ABREVIERI

Fl.....Flexie

Ext......Extensie

ABD...Abductie

ADD...Adductie

R.I...Rotatie interna

R.E...Rotatie extrna

M.S.....Membrul superior

M.I...Membrul inferior

P.I....Pozitie initiala

D.D...Decubit dorsal

D.V...Decubit ventral

D.L...Decubit lateral

P....Pacient

KT....Kinetoterapeut

F.N.P...Facilitare neuroproprioceptiva

M.A.P..Mobilizarea articulatiei periferice

S.H...Scapulo-humerala

A....Activitate

T....Tehnica

E....Element

CUPRINS

CAPITOLUL1.........................  pag.5

1.1. Semnificatia, importanta teoretica si practica a temei ......       pag.5

1.2. Scopul cercetarii .............................................................................    pag.6

1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate ......         pag.6

1.3.1. Date anatomice si biomecanice ale cotului .......       pag.6

1.3.1.1. Date anatomice ale cotului ...........     pag.7

A. Scheletul cotului ................     pag.7

A.1. Scheletul bratului .............    pag.7

A.2. Scheletul antebratului ...........      pag.9

B. Descrierea articulatiei cotului ...........       pag.11

B.1. Articulatia humero-radiala ..........      pag.12

B.2. Articulatia humero-ulnara ...........      pag.12

B.3. Articulatia radioulnara ...........     pag.14

C. Descrierea muschilor cotului ............      pag.15

C.1. Muschii flexori ai cotului ..........     pag.15

C.2. Muschii extensori ai cotului .........     pag.17

1.3.1.2. Biomecanica articulatiei cotului .........      pag.19

1.3.2. Fracturile cotului ....................    pag.21

A. Fracturile extremitatii inferioare a humerusului ....          pag.22

B. Fracturile extremitatii superioare a oaselor antebratului ..       pag.25

1.4. Ipoteza de lucru .....................    pag.31

CAPITOLUL II .......................    pag.32

2.1. Subiectii si organizarea cercetarii .............     pag.32

2.2. Metode de cercetare ................... pag.33

2.2.1. Observarea stiintifica .................    pag.33

2.2.2. Metoda testelor ...................   pag.34

2.2.3. Reprezentarea grafica ................   pag.38

2.3. Tratamentul general al cotului ...............     pag.39

2.3.a. Tratamentul ortopedic si chirurgical ...........       pag.39

2.3.b. Tratamentul prin actiunea factorilor  folositi

de medicina fizica ...................     pag.41

2.3.b.1. Kinetoterapia ...............pag.41

2.3.b.2. Procedee fizicale ajutatoare ..........    pag.47

2.3.b.3. Hidrokinetoterapia ..............    pag.48

2.4. Program complex de recuperare ..............    pag.50

CAPITOLUL III .......................  pag.73

3.1. Rezultate ........................  pag.73

3.2. Reprezentarea grafica a rezultatelor obtinute ..........      pag.77

CAPITOLUL IV .......................  pag.84

4.1. Concluzii ........................  pag.84

4.2. Propuneri ........................pag.84

BIBLIOGRAFIE  .......................   pag.85

CAPITOLUL I

Introducere

Dupa definitia data de Kapandji :"cotul este articulatia membrului superior care permite antebratului, orientat în cele trei planuri de catre umar, de a purta mai mult sau mai putin departe extremitatea sa activa - mâna."

1.1. Semnificatia, importanta teoretica si practica a temei

În procesul muncii si al gestualitatii vietii obisnuite, cele doua maini lucreaza împreuna, luând raporturi spatiale bine definite între ele. Aceste raporturi între mâini sunt asigurate în primul rând de integritatea coatelor.

În activitatea cotidiana, profesionala si extraprofesionala, se cer mâinii forta si rezistenta, alteori viteza de executie si precizie sau alte combinari ale acestor calitati, dar toate acestea nu pot fi însa obtinute în cazul unui cot sechelar, deoarece un cot deficitar reduce considerabil functia întregului membru superior.

E foarte important sa avem în vedere recuperarea totala la acest nivel, deoarece recuperarea partiala sau deficitara duce la aparitia rezultatelor negative, o amplitudine de miscare incompleta , are repercursiuni  asupra umarului  si mâinii.

Membrul superior,cu toate articulatiile sale are rolul de a pune mâna în pozitia cea mai favorabila pentru o actiune determinata, cu posibilitatea sa execute deplasari în toate directiile si la nivele diferite fata de pozitia de repaus. Miscarile mâinii, fara miscarea de pronosupinatie ABD-ADD, Fl-E si circumductii ar fi limitata la simpla miscare de apucare-prehensiune.

Deoarece cotul este articulatia care permite antebratului sa poarte la diferite distante mâna, recuperarea trebuie sa refaca la minimum unghiurile functionale si toate gradele de miscare. Este foarte importanta recâstigarea flexiei, deoarece în lipsa ei pacientul va fi privat de posibilitatea efectuarii miscarilor necesare realizarii activitatii cotidiene.

1.2. Scopul cercetarii

Cu aceasta lucrare doresc sa pun în evidenta valoarea terapeutica a programelor de recuperare al cotului posttraumatic.

Frecventa mare a traumatismelor la nivelul articulatiei cotului, întâlnite atât la adult cât si la copil, m-a determinat sa aleg aceasta tema de cercetare, din dorinta de a sugera si a demonstra pacientilor mei efectul benefic al exercitiilor fizice în recuperare.

Cu toate ca recâstigarea mobilitatii unui cot sechelar ramâne de cele mai multe ori o problema dificila, cotul fiind articulatia care se lasa cel mai greu recuperata, cu toate ca deseori nu se ajunge la recuperarea completa a functiei cotului, iar refacerea completa a unghiurilor sau sectoarelor utile de miscare nu este întotdeauna posibila, am decis sa abordez aceasta tema, deoarece, lucrând într-un serviciu de asistenta la domiciliu, am participat  la recuperarea cu succes a unui cot post fractura, recuperare care s-a realizat prin kinetoterapie la domiciliu  unei persoane de 89 ani, obtinându-se rezultate bune, în ceea ce priveste refacerea unghiurilor sau sectoarelor utile de miscare.

1.3. Privire de ansamblu asupra literaturii de specialitate

           

1.3.1. Date anatomice si biomecanice ale cotului

            Legatura dintre brat si antebrat este realizata de cot. Din punct de vedere anatomic si biomecanic cotul este astfel structurat încât sa permita miscarea de flexie a antebratului pe brat. La formarea articulatiei cotului participa trei oase: extremitatea inferioara a humerusului, extremitatea superioara a cubitusului si extremitatea superioara a radiusului.

            Pentru acest motiv, la acest nivel se descriu trei articulatii: articulatia humeroulnara, humeroradiala, radioulnara-proximala.

            Articulatia humero-cubito-radiala este o trohleartroza si permite miscarea de flexie a antebratului. Ea este pusa în mitcare de grupele musculare denumite în anatomia descriptiva: muschii flexori si muschii extensori.

 

 

1.3.1.1. Date anatomice ale cotului

 

A. Scheletul cotului

Scheletul cotului este format din extremitatea inferioara a scheletului bratului si extremitatea superioara a scheletului antebratului.

A.1. Scheletul bratului

Scheletul bratului este format din humerus.

HUMERUSUL

                                                Humerusul este un os lung si pereche. Prezinta o diafiza si

doua epifize.

Orientare: se aseaza în sus extremitatea prevazuta cu un cap sferic, medial suprafata ei articulara, anterior santul profund pe care aceasta extremitate îl reprezinta.

Corpul: este aproape cilindric în partea superioara si prismatic triunghiular în cea inferioara. Prezinta trei fete si trei margini bine diferentiate în portiunea inferioara.

Fata anterolaterala: prezinta ceva mai sus de mijlocul ei o rugozitate în forma de V, numita tuberozitatea deltoidiana pe care se insera muschiul deltoid si muschiul brahial. Sub tuberozitate se afla un sant putin pronuntat care pleaca de pe fata posterioara, este santul nervului radial si artera brahiala profunda.

Fata anteromediala prezinta:

- gaura nutritiva a osului

- santul intertubercular care descinde de la epifiza superioara

- o impresiune rugoasa pentru insertia muschiului coracobrahial

Fata posterioara: este strabatuta oblic de santul nervului radial, deasupra santului se insera capul lateral, iar dedesubtul santului se insera capul medial al muschiului triceps brahial.

Marginea laterala si mediala: sunt adevarate creste în jumatatea lor inferioara, dar mai putin conturate în partea lor superioara.

Extremitatea sau epifiza inferioara: este turtita si recurbata înapoi, înainte, astfel ca diametrul transversal este cu mult mai mare ca cel anteroposterior.

Epifiza distala prezinta un condil si doi epicondili:

A. Condilul humeral  prezinta la rândul sau 2 categorii de formatiuni:

1.suprafete articulare: sunt destinate radiusului si ulnei. Sunt reprezentate de catre trohleea humerusului, capitulul humerusului si un sant intermediar.

Trohleea humerusului: raspunde scobiturii trohleare de pe ulna.Este formata din doua margini, doua povârnisuri si un sant.santul are un traiect spiroid de jos în sus si mediolateral, imprimând directia miscarilor din articulatia cotului.

Capitulul: este o proeminenta rotunjita, situata lateral de trohlee. El raspunde fosetei de pe capul radiusului.

santul intermediar: separa trohleea  de capitul, raspunzând marginii fosetei de pe capul radiusului.

            2. Fose: sunt în numar de trei:

Fosa coronoida: este situata deasupra tohleei, pe fata anterioara a epifizei, în ea patrunde procesul coronoid al ulnei în miscarile de flexie ale antebratului.

Fosa radiala: este situata deasupra capitulului, în ea patrunde capul radiusului în miscarile de flexie.

Fosa olecraniana: este situata deasupra trohleei pe fata posterioara a epifizei, în ea patrunde olecranul în miscarile de extensie ale antebratului.

B. Epicondilii: sunt 2 proeminente care servesc pentru insertii musculare, una este mediala, iar alta laterala.

Epicondilul medial: este o puternica proeminenta triunghiulara la care se termina marginea mediala a diafizei; se poate explora prin inspectie si palpare.

Fata posterioara prezinta santul nervului ulnar, pe unde trece muschiul omonim. Pe epicondilul medial se insera muschii pronatori ai antebratului, respectiv flexori ai antebratului, mâinii si degetelor(rotundul pronator, flexor radial al carpului, palmar lung, flexor ulnar al carpului, flexor superficial al degetelor.)

Epicondilul lateral: este mai mic ca si cel medial. La el se termina marginea  laterala a diafizei.Se poate explora prin inspectie si palpare, fiind un reper important  pe proiectia formatiunilor de la nivelulul antebratului.Pe el se insera muschii supinatori ai antebratului, respectiv extensori ai antebratului, mâinii si degetelor(scurt extensor radial al carpului, extensor al degetelor, extensorul degetului mic, extensor ulnar al carpului, anconeu.)

A.2. Scheletul antebratului

            Scheletul antebratului este format din doua oase paralele: unul situat în prelungirea degetului mic, numit-ulna si celalalt situat în prelungirea policelui, numit-radius. Aceste doua oase se articuleaza prin epifiza lor, ramânând însa distanta la nivelul diafizei prin spatiul interosos.

Radiusul depaseste ulna prin epifiza lui inferioara si este depasit de aceasta prin epifiza superioara. Ca urmare ulna precumpaneste în formarea articulatiei cotului, iar radiusul în formarea articulatiei radiocarpiene.

            Diafizele lor sunt prismatice, triunghiulare, fiecare prezinta 3 fete si 3 margini.

ULNA

Este un os lung si pereche, situat în partea mediala a antebratului în prelungirea degetului mic. Pe scheletul articular este putin oblic de sus în jos si mediolateral, formând cu humerusul un unghi cu deschidere laterala. Prezinta un corp si doua epifize.

Orientari: se pune în sus extremitatea mai voluminoasa,  anterior scobitura

 acestei extremitati, iar lateral marginea cea mai ascutita  a osului.

Fig.nr.2 

Corpul: este putin concav înainte, prezinta 3 fete si trei margini.

Fata anterioara: prezinta gaura nutritiva.În partea superioara a fetei se insera muschiul flexor profund al degetelor, iar în partea inferioara muschiul patrat pronator.

Fata posterioara: este strabatuta  în treimea superioara de o linie oblica în jos si medial. Deasupra liniei oblice se delimiteaza o suprafata triunghiulara pentru insertia muschiului anconeu; portiunea inferioara este împartita la rândul ei printr-o linie verticala într-o fâsie mediala si alta laterala. Pe fâsia mediala a fetei posterioare se insera  muschiul extensor ulnar al carpului, pe cea laterala se insera muschiul supinator, iar mai jos muschiul  lung abductor al policelui, scurt extensor al policelui, lung extensor al policelui si extensorul indicelui.

Fata mediala: este larga în portiunea superioara si se îngusteaza în partea inferioara, unde este palpabila sub piele.

Marginea anterioara: este bine pronuntata, începe la procesul coronoidian si se termina la cel stiloidian.

Marginea posterioara: proemina sub piele; pleaca de pe olecran, descinde sub forma unei creste sinuoase si dispare apoi în treimea inferioara a diafizei.

Marginea laterala sau interosoasa: da insertie membranei interosoase ce uneste corpurile celor doua oase ale antebratului: în sus se bifurca si se delimiteaza o suprafata triunghiulara în care este situata incizura radiala a epifizei proximale. Ramura de bifurcatie posterioara poarta numele de creasta muschiului supinator pentru insertia muschiului omonim.

Extremitatea sau epifiza superioara: este formata din doua proeminente osoase: una verticala, numita olecran si alta orizontala, numita procesul coronoidian. Cele 2 proeminente formeaza între ele un unghi drept si circumscriu o cavitate articulara, ce priveste anterior, numita scobitura trohleara ce se articuleaza cu trohleea humerusului. Scobitura trohleara prezinta o creasta anteroposterioara ce raspunde santului de pe trohleea humerusului. Pe partea laterala a procesului coronoidian se gaseste o fetisoara articulara semilunara, numita scobitura sau incizura radiala, care se articuleaza cu capul radiusului.Dedesubtul procesului coronoidian se regaseste tuberozitatea ulnei pe care se insera muschiul brahial. Olecranul se palpeaza cu usurinta pe fata posterioara a articulatiei cotului. Pe olecran se insera muschiul triceps brahial.

RADIUSUL  

Este un os lung si pereche, situat în partea laterala a antebratului, în dreptul policelui. Prezinta un corp si doua epifize.

Orientare: se aseaza în jos extremitatea cea mai voluminoasa .

Fig.nr.3 

Corpul: este prismatic triunghiular si ca atare are 3 fete si 3 margini.Este palpabil în jumatatea lui inferioara.

Fata anterioara: este îngusta în portiunea superioara; pe ea se gaseste gaura nutritiva.În portiunea superioara a fetei anterioare se insera muschiul flexor lung al policelui, iar în cea inferioara muschiul patrat pronator.

Fata posterioara: Este rotunjita în portiunea superioara, unde raspunde muschiului supinator. Este plana si usor escadata în restul întinderii, unde se insera lungul abductor si scurtul extensor al policelui.

Fata laterala: prezinta la partea mijlocie o rugozitate pentru muschiul patrat pronator. Deasupra rugozitatii, fata este în raport intim cu ramura profunda a muschiului radial. Acest raport are o mare importanta practica, caci fracturile osului la acest nivel pot interesa nervii.

Marginea anterioara: este pronuntata, dispare în treimea inferioara.

Marginea posterioara: exista numai în portiunea mijlocie.

Marginea mediala sau interosoasa: este ascutita si se termina în partea inferioara a corpului, bifurcându-se si delimitând o suprafata triunghiulara.La baza acestui triunghi se gaseste scobitura sau incizura ulnara a radiusului. Pe marginea mediala se prinde membrana interosoasa.

Extremitatea sau epifiza superioaara: este compusa din trei elemente: capul, colul, si tuberozitatea radiusului.

1. Capul: este un segment de cilindru plin, mai înalt în portiunea mediala. Fata lui superioara prezinta o

depresiune numita foseta capului radial, care raspunde capitulului humerusului. Circumferinta capului

raspunde scobiturii radiale de pe ulna. Când se executa miscari de rotatie ale antebratului, capul se poate

palpa sub epicondilul lateral al humerusului.

2. Colul: este portiunea îngusta care leaga capul de corp, este oblic îndreptat în sus, în jos si lateromedial,

formând cu capul un unghi deschis lateral.

3. Tuberozitatea: este o proeminenta ovoidala situat sub cot, pe ea se insera muschiul biceps brahial.

B. Descrierea articulatiei cotului:

                                                                        Articulatia humero-cubito-radiala este din punct de vedere osos o trohleartroza, cu o alcatuire complex si permite miscarea de flexie a antebratului

pe brat. Ea este pusa în miscare de grupele musculare denumite muschi flexori si muschi extensori.

            Articulatia radioulnara proximala este o trohoida în raport cu miscarile de rotatie: pronatie-supinatie; pe când celelalte doua: humeroulnara si humeroradiala o elipsoida, care sunt în raport cu miscarile de flexie- extensie ale antebratului pe brat. Cele trei articulatii ale cotului sunt strâns legate din punct de vedere mecanic: afectiunea uneia se repercuteaza asupra celorlalte doua, constituind astfel un singur ansamblu functional.

            Din punct de vedere fiziologic, se descriu 2 ariculatii diferite, una în raport cu miscarile de pronatie- supinatie, alta în raport cu miscarile de flexie- extensie.

            Daca luam însa în considerare faptul ca pentru toate acestea exista o singura capsula si o singura sinoviala, atunci se descrie o singura articulatie.

B.1. Articulatia humero-radiala

            Este o condilartroza elipsoidala, participând la miscarea de flexie, extensie a antebratului pe brat. Se realizeaza între condilul humeral si capul radiusului, acoperite cu cartilaj articular. Capsula articulara e mare si acopera ambele articulatii. Sinoviala acestei articulatii formeaza mai multe funduri de sac. Articulatia humeroradiala este astfel conformata, încât urmeaza miscarile articulatiei humeroulnare.

B.2. Articulatia humero-ulnara:

            Aceasta articulatie este cea mai importanta si cea mai complexa din toate articulatiile cotului, este o trohleartroza, având rol de forta si revenire din extensia antebratului pe brat. Se realizeaza între suprafetele artcultiei: din partea humerusului- trohleea, iar din partea antebratului- fateta articulara a epifizei proximale a cubitusului- inciziura semilunara a ulnei.

Suprafetele articulare: sunt reprezentate prin fata articulara a epifizei distale, iar de partea oaselor antebratului prin fetele articulare ale epifizelor proximale ale ulnei si radiusului.

Suprafata humerala este compusa din trohlee, capitul humeral si santul intermediar. Epifiza proximala a ulnei prezinta incizura trohleara, iar epifiza proximala a radiusului- foseta capului radial. Toate aceste suprafete articulare sunt acoperite de cartilaj hialin, având o grosime de 1,5 mm. Corespunderea se face astfel: incizura trohleara raspunde trohleei humerusului, foseta capului radial corespunde capitulului humeral, iar santul intermediar corespunde marginii fosetei caoului radial.

Mijloace de unire: sunt reprezentate printr-o capsula întarita de ligamente. Capsula articulara este constituita din 2 straturi: unul extern fibros si altul intern- sinovial.  Membrana fibroasa prezinta o insertie humerala si alta antebrahiala.

Insertia humerala se face de-a lungul unei linii ce trece înaintea si deasupra fosei coroide si a celei radiale, înapoi la periferia fosei olecraniene, lateral si medial ea coboara pe partea inferioara a epicondilului lateral si a celui medial. Cei 2 epicondili ramân astfel liberi pentru insertii musculare.

            Insertia antebrahiala se face dupa cum urmeaza: pe radius, împrejurul cotului, la 5-6 mm sub capul radial, iar pe ulna, pe ambele margini ale incizurii trohleare, pe incizura radiala, pe olecran si pe procesul coronoidian. Vârfurile olecranului si procesul coronoidian se gasesc în interiorul capsulei. Insertia capsulei ne ajuta sa întelegem de ce fracturile sau smulgerile epifizelor respective vor interesa si capsula, pe când fracturile izolate ale epicondililor o vor evita.

            1.ligamentul colateral ulnar  

Se desprinde de pe epicondilul medial ;i radiaza spre fata mediala a epifizei proximale a ulnei (marginea incizurii trohleare). Este un ligament puternic, de forma triunghiulara, caruia i se pot descrie 2 fascicule: humero-coronoidian si humero-olecranian.

            2.ligamentul colateral radial

Porneste de pe fata anterioara a epicondilului lateral si se împarte în 2 fascicule divergente. Acestea trec unul înaintea celuilalt  înapoia capului radial si se fixeaza fiecare la extremitatea respectiva a incizurii radiale a ulnei. Ele sunt strâns legate cu fibrele ligamentului inelar al radiusului.

            Ligamentele colateral ulnar si radial sunt foarte rezistente. Astfel se explica de ce prin intermediul lor se pot produce smulgeri ale epicondililor.

Sinoviala

            Stratul sinovial al capsulei tapeteaza fata profunda a capsulei. Stratul fibros se termina la o oarecare distanta de cartilajul articular. Stratul sinovial se reflecta la nivelul insertiei stratului fibros, acoperind întreaga suprafata osoasa dintre insertia acestuia si cartilaj.

            Datorita acestei dispozitii, stratul sinovial tapeteaza fata anterioara a fosei coronoidiene si a celei radiale, formând un fund de sac bilobat anterior.

Pe fata posterioara, ea tapeteaza fosa olecraniana, formând fundul de sac posterior(subtricipital). Pe acest fund de sac posterior se insera câteva fibre musculare din triceps. Aceste fibre îl trag în sus în timpul extensiunii bratului. De aceea ele sunt considerate ca fascicule tensoare ale stratului sinovial, similare cu cele ce se întâlnesc la articulatia genunchiului.

            Prelungirile fundului de sac se gasesc între triceps si cei 2 epicondili. Când el este plin cu lichid, ca în unele leziuni inflamatorii, prelungirile sale pot fi observate pe laturile olecranului. Datorita situatiei sale superficiale, el poate fi deschis pentru drenarea colectiilor dintre cavitatea articulara. Stratul sinovial al capsulei formeaza de asemenea, un fund de sac împrejurul colului radial, numit fund de sac periradial.

Raporturi: fata anterioara a articulatiei constituie planul profund al regiunii plicii cotului. Fata posterioara face parte din regiunea olecraniana. Cartilajul de conjugare al extremitatilor inferioare ale humerusului si cele superioare ale radiusului si ulnei se gasesc în raporturi imediate cu sinoviala.

B.3. Articulatia radioulnara

            Oasele antebratului- radiusul si ulna, sunt unite între ele la nivelul epifizelor prin 2 articulatii, iar la nivelul diafizelor printr-o sindesmoza. Articulatiile sunt numite radioulnare proximala si distala. Ele alcatuiesc o unitate functionala legata de miscarea de P-S.

Articulatia radioulnara proximala: face parte din grupul trohoidelor.

Suprafete articulare: Ulna prezinta pentru articulatie incizura radiala care este un segment de cilindru gol, iar radiusul prezinta jumatatea mediala a circumferintei capului, care reprezinta un segment de cilindru plin. Ambele suprafete sunt acoperita de cartilaj hialin. Între aceste suprafete articulare exista o mare disproportie: suprafata ulnara reprezinta un sfert din circumferinta radiala. De aceea ea este completata de ligamentul inelar.

Mijloace de unire: Deocamdata aceasta articulatie este integrata anatomic în articulatia cotului, capsula articulara va fi formata în partea laterala de capsula articulatiei cotului, întarita de ligamentul colateral radial.

Ligamentul inelar constituie principalul mijloc de unire al oaselor. El pleaca de la extremitatea anterioara a incizurii radiale, înconjoara capul radial si se fixeaza la extremitatea posterioara a acestuia. Ligamentul inelar este foarte putin vizibil prin suprafata lui exterioara. El este acoperit în mare parte de aparat fibros de pe partea laterala a articulatiei, denumit ligamentul colateral radial al cotului. Adevaratul ligament inelar este constituit numai din fibre circulare profunde ale ligamentului colateral radial care înconjoara capul radial. În afara

ligamentului inelar, radiusul este unit cu ulna si prin ligamentul patrat care este o lama fibroasa de forma patrulatera, întinsa orizontal de la marginea inferioara a incizurii radiale, la fata mediala a cotului radial. Acest ligament este relaxat atunci, când antebratul se afla în pozitie intermediara, dimpotriva întins, când antebratul este dus în pronatii si supinatii.

C. Descrierea muschilor cotului

Muschii implicati   în miscarile cotului sunt denumiti în anatomia descriptiva muschi flexori si muschi extensori. Muschii flexori sunt: bicepsul brahial, brahial anterior- flexori principali,            

Muschii epicondilieni -ca accesori muschii epicondilieni sunt în numar de 4: brahioradialul. Lungul supinator, muschiul lung extensor radial al carpului.

Muschii extensori sunt: tricepsul brahial- extensor principal, anconeul-extensor accesor, muschii extensori ai degetelor- extensori accesori.

C.1 Muschii flexori ai cotului

 

1.      Muschiul biceps brahial: muschi al regiunii anterioare a bratului. Este un muschi lung, fusiform cu originea pe scapula prin doua capete distincte: lung si scurt care se unesc într-un corp muscular ce coboara pirn loja anterioara a bratului si se termina pe extremitatea superioara a radiusului.

Insertii: în origine prin doua portiuni: capul scurt pe vârful procesului coracoid, printr-un tendon comun cu al coracobrahialului, capul lung asezat lateral de precedentul, se insera printr-un tendon pe tuberculul supraglenoidal al scapulei si pe cadrul glenoidal. Tendonul trece prin interiorul cavitatii articulare scapulohumerale, învelit într-o teaca sinoviala. Iese din articulatie si coboara prin santul intertubercular, unde este acoperit de tendonul marelui pectoral. Cele doua capete la început independente, fuzioneaza într-un singur corp muscular apoi si fuziform ce descinde pâna în cot, unde se insera printr-un tendon pe tuberozitatea radiusului.

Actiune: are actiune atât asupra bratului cât si a antebratului. Cu toate ca sare peste doua articulatii, actiunea lui se efectueaza pâna în articulatia radioulnara distala si anume: flecteaza antebratul pe brat dar flexia este completa numai daca antebratul este în supinatie. Este un puternic supinator al antebratului când antebratul este în pronatie, tuberozitatea radiusului este asezata dorsal, tendonul bicepsului fiind învârtit în jurul radiusului, contractia muschiului deplaseaza înainte tuberozitatea si duce antebratul în supinatie.

Asupra bratului are, prin capul scurt o actiune de ADD; prin capul lung care ia capul humeral drept hipomohlion este ABD. Când ia punctul fix pe antebrat flecteaza bratul pe antebrat. Când ia punct fix pe omoplat bicepsul are mai multe actiuni: proiecteaza înainte si roteaza înauntru bratul, flecteaza antebratul supinat pe brat; roteaza antebratul în afara - supinatia.

Inervatie: este data de nervul musculocutanat C5

2. Muschiul brahial anterior: este un muschi latit, situat la parte anetrioara si inferioara a bratului, înapoia tricepsului, da largimea bratului în partea inferioara.

Insertii: insertia superioara se face pe buza inferioara a tuberozitatii deltoidiene, pe fata laterala si mediala al humerusului, dedesuptul insertiei deltoidiene si pe cele 2 septe intermusculare ale bratului în special pe cel medial. Fibrele musculare descind, tricepsul înaintea capsulei articulatiei cotului, pe care o parte din ele o insera si se termina printr-un tendon pe baza procasului coronoid al ulnei.

Actiune: este cel mai puternic flexor al antebratului pe brat si  tensor al capsulei articulatiei cotului. Când ia punct fix pe humerus - flecteaza antebratul pe brat, iar când ia punct fix pe cubitus - flecteaza bratul pe antebrat.

Inervatia: provine din nervul muculocutanat, C5, mai rar nervul radial.

3. Muschiul brahioradial: este un muschi al regiunii laterale al  antebratului. Este cel mai superficial si cel mai puternic muschi al grupului lateral.

Insertii: insertia proximala se face pe marginea laterala a humerusului si pe septul intermuscular lateral al bratului. Corpul muscular se continua cu un tendon ce se insera pe baza procesului stiloid al radiusului.

Actiune: muschiul este un puternic flexor al antebratului pe brat. El devine supinator numai când antebratul este în pronatie fortata si pronator când antebratul este în supinatie completa.

Inervatie: provine din nervul radial.

4. Muschiul lung extensor radial al carpului:

Insertii: pornit de pe marginea laterala a humerusului si de pe  septul intermuscular lateral al bratului, corpul muscular se continua de la jumatatea antebratului cu un tendon ce coboara prin santul cel mai lateral de pe fata posterioara a extremitatii distale a radiusului si se insera pe baza celui de-al doilea metacarpian.

Actiune: este extensor si ABD al mâinii, flecteaza antebratul pe brat si contribuie la suspinatie.

Inervatie: o da nervul radial.

5. Muschiul lung supinator: este un muschi al regiunii laterale a antebratului. Este un muschi scurt, gros, situat profund fata de muschii precedenti.

Insertii: majoritatea fibrelor îsi au originea pe suprafata rugoasa de sub incizura radiala a ulnei si pe creasta muschiului supinator, se mai prinde însa si de ligamentul colateral radial, pe ligamentul inelar si pe epicondilul humeral lateral. Fibrele musculare coboara înconjurând posttreimea proximala a radiusului, pentru a se insera pe fata laterala a acestuia.

Actiune: este cel mai puternic si constant supinator al antebratului si al mâinii.

Inervatie: provine din ramura profunda a nervului radial C5-C7.

C.2 Muschii extensori ai cotului

1. Tricepsul brahial: este un muschi al regiunii posterioare a bratului ocupând singur fata posterioara a bratului. Este un muschi voluminos format din 3 portiuni: o portiune lunga si 2 scurte.

Insertii: Capul lung - se insera printr-un tendon pe tuberculul infraglenoid al scapulei, ce adera la capsula articulatiei umarului si coboara între cei 2 muschi rotunzi pentru a se uni cu celelate 2 capete si a forma corpul muscular.

Capul medial - se insera pe septul intermuscular brahial medial si pe fata posterioara a humerusului, situata sub santul radial.

Capul lateral - se insera pe septul intermuscular brahial lateral si pe fata posterioara a humerusului, deasupra santului muschiului radial.

Cele 3 portiuni merg în jos si se insera printr-un tendon comun puternic pe fata posterioara  si pe cele 2 margini ale olecranului. Pe viu simpla extensie a cotului evidentieaza muschiul.

Actiune: este un muschi extensor al antebratului, tensor al capsulei articulare, extensor si ADD al bratului prin capul lung. Când ia punctul fix proximal, tricepsul este E al antebratului pe brat, când ia punct fix pe olecran, tricepsul este fie coborâtor, fie ridicator al omoplatului, dupa cum MS este orientat în jos sau în sus.

Inervatiile: este inervat de ramuri din nervul radial.

2. Anconeul: este un muschi al regiunii posterioare a antebratului. Este un muschi mic triunghiular, situat în regiunea cotului, care din punct de vedere anatomic si fiziologic poate fi considerat    ca o portiune a tricepsului brahial.

Insertii: pe partea posteriomeridiala a epicondilului lateral, de unde fibrele musculare se îndreapta oblic, distal si medial, terminându-se pe o suprafata triunghiulara de pe treimea proximala a fetei posterioare a ulnei.

Actiune: este extensor al antebratului pe brat, când ia punct fix pe humerus , iar când ia punct fix pe cubitus, este extensor al bratului pe antebrat. Joaca un rol important în miscarile de lateralitate ale cubitusului, în timpul P-S degetului mic si cubitalul posterior participa ce un accensor în efectuarea extensiei antebratului.

Inervatie: provine din nervul radial.

3. Muschiul extensor al degetelor: muschi al regiunii posteriore a antebratului. Este cel mai lateral din stratul superficial.

Insertii: proximal pe epicondilul lateral, pe ligamentul colateral radial, pe fascia antebrahiala si pe despartitoarele fibroase care îi separa de muschii vecini. Corpul muscular se îndreapta distal si se împarte în 4 fascicule ce se continua prin câte un tendon spre degetele 2-5. La nivelul articulatiilor MCF, fiecare tendon trimite câte o expansiune fibroasa care adera

de capsula articulara si se insera pe falanga proximala apoi primesc expansiunile largi ale muschiului interososi si lombricali cu care formeaza aponevroza dorsala a degetelor.

Actiune: este un extensor al falangei distale pe cea medie, a acesteia pe cea proximala, a falangei proximale pe metacarp si a mâinii pe antebrat. Extensia falangei proximale este puternica, în timp ce a celorlalte este insuficienta, ea fiind completata de interososi. Este ADD al mâinii si ABD al degetelor.

Inervatie: este inervat de ramura profunda a nervului radial.

 

1.3.1.2. Biomecanica articulatiei cotului.

 Articulatia humeroantebrahiala este o trohleartoza cu un singur grad de libertate si permite doua miscari: de flexiune( apropierea antebratului de brat) si de extensiune (în sens invers).

            Cotul permite la nivelul membrului apropierea si departarea  mâinii de fata si de corp. Axul articular este transversal si el trece prin mijlocul trohleei si al capitulului humeral.

Deoarece acest ax nu este perfect transversal, ci orientat din afara-înauntru, dinainte-înapoi si de sus în jos, în ambele miscari, bratul si antebratul nu se vor comprta unul fata de altul ca ramurile unui compas.Astfel în miscarea de flexiune, antebratul ajunge putin medial fata de brat, iar când acesta este dus în extensiune, cele doua segmente formeaza un unghi deschis în afara. La aceasta contribuie si traiectul spiroid al santului trohleei. Între flexiunea maxima si extensiunea maxima miscarea atinge o valoare de 140°.

Limitarea flexiunii este facuta de întinderea partii posterioare a capsulei si de muschiul triceps. La aceasta mai contribuie interpunerea partilor moi între brat si antebrat, precum si patrunderea procesului coronoid în fosa coronoida.

Miscarea de flexie:

Când membrul superior actioneaza în lant cinematic deschis, prin intrarea în contractie a brahialului anterior si bicepsului, antebratul actioneaza ca o pârghie de gradul III, cu forta la mijloc, punctul de sprijin fiind reprezentat de articulatia cotului, iar rezistenta de greutatea antebratului.

Când membrul superior actioneaza în lant cinematic închis, ca în pozitia "stând pe mâini" antebratul actioneaza ca o pârghie de gradul I, cu sprijinul la mijloc. Daca în aceasta pozitie coatele sunt flectate, miscarea este dirijata de muschii extensori, care  se contracta izometric.

Miscarea de extensie:

În extensiune, olecranul ajunge în fundul fosei olecraniene, iar portiunea anterioara a capsulei si muschii anteriori vor fi întinsi la maximum. Ulna este osul care participa obligatoriu la miscarile de flexiune-extensiune ale antebratului, iar radiusul urmeaza ulna.

 Prin contractia muschilor extensori, antebratul actioneaza ca o pârghie de gradul I cu sprijinul situat la mijloc. Este important sa se cunoasca raporturile în care se pot afla în pozitia de flexie - extensie, epicondilul medial, lateral si olecranul. Când antebratul este flexat, olecranul paraseste fosa obcraniana, pe când cei 2 epicondili ramân pe loc. În acest fel, linia dreapta pe care se afla cele 3 formatiuni osoase în extensie se va transforma într-un triunghi cu vârful în jos. Aceste date sunt necesare, spre a deosebi o fractura a extremitatii distale a humerusului de o luxatie posteriora. În luxatia cotului, olecranul va fi deplasat în sus si în acest caz vom avea un triunghi cu vârful în jos.

            În pozitia stând, miscarea de flexie a antebratului pe brat se realizeaza prin contractia izotonica a muschilori flexori care iau punct fix pe insertiile proximale. Miscarea de extensie nu se realizeaza prin intrarea în functiune a muschilor extensori ca antagonisti, ci datorita fortelor gravitationale miscarea de extensie este realizata tot de muschii flexori care contractându-se tot izometric, gradeaza extensia antebratului care se extinde sub forta gravitationala.

            În pozitia stând muschii extensori realizeaza extensia numai daca bratul este abdus la 90º si rotat înauntru, iar antebratul atârna în jos. Extensia antebratului pe brat din aceasta pozitie se face prin învingerea fortei gravitationale.

            Când se face îndoirea si întinderea bratelor în pozitia stând în mâini, muschii extensori preiau rolul de antagonisti atât în miscarea de extensie cât si în cea de flexie. Îndoirea bratelor - flectarea coatelor - în aceasta pozitie o realizeaza forta gravitationala pe care o gradeaza muschii extensori prin contractarea lor izometrica, iar întinderea bratelor - extensia coatelor - o realizeaza muschii extensori prin contractia lor izotona. În situatii speciale, muschii epicondilieni cu cei 2 radiali pot contribui la flexia antebratului când pumnul este fixat în flexie dorsala. Fenomenul este cunoscut ca "efectul STEINDLER".

            Pronatia si supinatia nu sunt miscari specifice cotului, ele sunt miscari ale antebratului permise de articulatia radiocubitala proximala si distala.

            Pronatia este miscarea de orientare în jos a palmei. Are o amplitudine de 90º.

            Supinatia este miscarea de orientare inversa pronatiei. Are tot o amplitudine de 90°.

 În articulatia cotului se mai produc si foarte reduse miscari de înclinatie marginala.

1.3.2.Fracturile cotului

 

  Fracturile- generalitati:

Fracturile sunt traumatisme ale aparatului locomotor cu producerea de leziuni osoase si periostale. Pot fi provocate de traumatisme dar si din cauze patologice - osteoporoza si maladia Lobstein, care dau fragilitate osului.

Clasificarea fracturilor la nivelul cotului:

A.     Fracturi ale extremitatii inferioare, distale a humerusului

B.     Fracturi ale extremitatii superioare, proximale ale oaselor antebratului.

A.     În functie de nivelul la care se produc se disting:

            1) fracturi supracondiliene

            2) fracturi ale condilului extern

            3) fracturi supra si intercondiliene

            4) fracturi ale epicondilului

            5) fracturi ale condilului intern

            6) fracturi dicondiliene

            7) decolarea epifizara.

B.     a. Fractura externa proximala a radiusului:

            - fracturi ale capului radial

            - fracturi ale colului radial

            - fracturi ale tuberozitatii bicipitale

- fracturi ale extremitatii proximale ale radiusului cu leziuni asociate.

            b. Fractura extremitatii proximale a cubitusului

                   -    fractura olecranului

                    -   fracturi ale apofizei coronoide.

            Fracturile oaselor articulatiei cotului sunt frecvente atât la copii, cât si la adulti. Exista diverse clasificari si sistematizari în prezentarea acestor fracturi.

            Pentru medicul recuperator, are importanta numai daca fractura a interesat sau nu articulatia, caci atitudinea lui este in primul rând în functie de aceasta. Sechelele acestor fracturi fiind foarte asemanatoare, vor pune probleme de recuperare asemanatoare.

  Descrierea fracturilor întâlnite la nivelul cotului

A. Fracturile extremitatii inferioare a humerusului

 

1) Fracturi supracondiliene

            Reprezinta forma anatomo- clinica cea mai frecventa din cadrul epifizei distale humerale si ocupa al 3- lea loc ca frecventa în traumatologie dupa fracturile oaselor antebratului si cele ale femurului.

            Aceste fracturi se produc rar prin traumatisme directe, de cele mai multe ori traumatismul este indirect ( caderi pe palma, cotul fiind în hiperextensie sau hiperflexie). Dupa mecanismul de producere, fracturile supracondiliene se clasifica în:

-   fracturi prin extensie;

-   fracturi prin flexie.

a) Fractura prin extensie: cea mai fracventa, numita Kocher, survine prin cadere pe palma cu cotul extins; apofiza coronoida loveste trohleea humerala, iar palma cedeaza, deplasându-se posterior.

b) Fractura prin flexie: se produce prin caderea pe mâna cu cotul semiflectat, olecranul loveste trohleea, iar paleta humerala se fractureaza, deplasându-se anterior.

            Epifiza humerala distala prezinta o forma aplatizata antero- posterior, iar datorita fosetelor de la acel nivel, foseta olecraniana- posterioara si foseta coronoida si radiala anterioara, reprezinta o zona cu o rezistenta deosebit de redusa. Aceasta portiune a humerusului e plasata în clestele ulnar, reprezentata de olecran si apofiza coronoida si indiferent de directia în care actioneaza traumatismul, acest "cleste" va avea tendinta de a rupe trohleea humerusului de restul diafizei.

            J. Barcot distinge 5 tipuri de deplasari în cazul fracturilor supracondiliene:

            - bascularea fragmentului distal înapoia diafizei în fracturile prin extensie(95% din cazuri).

            - decalajul- rotirea paletei humerale în axul diafizei;

            - deplasarea în varus sau valgus;

            - ascensiunea anterioara sau posterioara a fragmentului inferior.

Deplasarile fragmentelor fracturate depind de aspectul traiectului de fractura.

În functie de gradul de deplasare a fragmentelor Marion si Lagrance disting 4 stadii:

-   stadiuI- fracturi fara deplasare- traiectul de fractura intereseaza numai corticala anterioara;

-   stadiulII- fracturi fara deplasare sau cu deplasare minima în care traiectul de fractura intereseaza ambele corticale;

-   stadiulIII- fractura cu deplasare importanta a fragmentelor(deplasari izolate de mare amplitudine sau deplasari complexe);

-   stadiulIV- fractura cu deplasare foarte mare sau fracturi cu pierderea contactului dintre fragmente.

2) Fracturile condilului exten

            Acest tip de fractura se produce prin cadere pe cot cu antebratul flectat la 90º si antebratul în adductie , socul fiind transmis de olecran condilului care este rupt si basculat în jos prin tractiunea muschilor epicondilieni laterali, fie prin cadere pe mâna cu antebratul flectat, în unghi drept si atunci condilul primeste un soc direct din partea capului radial.

Fractura prezinta un traiect oblic, care începe deasupra epicondilului si ajunge în articulatie, traversând trohleea spre marginea ei externa. Fragmentul detasat cuprinde: epicondilul, condilul si chiar o parte din trohlee si se deplaseaza prin basculare în 2 planuri: în plan transversal, mai coborât si în plan frontal este situat usor posterior.

            Uneori fractura condilului poate trece neobservata, datorita faptului ca structura este cartilaginoasa si deci fragmentul este radiotransparent.

3) Fracturile supra si intercondiliene

            Sunt fracturi de gravitate crescuta ale extremitatii distale humerale în care traiectul de fractura este mixt:

a)      extraarticular;

b)      intraarticular.

            Din combinarea a doua traiecte, unul supracondilian si unul intercondilian, realizând un aspect în "T" si "Y" sau "V".

            Aceste tipuri de fracturi se însotesc de obicei cu deplasari importante. Fragmentul diafizar este deplasat anterior, iar fragmentele condiliene se deplaseaza lateral si posterior, suferind concomitent o miscare de basculare sub actiunea muschilor epicondilieni si epitrohleeni.

4) Fracturile epicondilului

a)      la copii, traumatismele la nivelul epicondilului produc decolari pure sau decolari- fracturi;

b)      la adulti, este întotdeauna vorba de fracturi cu traiect vertical sau chiar cominutiv.

            Epicondilul fracturat se deplaseaza sub actiunea contractiei musculaturii externe, dorsale si inferioare, suferind uneori adevarate basculari.

5) Fracturile condilului intern

            Sunt fracturi ce detaseaza zona infero-interna a paletei humerale, constituita din epitrohlee si versantul intern al trohleei.

            Traiectul de fractura porneste de la nivelul marginii interne a paletei humerale deasupra epitrohleei, coboara la nivelul versantului intern al trohleei pâna la nivelul santului trohlean. Uneori traiectul de fractura afecteaza si o portiune din versantul extern al trohleei.

            Deplasarile fragmentului fracturat se asociaza cu o miscare de translatie si basculare sub actiunea muschilor epitrohleeni.

6) Fracturile dicondiliene

            Descrise de Kocher, acestea au un traiect transversal intraarticular, paralel cu traiectul de fractura din fractura supracondiliana clasica, dar situat mult mai distal. Traiectul fracturii uneste marginile inferioare ale epicondilului si epitrohleei. El e de obicei oblic, dinapoi-înainte. Chiar minime, deplasarile fragmentelor fracturii duc la decalaje ce jeneaza dinamica suprafetelor articulare humerale, în cadrul articulatiei cotului.

7) Decolarile epifizare

            Apanajul vârstei copilariei decolarea epifizara duce la deplasarea postero-superioara a blocului epifizar (sub actiunea tricepsului), în timp ce segmentul diafizar se deplaseaza antero-inferior. Deplasarile se suprapun celor din cazul fracturilor supracondiliene ale adultului.

B. Fracturile extremitatii superioare a oaselor antebratului

Aceasta categorie de fracturi cuprinde:

-   fracturile extremitatii proximale a radiusului;

-   fracturile extremitatii proximale a cubitusului.

a) Fracturile extremitatii proximale a radiusului se clasifica din punct de vedere anatomo-clinic în:

            1. fracturi ale capului radial;

            2. fracturi ale colului radial;

            3. fracturi ale tuberozitatii bicipitale;

            4. fracturi ale extremitatii proximale a radiusului cu leziuni asociate.

1. Fracturi ale capului radial

            Sunt fracturile ce au ca sediu fragmentul de os cuprins între extremitatea proximala a radiusului si tuberozitatea bicipitala.

            Fractura capului radial este o leziune specifica vârstei adulte.

Frecventa ei în raport cu celelalte fracturi ale cotului este mult mai redusa.

            Judet a stabilit urmatoarea clasificare a fracturilor de cap radial, în functie de traiectul de fractura si de deplasarea fragmentului proximal:

            -  tipulI-fara deplasare sau deplasare minima

            -  tipulII-deplasarea laterala mai putin de jumatate din suprafata fracturata, iar bascularea externa a fragmentului superior nu depaseste 35°;

            -  tipulIII-bascularea externa a fragmentului de 35-60°, cele doua fragmente pastrând totusi contactul;

            -  tipulIV-detasare completa  a fragmentului cefalic de diafiza radiala.

2. Fracturile colului radial

Sunt specifice vârstei tinere.

Traiectul de fractura este localizat între capul radial si tuberozitatea bicipitala.

            Sunt frecvente între vârsta de 7 ani (aparitia capului radial) si 14 ani (vârsta la care are loc sudura punctului epifizar radial cu diafiza, M.Fevre).

            În functie de gradul bascularii capului radial, fracturile au fost clasificate de J.Gosset în trei grade, iar de Judet în patru tipuri:

            -  tipulI-fractura fara deplasare sau cu deplasare mica;

            -  tipulII-fractura cu deplasare laterala ce nu depaseste jumatate din suprafata de fractura. Bascularea externa a fragmentului cefalic nu depaseste 35°;

            -  tipulIII-fractura în care deplasarea fragmentului depaseste jumatate din suprafata de fractura si fragmentele sunt mentinute în contact limitat. Bascularea fragmentului cefalic face un unghi de 35-60° cu axul diafizar.

            -  tipulIV-"detasare completa" a fragmentului cefalic, cu glisarea sa de-alungul diafizei radiale sau cu ruptura ligamentului inelar. Bascularea în afara a capului radial formeaza cu diafiza un unghi de 60-90°.

3. Fracturi ale tuberozitatii bicipitale

            Ele se produc prin contractura puternica a bicepsului brahial, când tendonul sau inferior se rupe, producând si o fractura parcelara a tuberozitatii bicipitale(Raisson).

4. Fracturi ale extremitatii proximale radiale cu leziuni asociate

            Aceste fracturi cu leziuni asociate la nivelul articulatiei radio-carpiene inferioare sunt destul de frecvente. Hertel semnalizeaza faptul ca luxatiile de cot se asociaza în proportie de 10% cu fracturi ale capului radial.

            Leziunile capsulo-ligamentare de la nivelul articulatiei cotului sunt cu atât mai frecvente cu cât deplasarile fragmentelor fracturate sunt mai mari. Ele predomina asupra ligamentului lateral intern, iar gravitatea leziunilor este mult mai accentuata în cazul asocierii cu luxatia posterioara a cotului,

            Fracturile capului radial se pot asocia cu fracturile condilului humeral, cu fracturi ale olecranului si cu luxatia anterioara a oaselor antebratului. În fractura luxatie Monteggia-Stanciulescu, în varianta cu luxatie posterioara (fractura de flexie Wattson-Jones), traiectul de fractura cubital este situat foarte proximal si uneori cuprinde si un al treilea fragment iar capul radial luxat posterior prezinta o fractura parcelara situata la nivelul marginii anterioare (Troianescu).

            Luxatia radio-carpiana inferioara asociata fracturilor de cap radial (descrise ca entitate în 1950 ca fractura-luxatie Essex-Lopresti) nu se întâlneste în fracturile de tip I Masson, în timp ce frecventa lor creste în fracturile de tip II si III Masson (E.A.Cabanillas).

b) Fracturile extremitatii proximale a cubitusului

            În functie de sediul la care se produc, se disting urmatoarele forme anatomo-clinice:

            -Fracturile apofizei coronoide

            -Fracturile olecranului.

1. Fractura apofizei coronoide

            Este o fractura rara, întâlnita mai des la barbati, aparând îm diferite împrejurari, cauza principala fiind socul produs prin lovirea de catre trohleea humerala. Este rareori izolata, de cele mai multe ori însotindu-se de luxatia posterioara de cot, de fractura de cap radial, de cubitus sau de paleta humerala.

2. Fracturile olecranului

            Fractura olecranului este fractura adultului, la tineri existând sub forma de fisura sau fractura fara deplasare. Este în general, cu traiect oblic din afara-nînauntru, de sus în jos, sau are un traiect transversal.

            La copii între 2- 5 ani, poate exista o fractura- tasare "în ciuperca" a vârfului  olecranului.

Fractura olecranului prezinta multe asemanari cu fractura de rotula, atât în ceea ce priveste mecanismul de producere, formele anatomo- clinice, ca si modalitatea de tratament.

            Cele mai multe se produc prin traumatisme directe, fragmentele fiind frecvent deplasate, având uneori caracter de cominutivitate. Cele produse indirect sunt mult mai rare si de obicei incomplete sau fara deplasare.

            Deplasarea fragmentelor se datoreaza sfâsierii complexului fibrotendinos si periostic, pe fetele posterolaterale ale olecranului si ale cubitusului (Malgaigne).

            Ascensiunea fragmentului superior este favorizata de contractiile tricepsului. Deplasarea se accentueaza sub influenta unui abundent revarsat sanguin intraarticular si mai ales prin miscarea inoportuna de flexie a antebratului.

            Aceste caracteristici au anumite indicatii terapeutice de care depinde succesul sau esecul tratamentului fracturilor de olecran.

            Fracturile complete ale olecranului sunt:

a)      fracturi ale portiunii mijlocii

b)      fracturi ale bazei- fractura oblica Malaigne

c)      fracturi ale vârfului, care sunt caracteristice tinerilor, decolari epifizare.

a) Fractura partii mijlocii a olecranului

            Fracturile partii mijlocii a olecranului au un traiect transversal de obicei sau un traiect putin oblic în jos si înapoi, fie în afara, fie înauntru. Uneori traiectele sunt multiple si determina o fractura cominutiva.

b) Fracturile bazei

 

            Dupa Reinau, fracturile bazo- olecraniene se împart în trei grade:

-         gradul I- fracturi bazo- olecraniene simple;

-         gradul II- fracturi bazo- olecraniene cu subluxatie anterioara

-         gradul III- fracturi bazo- olecraniene cu luxatii anterioare.

c) Fracturile vârfului

            Fracturile vârfului sunt fracturi extraarticulare, ale caror traiect oblic în jos si înapoi detaseaza un fragment care corespunde fatete de insertie a muschiului triceps brahial.

            Aceste fracturi sunt rare la adult si se observa adesea la tineri sub forma de decolari epifizare, fie pure, fie antrenând o mica lamela osoasa din diafiza.

            De mentionat este faptul de a nu se interpreta grasit, ca o decolare epifizara, nucleul osos al olecranului.

            În unele cazuri se îmtâlneste o fractura a olecranului cu dublu traiect transversal, sau mai rar o fractura cominutiva uneori deschisa.

            Un rol important îl are aparatul fibrotendinos si aponevrotic care formeaza pe partile laterale ale olecranului, veritabile aripi olecraniene. Daca sunt rupte, se produce deplasarea fragmentului superior în sus, sub actiunea tendonului tricepsului. La miscarea de ascensiune

se produce si o miscare de basculari dinainte- înapoi, astfel încât întreaga suprafata priveste înapoi.

            Între fragmentele fracturii se interpune tesut fibros, care constituie un obstacol în consolidare.

            Uneori fractura de olecran se poate asocia cu fractura apofizei coronoide, a capului si colului radiusului, condilului exterior al humerusului, luxatia oaselor antebratului.

A.     Fracturile intraarticulare

            Este vorba de fracturile articulare supra si intercondiliene, dezlipirea diafizo epifizara a humerusului, fractura olecranului, a coronoidei, capului radiusului, dezlipirea cartilajului de crestere a radiusului, precum si de fracturile condiliene din afara articulatiei, dar ale caror fragmente pot patrunde intraarticular, deseori aceste fracturi se pot însoti de luxatia cotului, respectiv de rupturi capsuloligamentare.

B.     Fracturile extraarticulare

            Sunt paraarticulare sau diafizare, neafectând direct sau prin fragmente deplasate articular. Pot da aproape aceleasi leziuni complexe cu sechelele respective, care au fost expuse mai sus. Datorita lipsei reactiei inflamatorii articulare, se poate totusi trece repede la kinetoterapia activa, care mareste mult sansele de recuperare.

Fracturile de cot pot fi însotite de leziuni complexe:

-         decolari periostale, care vor sta la baza calusurilor exuberante sau a modificarilor subperiostale, ce pot contribui la limitarea definitiva a mobilitatii cotului.

-         Leziuni ligamentare, rupturi mai ales a ligamentelor colaterale, care vor induce cotul valg sau var si bineînteles luxatia respectiva.

-         Deplasari ale fragmentelor osoase, care fie ca deschid articulatia, fie ca, incomplet reduse, vor fixa deviatii axiale ale cotului. Reducerea inperfecta a deplasarii fragmentilor antreneaza deasemenea, formarea calusurilor vicioase, care vor determina limitarea miscarilor mai ales a flexiei si P-S sau vor crea tardiv cotul valg sau var - cubitus varus sau valgus- care poate fi responsabil de pareza tardiva.

-         Rupturi musculare, cu formare de hematoame, sau cu întrerupere musculara între capetele de fractura si aparitia pseudoartrozei. O contractie foarte puternica pe flexie, cu rezistenta mare duce la fractura olecranului prin tractiunea tricepsului. O miscare inversa, extensie puternica pe un antebrat fixat în flexie, rupe masa musculara a bicepsului.

-         Lezarea vaselor si muschilor, cu dezvoltarea de ischemii partiale sau complete, brutale, mergând spre necroza tisulara, pareze sau paralizii ale membrului superior. Uneori nu fractura, ci hematomul este vinovat.

-         Lezarea pielii- cu instalarea fracturii deschise- deoarece nu trebuie uitat ca oasele cotului sunt putin acoperite de masa musculara.

-         Scleroza (fibroza) tesutului periarticular- inclusiv a capsulei articulare- este consecinta organizarii edemului posttraumatic si este cauza cea mai frecventa a limitarii miscarilor de flexie, extensie. Organizarea calcificarilor periarticulare- dispersate sau mai localizate si care contribuie într-o mare masura la sechele fibroscleroase a tesuturilor moi periarticulare, este admis ca se datoreaza mai putin traumatismului în sine, ci miscarilor pasive, tractiunilor si masajului.

1.4. Ipoteza de lucru:

 

            Prin lucrarea de fata mi-am propus, ca utilizând corect metodele si mijloacele kinetice, respectiv- exercitiile active, active cu rezistenta, metodele FNP, mijloace fizicale ajutatoare, precum si hidrokinetoterapia, sa readuc într-un timp cât mai scurt membrul superior al pacientilor cu care am efectuat studiul de cercetare, la starea functionala dinaintea fracturii, în vederea reintegrarii lor într-un timp cât mai scurt în viata profesionala si sociala dinaintea traumatismului.

CAPITOLUL II

Material si metode

2.1. Subiectii si organizarea cercetarii

            Lucrarea de fata este un studiu privind evaluarea eficientei tratamentului prin kinetoterapie si hidrokinetoterapie în reeducarea membrului superior dupa fractura de cot si a recuperarii functionale cât mai eficiente si mai rapide.

            Scopul studiului este de a obtine o recuperare complexa, functionala si cât mai rapida a pacientilor cu fractura de cot, rezolvata sau nu chirurgical.

            Studiul a fost efectuat la Spitalul de Recuperare Baile Felix si Ambulatorul de Specialitate Balneofizioterapie si

Recuperare medicala al Spitalului Judetean Oradea pe perioada 1septembrie 2004-1 aprilie2005.

            Acest studiu s-a efectuat pe un esantion având un efectiv de 20 persoane, diagnosticati cu fractura de condil humeral extern, fractura de olecran, fracturi ale capului radial, redori sau sechele postfractura, dintre care un procent mai mare ca numar au fost cazurile în care persoanele implicate erau de sex feminin, iar ceilalti de sex masculin, respectiv 13 persoane de sex feminin si 7 persoane de sex masculin.

            Aceste persoane provin din diferite localitati, atât rural cât si urban, apartinând diferitelor clase sociale, între ei aflându-se atât pacienti din partea intelectualilor, cât si din alte nivele sociale.

            Pacientii au fost repartizati pe 2 loturi:

            Lotul A: cuprinde pacientii care vor beneficia de HKT si terapie fizicala kinetica-KT la sala. Tratamentul a fost efectuat în Spitalul Clinic de Recuperare Medicala -Baile Felix.

            Lotul B: cuprinde pacientii care vor beneficia doar de terapie fizicala kinetica. Tratamentul a fost efectuat la Ambulatorul de Specialitate Balneofizioterapie si Recuperare medicala al Spitalului Judetean Oradea fara HKT.

            Urmatoarele aspecte privind starea generala a pacientilor din ambele loturi sunt caracteristice dupa imobilizare:

        Prezenta durerii

        Impotenta functionala

        Modificari secundare privind consolidarea osoasa si cicatriciala.

În tabelele de mai jos am luat în evidenta pacientii conform  locului unde au efectuat recuperarea.

 

2.2. Metode de cercetare

2.2.1. Observarea stiintifica

            Aceasta metoda de cercetare consta într-o observatie planificata, atenta si sistematica pe baza unui program de sarcini precise. Rezultatele ei se înregistreaza în timpul observarii fara ca cel în cauza sa stie si fara sa se intervina în desfasurarea evenimentelor.

            Ea este fundamentata teoretico-stiintific, executata sistematic, analitic dupa reguli precise. În decursul cercetarii se poate repeta si verifica observatiile.

Tabel de observatie:

 

Diagnostic Tratament Semne clinice

                                                                                                                                                                   Chirurgical Durere

Chirurgical Durere, tumefactie

Chirurgical Durere, tumefactie, tulburari vasomotorii

Conservator Durere, tumefactie

Chirurgical Durere, tumefactie, tulburarivasomotorii

Chirurgical Durere, tumefactie, tulburari

vasomotoriiChirurgical Durere,

tulburari vasomotorii

Chirurgical DurereConservator Durere

Chirurgical Durere, tumefactie

Tabel nr.1.-Lot A -

Nr.crt.

Nume-    prenume

Vârsta Sex Diagnostic Tratament Semne clinice

1. R.A. 48 F Fractura olecran stg. Fractura cominutiva cap radial stg.

Chirurgical Durere, tumefactie

2. P.I. 74 M Fractura olecran stg. cu deplasare

Chirurgical Durere, tumefactie, tulburari vasomotorii

3. V.A. 53 F Fractura olecran dr. cu deplasare Chirurgical Durere4. S.A. 37 F Fractura cap radial stg. cu

deplasareChirurgical Durere, tulburari

vasomotorii5. L.L. 37 M Fractura cap radial dr. fara

deplasareConservator Durere

6. I.D. 34 M Fractura olecran stg. Chirurgical Durere, tumefactie7. B.S. 42 M Fractura fara deplasare cap radial

stg.Chirurgical Durere, tulburari

vasomotorii8. B.A. 18 M Fractura olecran dr. Conservator Durere9. S.E. 72 F Fracura condil humeral intern Chirurgical Durere, tumefactie,

tulburari vasomotorii

10 K.E. 68 F Fractura condil humeral extern Chirurgical Durere, tumefactie, tulburari vasomotorii

 

Tabel nr.2.-Lot B

2.2.2. Metoda testelor

            Testul este un instrument de masurare, o proba stiintifica de apreciere obiectiva a unor fenomene, atitudini

individuale, deprinderi motrice.

            Masurarea determina cantitatea, dar concomitent si calitatea actului investigat prin atribuirea valorilor cantitative acestora.

            Testele folosite pentru evaluarea functionala a segmentelor afectate au fost cele standardizate:

a) Testarea amplitudinii articulare: goniometria

            Reprezinta metoda clinica manuala de masurare a amplitudinii de miscare activa si pasiva a articulatiilor.

            Cotul are mobilitate într-un singur plan în jurul unui singur ax de miscare Miscarile sunt în plan sagital si în jurul axului frontal - reprezentate de flexie si extensie; axul miscarii trece prin mijlocul trohleei si capitulului humeral.

Articulatia cotului: flexie activa: 0-150°

                                extensie activa: 0-5°.

Pozitia subiectului: stând sau asezat, cu membrul superior pe lânga trunchi.

Pozitia (0) - cotul în extensie maxima

                  -antebratul si mâna în supinatie

În anumite situatii se recurge la o pozitie preferentiala care permite kinetoterapeutului evaluarea mai putin dureroasa.

Goniometrul se plaseaza astfel:

-   axul - pe proiectia cutanata a axului biomecanic al cotului

-   bratul fix - paralel cu linia mediana a humerusului ( bratului cu vârful orientat spre articulatia umarului).

-   bratul mobil - paralel cu radiusul si urmeaza stiloida radiala în flexia si extensia antebratului pe brat.

Flexia - consta în apropierea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului, miscarea activa progreseaza de la 0 la 150° si creste la 160, când flexia este pasiva.

Extensia - este miscarea inversa flexiei si consta în îndepartarea fetei anterioare a antebratului de fata anterioara a bratului; este practic revenirea din flexie la pozitia "0". Se observa ca la nivelul cotului practic nu exista extensie doar în cazuri de hiperlaxitate articulara, în care putem depista valori de 5 - 10º, mai ales la femei, copii si gimnasti.

                                                                                                                       

b)Testarea musculara manuala

Cotare Clinic Posibilitatea muschiului de a deplasa segmentul

0 Paralizie totala, nu se executa nici o miscare Nula1(f G) Pot fi palpate grupe de fibre musculare care se

contracta; nu se executa miscareaFoarte slaba

2(f G) Se palpeaza o masa mai importanta de fibre musculare; se executa o miscare cu o forta insuficienta pentru functie antigravitationala dar pe amplitudinea completa de miscare

Slaba(doar în plan transversal fara a

putea învinge gravitatia)

3(cu G) Corpul muscular se contracta în masa; miscarea se poate executa împotriva gravitatiei pe amplitudine completa

Satisfacatoare(deplaseaza segmentul antigravitational)

4(cuG+R) Corpul muscular se contracta în masa, miscarea rezultata are o amplitudine  completa si o forta antigravitationala si o rezistenta moderata dar  care dupa un timp relativ scurt de activitate scade, adica muschiul oboseste

Buna

5(cuG+R) Musculatura  este capabila la contractie pe amplitudine completa împotriva unei rezistente mari fara sa oboseasca

Normala, functie

Tabel nr.3

 

c.Testul global de independenta functionala ( G.I.F. ) modificat cu scopul de a testa functiile în care participa MS afectat :

 

Nr. Crt.

Functiile

1Alimentatia cu doua mâini

2 Îngrijirea corporala(pieptanat, spalat dinti)3 Spalatul (dus, îmbaiat)4 Îmbracatul trenului superior5 Îmbracatul trenului inferior6 Folosirea toaletei

Tabel nr.4

Interpretarea evaluarii (notarea performantelor)

Independenta - nu este necesar nici un ajutor din partea unei persoane

7 - independenta completa - activitatea este efectuata în siguranta si în timp rezonabil fara instrumente si persoane ajutatoare.

6 - independenta modificata - activitatea necesita dispozitive ajutatoare si sau mai mult decât timpul rezonabil si/sau nu este efectuata în deplina siguranta.

Dependenta - necesita uneori supraveghere sau ajutor fizic.

5 - necesita supraveghere sau pregatire - nu este necesar ajutor fizic doar îndrumare verbala, încurajarea sau aranjarea obiectelor.

4 - asistenta minima - subiectul necesita mai mult decât atingere pentru ajutor si consuma mai mult de 75% din efortul necesar în activitate

3 - asistenta medie - subiectul necesita mai mult decât atingere si consuma între 50-75% din efortul necesar în activitatea respectiva.

Dependenta completa

2 - asistenta maxima - subiectul consuma 25-50% din efortul necesar în activitate

1 - ajutor total - subiectul consuma 25% din efortul necesar în activitate.

Se ia în considerare punctele obtinute maxime posibile. in efortul necesar în activitate.

Scor total maxim: 42

d. Testul   Denise Rouques   pentru gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat

            Am  folosit acest test considerând ca  membrul superior afectat la nivelul articulatiei intermediare (cot) modifica functionalitatea într-o masura oarecare si  la nivelul extremitatii distale.

Nr.Denumirea sicaracteristicile gestului

Continutul gestuluisi limitele

Aplicatii si indicatiide utilizare

Gestul 1

Prinderea tip cleste: între

unghia degetului mare si

cea a aratatorului.

Prinderea obiectelor trebuie sa se realizeze în stilul

caracteristic gestului.  Gestul

este accesibil pentru cea mai

mare parte din deficientii

mintali.

Prinderea cuielor lungi si subtiri,

a acelor cu cusut de

diferite  grosimi si lungimi,

începând cu cele mai groase si

lungi.

Gestul 2

Prinderea bidigitala: între

pulpa degetului mare si

cea a aratatorului.

Gestul presupune prinderea

obiectelor de dimensiuni

mijlocii sau mici. Sunt excluse obiectele cu

Prindereaagrafelor,cuielor,jetoanelor,

cartilor de joc sau introducerea

butoanelor colorate în grile

Nr.Denumirea sicaracteristicile gestului

Continutul gestuluisi limitele

Aplicatii si indicatiide utilizare

dimensiuni foarte mici.

perforate.

Aceste activitati sunt urmate de

ordonarea de la stg. la dr. iar cele

de introducerea butoanelor, de

formarea unpr siruri.

Gestul 3

Prinderea thenadro- digitala, gen foarfeca

gradinarului, adica

prinderea între vârful

thenar si celelalte degete.

Gestul este dificil deoarece

exista tendinta de a replia degetul mare. Prezinta, deasemenea, dificultate ca

urmare a faptului ca gestul

solicita forta.

Sectionarea ramurilor din ce în ce

mai groase cu ajutorul foarfecelui.

Prinderea copcilor, capselor.

Scoaterea cuielor cu clestele.

Spargerea nucilor cu ajutorul

Clestelui de spart nuci.

Gestul 4

Prinderea gen menghina, adica prinderea unui obiect între degetul mare si alte doua degete reunite.

Gestul nu prezintadificultati speciale.

Transportarea a 2-3 farfurii cu o

singura mâna fara a le sprijini pe

piept. Introducerea cilindrilor în

plansete perforate.

Gestul 5

Prinderea mingii: a conduce un obiect alungit, tinut în palma între degetul mare si celelalte degete, iar aratatorul întins pe obiect.

Similar gestului tinerii cu cutitul sau a însurubarii sau desurubarii.

Însurubarea si desurubarea

suruburilor cu respectarea a doua

conditii: surubelnita sa fie mentinuta

mereu în santul surubului si sa se

mentina aceasi directie. Taierea cu

cutitul de carte.

Gestul 6

Prinderea cu pumnul, adica a prinde o bara cu toata palma.

Prinderea bastoanelor, transportarea

sticlelor pline sau goale, servirea

unei bauturi dintr- o sticla, folosirea

ciocanului etc.Gestul 7

Apasatul cu un deget Gest dificil: trebuie sa dozeze efortul de apasare, sa apreciezeforta de lovire, sa nu plieze degetul între doua apasari.

Scrierea la calculator.

Prinderea pionezelor în lemn moale.

Lovirea unei suprafete cu pulpele

Nr.Denumirea sicaracteristicile gestului

Continutul gestuluisi limitele

Aplicatii si indicatiide utilizare

degetelor, în genul gestului lovirii

clapelor de la pian.

Gestul 8

Extensia, adica a departa si apropia degetele aidoma miscarilor foarfecelui.

Taierea cu foarfecele a diferitelor

sorturi de hârtie, cu si fara semne,

mai întâi pe linii de diferite lungimi,

apoi figuri geometrice, frize formate

din linii frânte, curbe si în sfârsit,

imagini cu forma neregulate.

Tabel nr.5

2.2.3. Reprezentarea grafica

Pentru a ilustra mai sugestiv rezultatele evaluarilor si interpretarea datelor am folosit reprezentarile grafice.

2.3.Tratamentul general al cotului

 

 2.3.a Tratamentul ortopedic si chirurgical

            Acest tratament este realizat de colectivul de medici specialisti. În tratamentul fracturilor ce afecteaza componentele articulatiei cotului, trebuie sa se tina cont de câteva principii de baza si anume:

        Refacerea anatomica a suprafetelor articulare;

        Imobilizarea pe perioada cât mai scurta în aparat gipsat, în pozitii cât mai apropiate de functional;

        Realizarea unei osteosinteze ferme în cazul interventiilor chirurgicale;

        Începerea precoce a unui program de recuperare functionala a cotului  si ale articulatiilor sub- si supraiacente)

            Tratamentul fracturilor supracondiliene este dificil.

 Fracturile fara deplasare beneficiaza de imobilizare în aparat gipsat timp de 3-4 saptamâni.

Reducerea ortopedica a fracturilor cu deplasare trebuie facuta initial, dar manevrele externe reusesc rareori sa reduca perfect focarul de fractura. Pe de alta parte, mentinerea unei contentii fixe este dificila si se poate complica cu compresiuni vasculare.

            Judet propune fixarea focarului de fractura prin brose, trecute percutan. Metoda da o buna stabilitate în sens antero- posterior, dar nu permite mentinerea reducerii decalajului între fragmente.

            Bascularea si translatia, ca si decalajul din focarul de fractura pot fi rezolvate prin extensie continua (Leveut si Godard). Tractiunea principala se aplica în axul antebratului. La aceasta se poate asocia o tractiune accesorie în axul antebratului. Deci acestea provoaca cu timpul greutati în recuperare.

             Nereducerea focarului de fractura prin metode ortopedice necesita reducerea pe cale sângerânda si realizarea unei osteosinteze ferme, ce permite începerea precoce a recuperarii functionale. Deplasarea antero-inferioara a fragmentului diafizar, în fracturile supracondiliene poate duce la lezarea arterei humerale. În prima faza se încearca reducerea ortopedica. În caz ca tulburarile vasculare persista sau se accentueaza, se practica abordul chirurgical al pachetului vasculo-nervos brahial.

            În cazul fracturilor olecraniene fara deplasare, se face o simpla imobilizare în esarfa, iar în cazul celor cu deplasare se va interveni chirurgical. La adulti, în cazul fracturilor fara deplasare se executa o imobilizare pe atela gipsata, situata posterior, ce cuprinde fata posterioara a bratului si antebratului pâna la articulatia metacarpofalangiana. Durata imobilizarii este de aproximativ 3-4 saptamâni.

            Miscarile degetelor vor fi reluate imediat. În cazul când deplasarea nu poate fi redusa ortopedic, singura solutie ramâne interventia chirurgicala - osteosinteza.

            Osteosinteza se poate efectua cu:

  Sârme;

  suruburi;

  Brose.

Unii autori recomanda interventie chirurgicala totdeauna când deplasarea fragmentelor fracturate depaseste distanta de 3 mm.

            Tratamentul urmareste sa restabileasca integral forta de extensie a tricepsului si amplitudinea miscarii cotului. Tratamentul chirurgical se face la 7-14 zile de la accident, atunci, când edemul si hemartroza cedeaza, iar tegumentele nu prezinta nici o leziune.

Important dupa reducere este controlul traiectului de fractura care nu trebuie sa permita nici o denivelare, deoarece o neregularitate cât de mica va avea repercursiuni asupra functiei articulatiei cotului, în sensul ca va limita miscarea de flexie-extensie. Osteosinteza va trebui efectuata prin urmatoarele procedee:

  Sutura cu fir metalic;

  Hemicerclajul cu sârma;

  Osteosinteza cu suruburi.

Olecranectomia

            Se preactica în fracturile cominutive, când practic nu se poate efectua osteosinteza, având avantajul de a reda imediat functia cotului.

            Fracturile de cap radial incomplete sau complete, fara deplasare sau cu deplasare mica, beneficiaza de tratament ortopedic. Se practica imobilizarea gipsata timp de 7-10 zile, urmata de reluarea progresiva a miscarilor si tratament de recuperare functionala.

            Celelalte fracturi de cap radial beneficiaza de tratament chirurgical: extirparea fragmentelor osoase sau rezectia modelanta a capului radial. Ca si material de osteosinteza sunt folosite suruburile si brosele.

            Firica, în 1980, propune o tehnica de osteosinteza a fracturilor de cap radial, folosind ca material de osteosinteza brose Kirschner, trecute transcutan. Sommelet, în 1974, propune înlocuirea capului radial lezat cu o proteza de vitaliu. În fracturile de col radial de gradul I si II, Judet, tratamentul de electie este cel ortopedic. În celelalte doua tipuri de fracturi, tratamentul chirurgical este cel indicat, rezectia capului radial, dând rezltate functionale mai bune, decât psteosinteza metalica.

 

2.3. b.  Tratamentul prin actiunea factorilor folositi de medicina fizica

2.3.b.1.Kinetoterapia

            Kinetoterapia este cel mai important "mijloc terapeutic al tratamentului complex de recuperare, care foloseste un sistem de exercitii fizice cu actiune asupra întregului organism". Eficienta kinetoterapeutica depinde de:

        Cooperarea bolnavului;

        O buna relaxare a musculaturii;

        Conditii optime pentru actiunea functionala a segmentelor afectate sau a întregului corp;

        Evitarea instalarii durerii;

        Urmarirea efectelor maxime asupra: sistemului cardiovascular, sistemului respirator, sistemului digestiv, sistemului nervos, proceselor metabolice, aparatului locomotor.

            Kinetoterapia îsi gaseste largi aplicatii în toate cele 4 compartimente majore ale reabilitatii, fiind indispensabila recuperarii medicale si readaptarii psihice, nelipsind din spectrul readaptarii profesionale si readaptarii sociale. În raport cu momentul aplicarii celorlalte mijloace ale tratamentului complex, kinetoterapia cuprinde:

        Kinetoterapia sechelelor postraumatice nechirurgicale;

        Kinetoterapia preoperatorie;

        Kinetoterapia postoperatorie.

            În toate situatiile, obiectivele kinetoterapiei sunt aceleasi: ameliorarea capacitatii de miscare globala, ameliorarea functionala segmentara, stimularea starii psihice.

Dintre tehnicile si metodele utilizate în kinetoterapie, am implementat în cazul pacientilor care au participat la acest studiu în vederea recuperarii articulatiei cotului :

        Tehnici anakinetice- posturari;

        Tehnici active libere ;

        Tehnici de facilitare neuroproprioceptive,

        Tehnici de hidrokinetoterapie ;

        Procedee fizicale ajutatoare.

Tehnici de facilitare musculara neuroproprioceptiva

 

 TEHNICILE FNP FUNDAMENTALE (DE BAZĂ)

Acestea se executa cu sau fara cooperarea pacientului.

            . Prizele mâinilor. Reprezinta presiunea contactului manual al kinetoterapeutului cu pielea. Masele musculare, tendoanele, articulatiile care intra în schema de miscare se considera mecanisme facilitatoare. Alt mecanism de facilitare poate fi si temperatura mâinii: rece, potrivita, calda.

            Spre exemplu într-un deficit de flexie al cotului, o presiune a mâinii kinetoterapeutului pe biceps creste imediat capacitatea subiectului de a flecta bratul.

            Priza mâinilor kinetoterapeutului trebuie sa fie "ferma", dar sa nu produca durere. Ea se face asupra elementelor musculotendoarticulare care executa miscarea, dar nu trebuie sa jeneze amplitudinea completa de miscare La priza pentru un exercitiu nu se trece peste doua articulatii si se fixeaza umarul.

            . Comenzile si comunicarea. Acestea reprezinta relatia senzoriala dintre kinetoterapeut si pacient. Vocea, tonul, cuvintele pronuntate de catre kinetoterapeut au un mare rol în calitatea raspunsului. Teoretic dar si practic: - comenzile ferme, puternice sunt stimulente pentru o actiune intensa. - comenzile blânde sunt favorabile situatiilor în care miscarea produce durere. Important este însa întelegerea cât mai completa a psihologiei pacientului, pentru a utiliza si alterna comenzile cele mai adecvate momentului.

            Textul comenzilor trebuie sa fie scurt si clar: "tine!", "împinge!", "relaxeaza!", etc.

            . Rezistenta maximala. Miscarea executata contra unei rezistente maximale de moment, care permite totusi executarea ei, determina o crestere importanta a fortei musculare. Miscarea se va desfasura lent, fara sacade. Notiunea de "maximala" se raporteaza la forta actuala a pacientului (deci dozarea va fi individualizata), rezistenta maximala determina o iradiere a influxului de la grupele musculare puternice din cadrul schemei de miscare spre grupele mai slabe.

            . Miscarile de compensare. Acestea au de fapt rolul de a reduce sau a evita oboseala determinata de repetitiile unei miscari contra rezistentei. Aceasta se realizeaza prin trecerea de la o tehnica FNP la o alta, apoi la o a treia sau prin reîntoarcerea la prima. Aceste schimbari în combinatiile diferitelor miscari vor permite pacientului sa execute antrenamentul pe o perioada mai lunga de timp, crescând mai repede forta musculara. Trecerile de la o tehnica la alta, reprezinta "miscarile de compensare", de cunoastere, de antrenare, de executie.

 

TEHNICI  FNP CU CARACTER GENERAL.

            . Inversare lenta (IL) si inversare lenta cu opunere (ILO). Inversarea lenta reprezinta contractii concentrice ritmice ale tuturor agonistilor si antagonistilor dintr-o schema de miscare, fara pauze între inversari. Treptat se introduce si se creste rezistenta aplicata miscarilor, dar având grija ca miscarea sa se poata executa pe toata amplitudinea si în acelasi timp sa fie suficient de intensa ca sa recruteze un numar maxim de motoneuroni. Daca în jurul unei articulatii exista un dezechilibru muscular, rezistenta se va aplica la început pentru muschii mai puternici, caci în acest fel se determina un efect facilitator pe antagonistii slabi. Inversarea lenta cu opunere este o varianta a tehnicii IL în care se introduce gradat contractia izometrica la sfârsitul amplitudinii miscarii. Ratiunea tehnicii IL se bazeaza pe legea "inductiei succesive" a lui Sherrington: "o miscare este facilitata de contractia imediat precedenta antagonistului ei". Explicatia acestei afirmatii este neclara. Posibil ca odata cu contractia concentrica (deci scurtarea muschiului), "strech-reflexul" sa domine treptat si, deci, aferenta spre centrii de la fusul muscular sa scada. Rezistenta la miscare, ce se aplica determina o influenta inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului agonistului (muschiul care se contracta), dar faciliteaza prin actiune reciproca antagonistul. La aceasta se adauga si actiunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa agonist. Pe de alta parte, acesta fiind întins în timpul contractiei agonistului, se va facilita antagonic (prin reflexul miotatic). În acest fel, inversarea miscarii gaseste muschii (antagonistii de mai sus) pregatiti, facilitati pentru a promova o contractie puternica, etc.

ILO datorata izometriei de la sfârsitul miscarii, declanseaza recrutarea de motoneuroni gama în mai mare masura decât în contractia izotonica si deci, fusul muscular va fi mai putin inactiv ca în cazul IL. Aferenta fusului va continua sa trimita influxuri nervoase cu caracter facilitator predominant, desi apare reflexul Golgi, ca si activizarea celulelor Renshow, încercând sa blocheze efectul facilitator. În concluzie se poate constata ca IL (cu contractie izotonica) inhiba contractia agonistului spre sfârsitul miscarii, dar pregateste antagonistul, în timp ce ILO ( cu contractie izometrica) mareste forta de contactie agonista. Repetarea IL si ILO va duce în final la facilitarea musculaturii în ambele directii de miscare.

            . Inversarea agonistica (IA). Aceasta este o tehnica care utilizeaza atât contractia concentrica, cât si pe cea excentrica pe o anumita schema de miscare, de flexie sau extensie, spre exemplu. Se executa una din aceste miscari (izotonice) pe tota amplitudinea, contra unei rezistente tolerate. La amplitudinea maxima se face o miscare de revenire pe o distanta mica, tot cu o rezistenta, apoi din nou miscarea initiala, pâna la capat si se repeta. Deci vom avea o secventa ritmica de contractie excentrica, apoi concentrica, apoi excentrica, etc. a aceluias grup muscular. Pentru o mai mare eficienta, inversarea agonistica va mari treptat amplitudinea pe care se executa contractiile excentrice-concentrice. Bazele neurofiziologice ale tehnicii IA se refera la efectul contractiei excentrice, care promoveaza întindere exrafusala si pe cea intrafusala, ceea ce mareste influxul aferentelor fusale. Aceasta este valabil pentru muschii cu predominenta fazica. La muschii extensori posturali (tonici), contractia excentrica este dificil de realizat în alta zona decât cea alungita, ceea ce va declansa impulsuri în aferentele secundare ale fusului si deci, influente inhibitorii musculare. Toate cele cinci tehnici descrise (IL, ILO, CR, SI, IA) pot fi utilizate în orice stadiu al controlului motor.

TEHNICILE FNP SPECIFICE

Acestea necesita cooperarea bolnavului si eforturile sale voluntare.

a) Tehnici pentru promovarea mobilitatii 

S-a vazut ca imposibilitatea promovarii mobilitatii (de cauza musculara) este determinata ori de hipertonie, ori de hipotonia muschiului. În momentul când miscarea activa devine posibila, se începe aplicarea unei usoare rezistente, pentru ca progresiv sa se treaca spre tehnica de inversare lenta (IL). Pozitionarea pacientului este de mare importanta.

            . Miscarea activa de relaxare-opunere (MARO).

Aceasta se aplica în cazurile cu hipotonii musculare care nu permit miscarea pe o directie. Pe directia musculaturii slabe, în zona medie spre scurtata, se executa o contractie izometrica (mâna kinetoterapeutului face contrarezistenta). Când se simte ca aceasta contractie a ajuns maxima, se solicita pacientului o relaxare brusca, iar kinetoterapeutul executa rapid o miscare spre zona alungita a musculaturii slabe, aplicând câteva întinderi rapide pe aceasta musculatura. La comanda verbala, pacientul revine activ la pozitia cea mai scurtata, terapeutul ajutând, urmarind sau chiar aplicând o usoara rezistenta acestei miscari, în functie de capacitatea functionala a musculaturii respective. Explicatia neurofiziologica se bazeaza pe fenomenul de coactivare (facilitare simultana a motoneuronilor alfa si gama), când contractia izometrica se executa în zona scurtata. Motoneuronul static gama este activat în mod deosebit de contractia izometrica, ceea ce reduce slabirea fibrelor fusale care s-ar produce daca scurtarea este pasiva.

În etapa de alungire rapida, aferenta primara a fusurilor determina a facilitare autogenica.

            . Relaxare- opunere (RO).

Aceasta este o tehnica pur izometrica, utilizata când amplitudinea unei miscari este limitata de contractura musculara. Este deosebit de indicata, când durerea este cauza limitarii miscarii sau, eventual, se asociaza contracturii-retracturii musculare. Tehnica mai este denumita "tine-relaxeaza", caci comanda data pacientului este "tine, nu ma lasa sa-ti misc!" În punctul de limitare a miscarii se executa o contractie izometrica (prin blocare de catre kinetoterapeut),

care treptat se maximalizeaza, apoi la comanda se face o relaxare lenta. Odata relaxarea facuta, pacientul în mod acitv va încerca sa treaca de punctul initial de limitare a miscarii (contractie izotonica a antagonistului muschiului de întins). Se va ajunge la nou nivel de limitare, unde se va aplica o noua contractie izometrica, contrata de terapeut, pâna când nu se mai obtine nimic în sedinta respectiva. Daca forta musculara este prea slaba pentru a permite miscarea în directia blocata, dupa efectuarea izometriei, terapeutul va executa miscarea pasiva.

Tehnica RO are doua variante:

- RO antagonista, în care se face izometria muschiului retracturat. De exemplu extensia cotului este limitata: se flecteaza cotul (deci pozitia antagonica a miscarii limitate), se comanda pacientului: "Ţine!" pentru a se executa izometria, kinetoterapeutul încercând sa-i extinda cotul: urmeaza relaxarea lenta si miscarea activa de extensie a cotului;

- RO agonista, în care se face izometria agonistului muschiului care face extensia (tricepsul): la punctul de extensie maxim posibila, se face izometria, comandând: "Împinge!", terapeutul opunându-se, urmeaza relaxarea, apoi miscarea activa de extensie în continuare.

Tehnica RO poate fi completata cu ILO, care este mai complexa. Explicatia neurofiziologica a tehnicii RO se bazeaza pe urmatoarele fapte de observatie:

- cu cât durata de aplicare a contractiei antagonistului miscarii blocate este mai mare si repetarile acesteia într-o sedinta mai numeroase, cu atât apare mai repede oboseala unitatilor motorii la placa neuromotorie si tensiunea muschiului scade;

- excitarea circuitului Golgi, determina impulsuri inhibitorii autogene, ca si descarcarile celulelor Renshow, scazând activitatea motoneuronilor alfa;

- rolul centrilor superiori este important când se solicita relaxarea;

- aplicarea RO agonista determina un efect de inhibitie reciproca pentru antagonist.

         . Stabilizarea ritmica (SR).

Aceasta este utilizata tot pentru cresterea mobilitatii, mai ales în cazul reducerii acesteia datorita durerii sau redorilor post imobilizare gipsata. Tehnica are la baza tot izometria. Se executa simultan (apoi alternativ) contractii izometrice si pe agonisti si pe antagonisti (contractie). Între contractia agonistului si cea a antagonistului nu se permite relaxarea. Forta de contractie izometrica se creste progresiv în cadrul secventei. Dupa atingerea maximului de contractie, se comanda relaxare lenta. Comanda verbala este: "Ţine, nu ma lasa sa-ti misc!" SR este o tehnica foarte eficienta pentru cresterea mobilitatii, dar cere o mare dexteritate din partea kinetoterapeutului sa realizeze contractia si din partea pacientului o întelegere perfecta. Substratul tehnicii este acelasi ca la RC si RO.

b) Tehnici pentru promovarea stabilitatii

         . Izometria alternanta (IzA)

         Reprezinta contractii izometrice alternative pe agonisti si pe antagonisti fara sa se schimbe pozitia segmentului. Se poate excuta în toate punctele arcului de miscare si pe toate directiile de miscare articulara.

Explicatia neurofiziologica:-receptorii articulari din jurul suprafetelor articulare au rol hotarâtor în obtinerea stabilitatii posturale.

2.3.b.2. Procedee fizicale ajutatoare

Kinetoterapia este ajutata de o serie de procedee fizicale, care au rol sa creasca elasticitatea tisulara, sa reduca contractiile si retracturile, utilizeaza ca metode: miscarea, caldura, curentul electric, climatul, masajul si apa. Aceste procedee fizicale sunt:

a) Termoterapia locala poate fi:

                        - calda - împachetari cu parafina;

                                    -bai termale globale ,segmentare;

                        - rece- masaj cu gheata;

                        - afuziuni.

b) Electroterapia prin:

        Ultrasunete- se aplica de obicei în jur de 1-1,5W (cm²- la aceste doze se evita proeminentele orale), cu efect benefic pe tendonul si zona muschi- tendon al brahialului anterior si tricepsului. Datorita insertiei foarte "în scurt" imediat dupa cot a brahialului anterior, o retractie a acestuia de doar 1cm, antreneaza o pierdere de elasticitate a cotului. Retractura tricepsului blocheaza flexia. Atât unul cât si celalalt reprezinta sedii de electii pentru miozita calcara, element important în redoarea articulara.

        Curentii de medie frecventa, sub forma interferentiala sau nu, utilizându-se formele excitoconductoare.

c) Masajul-pe insertia tendonului, facut cu buna tehnicitate, mai ales sub forma frictiunilor sau masajul profund, cu vârful degetelor dupa tehnica Cyriax. Mare atentie trebuie acordata masajului articular si periarticular, deoarece facut incorect, genereaza calcifieri periarticulare. Masajul bratului si antebratului ramâne foarte util. Masajul relaxeaza, fortifica muschii si îi ajuta sa-si refaca elasticitatea si tonusul. Influenteaza circulatia si hranirea mai buna a regiunii respective. Aplicat la copii însa sau la locul fracturii la adulti, poate determina hipertrofierea calusului.

d) Gimnastica Moberg

            Face parte din metodologia specifica recuperarii ce se aplica în tratamentul traumatismelor la nivelul membrului superior în cazul nostru la articulatii, mai exact pentru metodologia recuperarii mâinii rigide ca urmare a traumatismului amintit. Pentru posturile antideclive de lupta contra edemului se recurge la gimnastica Moberg, care se executa astfel: timp de 10 minute, mâna se tine la umarul opus, cu cotul la trunchi, din 2 în 2 minute

membrul superior se ridica complet la zenit si timp de 5 secunde se executa o contractie izometrica a întregului membru.

 

2.3.b.3 Hidrokinetoterapia

 

            Hidrokinetoterapia reprezinta ansamblul tehnicilor pasive si active de reeducare, executate cu subiectii în imersie globala sau partiala.

            Hidrokinetoterapia nu trebuie privita ca o forma de pregatire sau continuarea terapiei prin miscare efectuata pe uscat, dar nici drept alternativa a acesteia.

Ideal ar fi ca o sedinta de recuperare sa cuprinda atât miscare în apa, cât si pe uscat, combinatie în care eficienta este maxima.

Hidrokinetoterapia beneficiaza de avantajele factorilor mecanici, termici si chimici.

Factori mecanici

 

Factorii mecanici sunt reprezentati de:

            . forta ascendenta (portanta hidrostatica);

            . rezistenta apei;

            . presiunea hidrostatica.

a.) Forta ascensionala (portanta hidrostatica)

            Principiul lui Arhimede guverneaza plutirea acvatica. Conform acestuia "un corp cufundat în apa este împins de jos în sus cu o forta egala cu greutatea volumului de apa dislocuit de acel corp".

            Forta ascensionala este rezultanta dintre forta arhimedica (FA) si greutatea corpului.

                                                                        FA = ρ × V × g

                        Aa                                            unde:

                                                                        ρ = densitatea fluidului;

                                                                        V = volumul corpului;

                                                                        G = acceleratia gravitationala ( 9,81 m/s2)

Fig.nr.5 

                                                                        Fascensionala = FA - G

            În apa obisnuita, în imersie totala, greutatea aparenta a corpului reprezinta cu 8,8 % mai putin din cea reala, iar în imersia partiala a unui membru greutatea reprezinta cu 3,5 % mai putin din cea reala. Astfel principiul mobilizarii unor articulatii bolnave sub presiunea apei devine realitate, putându-se mobiliza articulatii care nu pot, sau nu au voie sa se miste pe uscat. Este vorba de interventii chirurgicale articulare (osteotomii, sinovectomii), proteze articulare, anchiloze, artrite, etc.

            Constatând posibilitatea executarii unor serii de gesturi, pacientul este mai interesat si mai motivat sa colaboreze în procesul de recuperare. Astfel, impactul psihologic nu este de neglijat.

b.) Rezistenta apei

            Rezistenta apei este rezultanta fortelor de frecare între corpul scufundat si forta ascensionala a apei.

            Acesta depinde de:

-               suprafata corpului sau segmentului;

-               densitatea apei;

-               viteza de executie

-               viscozitatea fluidului.

            Daca pe uscat rezistentele externe - mâna kinetoterapeutului, contragreutati în montaje cu scripeti - pot fi dozate, în apa, rezistenta însoteste orice miscare.

c.) Presiunea hidrostatica

            Presiunea hidrostatica (P) este presiunea exercitata de apa datorita greutatii straturilor superficiale de fluid:

                                                P = ρ × g × h

            unde:

            ρ = densitatea apei;

            g = acceleratia gravitationala (9,81 m/s2) si

            h = adâncimea la care se calculeaza fata de suprafata libera al lichidului

            Caracteristici:

-               creste cu adâncimea;

-               variaza direct proportional cu densitatea fluidului;

-               într+un plan orizontal este aceeasi în oricare punct al planului;

-               actioneaza într-un punct din fluid din toate directiile cu aceeasi intensitate.

Factorul termic

            Hidrokinetoterapia are avantajul ca poate folosi apa calda sau rece, realizând astfel concomitent si o termoterapie, ceea ce o transforma în hidrokinetotermoterapie.

            În acest caz, se adauga actiunea fiziologica a termalitatii apei, respectiv: vasodilatatie periferica, vasoconstrictie capsulo-sinoviala, actiune antispastica si analgezica.

Factorul chimic

 

            Factorul chimic este reprezentat de compozitia particulara a apelor minerale sau a apei marii.

            În acest caz, actiunea apei este mult mai complexa, iar hidrokinetoterapia îmbraca forma balneaokinetoterapiei.

2.4. Program complex de recuperare

             Dintre obiectivele kinetice urmarite în acest program, reamintim doar obiectivele specifice:

        Combaterea durerii si prevenirea edemului;

        Cresterea mobilitatii la nivelul cotului, mentinerea si cresterea mobilitatii în articulatiile supra si subiacente;

        Cresterea fortei musculare periarticulare;

        Refacerea stabilitatii, a miscarilor controlate si abilitatii.

 Program de kinetoterapie individuala dupa fractura de cot

            Stadii si etape Programul de recuperare s-a desfasurat în trei faze în cadrul spitalelor, urmate de o a patra faza care cuprinde un  program de terapie ocupationala cu exercitii pentru ADL-uri si a prehensiunii.

            Exercitiile cuprinse în programul kinetic stau la baza programului individualizat, în functie de starea functionala de moment al pacientului, atât din punct de vedere al fortei musculare, cât si din punct de vedere al amplitudinii de miscare.

La fiecare caz am ales exercitiile cele mai adecvate.

            Exercitiile de abilitate le-am indicat în functie de vârsta, restantul functional obtinut, ocupatie, punându-le mai mult în practica în cadrul sedintelor de ergoterapie.

            Faza I (3-5 zile)

Aceasta faza cuprinde perioada imediat urmatoare traumatismului, dupa interventia ortopedico-chirurgicala, care s-a soldat cu imobilizarea cotului.

Caracteristic pentru aceasta faza este faptul ca nu trebuie solicitat cotul, ci trebuie sa ne ocupam de MS în totalitate.

În aceasta faza pe lânga medicatia antialgica, antiinflamatoare include:

        Imobilizarea pe atele gipsate(indicat de medic);

        Posturarea antidecliva a segmentului;

        Remobilizarea articulatiilor libere ale  MS;

        Tehnica Moeberg;

        Mobilizari active ale MS opus;

        Gimnastica respiratorie.

Faza II (de la a 5-a zi încolo)

            Este perioada imediata în care imobilizarea nu se suspenda întotdeauna complet, cotul înca nu poate fi solicitat, dar trebuie reînceputa miscarea de întretinere a cotului. Suspendarea imobilizarii se va face treptat. În aceasta faza vom face exercitii în primul rând pentru combaterea edemului si durerii.

Obiectivul 1-combaterea edemului si durerii

În perioada de  dupa imobilizare a segmentului se aplica urmatoarele metode antiedem:

a)      Posturi antideclive-pentru facilitarea întoarcerii venolimfatice:

b)       Mobilizarea tuturor articulatiilor ce pot fi mobilizate si în special a celor distale, fapt care asigura un "pompaj" muscular eficient. Se repeta la fiecare ora.

c)      Masajului tegumentului si al tesutului conjunctiv, executat centriped. Pot fi utilizate toate tehnicile masajului.

d)      Masajul pneumatic, realizat cu ajutorul diferitelor aparate, care prin compresii si decompresii succesive centripete ajuta întoarcerea venolimfatica si eliminarea edemului.

e)      Electroterapia excitomotorie- curenti de joasa si medie frecventa, care determina contractii ritmice musculare. Se repeta aplicarea în cursul zilei (are efect circulator si trofical local)

f)        Bai partiale cu vârtejuri"WHIRL-POOL". Se realizeaza o termoterapie moderata, asociata cu un masaj realizat de apa în continua miscare. Se aplica de 2-3 ori pe zi în sedinte de 10-15 minute.

g)      Termoterapia sub diferite forme.

Pentru realizarea acestui obiectiv, în afara celor mai sus enumerate sunt indicate  urmatoarele exercitii:

      Ex.1  Conform tehnicii MOEBERG

PI - DD, MS afectat cu bratul flectat din cot, mâna pe umarul opus.

Timp de aproximativ 5-10 minute, mâna se tine pe umarul opus, cu cotul lânga trunchi. Din 2 în 2 minute, MS se ridica complet la zenit, timp de 5-7-9 secunde si se executa 2-3 contractii izometrice a întregului MS, se mentine 5-6 secunde.

Exercitii cu MS afectat din articulatia subiacenta cu scopul îmbunatatirii circulatiei sanguine,

Din DD sau asezat se executa:

Ex.2  Închiderea si deschiderea pumnului

Exercitii cu MS afectat din articulatia supraiacenta.

Din DD sau asezat se executa:

Ex.3 ABD  bratului-se executa lent

Ex.4 Antepulsia

Ex.5 ADD orizontala

  Exercitii cu MS afectat, din articulatia cotului

            Chiar daca cotul este imobilizat sau pentru perioada de tratament se suspenda contentia, se fac 5-6 exercitii izometrice pentru flexie-extensie pe zi pentru prevenirea pierderii de forta musculara. În lipsa acestor exercitii se pierde 30% pe zi din forta muschiului.

Ex.6-pentru flexori

A -PI: Asezat, cot imobilizat în aparat gipsat.

            -T1-mentinerea PI;

            -T2-relaxare;

T          -T1-izometrie biceps brahial;

            -T2-relaxare biceps.

E          -R.data de aparatul gipsat;

            -comanda verbala .

Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.7-pentru extensori

A         -PI-Asezat, cot imobilizat în aparat gipsat, flectat la 90º.

            -T1-mentinere;

            -T2-relaxare;

T          -T1-izometrie triceps brahial;

            -T2-relaxare.

E          -R data de aparatul gipsat;

            -Comanda verbala.

Dozare-5-6 repetari, serii 1-2, pauza 30 de 30 secunde, ritm ¼.

Obiectivul 2-

Recâstigarea amplitudinii de miscare în articulatia cotului

            Obiectivul de baza si cel mai important în recuperarea cotului posttraumatic este recâstigarea flexiei, în vederea recâstigarii capacitatii de a efectua acele activitati cotidiene, de care pacientul are maxima nevoie: sa aduca mâna la gura pentru a mânca, sa se spele, sa se pieptene, sa se îmbrace, etc.

Exercitii pentru cresterea amplitudinii de miscare în directia  flexiei

      Aceste exercitii se practica progresiv, repetându-se de câteva ori pe zi. Ele se executa din pozitii variabile ale corpului si bratului,

      Se recomanda ca flexia sa se asocieze cu supinatia si extensia cu pronatia. În ceea ce priveste progresivitatea exercitiului, s-a pornit de la 3-4 repetari a câte 1-2 serii, urmarindu-se apoi cresterea progresiva atât a numarului de repetari, cât si de serii, ajungându-se în final la 6-8 repetari a câte 2-3 serii. În ceea ce priveste R aplicata la miscare, aceasta a fost individualizata în functie de rezultatele obtinute în urma testarilor .

Obiectivul 3-

Cresterea fortei musculare

            Pentru acest obiectiv se vor face exercitii a caror R va fi mult marita comparativ cu exercitiile de la obiectivul anterior. Încarcatura difera de la pacient la pacient, în functie de rezultatele obtinute în urma testarilor.

      În vederea realizarii obiectivelor 2 si 3, programul de exercitii  este identic deoarece ele nu se pot desparti doar cu scop didactic.

Ex.1

A   PI-Asezat, priza pe partea anterioara a antebratului în 1/3 distala, contrapriza pe partea posterioara a bratului, 1/3 distala .

      -T1-flexia  bratului din cot;

      -T2-Revenire la PI;

      -T3-T4-se repeta T1-T2, marind treptat amplitudinea de miscare.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

            -comanda:"Îndoaie bratul!"

      -T2-contractie excentrica biceps;

            -comanda:"Întinde bratul!"

      -T3-T4-idem, marind treptat amplitudinea de miscare.

E    -tehnica IA.

Dozare-6 repetari, 2 serii, 1 minut pauza, ritm ¼

Ex.2.

A   -PI-Pacientul în decubit dorsal, priza la nivelul 1/3 distale a antebratului, contrapriza Kt-lui la nivelul extremitatii proximale a bratului,.I se cere pacientului:

      -T1- flexia antebratului pe brat, contra unei rezistente impuse de KT;

      -T2-mentinere;

      -T3-revenire la PI, contra unei rezistente impuse de KT.

T    -T1-contractia concentrica a bicepsului;

      -T2-izometrie;

      -T3- contractia excentrica a bicepsului.

E    -tehnica ILO

Dozare-6 repetari, 2 serii, pauza 1 minut, ritm 2/4

Ex.3.

A         PI-pacient asezat, KT-ul homolateral de pacient realizeaza priza în treimea distala a antebratului, pe fata anterioara, contrapriza pe fata posterioara a bratului.

            -T1-mentinere pe flexie;

            -T2-mentinere pe extensie;

            -T3-T4-se repeta T1-T2-fara pauza .

T          -T1-izometrie pe flexorii cotului;

            -T2-izometrie pe extensorii cotului;

              -T3-T4-idem T1-T2.

E          -Tehnica IzA

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm ¼

Ex.4.

A-        PI-Decubit dorsal, bratul în Fl de  90º,bratul flectat din cot la limita data de afectiune, priza KT-lui la nivelul 1/3 distale, fata posterioara a antebratului, contrapriza în 1/3 distala, fata posterioara a bratului. I se cere pacientului:

            -T1-contractie izometrica pentru extensorii bratului din cot;

            -T2-relaxare;

            -T3-flexia bratului din cot.

T          -T1-izometrie triceps;

            -T2-relaxare;

            -T3-contractie concentrica biceps.

E          -tehnica hold-relx, varianta antagonista pentru biceps brahial

Dozare--8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm ¼

Ex.5.

A         -PI- asezat,bratul flectat din cot, antebrat în pronatie,mâna pe mingea Bobath

            -T1-extensia antebratului pe brat, extensia bratului cu rostogolirea mingii Bobath înapoi;

            -T2-revenire la PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps, contractie concentrica dorsal mare;

            -T2- contractie excentrica triceps, dorsal mare.

 E         -comanda verbala, mingea Bobath.

Dozare-8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.6.

A   PI-DD, KT-ul homolateral de pacient, realizeaza priza pe partea anterioara a antebratului în treimea distala,  si contrapriza la nivelul bratului.

      -T1-flexia bratului din cot;

      -T2-extensia bratului din cot contra unei R manuale;

      -T3-relaxare;

      -T4- extensia bratului din cot.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

      -T2-contractie concentrica triceps;

      -T3-relaxare;

      -T4-contractie excentrica biceps.

E    -tehnica Hold -relax antagonist pt. biceps  brahial

Dozare-6-8 repetari, 2 serii, 1 minut pauza, ritm ¼.

Ex.7.

A         PI-Stând cu spatele spre spalier, bratul flectat din umar la 90º, antebratul flectat cât permite afectiunea, cotul priveste înainte. Pacientul tine în mâna capatul unui elastic TERRa-BAND, fixat cu celalalt capat de spalier în spatele pacientului. Se executa extensii ale antebratului pe brat contra R date de  banda elastica.

            -T1-Ext bratului din cot;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenire la PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-Izometrie triceps;

             -T3-contractie excentrica triceps.

E          -elastic TERRA-BAND,

Dozare-8 repetari, serii2, pauza 30 secunde, ritm ¼

Ex.8.

A-        PI-Decubit dorsal, bratul în Fl de  90º, bratul flectat  din cot la  limita data de afectiune, priza în 1/3 distala, fata anterioara a antebratului, contrapriza la nivelul 1/3 distala, fata posterioara a bratului. I se cere pacientului:

            -T1-contractie izometrica pentru flexorii bratului din cot;

            -T2-relaxare;

            -T3-extensia bratului din cot.

T          -T1-izometria bicepsului brahial;

            -T2-relaxare;

-T3-contractie concentrica triceps.

E          -tehnica hold-relax agonist pentru biceps brahial

Dozare -8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.9.

A         PI- Decubit dorsal, antebratul flectat la 90º. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulatiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a bratului. I se cere pacientului:

      -T1-supinatia  antebratului contra rezistentei impuse de terapeut;

            -T2-mentinere;

            -T3-Flexia antebratului pe brat contra rezistentei impuse de terapeut.

T          -T1-contractie concentrica a supinatorilor;

            -T2-izometrie a supinatorilor;

            -T3-contractie concentrica bicepsului brahial.

E          Tehnica SI pentru flexie;

-comanda verbala;

            -rezistenta impusa  de kinetoterapeut.

Dozare:- 7-8 repetari, serii 3, pauza 1 minut, ritm ¼.

Ex.10.

A         PI- Decubit dorsal, antebratul flectat la 90º. Priza kinetoterapeutului la nivelul articulatiei radioulnare distale, contrapriza la nivelul 1/3 distale a bratului. I se cere pacientului:

      -T1-pronatia  antebratului contra rezistentei impuse de terapeut;

            -T2-mentinere;

            -T3-extensia antebratului pe brat contra rezistentei impuse de terapeut.

T          -T1-contractie concentrica a pronatorilor;

            -T2-izometrie a pronatorilor;

            -T3-contractie concentrica tricepsului brahial.

E          Tehnica SI pentru  extensie;

-comanda verbala;

            -rezistenta impusa  de kinetoterapeut.

Dozare:-7-8repetari, serii 3, pauza 1 minut, ritm ¼.

Ex.11

A   PI-asezat, antebratele supinate, în mâini se tine un baston.

      -T1-flexia antebratului pe brat;

      -T2-extensia antebratului pe brat.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

            -comanda:"Flecteaza bratul!"

      -T2-contractie excentrica biceps;

            -comanda:"Extinde bratul încet!"

E    -comanda verbala, baston.

Dozare-6 repetari, 2 serii, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex12.

A         -PI-DD, bratele pe lânga corp, antebrat în supinatie, cot extins, pacientul tine în mâna capatul unui elastic, celalalt capat fixat în podea.

            -T1-Fl bratului din cot;

            -T2-deflexia bratului din cot.

T          -T1-contractie concentrica biceps;

            -T2-contractie excentrica biceps.

E          -elastic.

Dozare-8 repetari, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.13.

   

A         -PI-Asezat, palmele în sprijin lânga corp.

            -T1-deflexia bratelor în sprijin;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenire la PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-izometrie triceps;

            -T3-contractie excentrica triceps.

E          -tehnica IA;

            -greutatea corporala.

Dozare-repetari 8, serii 2, pauza 30 secunde, ritm ¼.

Ex.14.

 

Tehnica Kabat- diagonala 2 de extensie a membrului superior.

Ex.15.

Tehnica Kabat -Diagonala 1 de extensie, faza finala.

 

C.Obiectivul 4 - Refacerea stabilitatii, miscarilor controlate, abilitatii pentru functionalitatea mâinilor

 

A-Exercitii pentru stabilitate

Ex.16.

        

A         -PI-Patrupedie pe un plan balant, se executa:

            -T1-mutarea centrului de greutate pe MS dr, mentinând cotul stabil;

            -T2-mutarea centrului de greutate pe MS stg, mentinând cotul stabil.

T          -T1-cocontractie  musculaturii MS  dr;

            -T2- cocontractie  musculaturii MS  stg.

E          -comanda verbala, planul balant, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.17

PI         - Asezat, KT-ul homolateral de pacient, realizeaza priza în treimea distala a antebratului cu o mâna pe fata anterioara si cu cealalta pe fata posterioara.

A         -T1-mentinere-comanda "flecteaza antebratul pe brat!"

            -T2- mentinere-comanda "extinde antebratul pe brat!"

            -T3-T4 - se trece într-un alt punct al arcului de miscare si se repeta tehnica.

T          -T1-izometrie pe flexie;

            -T2-izometrie pe extensie.

E          -IZA;

            -comanda verbala, 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.18.

   

A         -PI-Pacientul cu spatele la 30 cm de perete, antebratele flectate usor, palmile aplicate pe perete. I se cere:

            T1-extensia  bratuli cu deflexia antebratului pe brat, executând miscarea de împingere în perete;

            -T2-revenire la PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps si marele dorsal;

            -T2-relaxare.

E          Tehnica CR;

-comanda verbala, peretele.

Dozare- 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.19

A         -PI-Patrupedie, se executa:

            -T1-mutarea centrului de greutate pe membrele superioare, mentinând cotul stabil;

            -T2-mutarea centrului de greutate spre MI, mentinând cotul stabil.

T          -T1-cocontractie  musculaturii  abdominale si membrelor superioare;

            -T2- cocontractie musculaturii  abdominale si membrelor superioare.

E          -comanda verbala, greutatea corpului,

Dozare: 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

B- Exercitii pentru abilitate

 

Ex.20

A         PI-asezat cu mâna pe coapsa, un obiect aflat pe masa înaintea pacientului

            -T1-întinderea  mâinii spre obiect

            -T2-apucarea obiectului si plasarea lui pe coapsa

T          -T1-contractie excentrica biceps brahial

            -T2-contractie concentrica biceps brahial

E          -comanda verbala

Dozare- repetitii 8-10, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4

Ex.21

A         -PI-stând pe genunchi, cu fata la oglinda, mâinile pe  mingea Bobath, umarul flectat la 90°, se executa rostogolirea mingii cu:

            -T1-ducerea mingii înainte;

            -T2-aducerea ei lânga corp.

T          - T1-contractie concentrica triceps brahial;

            -T2-contractie concentrica biceps brahial.

E          -comanda verbala, mingea Bobath;

Dozare-8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.22.

      A   PI-Asezat, bratul pe lânga corp, cu o minge medicala 2 kg în mâini asezata pe coapsa.

      -T1-flexia coatelor cu ducerea mingii la piept;

      -T2-extensia coatelor cu aruncarea mingii;

      -T3-revenire în PI.

T    -T1-contractie concentrica biceps;

      -T2-contractie excentrica biceps;

      -T3-relaxare.

E    -minge.

Dozare: repetari 6-8, serii, pauza 1 minut, ritm ¼.

Ex.23: PI: sezând, pacientul joaca sah.

Ex.24: PI: Exersarea miscarilor specifice stergerii prafului sau a geamurilor.

Ex.25: PI: pense bidigitale si polidigitale de prindere a curelei din jurul brâului.

Ex.26:Imitarea gesturilor alimentare

Ex.27:Exetcitii de imbracare si dezbracare.

Ex.28:Exercitii de imitarea gesturilor gospodaresti: calcat. tocat. cusut spalat vase, servit masa.

Ex.29.

A         PI-stând departat, bratele flectate la 90º, coatele extinse, mâinile în pronatie prind mingea Bobath, ce e sustinuta pe perete:

T          -T1-rularea în sus pe perete a mingii cu mâinile în pronatie;

            -T2-rularea în jos pe perete a mingii cu mâinile în pronatie;

            -T3-revenire în PI.

E          -comanda verbala, mingea Bobath.

Dozare:- 8-10 repetari, serii5, pauza 1 minut, ritm 2/4.

Ex.30. 

P.I.       - Asezat, bratele adduse. Kt-ul în fata pacientului, mâinile lor sunt împreunate, kt. opune rezistenta doar la miscarea de extensie, imitând miscarea de taiat lemne.

A         -T1-flexia cotului;

            -T2-extensie cot;

            -T3-revenirea în PI.

T          -T1- contractie concentrica biceps;

            -T2-contractie concentrica triceps;

            -T3-relaxare.

E          -rezistenta apei, priza, contrapriza.

Dozare:- 6-8 repetari, serii 3, pauza 30sec., ritm 2/4.

           

1. Program de hidrokinetoterapie

A) Exercitii pentru articulatia cotului

OBIECTIV 2.recâstigarea amplitudinii miscarii

Ex.1

A         -PI-Ortostatism în bazinul adânc, bratul lânga corp.

            -T1-flexia cotului cu supinatie;

            -T2-deflexia cotului cu pronatie.

T          -T1-contractie concentrica biceps;

            -T2- contractie excentrica biceps.

E          -vocea kinetoterapeutului, rezistenta apei, viteza de executie;

            -repetari 8-10, serii 2, pauza20-30 sec., ritm2/4.

Ex.2.

A         PI- Ortostatism, bratul lânga corp, cotul flectat, antebrat în supinatie.

            -T1-extensia cotului cu pronatia antebratului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-contractie concentrica biceps.

 E         -comanda verbala, rezistenta apei.

Dozare:- 8 repetari, serii 3, pauza20-30 sec., ritm2/4

      Ex.3. -în bazin trefla

 A  -PI-Patrupedie cu asezarea mâinilor pe fundul bazinului.

            -T1- flexia bratelor din cot;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenirea în PI (deflexia bratelor din cot).

T          -T1-contractie excentrica triceps;

            -T2-izometrie;

            -T3- contractie concentrica triceps.

E          -rezistenta apei.

Dozare-repetari: 5-10, serii: 2, pauza: 30 sec.-1 min., ritm 2/4.

Ex.4. 

A         -P.I.-Asezat, bratul lipit de corp, cotul flectat, antebratul în pozitie intermediara, în trefla.

            -T1-pronatia antebratului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica pronatori;

            -T2- contractie concentrica supinatori.

E          -comanda verbala, rezistenta apei.

Dozare:-repetari: 8, serii: 2, pauza: 30 sec., ritm ¼

Ex.5.

A         P.I.-Asezat,. o minge de plaja în mâna pacientului.

            -T1-deflexia  bratului din cot, cu împingerea mingii spre fundul bazinului;

            -T2-mentinere;

            -T3-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-izometriae triceps;

            -T3- contractie excentrica triceps.

E          -minge, rezistenta apei.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 1 min., ritm 4/4.

Ex.6. 

A         P.I.- Asezat, mâinile pe fundul bazinului.

            -T1-mutarea sezutei lateral (mers în sezând pe fundul bazinului;

            -T2-revenirea în PI.

T          -T1-contractie concentrica triceps;

            -T2-relaxare;

E          -rezistenta apei,greutatea corporala usurata.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 30sec.,

Ex.7. 

A         P.I.- Asezat, bratul lipit de corp, cotul flectat, în mâna bratului afectat se tine un liniar de 30 cm lat si se executa ritmic miscarea de prono-supinatie.

            -T1-supinatie antebrat;

            -T2-pronatie antebrat;

            -T3-T4-idem T1-T2.

T          -T1-contractie concentrica pe musculatura supinatoare;

            -T2- contractie concentrica pe musculatura pronatoare;

E          -rezistenta apei, comanda verbala.

Dozare:-repetari: 6-8, serii: 3, pauza: 30sec., ritm ¼.

Faza IV

Cuprinde exercitii pentru dezvoltarea ADL-urilor si prehensiunii, exercitii pentru recâstigarea profesionalismului, pentru cei care lucreaza în efort intens, de o înalta abilitate cum sunt sportivii sau unii instrumentisti, desenatori, în care caz antrenamentele gesticii trebuie intensificate.

            Aceasta faza nu este obligatorie pentru toti pacientii, pentru majoritatea pacientilor rezultatele fazei a III-a fiind

suficiente, atât din punct de vedere functional, cât si al capacitatii de munca.

            Din acest motiv am recomandat pentru aceasta faza un program recreativ la domiciliu:

a)      cu protejarea MS afectat;

b)      respectarea regulilor de igiena;

c)      miscari gestuale si casnice;

d)      dezvoltarea prehensiunii si ADL-urilor.

Pentru realizarea acestei faze se fac exercitii care sa-l obisnuiasca pe pacient sa se ajute singur sa redevina independent în activitatile zilnice uzuale-mâncat, îmbracat, spalat, mers cu sau fara ajustarea obiectelor utilizate.

Ajutarea reinsertiei profesionale, utilizând ergoterapia.

Ex.1 Pacientul joaca sah

Ex.2 Taiatul cu ferastraul de mâna

Ex 3 stergerea prafului

Ex.4 Aplicarea tapetului cu ruloul

Ex.5 Ţesutul la razboi si gherghef

Ex.6 Tricotatul

Ex.7 Utilizarea surubelnitei

Ex.8 Exersarea miscarilor pentru stergerea prafului

Ex.9 stergerea geamurilor

Ex.10 Exercitii pentru dezvoltarea pensei bidigitale si polidigitale-prinderea unei curele din jurul brâului, prinderea unor ace de pe masa, etc.

Ca sporturi se practica:

            -înotul-orice stil, dar mai ales stilul liber sau brass

            -basket-ball

            -tenis de masa

CAPITOLUL III

Rezultate si interpretarea lor

           

            Cura de recuperare functionala s-a efectuat pe o durata de15 zile pentru pacientii din lotul A si 1-30 de zile pentru pacientii din lotul B.      

3.1. REZULTATE

Nr.crt.

Nume

Pre-

nume

Flexieîn grade

Deficit de

 Extensie

în grade

Sectorul amplitudinii de miscareîn grade

I F I F I F Beneficiu

1. M.S. 85 100 30 25 55 75 20

2. V.A. 90 115 30 10 60 105 45

3. C.S. 70 95 40 15 30 80 50

4. M.I. 80 95 25 10 55 85 30

5. L.O. 70 85 40 20 30 65 35

6. T.D. 90 110 20 15 70 95 25

7. E.I. 75 95 20 10 55 85 30

8. B.M. 85 120 15 5 70 115 45

9. A.C. 80 85 50 40 30 45 15

10. S.M. 90 110 50 40 40 70 30

Total grade beneficiu 325

Tabel nr.6.

Amplitudine de miscare articulara    -Lot A

 

dNr.crt.

Nume

Pre-

nume

Flexieîn grade

Deficit de

 Extensie

în grade

Sectorul amplitudinii de miscareîn grade

I F I F I F Beneficiu

1. R.A. 70 80 50 30 20 50 30

2. P.I. 85 95 45 30 40 65 25

3. V.A. 95 100 50 40 45 60 15

4. S.A. 70 90 20 0 50 90 40

5. L.L. 85 95 25 10 60 85 25

6. I.D. 90 115 35 5 55 110 55

7. B.S. 75 85 25 10 50 75 25

8. B.A. 90 120 10 0 80 120 40

9. S.E. 80 95 20 15 60 80 20

10 K.E. 75 100 10 10 65 90 25

Total grade beneficiu 300

Tabel nr.7.

 Amplitudine de miscare articulara- Lot B-

Nr.crt. Nume-prenume Flexori Extensori

initial final initial final

1. M.S. 3+ 4 3- 3+

2. V.A. 3- 3+ 3 4

3. C.S. 2 3+ 2 3+

4. M.I. 3 4 3+ 4

5. L.O. 3- 4 3 4

6. T.D. 3+ 4 4 4+

7. E.I. 3 4 3+ 4

8. B.M. 3+ 4 3 3+

9. A.C. 3 4 3 4

10. S.M. 3 4 2+ 3

Tabel nr.8Testing muscular manual- Lot A-

Nr.crt. Nume-prenume Flexori Extensori

initial final initial final

1. R.A. 2+ 3- 3- 3+

2. P.I. 2+ 3 2 3+

3. V.A. 3+ 4 3- 4-

4. S.A. 3+ 4+ 4 4+

5. L.L. 3 4 3 4

6. I.D. 4 4+ 3+ 3+

7. B.S. 2+ 3 3 3+

8. B.A. 3+ 4+ 3+ 4+

9. S.E. 3- 3 2+ 3

10. K.E. 3 3+ 3+ 3+

Tabel nr.9.

Testing muscular manual- Lot B

Nr

Crt

Nume Functii GIF

Alimentatie Îngr.Corp. Dus

- baie

Îmbr.

tren sup.

Îmbr.

tren inf.

Folos.

toaletei

Total

I F I F I F I F I F I F I F

1. M.S. 5 7 5 7 6 7 5 7 4 6 4 6 29 40

2. V.A. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

3. C.S. 4 6 4 6 5 7 5 7 4 6 4 6 26 38

4. M.I. 5 6 5 6 6 7 6 7 5 6 5 7 32 39

5. L.O. 4 6 4 6 6 7 6 7 5 6 5 6 30 38

6. T.D. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

7. E.I. 5 6 5 6 7 7 6 7 6 7 6 7 35 40

8. B.M. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

9. A.C. 5 6 5 6 6 6 6 6 5 5 5 6 32 35

10. S.M. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 7 7 39 42

Tabel Nr.10

Grad de independenta functionala Lot A

 

 

Nr.

crt

Nume Functii GIF

alimentatie Îngr. corp Dus-baie Îmbr.

Tren.sup.

Îmbr.

Tren inf.

Folos.

toaletei

Total

I F I F I F I F I F I F I F

1. R.A. 4 6 4 6 5 6 6 6 4 5 4 5 27 34

2. P.I. 5 6 5 6 6 7 5 6 5 7 5 7 31 39

3. V.A. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

4. S.A. 4 6 4 6 6 6 7 7 4 6 4 6 29 37

5. L.L. 5 6 5 6 7 7 7 7 6 7 6 7 36 40

6. I.D. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

7. B.S. 4 5 4 5 6 6 6 6 4 6 4 6 28 34

8. B.A. 5 7 5 7 7 7 7 7 6 7 6 7 36 42

9. S.E. 6 7 6 7 7 7 7 7 6 7 6 7 38 42

10. K.E. 5 7 5 7 7 7 7 7 5 7 5 7 34 42

Tabel Nr.11Grad de independenta functionala   Lot B

Vezi tabelul nr.5 de la paragraful 2.2.2-punctul-d- pag 37

Nr.Crt.

Numeprenume

Gesturi fundamentale modificate-Da/Nu Total

3 4 5 6 7 8 Da Nu

I F I F I F I F I F I F I F I F

1. M.S. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu 4 0 2 6

2. V.A. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu 4 0 2 6

3. C.S. Da Nu Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 1 0 5

4. M.I. Da Nu Da Da Da Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 5 1 1 5

5. L.O. Da Nu Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 1 0 5

6. T.D. Nu Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 3 0 3 6

7. E.I. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Da 4 2 2 4

8. B.M. Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 0 2 6

9. A.C. Da Da Da Da Da Nu Da Da Da Nu Da Da 6 4 0 2

10. S.M. Da Nu Da Nu Da Nu Da Da Da Nu Da Nu 6 1 0 5

Tabel Nr.12

Gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat Lot A

 

Nr.Crt.

Numeprenume

Gesturi fundamentale modificate-Da/Nu Total

3 4 5 6 7 8 Da Nu

I F I F I F I F I F I F I F I F

1. R.A. Da Da Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Da 6 3 0 3

2. P.I. Da Nu Da Da Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 1 0 5

3. V.A. Da Nu Da Nu Da Da Da Da Da Nu Da Nu 6 2 0 4

4. S.A. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 1 2 5

5. L.L. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 1 2 5

6. I.D. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Nu Nu 5 0 1 6

7. B.S. Da Nu Nu Nu Da Nu Nu Nu Da Nu Da Da 4 1 2 5

8. B.A. Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu Da Nu 6 0 0 6

9. S.E. Da Nu Da Da Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 1 2 5

10. K.E. Da Nu Da Nu Nu Nu Nu Nu Da Nu Da Nu 4 0 2 6

Tabel Nr.13

Gesturi fundamentale pentru mâna la nivelul membrului superior afectat Lot B

3.2.REPREZENTAREA GRAFICĂ A REZULTATELOR OBŢINUTE

Grafic Nr.1

Amplitudine de miscare articulara pentru miscarea de flexie -Lot A

Toti pacientii au obtinut ameliorarea amplitudinii articulare în directia de flexie iar patru pacienti (VA, TD,BM,SM) au obtinut chiar unghiuri de lux.

Grafic Nr.2

Amplitudine de miscare articulara pentru deficit de extensie - Lot A

Deficitul de extensie a ramas semnificativ doar la doi pacienti, la ceilalti ameliorarea este evidenta.

Grafic Nr. 3

Amplitudine de miscare articulara pentru miscarea de flexie -Lot B

Doi pacienti(RA; BS) au ramas la unghiuri sub nivel functional, iar alti doi(ID; BA) au obtinut chiar unghiuri apropiate de valori lux. Rezultatul  pacientului RA a fost influentat de diagnosticul complicat de la internare.

Grafic Nr. 4

Amplitudine de miscare articulara pentru deficit de extensie - Lot B

Deficitul de extensie a ramas semnificativ în cazul a trei pacienti(RA; PI; VA), la doi pacienti(SA; BA) deficitul de extensie s-a recuperat complet.

 Grafic Nr. 5

Forta muschilor flexori ai cotului -Lot A

Majoritatea pacientilor (8) au obtinut  valorea"4", dar cea mai semnificativa ameliorare a fost obtinuta de pacientul C.S., unde de la forta "2" s-a ajuns la o forta musculara care permite miscarea completa antigravitationala (3+).

Grafic Nr. 6

Forta muschilor extensori ai cotului -Lot A

Toti pacientii au obtinut o crestere semnificativa a fortei muschilor extensori, pacientul TD a ajuns chiar la o forta musculara de 4+.

Grafic Nr. 7

Forta muschilor flexori ai cotului -Lot B

                5 pacienti (VA, SA, LL, ID, BA) au forta optima la sârsitul tratamentului.

 

Grafic Nr. 8

Forta muschilor extensori ai cotului -Lot B

                Toti pacientii au obtinut un nivel mediu functional (3), deficitul de forta musculara   ameliorându-se cu 1 grad la 5 pacienti, la ceilalti 5, valorile au ramas identice.

Grafic Nr.9

Grad de independenta functionala Lot A

Statusul functional al pacientului CS s-a îmbunatatit cel mai mult, care de la o valoare initiala de 26 a ajuns la 38 din 42.

Grafic Nr.10

Grad de independenta functionala Lot B

                Nivelul functional al tuturor pacientilor a crescut, din care 5(VA, ID, BA, SE, KE) au ajuns la o valoare maxima.

 Grafic nr. 11 

Gesturi fundamentale modificate-Da- Lot A

Pacienta AC, datorita deficitului de extensie, a ramas cu gesturile fundamentale modificate.

Grafic nr. 12  

Gesturi fundamentale modificate-Da- Lot B

La trei pacienti gestica s-a normalizat, desi initial au fost evaluati cu un numar relativ mare de  gesturi modificate.

Grafic nr. 13

Mai multe grade de amplitudine de miscare în global (45º -50º) au obtinut 3 pacienti din Lotul A.

 

Grafic nr. 14

Beneficiul global referitor la cresterea amplitudinii de miscare globala este net superioara la pacientii Lotului A.

            Referitor la gradul de durere al fiecarui pacient, acesta a scazut în urma medicatiei antialgice, antiiinflamatorii si sedative asociate cu terapia fizicala  cu efecte antalgice .

CAPITOLUL IV

Concluzii si propuneri

4.1. Concluzii

1.                  Comparând calitatea functionala a pacientilor urmariti, lotul A a obtinut rezultate aproximativ identice în timp mai scurt fata de lotul B, deoarece în cadrul Spitalului de Recuperare tratamentul aplicat a fost mai complex prin asocierea hidrokinetoterapiei.

2.                  Studiul confirma necesitatea începerii precoce a tratamentului global de recuperare  cu accent pe kinetoterapie.

3.                  90% din pacientii urmariti (ambele loturi) au prezentat ameliorarea tuturor semnelor clinice luate în evidenta.-durere, amplitudine articulara si forta musculara, edem, tulburari vaso-motorii.

4.                  Programul de kinetoterapie a fost bine tolerat de toti pacientii, mai ales în Spitalul de Recuperare, unde a fost posibilitatea asocierii acesteia cu hidrokinetoterapie si terapie ocupationala.

5.                  Nu exista diferente între barbati si femei în ceea ce priveste eficienta recuperarii.

6.                  Vârsta nu influenteaza major calitatea rezultatelor obtinute.

7.                  Deficitul restant sub nivel functional (flexie sub 90º) se datoreaza mai ales diagnosticului initial.

4.2. Propuneri

1.      Îndrumarea pacientilor catre servicii de recuperare imediat dupa suspendarea imobilizarii.

2.      Folosirea tehnicilor variate de terapie (kinetoterapie, hidrokinetoterapie, ergoterapie) pentru a obtine rezultate functionale în timp cât mai scurt.

3.      Instruirea pacientilor în vederea efectuarii unui program motric si fara supravegherea specialistilor (la domiciliu, în afara orelor de terapie).

4.      Îndrumarea pacientilor spre reincadrare profesionala sau recalificare, daca deficitul nu permite exercitarea profesiei initiale.

BIBLIOGARAFIE:

1.      Albu, Adriana, Albu, Constantin, Petcu, Ioan, Asistenta în familie a persoanei cu deficienta functionala, Iasi, Editura Polirom, 2001;

2.      Baciu, Clement, Anatomia functionala a aparatului locomotor, Bucuresti, Editura Stadion, 1972;

3.      Baciu, Clement, Aparatul locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1981;

4.      Baciu, Clement, Programe de gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Stadion, 1974;

5.      Baciu, Clement si colab., Chirurgia si protezarea aparatului locomotor, Bucuresti, Editura Medicala, 1986;

6.      Baciu, I., Fiziologie, Bucuresti, E. D. P., 1977;

7.      Barton, József, Biomechanikai Alapismeretek, Budapest, AESCULART, 2000;

8.      Basmajian, J., Therapeutic Exercise, Baltimore, Williams & Wilkins, 1984;

9.      Berlescu, Elena, Mica Enciclopedie de balneoclimatologie a României, Bucuresti, Editura All, 1996;

10.  Cerbulescu, C., Ifrim, Mircea, Maros, Tiberiu, Niculescu, Gh., Atlas de anatomie umana, vol. I, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedicã, 1983;

11.  Cordun, Mariana, Kinetologie medicala, Bucuresti, Editura Axa, 1999;

12.  Degeratu, Cornelia, Algo-neuro-distrofia, Bucuresti, Editura Medicala, 1983;

13.  Demeter, Andrei, Fiziologia contractiilor izometrice si izotonice, Bucuresti, Editura U.C.F.S., 1967;

14.  Denischi, Aurel, Voinea, Andrei, Voinea, Vasile, Roventa, Nicolina, Atlas cromoradiografic de patologie osteoarticulara, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1978;

15.  Denischi, Aurel si colab., Biomecanica, Bucuresti, Editura Academiei R.S.R., 1989;

16.  Diaconescu, Silviu, Ortopedia, Bucuresti, Editura Realitatea, 2000;

17.  Diaconescu, Silviu si colab., Traumatologie, Bucuresti, Editura Realitatea, 2000;

18.  Dragan, Ioan si colab., Masaj-Automasaj-Refacere-Recuperare, Bucuresti, Editura Cucuteni, 1995;

19.  Dragnea, Adrian, Masurarea si evaluarea în educatie fizica si sport, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1984;

20.  Dumitru, Dumitru, Ghid de reeducare functionala, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1981;

21.  Egyed, Béla, Mozgásszervi Sérültek Rehabilitációja, Budapest, Medicina, 1983;

22.  Epuran, Mihai, Metodologia cercetarii activitatilor corporale, Bucuresti, 1992;

23.  Ifrim, M., Niculescu, Gh., Compendiu de anatomie, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedica, 1998;

24.  Ifrim, Mircea, Antropologie motrica, Bucuresti, Editura stiintifica si Enciclopedica, 1986;

25.  Iliescu, A. si colab., Biomecanica exercitiilor fizice si sportului, Bucuresti, Editura Sport-Turism, 1975;

26.  Ionescu, Adrian, Gimnastica articulara, Bucuresti, Editura Cultura Fizica si Sport, 1954;

27.  Ionescu, Adrian, Gimnastica medicala, Bucuresti, Editura Didactica si Pedagogica, 1964;

28.  Ionescu, Adrian, Gimnastica medicala, Bucuresti, Editura All, 1994;

29.  Ionescu, Adrian, Medicina culturii fizice, Bucuresti, Editura Didactica si Pedagogica, 1966;

30.  Ispas, Cristian, Notiuni de semiologie medicala pentru kinetoterapeuti, Bucuresti, Editura Art Design, 1998;

31.  Knott, M., Voss, D., Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler - Harper Book, 1969;