ectpica gstrica.

B) Es un vestigio del conducto onfalomesentrico.

C) Es un divertculo falso, pues su pared carece de tnica muscular.

D) Se localiza en leon, casi siempre a menos de un metro de la vlvula ileocecal.

E) Su complicacin ms frecuente es la hemorragia.

Respuesta: ??????

INVAGINACIN INTESTINAL

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25. Cul de las siguientes patologas es ms frecuentemente causa de abdomen

agudo en el lactante: A) Apendicitis aguda.

B) Linfadenitis mesentrica.

C) Invaginacin intestinal.

D) Divertculo de Meckel.

E) Oclusin por cuerpos extraos

Respuesta: C

26. Una nia de 2 aos se ha encontrado bien hasta hace aproximadamente 12 horas, momento en que empez con un cuadro de letargia, vmitos y episodios de llanto intermitente con un estado de dolor visible. Coincidiendo con los episodios, retrae las piernas hacia el abdomen. En la consulta emite una deposin de color rojo oscuro; el abdomen muestra plenitud y un discreto dolor a la palpacin. El diagnstico ms probable es:

A) Estenosis hipertrfica de ploro.

B) Apendicitis.

C) Infeccin urinaria.

D) Invaginacin.

E) Enfermedad ulcerosa pptica

Respuesta: D

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO

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ESTENOSIS HIPERTRFICA DE PLORO 27. Cul de los siguientes hechos NO

suele estar presente en la estenosis

hipertrfica de ploro del lactante?:

A) Vmitos copiosos.

B) Comienzo desde el nacimiento.

C) Estreimiento.

D) Prdida de peso.

E) Gran avidez por las tomas.

Respuesta: B

28. Cul de los siguientes hechos NO suele

estar presente en la estenosis hipertrfica de

ploro del lactante?:

A) Vmitos copiosos.

B) Comienzo desde el nacimiento.

C) Estreimiento.

D) Prdida de peso.

E) Gran avidez por las tomas

Respuesta: B

29. La estenosis hipertrfica del ploro:

A) Se asocia a una alcalosis metablica, hiperclormica e hipokalimica.

B) Es una malformacin congnita del lactante que cursa con vmitos biliosos.

C) El tratamiento de eleccin es la dilatacin endoscpica del ploro.

D) En el 50% de los casos existe una hiperbilirrubemia indirecta.

E) La piloromiotoma extramucosa segn la tcnica de Fredet-Ramstedt es el tratamiento de eleccin.

Respuesta: E

30. Cul de las afirmaciones que siguen sobre al estenosis hipertrfica de ploro es

FALSA?:

A) La incidencia es mayor en el sexo masculino.

B) Generalmente se inicia en el primer mes de vida.

C) Los vmitos estn teidos de bilis.

D) El vmito suele ocurrir de forma de proyectil.

E) Se observa una ictericia asociada.

Respuesta: C

johanmed@hotmail.com

GRACIAS POR LA ATENCIN