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Indian Health Center of Santa Clara Valley – FORMA DE REGISTRACION PARA PACIENTES

of 5 Rev. 08-12-16WC

Bienvenido a nuestra clínica! Esperamos poder ofrecer nuestros servicios a usted y su familia. Le pedimos que tome un momento

para completar la siguiente información la cual nos ayudara a darle un mejor cuidado de salud.

FAVOR DE TRAER LOS SIGUIENTES DOCUMENTOS REQUERIDOS: tarjeta de identificación con foto, prueba de seguro médico, prueba

de domicilio, Información de su médico anterior, y comprobante de ingresos. La tarjeta de Seguro Social es opcional.

Si no tiene seguro medico y necesita aplicar para nuestro Programa de Bajos Ingresos, necesitara traer los siguientes documentos:

Si esta empleado: traer los dos últimos talones de cheque. Si usted está desempleado: traer los dos últimos talones de cheque de desempleo ó la declaración de impuestos del año anterior. Si no tiene ingresos: Tiene que traer una carta de la persona que será responsable de pagar los servicios médicos así como prueba de ingreso de esta persona. Si vive en un albergue ó Unidad de Vivienda Transicional / Centro de recuperación: Traiga una carta de ese lugar donde conste que usted reside ahí. El Indian Health Center ofrece descuentos en sus servicios médicos a aquellas personas que califican. Otorgamos servicio de bajo costo con la aclaración que no proveemos gratuitamente nuestros servicios de salud. Por favor siempre esté preparado a pagar en cada visita por los servicios recibidos. Nos reservamos el derecho de negar la inscripción al programa de bajos ingresos a cualquier paciente que no califique a tal programa por no tener los requisitos establecidos.

IMPORTANTE: SI EL MOTIVO DE SU VISITA ESTA RELACIONADA A “WORKER’S COMP” (COMPENSACION AL TRABAJADOR) O A CUALQUIER LESION RELACIONADA CON UN ACCIDENTE DE TRABAJO, NO COMPLETE ESTA FORMA Y CONSULTE CON UNA

RECEPCIONISTA

A. INFORMACION DEL PACIENTE:

Apellido: _____________________________________ Nombre: _______________________________________ I:_______

Nombre previo:________________________________ No de Seguridad Social:________________________

Fecha de Nacimiento: (mes/día/año): _____/______/__________

Dirección: __________________________________________Ciudad: ______________________Estado: ________ ZIP:__________

Podemos dejar mensaje: En Casa: [ ] Si [ ] No En su Celular: [ ] Si [ ] No En su Trabajo: [ ] Si [ ] No

No tel. de su domicilio:_________________________ Tel. Celular:______________________ Tel. de Trabajo:_____________________

Identidad de Género: [ ] Masculino [ ] Femenino [ ] Hombre Transgénero / Mujer a hombre [ ] Mujer Transgénero / Hombre a Mujer

[ ] De género no conformista (genderqueer) [ ] Otro, favor especifique:______________________ [ ] Me niego a contestar

Orientación Sexual: [ ] Heterosexual [ ] Lesbiana Gay, u Homosexual [ ] Bisexual [ ] Algo distinto [ ] No sé [ ] Me niego a contestar

Email: _________________________________________ ¿Podemos contactarlo por email? [ ] Si [ ] No

Estado Civil: [ ] Soltero [ ] Casado [ ] Divorciado [ ] Viudo [ ] En Unión Civil [ ] Legalmente Separado

Categoría de Estudiante: [ ] Tiempo Completo [ ] Medio Tiempo [ ] No soy estudiante

SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD (menos de 18 años) favor completar lo siguiente: [ ] Padre [ ] Madre [ ] Guardián [ ] Otro

Nombre: __________________________________Fecha de Nac: ______________ No de Seguridad Social: ______________________

Dirección: ________________________________________Ciudad: ____________________Estado: ________Zip:_________________

No tel. de Domicilio:_________________________ No de Cel:________________________ No tel de Trabajo:______________________

B. Información de Trabajo: [ ] Tiempo completo [ ] Medio Tiempo [ ] Propio Negocio [ ] Desempleado [ ] Retirado

[ ] Militar Activo [ ] Discapacitado

Nombre del empleador:_________________________________________________No Teléfono:___________________________________

Dirección del empleador: ____________________________________Ciudad: ______________________Estado:________Zip:___________

C. Contacto de Emergencia:

Apellido: _______________________________________________ Nombre: ____________________________________________

Parentesco con paciente: [ ] Esposo(a) [ ] Compañero(a) de vida [ ] Madre [ ] Padre [ ] Hijo [ ] Hija [ ] Amigo(a) [ ] Abuelo(a)

[ ] Otro:________________________ ¿Tiene la misma dirección del paciente? [ ] Si [ ] NO favor completar:

Dirección: _______________________________________Ciudad: ______________________Estado: ________Zip:_________________

¿Puede esta persona saber acerca de sus citas? [ ] Si [ ] NO ¿Puede esta persona tener acceso a su información de salud? [ ] Si [ ] NO


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Tel. de residencia:_____________________________ Cel:___________________________ tel. Trabajo:________________________

D. Información del Seguro de Salud del Paciente: Por favor marque con un círculo el número de personas que viven en su

hogar así como el ingreso neto (completo) mensual de todos en el hogar.

Para la visita de hoy, favor contestar: Yo ó mi hijo(a) tenemos seguro médico (Medi-Cal, Medicare, Healthy Families, etc.) [ ] Si Favor completar D1.

[ ] No [ ] Yo mismo(a) pagare por la visita

[ ] Otra persona pagara la visita Si selecciono uno de estos, favor completar D2.

D1. Compañía Primaria de Seguro Compañía Secundaria de Seguro

Nombre del seguro de salud:

Nombre del asegurado:

Parentesco con el paciente

Numero de identicación:

D2. Apellido: _______________________________________________Nombre: ____________________________________

Dirección: __________________________________________Ciudad: ______________________Estado:_______ Zip:____________ Fecha de Nacimiento (Si aplica) ________________________No tel: ________________________ Genero: [ ] Masculino [ ] Femenino Parentesco con el paciente: [ ] Otro Paciente de IHC [ ] Padre/madre [ ] Esposo(a) [ ] Abuelo(a) [ ] Otro: ________________

E. Otros:

a) Es usted cliente de algún otro departamento de IHC pero recibe cuidados de salud de un medico que NO trabaja para nuestra clínica? [ ] Si [ ] No, si contesto que Si, marque el departamento de IHC que visita:

[ ] Clínica Dental [ ] CWO [ ] Consejería [ ] WIC b) ¿Tiene Número de Expediente en Valley Medical Center (VMC)? [ ] Si [ ] No

Si tiene número de VMC, favor proporcionarlo: ___________________

c) Favor proporcionar la información de su farmacia: Nombre_________________________ Tel.___________________

Dirección: __________________________________________Ciudad: ______________________Estado:_______ Zip: ____________

d) [ ] Marque aquí si desea inscribirse en nuestro Portal del Paciente. Usted podrá comunicarse con su proveedor médico, programar

citas, y ver resultados de laboratorio entre otras cosas. Por favor, escriba su email:____________________________________________


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F. Información Adicional: Nuestros donantes/patrocinadores requieren que colectemos la siguiente información la cual será parte de

su expediente médico confidencial. Al contestar las siguientes preguntas, usted también nos ayudara a colectar información que

necesitamos para adquirir fondos necesarios para aquellas personas de nuestra comunidad que no tienen seguro de salud ó su seguro de

salud no tiene cobertura completa. Esta información también será útil para identificar personas que puedan calificar a otros programas ó

servicios patrocinados por fondos especiales. La clínica de Indian Health Center es una organización sin fines de lucro que tiene como meta

ayudar a la comunidad con sus necesidades de salud. ¡Apreciamos su ayuda al proporcionarnos esta información!

1. Raza (Elija una): [ ] Indio Americano o Nativo de Alaska (Si elige esta opción, complete G) [ ] Blanco [ ] Asiático

[ ] Negro/Afro-Americano [ ] Nativo de Hawaii [ ] De Otras Islas del Pacifico [ ] Mas de 1 Raza [ ] No reportado / Declino reportar

2. Etnia: ¿Es usted Hispano ó Latino? [ ] Si [ ] No

3. Lenguaje Primario (Elija uno): [ ] Ingles [ ] Español [ ] Tagalo [ ] Vietnamés [ ] Arábico [ ] Coreano

[ ] Hindú [ ] Chino (Cantones & Mandarín) [ ] Otro:____________________________

4. ¿Es usted un Veterano de Guerra? (En el ejército de EE.UU durante algún tiempo de su vida): [ ] Si [ ] No

5. Tipo de vivienda/Característica (Conteste si aplica a su caso): ¿Se encuentra sin hogar? [ ]Si [ ] No

6. ¿Es usted un Trabajador Agricultor? [ ] Si [ ] No

7. ¿Cómo supo de nosotros? [ ] Amigo(a)/Familiar [ ] Anuncio [ ] Sitio de Internet [ ] Evento de IHC

[ ] Empleado de IHC [ ] Valley Medical Center [ ] Medi-Cal/Oficina de Servicio Social [ ] Otro: _______________

8. Nivel de educación alcanzado: [ ] Preparatoria incompleta [ ] Preparatoria [ ] GED [ ] Certificado [ ] Universidad

9. Arreglo de vivienda: [ ] Vive Solo [ ] Con Familia [ ] Sin Familia [ ] Hogar/Grupo de Apoyo/Albergue

[ ] Casa de Retiro / Asilo [ ] No tiene Vivienda

G. Si usted es Indio Americano / Nativo de Alaska, o miembro de un hogar de Indios Americanos, por favor complete la siguiente información:

Tribu del paciente #1

Tribu del paciente #2

Padre Madre

Apellido:

Dejar en Blanco

Nombre:

Fecha de Nac:

Lugar de Nac:

Nombre de la Tribu:

¿Está usted Registrado?

[ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No [ ] Si [ ] No

Estado donde se registró:

Número de Registro:

Grado Sanguíneo: ( Si lo sabe)

EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE HA LEIDO Y ENTIENDE ESTE FORMULARIO, Y QUE ACEPTA LOS TERMINOS ESTABLECIDOS

yo, ___________________________________, doy fe que la información en esta forma de registración es verdadera y correcta.

(Por favor escriba su nombre aquí)

Firma: __________________________________________________Fecha:_________________________

Firma del padre/madre ó el represéntate legal del paciente (si aplica):________________________________

Descripción de la Autoridad Legal que toma decisiones en nombre del paciente (si aplica): _______________________

¡Muchas Gracias! ¡Sera un placer cuidar de su salud y la de su familia!

Nombre del Empleado de IHC: _____________________________________Date:_________________________


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Indian Health Center of Santa Clara Valley Name: ______________________ Condiciones de Servicios

Aviso de Prácticas de Privacidad

En el Indian Health Center estamos comprometidos a proteger su información personal como la ley lo requiere. Nuestra política de privacidad específica:

• Nuestras obligaciones con respecto a su información personal de salud • Cómo podemos utilizar y divulgar la información médica que mantenemos sobre usted • Sus derechos relacionados con su información personal de salud • Nuestros derecho de cambiar nuestras Notificación de prácticas de privacidad • Cómo presentar una queja si cree que sus derechos han sido violados • Las condiciones que aplican a los usos y revelaciones no descritos en este aviso • La persona de contacto para obtener más información sobre nuestras prácticas de privacidad

Reconocimiento de Recibo de Políticas de la Clínica

Yo hago constar que he recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad así como de la Política de Cita Perdida y Cancelación.

YO AUTORIZO A LOS PROVEEDORES DE CUIDADO DE LA SALUD DE INDIAN HEALTH CENTER OF SANTA CLARA VALLEY:

1. De tomar las necesarias radiografías, muestras de sangre, orina y otras pruebas de diagnóstico, según sea necesario. 2. Administrar y prescribir anestésicos locales para el procedimiento dental, oxígeno, sedantes, analgésicos u otros medicamentos 3. Explicar el plan de tratamiento propuesto, tratamientos alternativos y cualquier riesgo y consecuencias del tratamiento

ENTIENDO LO SIGUIENTE:

1. El Indian Health Center no comenzara mis cuidados de salud hasta que mis registros médicos anteriores hayan sido recibidos 2. Puedo hacer las preguntas necesarias si no entiendo el plan de tratamiento propuesto, los tratamientos alternativos, y los riesgos y las

consecuencias del tratamiento 3. Puedo rechazar cualquier tratamiento, y si este es el caso, todas las consecuencias de mi decisión serán explicadas 4. No regresar a visitas de seguimiento puede ocasionar consecuencias para mi salud

Reconocimiento de Recibo del Aviso de Prácticas de Privacidad de IHC

Por la presente hago constar que he recibo del Indian Health Center of Santa Clara Valley (IHC) Aviso de Prácticas de Privacidad en: 1333 Ave Meridian, San José, CA 95125 Practicas de cancelación o no asistencia a citas medicas

Si el paciente no puede asistir a su cita, se requiere un aviso de cancelación de 24 horas antes de la cita. Si un paciente no asiste a tres citas consecutivas, no se programara futuras citas. En estos casos, el paciente tendrá que venir a la clínica y esperar una cita disponible el mismo día. El Indian Health Center hace todo lo posible por que la atención de salud esté al alcance y sea accesible para todos nuestros clientes. Para ello programamos citas dependiendo de sus necesidades. Su cita programada es tiempo reservado para usted y su médico. Si usted no puede asistir a una cita, se requiere un aviso de cancelación de 24 horas; de este manera podremos programar una cita para otra persona. Si no viene a su cita y no nos notifica, esto se documentara en su expediente. Si usted frecuentemente no viene a sus citas, esta situación será monitorizada. Nos pondremos en contacto con usted para tratar de reprogramar cualquier cita perdida. Sin embargo, si usted consistentemente no asiste a sus citas, la Gerencia de la clínica revisará su caso. Nosotros tomaremos las medidas necesarias dependiendo del caso, y de ser necesario, podríamos expulsarlo de nuestra clínica. EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE HA LEIDO Y ENTIENDE ESTE FORMULARIO, Y QUE ACEPTA LOS TERMINOS

ESTABLECIDOS

yo, ___________________________________, doy fe que la información en esta forma de registración es verdadera y correcta. (Por favor escriba su nombre aquí)

Firma: __________________________________________________Fecha:_________________________


Descripción de la Autoridad Legal que toma decisiones en nombre del paciente (si aplica): _______________________




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Indian Health Center of Santa Cara Valley Name: ______________________

Asignación de beneficios/Acuerdo Financiero Yo autorizo el pago de beneficios de seguro medico directamente al Indian Health Center of

Santa Clara Valley (IHC), y cualquier médico que asista, por los servicios prestados. Entiendo que soy responsable financieramente de todos los pagos ya se estos que estos sean o no cubiertos por mi seguro de salud. En caso de incumplimiento, estoy de acuerdo en pagar todos los costos de la recolección de pagos y los honorarios razonables de abogados. Por medio de la presente autorizo a IHC a proporcionar toda la información necesaria para asegurar el pago de los servicios recibidos. Estoy de acuerdo, además, que una fotocopia de este acuerdo tendrá la misma validez que el original.

EL ABAJO FIRMANTE CERTIFICA QUE HA LEIDO Y ENTIENDE ESTE FORMULARIO, Y QUE ACEPTA LOS TERMINOS

ESTABLECIDOS

yo, ___________________________________, doy fe que la información en esta forma de registración es verdadera y correcta. (Por favor escriba su nombre aquí)

Firma: __________________________________________________Fecha:_________________________


Descripción de Autoridad Legal que toma decisiones en nombre del paciente (si aplica): _______________________



CUESTIONARIO DE SALUD DE INDIAN HEALTH CENTER DENTAL

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: Círcula la respuesta apropiada

1. Sí/ No ¿ Es su salud general buena? Sí no, explique

2. Sí/ No ¿ Has tenido cambios en tu salud en el año pasado? Sí no, explique

3. Sí / No ¿Has ido al hospital o la sala de urgencias o tuvo una enfermedad grave en los últimos tres años? Si sí, explique 4. Sí/ No ¿ Tienes dolor ahorita? En una escala de 1 a 10- 1 siendo menos , 10 siendo lo maximo

Si sí, explique POR FAVOR DE CíRCULA SI O NO PARA CADA UNO DE LAS PROBLEMAS O ENFERMEDADES SIGUIENTES.

Sí / NO ASMA/ SINUSITIS Sí / NO ENFERMEDAD DEL CORAZON CONGENITO Sí / NO ANEMIA Sí / NO SOPLO CARDIACO Sí / NO TENDENCIA A SANGRAR Sí / NO ATAQUE CEREBRAL (STROKE) Sí / NO COAGULOS DE SANGRE Sí / NO DESMAYOS Sí / NO ENFERMEDAD RESPIRATORIA/ PULMONAR Sí / NO RIESGO DE PROBLEMAS CON DROGAS/ ALCOHOL

Sí / NO FALTA DE RESPIRACION Sí / NO DESORDEN ALIMENTICIO Sí / NO ANGINA o DOLOR DE PECHO Sí / NO INYECCION TETANO Sí/ NO INYECCION TB

Sí / NO HEPATITS / ENFERMEDAD DEL HIGADO Sí / NO QUIMIOTERAPIA

Sí / NO TRATAMIENTO PSIQUIATRICO Sí / NO SIDA /HIV Sí / NO HERPES Sí / NO EPILEPSIA Sí / NO ENFERMEDAD DEL CORAZON (ATAQUE/ EMBOLIA) Sí / NO PRESION ALTA Sí / NO PROBLEMAS CURATIVOS Sí / NO INMUNOSUPRESION Sí / NO NEUMONIA/PULMONIA Sí / NO TRANSFUSION DE SANGRE Sí / NO ICTERICIA (JAUNDICE) Sí / NO BOCA SECA Sí / NO DEPRESION/ ANSIEDAD

Sí / NO ENFERMEDAD DE LOS RINONES

Sí / NO ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

Sí / NO DIABETES Sí / NO TUMORES / CRECIMIENTOS / CANCER Sí / NO MEDICAMENTOS Sí / NO ULCERAS Sí /NO PROSTETIS Sí / NO CANDIDA ORAL Sí / NO PERDIDA DE PESO Sí / NO PROBLEMAS DEL SISTEMA LINFATICO Sí / NO SUDORES DE NOCHE/TOS PERSISTENTE/TOSE SANGRE Sí / NO MORETONES CON FACILIDAD Sí / NO ADD/ADHD/AUTISMO

SI /NO ¿ TIENES O HAS TENIDO CUALQUIERA ENFERMEDAD O PROBLEMA MEDICA QUE NO ESTA EN ESTE FORMA? SI SI, POR FAVOE EXPLIQUE Liste por favor todos los medicamentos que esta tomando Si/NO?: ¿Estas tomando o has tomado cualquiera de los siguiente en los tres meses pasado? SI / NO Antibioticos SI / NO Drogas Recreativas SI / NO Suplementos SI / NO Esteroids de cortico SI / NO Aspirina SI / NO ¿ HE SIDO PRE MEDICADO POR CUALQUIERA TRATAMIENTO DENTAL? ¿ FUMAS? ¿CUANTO? ¿ POR CUANTO TIEMPO? ¿ Tomas o has tomado Fosamax, Boniva o bisphosphonates? ¿ Tomas o has tomado Phen Phen or Redox o cualquiera pastilla de dieta? ¿ Es actualmente bajo un cuidado de doctor? Sí No ¿ ESTAS EMBARAZADA? Sí / NO Fecha probable del parto: Médico actual : Numero de # : Ultima examen Dentista actual: Numero de # : Ultima examen ¿ Has tenido problemas con cualquiera tratamiento medico o dental ? Sí si, por favor explique

¿Tienes alergias de cualquiera de lo siguiente : (círculo) Penicillin, Ampicillin, Codeine, Novocain, Aspirin, Sulfa, Valium, Erythromycin, Vicodin, Tetracyclin, Percocet, Nitrous Oxide, Metal, Latex, Alcohol, Narcotics, o otras drogas o MEDICINAS? Si / NO Comidas: Si / No Otra cosa? SI / NO AUTORIZO Y DOY CONSENTIMIENTO AL PERSONAL MEDICO EN INDIAN HEALTH CENTER PARA:

1. A tomar rayos equis necesarios y otras pruebas diagnósticos necesarios . 2. Para administrar y recitar anestesia local para tratamiento dental, oxígeno, los sedantes, los analgésicos u otras medicinas. 3. Para explicar el plan propuesto del tratamiento, tratamiento alternativos, y cualquieras riesgos y consequencias del tratamiento.

ENTIENDO LO SIGUIENTE:

1. Puedo preguntar mas preguntas sobre el tratamiento si no entiendo el plan propuesto, tratamientos alternativos, y cualquieras riesgos y consequencias del tratamiento.

2. Puedo negar treatmiento y si niego tratamiento, entonces las consequencias serian explicados . 3. Si no regreso para mis siguientes visitas entonces tendra consequencias a mi salud.

La práctica de la odontología implica tratar la persona entera. Si el dentista determina eso es posible que haya una situación potencialmente médicamente-cedido, consulta médica pueda ser necesitada antes de comienzar el tratamiento dental. Autorizo a la dentista a contactar mi doctor medico. Nombre de su doctor medico Numero del #

He leido todo arriba y he contestado todas las preguntas a mi conocimiento: FECHA: FIRMA DEL PACIENTE: _________________________________________________ GUARDIAN/RELACION AL PACIENTE:

________

DENTIST SIGNATURE ONLY(solamente dentista)

INDIAN HEALTH CENTER OF SANTA CLARA VALLEY INC. 1333 MERIDIAN AVE., SJ, CA, 95125

DEPARTMENTO DENTAL COSENTIMIENTO PARA TRATAMIENTO DENTAL Y ANESTÉSICO LOCAL

TRATAMIENTO A SER HECHO- Entiendo y consiento a tener qualquiera tratamiento hecho por el dentista despues de que el procedimiento, los riesgos, los beneficios y costos han sido explicados completamente a mí. Estos tratamientos incluyen pero no son limitados a , rayos equis, limpiezas, tratamiento de encia, rellenos, coronas, puentes fijos, extracciones, endodoncia y / o dentaduras. DROGAS Y MEDICINAS- Entiendo que antibioticos, analgésicos y otros medicamentos pueden causar reacciones alérgicas causando rojez, la hinchazón de tejidos, dolor, comezón, vomitos, y/o golpe anafiláctico. LOS CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO-Entiendo que durante el tratamiento será necesario cambiar o agregue procedimientos porque ha encontrado condiciones mientras estaba trabajando en los dientes los que no encontraba durante el examen. Por ejemplo, endodoncia despues de un relleno rutina. Doy permiso a el dentista a hacer cualquiera o todos cambios y adiciones necesarios. SACAR LOS DIENTES- Entiendo que hay alternativos a sacar los dientes (endodncia, coronas, y cirugía de la encia) y estoy de acuerdo y completamente entiendo todos los alternativos encluyendo sus riesgos y benificios antes de dar permiso al dentista a sacarme los dientes y cualquieras razones necesarios escrito arriba. Entienodo que sacando dientes no siempre quite todo la infección si es presente y será necesario tratamiento adicional. Entiendo los riesgos implicados en quitando dientes en que unos será dolor, hinchazón, la extensión de la infección, seque hoyo, perdido de sensación en mis dientes, lengua, y rodear tejido que puede durar por un tiempo indefinido o fractura de la mandibula. Entiendo que necesitará de una especialista si complicaciones occura durante o despues del tratamiento, el costo lo que es mi responsibilidad. CORONAS Y PUENTES- Preparando un diente puede irritar el tejido del nervio en el centro del diente, dejando el diente sensitivo a calor, frio o presión. Para manejar tal irritación puede implicar usando pastas especiales o enjuagues o edodoncia. Entiendo que en veces es duro emparejar el color del diente natural exactamente con el diente artificial. Yo aún más entiendo que usará coronas temporales, que pueden soltar fácilmente y debo tener cuidado para segurar que tienen que quedar puesto hasta me ponen la corona permanente. Es mi resposibilidad a regresar al permanente cementación dentro de 20 dias del preparación como demoras excesivas puede tener en cuenta movimiento del diente que resultará en tener otra preparación del diente, puente o tapa. Entiendo que tendrá cargos adicionales para rehacer la corona debido a mi demoración de la permanente cementación y doy cuenta la oportunidad final a ser cambios a mi corona, puente o tapa nueva (incluyendo la forma, como queda, el tamaño y el color) será antes del permanente cementación. ENDODONCIA (TRATAMIENTO DEL CANAL)Entiendo que no hay garantia de que tratamiento del canal guardará un diente, y complicaciones pueden occurir del tratamiento, y ocasionalmente el relleno del tratamiento del canales puede extender pasando el diente lo que no afecte necesariamente el éxito del tratamiento. Entiendo que instrumentos del canal son muy finos y pueden quebrar en los canales durante uso. Entiendo que una referencia a una especialista de endodoncia será necesario para tratamiento adicional siguiente cualquiera tratamiento del canal y estoy de acuerdo que soy responsible para cualquieras costos adicionales para tratamiento hecho por la especialista. Entiendo que el diente puede requerir extracción apesar de todos los esfuerzos para salvarlo.

ENFERMEDAD PERIODONTAL-Entiendo que enfermedad periodontal es un condición muy serio causando inflamación de la encia y hueso y/ o pérdida y puede causar la pérdicion de mi diente. Entiendo los planes del tratmiento alternativo para corregir el enfermedad periodontal incluyendo cirugía de la encia y extracción del diente con o sin reemplazarlo. Entiendo que haciendo qualquiera tratamiento dental en el futuro puede tener un efecto adverso en mi condición periodontal. RELLENOS- Entiendo que debo tener cuidado en mascando en mis rellenos especialmente durante los primeros 24 horas para prevenir rotura. Comprendo que un relleno o una corona más extenso pueden ser requeridos como caries adicionales o fracturas pueden ser mas evidente despues del primer corto de caries. Entiendo que sensibilidad significativa es común , pero no mas temporalmente despues de un relleno nuevo. Comprendo aún más que un relleno puede irritar el tejido del nervio causando sensibilidad y tratando tal sensibilidad podría requerir tratamiento del canal. DENTADURAS-Entiendo que usando dentaduras puede ser difícil. Incómodo, duro hablar,y dificultad a comer son problemas comúnes. Dentaduras inmediato (la entrega de una dentadura inmediatamente después de extracciones) puede ser doloroso. Dentaduras inmediato puede requerir muchos ajustes y citas de poner mas material. Entiendo que es mi responsibilidad a regresar para la entrega de mis dentaduras. Entiendo que si pierdo mi cita de entrega resultará a mal hecho de medida. Si una nueva versión es requerida debido a mis demoras o mas de 30 dias tendrá cargos adicionales. La adición de material se necesita despues pero no es encluido en el precio de la dentadura. Entiendo que todos los ajustes son incluidos en el precio de la dentadura por 6 meses de la entrega y cualquieras ajustes o cambios de qualquiera clase despues de este tiempo inicial son susceptible a cargas. ANESTÉSICO LOCAL- Entiendo que el anestésico local es requerido para varios citas dentales. Los riesgos de anestesia local incluyen anestesia prolongada o permanente entumecimiento, la infección, la hinchazón, magullar, la dolencia o la decoloración del sitio de inyección o áreas circundantes, el mareo, desmayando, reacción alérgica, respirando problemas, el dolor de cabeza, el dolor de estómago, complicaciones diabéticas, la náusea, vomitando, la mejilla, la lengua, el labio que muerde, las complicaciones que dependen de problemas de la salud de una persona y complicaciones debido a las drogas o medicinas que un paciente toma. Esté informó consentimiento es dado por mí para procedimientos dentales creyó necesario por el dentista y para la administración de anestésico local. Este consentimiento será considerado vigente hasta que rescindiera o revocara. ______________________________________ ____________________________ ______________ (nombre de paciente) (relación) (fecha) _________________________________________ _____________________________ ______________ ( firma o de persona responsable) (testigo) (fecha)

Padre/Madre tiene que llenar este forma para que un pariente/meastra/o o otro persona de la escuela trae a su hijo/a a la

dentista Este sección tiene que ser completado para niños menores de 18 años por un padre o quardián legal SOLAMENTE. Afirmo que soy el padre o guardián legal para el niño menor escrito arriba. Si no puedo acompañar mi niño, doy permiso para los individuos denominados debajo de acompañar a mi niño para tratamientos dentales: Nombre: _____________________________________ Relación:_____________________ Nombre:_____________________________________ Relación: _____________________ Nombre: _____________________________________ Relación: _____________________ Nombre:_____________________________________ Relación:_____________________ ________________________________ (Firma del padre o guardián legal)

Este consentimiento será considerado vigente hasta que rescindiera o revocara .

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