NEUROBLASTOMA

DR. SERGIO GOMEZ GONZALEZ R3

DEFINICION

Grupo de tumores neuroblásticos: Tumores embrionarios del SN simpático. Derivan de la cresta neural. Surgen en médula suprarrenal, ganglios

simpáticos paravertebrales, sistema simpático paraganglionar.

Altamente maligno y agresivo.

EPIDEMIOLOGIA

Neoplasias sólidas (extracraneales) más comunes de la infancia.

7 a 14% de las neoplasias malignas. 15% de todos los tumores en los

primeros 4 años de vida. 1 por 7,000 nacidos vivos. Masculino 1.2:1 Femenino

Edad media al dx: 22 meses 7 a 14% de las neoplasias malignas Edad al diagnóstico: 25%= < 1 AÑO, 50%=< 2 AÑOS 75%= < 4 AÑOS, 90%=< 10 AÑOS

Un subgrupo tiene predisposición genética (autosómico dominante).

Se ha vinculado con neurofibromatosis tipo I y aganglionosis de colon.

Alteraciones de los cromosomas 1 y 17.

Cromosoma 11: gen supresor.

ETIOPATOGENIA

Ocurre en la embriogénesis:

Tres tipos de comportamiento

biológico:

1. Involución (regresión espontánea)

2. Maduración

3. Proliferación agresiva

INVOLUCION (REGRESION ESPONTANEA)

Caracterizado por muerte celular masiva de neuroblastos (nódulos neuroblásticos).

Mediado por mecanismos inmunitarios y factores neurotróficos.

El brazo corto de Cr-1 debe estar intacto.

Disfunción mitótica con mínimo o ningún arreglo citogenético, buen pronóstico.

MADURACION

Puede ocurrir maduración espontánea del tumor: ganglioneuroma.

Los neuroblastomas con potencial para la maduración pueden diseminarse a ganglios regionales.

Existen aberraciones cromosómicas gruesas, lentamente progresiva pero letal.

PROLIFERACION AGRESIVA

Comportamiento biológico más frecuente.

Correlación entre agresividad del tumor y aberraciones cromosómicas específicas.

Rápidamente progresiva y con frecuencia letal.

PATOLOGIA

EL grado, tipo de diferenciación y localización generan el subtipo histológico de estas neoplasias neuroblásticas:

1. Neuroblastoma: cels pequeñas y uniformes, núcleos densos, hipercromáticos, escaso citoplasma. Seudorrosetas de Homer-Wright (neuroblastos rodeados de neurófilos eosinofílicos) en 15-50% de los casos.

EVALUACION HISTOLOGICA Cuatro categorías:1. Neuroblastoma: escaso en estroma

schwanniano.2. Ganglioneuroblastoma intermixto: rico rico

en estroma schwanniano.3. Ganglioneuroma: estroma schwanniano

dominante.4. Ganglioneuroblastoma nodular: estroma

schwanniano abundante, estroma dominante.

PRESENTACION CLINICA

Puede surgir en cualquier sitio a lo largo de la cadena del SNsimpático.

65% en abdomen. Lactantes y neonatos más frecuente

en tórax y cuello. La mayoría diagnosticados en los 1os

5 años de vida. Menos del 5% en adolescentes.

Metástasis en g. linfáticos regionales en un 35%.

Diseminación ganglionar, hematógena (m. ósea, hueso, hígado, piel), linfática.

LOCALIZACION

CERVICAL------------------------- 3%

MEDIASTINO--------------------- 20%

PELVIS---------------------------- 3%

GANG. PARAAORTICOS---------- 24%

SUPRARRENAL-------------------- 50%

CUADRO CLINICO

Los signos y síntomas dependen de la ubicación del tumor primario, enfermedad regional o metástasis.

Abdominal: distensión, ataque al estado general, rara vez disfunción gastrointestinal; masa abdominal dura y fija.

Rara vez hay hipertensión mediada por renina consecutiva a trastorno de la vasculatura renal.

Rara vez efectos de catecolaminas (por el tipo de metabolitos): hipertensión, taquicardia, rubor, diaforesis.

Pérdida de peso, anorexia, diarrea, palidez.

Pueden presentar diarrea secretora relacionada con hipokalemia y deshidratación (Sx de Kerner-Morrison), por secreción de péptido intestinal vasoactivo por el tumor.

Neuroblastoma metastásico: signos y síntomas clásicos, proptosis y equimosis periorbitaria (infiltración retrobulbar y orbitaria); dolor óseo (infiltración a M.O., Sx Hutchinson); nódulos subcutáneos azulados.

DIAGNOSTICO Primario: TAC O RMN, Rastreo

gammagráfico corporal con MIBG (metayodo-bencil-guanidina). Urografía, USG, Rx (masa abdominal calcificada).

Mets: ASP. MO. BIL. BX. HUESO Y MO. Hueso:GAM MIBG SI NO HAY, TC99 Gang: BX., TC. DE NO PALPABLES Abdomen/Hígado: TC y/o RMN Tórax:Rx AP y LAT (masa mediastínica

posterior), SI HAY TUM. o QUE INFILTRE DE ABD O GANG.=TAC/RMN

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Infecciones Gastroenteritis Rabdomiosarcoma Sarcoma de Ewing Linfomas Leucemias

ESTADIFICACION1.- Tumor localizado completamente resecado, con o sin enfermedad

microscópica residual, ganglios ipsilaterales representativos negativos para tumor microscópicamente.

2A.- Tumor localizado con resección gruesa incompleta, ganglios representativos ipsilaterales no adheridos son negativos para tumor microscópicamente.

2B.- Tumor localizado con o sin resección gruesa completa, con ganglios ipsilaterales no adheridos para tumor. Los ganglios linfáticos contralaterales agrandados deben ser negativos microscópicamente.

3.- Tumor unilateral no resecado infiltrando a través de la línea media, con o sin ganglios regionales afectados, o tumor unilateral localizado con ganglios regionales contralaterales afectados, o tumor de la línea media con extensión bilateral por infiltración (no resecable) o por ganglios afectados.

4.- Algún tumor primario con diseminación a ganglios distantes, hueso, médula ósea, hígado, piel u otros órganos excepto los definidos para el estadio 4S.

4S.- Tumor primario localizado (como se define en los estadios 1 y 2), con diseminación limitada a piel, hígado o médula ósea (limitado a niños menores de 1 año de edad).

TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA: Modalidad terapéutica

inicial. Inducción intensiva, consolidación y

tratamiento de la enfermedad residual

mínima.

Induccion Intensiva: objetivo, reducir al

máximo la carga del tumor, dosis altas de

ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino

TRATAMIENTO Consolidación: objetivo, consolidar la

respuesta obtenida en la 1ª etapa y eliminar remanentes. Carboplatino, etopósido, melfalán, radioterapia local y trasplante autólogo de células progenitoras.

Tx de la enf residual mínima: objetivo, erradicar cualquier célula del tumor con agentes no citotóxicos.

TRATAMIENTO

QUIRURGICO: Papel clave en Dx y Tx El objetivo del Tx Qx primario es

establecer Dx, estudios biológicos, establecer estadio quirúrgicamente, resecar.

En intervención quirúrgica dilatada, se determina respuesta terapéutica, eliminación de tumor residual.

TRATAMIENTO

RADIOTERAPIA: Se considera un tumor radiosensible.

Indicado en neonatos en estadio 4S, pacientes con insuficiencia respiratoria secundaria por restricción torácica, quimioterapia ineficaz.

Usada para reducir compresión espinal. Manejo paliativo del dolor en estadios

finales.

HISTIOCITOSIS

DEFINICION

Grupo de entidades patológicas de infrecuente presentación que tienen en común la proliferación de células del sistema mononuclear y que presentan lesiones formadas por células con características similares a las de la célula de Langerhans de la piel.

SINONIMOS: Histiocitosis X, granuloma eosinofílico, enfermedad de Hand-Schuller-Christian, enfermedad de Letterer-Siwe, granulomatosis de células de Langerhans, Histiocitosis tipo II, enfermedad de Hasimoto-Pritzker, reticuloendoteliosis no lipídica.

INTRODUCCION Padecimiento infrecuente. Incidencia anual 0.5-5.4 casos anuales por

millón. México 7.7 casos nuevos por año. Masculino 1.3:1 Femenino. Promedio de edad al Dx: 31 meses. 77% menores de 3 años, 19% entre 3 y 9

años. 25% son menores de 1 año de edad.

ETIOPATOGENIA

Patogénesis desconocida. Hipótesis: Origen Reactivo: basado en la ocurrencia

de remisiones espontáneas, ausencia de aneuploidia, carencia de cels en metafase y de anormalidades cariotípicas.

Origen Neoplásico: Por infiltración de órganos por cels aberrantes, proliferación monoclonal, posible evolución mortal.

ETIOPATOGENIA

Origen Inmunitario: actividad disminuida de linf T supresores, disminucíón de la actividad tímica, aumento en la síntesis de inmunoglobulinas.

Lesiones ósea con grandes cantidades de IL-1 y PgE2. receptores de IL-2, aumento del FNT.

ETIOPATOGENIA

Origen Infeccioso: Asociaciones con virus, Epstein-Barr, VIH, adenovirus, citomegalovirus, parvovirus, herpes simple.

PATOLOGIA

3 Tipos HCL tipo I: cels de Langerhans con

núcleo hendido y gránulos de Birbeck; expresan antígeno CD-1ª y proteína S-100, se encuentran en proporción con eosinófilos, macrófagos, cels gigantes multinucleadas.

PATOLOGIA HCL tipo II: morfología normal de

macrófagos reactivos, con hemofagocitosis prominente, alteración de todo el sist fagocítico mononuclear.

HLC tipo III: trastornos histiocíticos malignos, proliferación celular (clonal autónoma descontrolada) neoplásica de cels que muestran características de macrófagos (local o sistémica).

CUADRO CLINICO Depende del sitio de infiltración, edad y

disfunciones de órganos afectados. Desde lesión ósea solitaria asintomática

hasta enfermedad sistémica aguda letal (princ <2a)

Huesos 80%, piel 60%, hígado, bazo y ganglios 33%, médula ósea 30%, diabetes insípida 15%, infiltración a SNC 5%.

25% un sólo órgano. SNC: hipófisis, hipotálamo, cerebelo.

Criterios de Lahey (escala de afección visceral y diseminación)

DISFUNCION MEDULAR:

1. Hb menor de 10

2. Leucopenia menor de 4,000

3. Neutropenia menor de 1,500

4. Trombocitopenia menor de

100,000

DISFUNCION HEPATICA: 1. Hipoproteinemia menor de 5.5 o

albúmina menor de 2.5 Edema, ascitis Hiperbilirrubinemia no hemolítica DUSFUNCION PULMONAR: 1. Disnea, 2.taquipnea, 3.cianosis 4. Tos, 5.derrame pleural

El Dx de presunción se realiza con microscopía de luz, positivo a colorantes ATPasa, proteína S-100, a-D manosidasa y lecitina.

Dx definitivo: gránulos de Birbeck o positividad para anticuerpos Cd 1a por inmunohistoquímica.

ESTUDIOS DE GABINETE

Rx de tórax. Rx simple de huesos largos con

cráneo en 2 proyecciones. Gammagrama óseo. TAC, biopsia, lavado bronquial, USG,

RM

TRATAMIENTO Se divide en grupos: Grupo 1: multisistémico con riesgo,

pacientes con involucro de uno o más órganos en riesgo.

Grupo 2: multisistémico con riesgo habitual, pacientes con involucro de múltiples órganos sin involucro de órganos de riesgo.

Grupo 3: unisistémicos, enfermedad ósea multifocal, involucro de SNC/tejidos blandos o lesión vertebral con extensión intraespinal.

ORGANOS EN RIESGO Involucro hematopoyético: Hb <10 Con o sin involucro de MO: lactantes

con hb <9, leucoc <4,000, plaquetas <100,000, Cd1a, hemofagocitosis, mielofibrosis, mielodisplasia.

Involucro esplénico: esplenomegalia >2cm

Involucro hepático: hepatomegalia >3cm

TRATAMIENTO

Grupo 1: Inducción,Prednisona (6 semanas), vinblastina semanal (6 semanas), metotrexate (semanas 1, 3 y 5); sostén, 6 MP (completar 12 meses), prednisona (completar 12 meses), vinblastina c/21d (completar 12 meses), metotrexate semanal (completar 12 meses).

TRATAMIENTO

Grupo 2: Inducción, prednisona (6 sem), vinblastina semanal (6 sem); sostén, 6MP (completar 12m), prednisona (completar 12m), vinblastina c/21d (completar 12m).

Grupo 3: Inducción, prednisona (6 sem), vinblastina semanal (6 sem), sostén, 6MP (completar 6m), prednisona (completar 6m), vinblastina c/21d (completar 6m).

GRACIAAAAAAS!!GRACIAAAAAAS!!