hidatidosis en el perú - neotrop helminthol (2007)

7/22/2019 Hidatidosis en el Per - Neotrop Helminthol (2007)

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Key words: Echinococcosis - Echinococcosis, Hepatic - Echinococcosis, Pulmonary - Echinococco-sis/epidemiology - Case Studies - Peru

1. Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud. Lima, Per.

(*) Este trabajo cont con el financiamiento de la Direccin General de Epidemiologa, Ministerio de Salud, a travs de la Oficina de Epidemiologade la Direccin Regional de Salud de Junn.

Neotrop. Helminthol., 1(2), 2007

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La equinococosis por Echinococcus granulosus es un problema de salud pblica en el Per. El objetivo delestudio fue describir las caractersticas clnicas y epidemiolgicas de los casos de equinococosis qustica di-agnosticados entre 1991 y 2002, en el departamento de Junn en los andes centrales. Estudio observacional,

diseo serie de casos histrica. Revisamos las historias clnicas en los hospitales de Junn para identificar alos que cumplieron con la definicin de caso probable y confirmado. Encontramos 1100 casos, el promediode edad fue 29,2 DE 18,3 aos, 80,5 % (886) son confirmados. La enfermedad fue ms frecuente en lasmujeres (p = 0,000022) y en los que no haban completado la primaria (p= 0,001083). De toda la serie,403 (36,7 %) casos fueron del grupo de 5 a 19 aos. Tenan el antecedente de exposicin a perros 52,8 %(581) casos y 20,9 % (230) casos criaron otros animales. En los casos confirmados la readmisin hospitalariafue 14,2 % (126). En 46,5 % (412) casos la localizacin fue pulmonar y heptica en 37,4 % (331) casos.En Junn se detect 951 (86,5 %) casos y en Huancavelica 92 (8,4 %) casos, en la provincia de Huancayo(Junn) se hall 438 (39,8 %) casos y 129 (11,7 %) casos en el distrito de El Tambo. La equinococosis qusticaen Junn es un serio problema de salud pblica, afecta ms a mujeres y jvenes. La localizacin predomi-nante es pulmonar y la tasa de readmisin hospitalaria es una de las ms altas en Amrica Latina.

Resumen

Abstract

Echinococcosis byEchinococcus granulosus is a problem of public health in Peru. The objective of the studywas to describe the clinical and epidemiological characteristics of cystic echinococcosis cases diagnosed bet-ween 1991 and 2002 in the department of Junn in the central Andes of Peru. It was an observational study,historical cases series design. We reviewed the clinical records in hospitals of Junn to identify cases thatconcurred with the definition of probable and confirmed case. 1100 cases were identified, the average ageranging between 29.2 18.3 years of age, 80.5% (886) confirmed. The disease is more common in women(p = 0,000022) and in who hadnt completed elementary education (p= 0,001083). Out of all the series, thegroup of 5 to 19-year olds presented four hundred and three cases (36.7%). Five hundred and eighty onecases (52.8%) had a background of exposure to dogs and two hundred thirty cases (20.9%) had been expo-sed to other animals. In confirmed cases, hospital readmission was one hundred twenty six (14.2%). In fourhundred and twelve cases (46.5%) its localisation was pulmonary; and hepatic in three hundred and thirty

one cases (37.4%). The distribution by departments was 951 cases (86.5%) detected in Junn and 92 cases(8.4%) in Huancavelica; 438 cases (39.8%) were identified in the province of Huancayo (Junn) and 129 ca-ses (11.7 %) in the district of El Tambo. Cystic echinococcosis in the department of Junn is a serious publichealth problem, significantly affecting more women and young people. Localisation is mainly pulmonaryand the rate of hospital readmission is the highest in Latin America.

Palabras claves: Equinococosis - Equinococosis Heptica - Equinococosis Pulmonar - Equinococosis/epide-miologa - Estudios de Casos - Per.

CARACTERSTICAS CLNICAS Y EPIDEMIOLGICAS DE LAEQUINOCOCOSIS QUSTICA REGISTRADAS EN UN REA ENDMICA EN

LOS ANDES CENTRALES DEL PER (19912002)*

CLINICAL AND EPIDEMIOLOGICAL CHARACTERISTICS OF CYSTICECHINOCOCCOSIS REGISTERED IN AN ENDEMIC AREA IN THE

CENTRAL ANDES OF PERU (19912002)*Sara Salgado Daz1; Luis Suarez-Ognio1; Rufino Cabrera1

Neotrop. Helminthol., 1(2) , 2007

2007 Asociacin Peruana de Helmintologa e Invertebrados Afines (APHIA)

Forma de citar: Salgado, DS, Surez-Ognio, L & Cabrera, R. 2007. Caractersticas clnicas y epidemiolgicas de la equi-nococosis qustica registrados en un rea endmica en los andes centrales del Per. Neotropical Helmin-thology, vol.1, no 2, pp. 69-83.


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Equinococosis qustica registrados en Junn, Per Salgado, DS, Surez-Ognio, L & Cabrera, R.

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y en la fecundidad (Togerson, 2003). La estimacinaproximada sobre las prdidas econmicas anualesen el Per es de $ 178 705 dlares americanos(Prez, 2007).

La presentacin clnica y los aspectos epidemiolgicosde la equinococosis han sido ampliamente descritasen otras regiones endmicas del mundo, as,en Turqua en 288 pacientes con localizacinpulmonar, 89 % (256) pacientes fueron sintomticosy 11 % (33) pacientes presentaron recurrencias dela enfermedad (Tor et al., 1999). Por su parte, en unestudio hecho en Bulgaria en tres periodos (1950-62,1971-82 y 1983-95), se encontr que la enfermedadse incrementa con la edad, la incidencia mas alta esen los que tenan entre 30 y 70 aos, afectaba ms alos que viven en la zona rural y la tasa de readmisin

se increment en los dos ltimos periodos a pesar deque el nmero de casos disminuyeron (Todorov &Boeva, 1999). En Palestina, el 69,9 % de 390 casosde equinococosis qustica tiene localizacin hepticay la enfermedad es ms frecuente entre los 11 y 30aos (Abu-Hassan et al., 2001).

En el Per, se han descrito parcialmente lascaractersticas clnicas de los casos con equinococosisqustica, procedentes de los andes centrales y deotras reas endmicas (Uceda, 1965; Nquira,1973; Ziga, 1976; Flores et al., 1979; Chahud

& Wurs, 1985; Balbn et al., 1991; Cortijo & Daz,1994; Sanchez & Aguilar, 1998; Correa et al., 2000;Olivera et al., 2001; Amez & Castaeda, 2002;Bustamante & Huamn, 2003); sin embargo, lamayora de los autores han examinado pocos casosen un periodo corto, que no ha permitido evaluarbien las variables clnicas y epidemiolgicas deinters para caracterizar mejor las reas endmicasy revelar la existencia de un problema de saludpblica.

El objetivo de esta serie es describir las caractersticasclnicas de los casos de equinococosis humanadiagnosticados en Junn, regin de la sierra centraldel Per, y conocer la distribucin de acuerdo avariables demogrficas, geogrficas y temporalesentre 1991 y 2002.

Descripcin del rea de estudio

El territorio de Junn presenta las regiones naturalesde sierra y selva, la altitud vara entre 400 y 6000

La equinococosis qustica es una zoonosis producidapor la larva o hidtide del cestodo, Echinococcusgranulosus, cuyo adulto parasita al intestino delgadodel perro y otros cnidos silvestres (dingo, coyote,zorro, entre otros) - sus huspedes definitivos- ylos herbvoros (ovinos, bovinos, porcinos y otrosanimales) son los hospederos intermediarios; elhombre se infecta accidentalmente (Eckert &Deplazes, 2004).

La equinococosis porE. granulosus est ampliamentedistribuida en al menos 100 pases (Eckert etal., 2001). Causa un impacto importante en lamorbilidad y mortalidad en la poblacin en riesgo,las regiones endmicas son el Mediterrneo, Rusia y

China, el norte y este del frica y Amrica del Sur,la incidencia puede llegar hasta 50 casos anualespor cada 100 000 habitantes (Craig et al., 2007).En Amrica del Sur, Uruguay ha reportado 9,2casos por cada 100 000 habitantes en 1995 (Eckert& Deplazes, 2004) y Chile tiene entre 6,6 a 8,4casos nuevos por ao por cada 100 000 habitantes;adems, la equinococosis tambin es un problemade salud pblica importante en Argentina, Bolivia,Brasil y Per (Craig & Larrieu, 2006).

En el Per, el 2000 la incidencia fue 8,2 casos

anuales por cada 100 000 habitantes. El nmerode casos por ao entre 2001 y 2006, fue entre 7 y11 casos por cada 100 000 personas, y uno de losdepartamentos con incidencias acumuladas altasentre 14 y 34 casos por cada 100 000 habitantes esJunn (Prez, 2007).

En los andes centrales del Per, la equinococosiscanina se increment de 26 % en 1992 a 51-79 % enel 2002 y el nmero de casos humanos notificadosen base a los registros hospitalarios de 600 casos en

1992 pas a 2000 casos en el 2002 (Craig & Larrieu,2006), lo que pone de manifiesto la magnitud y unaprobable reemergencia de la equinococosis.

La equinococosis tambin afecta la economa delas regiones endmicas, las prdidas en las personasson por gastos de hospitalizacin, tratamiento,discapacidad, prdida laboral, en cambio, en laganadera es por prdida de la productividadpecuaria, incluyendo el decomiso de rganos,especialmente del hgado, prdidas en calidad delana, carne y disminucin en la produccin de leche

INTRODUCCIN

MATERAL Y MTODOS


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msnm. Las actividades econmicas importantes sonla agricultura (produccin de papa, maz, pltano,etc.), ganadera (crianza de ovinos, vacunos,porcinos, etc.), la poblacin pecuaria para el 2000se estim en 2756 661 cabezas, de ellos 44,18 %son ovinos (Instituto Nacional de Estadstica eInformtica, 2001). La poblacin estimada para el2002 fue 1246 663 habitantes (Instituto Nacionalde Estadstica e Informtica, 2002).

Huancavelica tiene un clima de fro, glacial y seco, laaltitud de su territorio vara entre 1950 y 4500 msnm.Es uno de los departamentos ms pobres del Per ytiene una de las tasas ms altas de analfabetismo; laganadera, agricultura y la minera son las actividadeseconmicas ms importantes (Instituto Nacionalde Estadstica e Informtica, 2000). La poblacin

estimada para el 2002 es 443 213 habitantes. Pascose asemeja mucho a Huancavelica, su poblacinestimada para el 2002, es de 264 702 habitantes(Instituto Nacional de Estadstica e Informtica,2002). Las reas andinas de los departamentosde Junn, Huancavelica, Pasco, Hunuco y Limaforman los andes centrales del Per.

Diseo del estudio

Estudio observacional, diseo serie de casoshistrica.

Poblacin y muestra

La poblacin la conformaron todos los pacientesatendidos entre el 01 de enero 1991 y el 30 dediciembre 2002 en el departamento de Junn. Nose calcul una muestra, fueron incluidos todos lospacientes con diagnstico de equinococosis en elperodo mencionado que cumplieron los criterios deinclusin, cuyas historias clnicas fueron localizadase ingresaron al estudio para recoger las variables de

inters.Criterios de seleccin

Se incluyeron en el estudio a los casos que cumplieroncon la definicin de todo caso probable o confirmadode equinococosis atendido por hospitalizacin oconsulta externa en un hospital del Ministerio deSalud, seguro social o una clnica privada en Junn,y todo caso que resida en el departamento de Junno haba sido transferido de un establecimiento desalud de menor complejidad de Huancavelica,

Pasco, Hunuco o Lima a otro establecimiento deJunn. Se excluyeron los casos cuyas historias clnicasno fueron recuperadas.

Definicin de caso

Establecimos las siguientes definiciones para esteestudio:

Caso probable de equinococosis qustica:Todo caso con diagnstico de hidatidosis registradoen la historia clnica, por imagen de ecografa,radiografa o tomografa axial computarizada(TAC), sin intervencin quirrgica y con o sinantecedente de exposicin a perros.

Caso confirmado de equinococosis qustica:

Todo caso con hallazgo del quiste hidatdico en elacto operatorio por observacin directa del cirujanoregistrado en la historia clnica.

Variables

Las variables que se evaluaron se recogieron de lashistorias clnicas y se clasificaron en:

Demogrficos, geogrficos y sociales: Laedad (variable de razn), sexo (nominal) y grado deinstruccin (ordinal) clasificada en: sin instruccin

(analfabeta), pre-escolar, primaria incompleta,primaria completa, secundaria incompleta,secundaria completa, superior incompleta(formacin universitaria o de instituto superior) ysuperior completa. rea de residencia (nominal)con dos alternativas (urbana o rural) y procedencia(departamento, provincia y distrito) como variablesnominales y ocupacin (nominal).

Epidemiolgicos: Como variables nominalesel antecedente de exposicin a perros, crianza de

animales (ovino, porcino, vacuno, caprino, camlidosudamericano o bovino) y la historia de tener algnfamiliar o vecino con diagnstico de equinococosis.

Clnicos: Variables nominales como el ao dediagnstico, establecimiento de salud donde fuediagnosticado, servicio de atencin, localizacin delquiste en el rgano, mtodo de diagnstico, egresohospitalario, complicaciones pre y posquirrgicasy el fallecimiento. Variables cuantitativas como elnmero de quistes, tamao del quiste en centmetros(cm) y el nmero de intervenciones quirrgicas.


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Recoleccin de datos

La bsqueda fue realizada entre junio y noviembrede 2003. Se revisaron los casos de equinococosisregistrados en las oficinas de estadstica, en las hojasde registro deHIS(Health Information System) y en losregistros de los egresos hospitalarios del Ministeriode Salud y el seguro social, as como, en los archivosde las clnicas privadas del departamento de Junn.

Una vez localizadas las historias clnicas, serevisaron manualmente y registraron las variablesmencionadas en un instrumento ad hoc con laautorizacin del jefe o director del establecimientode salud. Se evit registrar dos veces un mismo caso,en base a los nombres y apellidos y al nmero de lahistoria clnica. Todos los casos fueron codificados

para mantener la confidencialidad de los pacientes.

Anlisis estadstico

Elaboramos una base de datos en SPSS versin 11.0,los resultados de las variables nominales se presentanen frecuencias absolutas y relativas, y algunascuantitativas con sus respectivos estadsticos como laedad se presentan en tablas. Algunas variables como

la procedencia por distritos se presentan en grficos,el nmero de casos por ao y la letalidad, tambin.El tamao del quiste (variable numrica) fueronrecategorizadas a variables ordinales. Las figuras fueronconstruidas con MS-Excel y el mapa en ArcGIS.Se utiliz la prueba de Chi2 de independencia paracomparar las proporciones y determinar si habadiferencias, se consider como valor de p menor de0,05 como significativas a un nivel de confianza al 95%, el clculo se hizo en EPI INFO ver 6.4.

De los 1100 casos de equinococosis qusticaregistrados en 12 aos, 80,5 % (886) son confirmadospor hallazgo del quiste hidatdico en la cirugay 19,5 % (214) son probables por diagnsticode imgenes, 56,7 % (620) son mujeres y se ha

encontrado diferencia significativa entre el gneroy la enfermedad (p = 0,000022). Los estadsticos dela edad en los 1094 casos se presentan en la tabla 1.La frecuencia global fue similar en los hombres y lasmujeres entre 5 y 19 aos y representa 403 (36,7 %)casos de toda la serie (Figura 1). La distribucin porgrado de instruccin, por ocupacin, y las variablesque resultaron asociadas estadsticamente tambinse presentan en la tabla 1.

Tabla 1. Caractersticas demogrficas y sociales de los casos probables y confirmados de equinococosisqustica registrados en el departamento de Junn, Per (1991-2002).

RESULTADOS

Caractersticas

Gnero (n=1100)- Mujeres- HombresEdad (aos) (n=1094)Promedio = 29,2 0,5 DE =18,3, rango (384) aos, mediana =26 aos.Grado de instruccin (n=1100):- Sin instruccin- Pre-escolar- Primaria:

IncompletaCompleta

- Secundaria:IncompletaCompleta

- Superior:IncompletaCompleta

Ocupacin (n=1100):- Estudiante- Ama de casa- Obrero- Agricultor- Comerciante- Empleado- Profesor- Otros

n

622478

6335

26979

224217

6273

4032536153423732

133

%

56,543,5

5,73,2

24,57,2

20,419,7

5,66,6

36,623,05,54,83,83,42,9

12,1

Chi2

18,04

0,07

10,68

0,4

0,02

94,87

p valor

0,000022

0,784283

0,001083

0,850602

0,898679

0,000000

DE= Desviacin estndar.


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Figura 1. Pirmide porgnero y edad de los casosde equinococosis qusticaregistrados en Junn, Per(1991-2002).

Tabla 2. Distribucin por establecimientos de salud,servicios de atencin y antecedentes epidemiolgicosde los casos probables y confirmados de equinococosisqustica registrados en Junn, Per (1991-2002).

9

71

66

66

60

56

60

48

40

42

31

22

21

13

7

5

5

12

66

69

65

39

31

48

29

26

26

19

15

12

8

7

5

1

0

0

0 0

0

0

8 0 6 0 4 0 2 0 0

Casos

Gruposdeedad

2 0 4 0 6 0 8 0

0-4

5-9

10-14

15-19

20-24

25-29

30-34

35-39

40-44

45-49

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85-89

90-94

95-100

F e menino M a s culino

La distribucin por hospitales o clnicas, los serviciosdonde fueron detectados y los antecedentesepidemiolgicos (contacto con perros, crianza deanimales herbvoros e historia de tener familiares ovecinos con equinococosis qustica), se presentan enla tabla 2.

Variables

Hospitales y clnicas dondediagnosticaron los casos:- Del Ministerio de Salud- De EsSalud- Clnicas Privadas

Servicio de atencin:- Ciruga general- Ciruga peditrica- Medicina- Pediatra- Consultorio externo- Ciruga de trax- Ginecologa- Unidad de cuidados intensivos

Antecedente de contacto con perros:

- S tena contacto con perros- No se registr en la historia clnica- No tena contacto con perros

Antecedente de crianza de animales*- S ha criado animales alguna vez en su vida- No se registr en la historia clnica- No ha criado animales

Tener familiares o vecinos conequinococosis qustica:- S tena este antecedente- No se registr en la historia clnica- No tena este antecedente

n

48952091

72513211680201296

58143485

23077892

471033

20

%

44,447,38,3

65,912,010,57,31,81,10,80,5

52,839,57,7

20,970,78,4

4,393,91,8

* = Ovinos, porcinos, vacunos, caprinos, camlidos sudamericanos o bovinos. = En los casos probables se encontr 96 pacientes que tenan el antecedente deexposicin al perro.

En la tabla 3, presentamos la distribucin de loscasos probables por diagnstico de imgenes,el nmero de reintervenciones quirrgicas y ladistribucin del tamao del quiste hidatdico porintervalos en los casos confirmados en los que seencontr esta variable, cuyo promedio en 886casos fue 14 cm (250). En toda la serie 44 (4,0 %)presentaron complicaciones prequirrgicas, las msfrecuentes fueron las respiratorias y sistmicas (Tabla4). En la tabla 5, se presentan las complicacionesposoperatorias en 96/886 (10,8 %) de los casos

confirmados (intervenidos por ciruga).Tabla 3. Diagnstico por imgenes, nmero de rein-tervenciones quirrgicas, dimetro y localizacin delquiste hidatdico de los casos de equinococosis qusticaregistrados en Junn, Per (1991-2002).

Casos de equinococosis

Probables (n=214)Diagnstico por imgenes:- Radiografa- Ecografa y radiografa- Ecografa

- TACConfirmados (n= 886)Reintervenciones quirrgicas:Dos vecesTres veces

Dimetro mayor del quiste en cm:1 - 45 1011 20> 20Sin datos en la historia clnica

TAC=Tomografa Axial Computarizada y radiografa

n

10555522

12614

524239455

190

%

49,125,724,30,9

14,21,6

0,627,344,56,2

21,4


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Tabla 5. Complicaciones posquirrgicas de los casos con-firmados de equinococosis qustica registrados en Junn,Per (1991-2002).

Complicaciones posquirrgicas (n=96)

Respiratorias

- Fstula bronquial- Insuficiencia respiratoria- Absceso residual pulmonar- Neumona nosocomial- Hemorragia (1 QHP + QHH, 5 QHP)- Neumotrax- Empiema- Hemoptisis- Siembra hidatdica de pared torcica- Otras respiratorias (Bronquiectasia,derrame pleural, hernia diafragmtica,laringotraqueitis aguda, enfisema)

Abdominal- Absceso residual heptico- Obstruccin intestinal- Eventracin

- Absceso de pared- Sndrome adherencial- Hemorragia- Fstula biliar

Sistmicas- Paro cardiorrespiratorio- Desnutricin- Sepsis

Otros (Nefrectoma, encefalopatahipoxmica, mielinolisis pntica+ sepsis abdominal + fiebre deorigen central)

QHP = Quiste hidatdico pulmonar, QHH = Quiste hidatdico heptico

% (n)

57,3 (55)14,5 (14)

8,3 (8)6,2 (6)6,2 (6)6,2 (6)5,2 (5)3,1 (3)1,0 (1)1,0 (1)5,2 (5)

33/9622,9 (22)

3,1 (3)2,1 (2)

2,1 (2)2,1 (2)1,0 (1)1,0 (1)

5,2 (5)3,1 (3)1,0 (1)1,0 (1)

3,1 (3)

Figura 2. Localizacin del quiste hidatdico en 886 casos confirmados de equinococosis qustica en los andes centrales delPer (1991-2002).

0,1

0,1

0,1

0,2

0,2

0,6

0,6

0,9

2,6

2,9

7,8

37,4

46,5

0 ,0 5 ,0 1 0 ,0 1 5 ,0 2 0 ,0 2 5 ,0 3 0 ,0 3 5 ,0 4 0 ,0 4 5 ,0 5 0 ,0

Mama

Pulm n y pared torcica

Hgado y pe lv is

Abdom en y pelvi s

H ga do y baz o

Pulm n y abdom en

Pelv is

Mul ti rg an o

Abdomen

Hgado y ab domen

Pulm n -h gad o

Hga do

Pulmn

Localiz

acin

P r o p o r c i n ( % )

que 39,8 % (438) del total de los casos residen en laprovincia de Huancayo.

La distribucin por distritos de todos los casos deacuerdo a su residencia se muestra en la figura 3.

Tabla 4. Complicaciones prequirrgicas de los casosprobables y confirmados de equinococosis qustica regis-trados en Junn, Per (1991-2002).

Complicaciones prequirrgicas (n=44)

Respiratorias

- Empiema- Insuficiencia Respiratoria- Neumona- Hemoptisis- Atelectasia- Neumotrax

Abdominales- Abdomen agudo- Colecistitis crnica litisica (CCL)

Cardiacas (Cardiopata, persistencia de conductoarterioso e hipertensin arterial

Sistmicas- Desnutricin- Shockanafilctico- Hipertensin portal- Sepsis

Otras (DM II, epilepsia, obesidad y gestacin)

n

15/44

4/444/443/442/441/441/447/446/441/443/44

14/4410/442/441/441/445/44

La localizacin del quiste hidatdico en los casosconfirmados fue ms frecuente en el pulmn 46,5% (412) y en el hgado 37,4 % (331) (Figura 2).De los 80 (7,3 %) casos transferidos de equinocococisqustica de toda la serie, 57 casos fueron transferidosa los hospitales del Ministerio de Salud y del segurosocial de Lima y el resto fueron transferidos a otroshospitales de mayor complejidad dentro de Junn yuno a Pasco.

En la tabla 6 presentamos el lugar de residencia de loscasos probables y confirmados por departamentosy provincias, 86,5 % (951) de los casos residenen el departamento de Junn y el resto en otrosdepartamentos de los andes centrales, mientras


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Tabla 6. Lugar de residencia por departamentos y pro-vincias de los casos probables y confirmados de equino-cocosis qustica registrados en Junn, Per (1991-2002).

Departamento

Junn

Huancavelica

Pasco

Lima

Hunuco

Sin datos**

Provincia

HuancayoYauliJaujaChupaca

JunnTarmaConcepcinChanchamayoSatipo

HuancavelicaAngaraesTayacajaHuaytarCastrovirreynaSin datos**

PascoDaniel AlcidesCarrin

Yauyos

Huamales

n

951

438204858270411777

927593212

37352

1414115

%

86,5

39,818,57,77,56,43,71,50,60,68,46,80,80,30,20,10,2

3,43,20,21,31,30,10,10,5

(*) Se incluyeron los casos que no tenan procedencia

conocida de departamento y de provincia (**).

Figura 3. Distritos de residencia de los casos probables y confirmados de equinococosis qustica en los andes centralesdel Per (1991-2002).

El Tambo registr 11, 7 % (129) casos, seguido porHuancayo con 115 casos y Chilca con 82 casos, stadistribucin se presenta en la figura 4.

La distribucin anual de los casos probables yconfirmados de equinococosis qustica se muestraen la figura 4, los picos se registraron en 1995 y el2000, donde se detect 130 casos en cada ao. Laletalidad de toda la serie fue 1,9 % (21) casos contasas de letalidad altas el 2002 y el 1996, con 4,7 %y 3,6 %, respectivamente (Fig. 5).

La serie que describimos es la ms grande en elPer, encontramos ms casos registrados en unperiodo mas corto que los trabajadores de (Uceda,1965; Flores et al., 1979; Nquira, 1973 y Chahud

& Wurs, 1985), quienes encontraron 383, 541,368 y 827 casos, respectivamente, procedentesde los andes centrales y de otras reas endmicasque contrasta con su condicin de enfermedadolvidada. As, confirmamos que Junn es uno delos departamentos endmicos ms importantesde los andes centrales y es uno de los problemasparasitarios producidos por helmintos de mayorimportancia sanitaria.

DISCUSIN


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La equinococosis qustica en nuestra serie fue msfrecuente en mujeres y encontramos diferenciassignificativas en presentar la enfermedad conrelacin al gnero, lo cual concuerda con lo quese conoce en Junn y en otras reas endmicasdel Per (Ziga, 1976; Travezao, 1988; Balbnet al., 1991; Snchez & Aguilar, 1998; Razn,1999; Carrin, 2005; Snchez et al., 2006), encambio, otros sostienen que afecta ms a loshombres (Baigorria et al., 1992; Saldaa, 1992;Cortijo & Daz, 1994), pero en estos trabajos seevaluaron pacientes atendidos por el seguro socialen lugares donde la actividad econmica principales la minera, por ello, podra haber un sesgo enregistrar ms hombres que mujeres. Por otro lado,Chahud & Wurs (1985) y Amez & Castaeda(2002), sostienen que tanto hombres como mujeres,son afectados en forma similar, controversia quese debera a la muestra pequea de las series, altipo de la poblacin y el establecimiento dondefueron registrados. La mujer tendra mayor riesgode adquirir la equinococosis qustica debido aque estara mas expuesta al perro por realizar las

labores domsticas, el cuidado y pastoreo de losanimales, debido a que el hombre se encargara deotras labores ms pesadas.

El promedio de edad de nuestra serie fue similaral de Uceda (1965) pero menor que otras series(Alarcn et al., 1992; Amez & Castaeda, 2002),explicable por la accesibilidad de los casos a losestablecimientos. Asimismo, encontramos quela enfermedad afecta ms a las personas entrela primera y la cuarta dcada, y no a partir dela segunda dcada (Flores et al., 1979; Chahud

Figura 4. Distribucin de la residencia por distritos de los casos probables y confirmados de equinococosis qustica regis-trados en la provincia de Huancayo, Junn, Per (1991-2002).

Figura 5. Nmero de diagnsticos por ao y letalidad delos casos probables y confirmados de equinococosis qusticaregistrados en Junn, Per (1991-2002).

1 1 5

1 1

8 2

5 5

1 2 9

1 1

1 1

1

3 3

2

1 35 3 5 5 1

83

8

0

20

40

60

80

10 0

12 0

14 0

Huancayo

Carhuacallanga

Chicche

Chilca

ChongosAlto

Chupuro

ElTambo

Huacrapuquio

Hualhuas

Huancan

Huasicancha

Huayucachi

Parihuanca

Pilcomayo

Pucar

Quilcas

SanAgustn

SnJernimoTunan

Sao

Sapallanga

Sicaya

Viques

Distrito

N

decasos

La mayora de los casos probables podranser confirmados, en primer lugar, debido a laprocedencia y a la sensibilidad de la ecografa parala deteccin de quistes hidatdicos mltiples y nicosque vara entre 33,3 % y 100 %, respectivamente,

(Machado et al., 2001) y a su especificidad de 98%; en segundo lugar, a la sensibilidad de la TACque es de 93-98 % y la especificidad 94 % (Snchez& Aguilar, 1998), en tercer lugar, casi la mitad delos casos probables se han expuesto a perros; noobstante, en ninguno de los casos probables serealizaron pruebas para anticuerpos contra E.granulosus debido al limitado acceso a los exmenesserolgicos (Baigorria et al., 1992; Cortijo & Daz,1994) y porque el diagnstico por imgenes no hasido estandarizado, no lo clasificamos como casosconfirmados.

31

20

0

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

60

40

100

80

140

120

34

55

62

13 0

83

12 7

10 1

10 5

13 0

114

128

4,72,03,2

0 1,8 0 ,0,83,4 2,4 1,0 2,3 0

Ao

N

decasos


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& Wurs, 1985; Travezao, 1988; Balbn et al.,1991; Baigorria et al., 1992; Cortijo & Daz, 1994;Snchez & Aguilar, 1998; Razn, 1999).

La enfermedad tambin se presenta en nios enel Per (Balbn et al., 1991; Dvila & Lazo, 1996;Lozano et al., 2004; Carrin, 2005). Nosotrosreportamos 14,4 % casos en nios entre 0 y 9 aos,ligeramente superior al reportado por Flores et al.,1979 en pacientes del sur del pas. Un anlisis dela incidencia por grupo de edad podra identificarlos grupos de mayor riesgo. Los nios tendranmayor riesgo de infectarse por el hbito de jugarcon perros y por ser pastores en las zonas ruralescomo en la regin endmica de Sichuan (China)(Wanget al., 2001). En los andes centrales el perroes criado como guardin o mascota, especialmente,

en zonas urbanas y periurbanas, y como pastor enreas rurales, estos factores podran incrementar elriesgo de infeccin de algunos grupos.

La equinococosis qustica en Junn, principalmente,afecta a la poblacin econmicamente activa(PEA), mujeres, jvenes (50 % de los casos sonmenores de 26 aos) y es probable que en el futuroocurran mas casos en los menores de 10 aos.

Observamos un predominio de los casos en los quetenan primaria y secundaria incompleta, a pesar

que la categorizacin fue diferente los resultados sonsimilares a otras series (Saldaa, 1992; Machadoet al., 2001), tambin encontramos diferenciasestadsticamente significativas entre los que tienenprimaria incompleta con los de primaria completa.En zonas rurales las personas tendran mayorprobabilidad de no completar sus estudios pordiferentes razones; sin embargo, el nivel educativocorresponde al momento del diagnstico y no esexcluyente del grupo ocupacional. El tener mayornivel educativo puede ser un factor protector, pero

el no ser alfabeto puede ser un determinante deriesgo distal. Los departamentos de Huancavelicay Junn tenan tasas de analfabetismo quefluctuaban entre 9, 5 % y 26 % (Instituto Nacionalde Estadstica e Informtica, 2000; InstitutoNacional de Estadstica e Informtica, 2001). Elanalfabetismo, los factores socioculturales y elidioma quechua podran ser barreras importantespara las acciones de prevencin y control en estarea.

Tambin encontramos diferencias estadsticamente

significativas en relacin al grupo ocupacional, losestudiantes y amas de casa son los ms afectados(Travezao, 1988; Alarcn et al., 1992; Saldaa,1992; Razn, 1999), otros reportaron que son lasamas de casa seguidos por los escolares (Nquira1973; Flores et al., 1979). Esto podra deberse alos diferentes criterios en clasificar los pacientesdentro de los grupos ocupacionales.

Entre los grupos de menor frecuencia, adems deobreros, agricultores, comerciantes y empleadosencontramos a profesores (Sanchez et al., 2006),podra ser un nuevo grupo de alto riesgo, ellos,se habran infectado cuando fueron nios o porlaborar en zonas endmicas, anlisis mas detalladosdel tiempo de la enfermedad, tamao de los quistesy el inicio de los signos o sntomas, podra ayudar

a establecer si se infect durante su ejerciciodocente. A diferencia de otros autores (Flores et al.,1979; Travezao, 1988), no encontramos pastores,ganaderos, carniceros, solo hallamos un matarife,estas variables deben incluirse en las fichas clnico-epidemiolgicas en la vigilancia de la enfermedadpara caracterizar mejor los grupos de riesgo.

Los casos detectados entre los establecimientos delMinisterio de Salud y el seguro social son similares,pero la deteccin de 8,3 % de casos en clnicasprivadas constituye un subregistro. Esta proporcin

podra ser mayor en las ciudades donde existemayor capacidad resolutiva y oferta de servicios desalud privados. Se ha sugerido que el Ministeriode Salud registra apenas la tercera parte de loscasos que verdaderamente existen (Prez, 2007).Por otro lado, 44,4 % de nuestra serie no tendranseguro social de salud, por ser pobres sin empleoestable y sin capacidad para pagar los servicios desalud privados, as, al desarrollar la enfermedad yal someterse al tratamiento mdico o quirrgico seagravara la economa de la familia.

Por otro lado, la mayora de los casos deequinococosis qustica fueron detectados en losconsultorios de ciruga general, ciruga peditrica,medicina y pediatra, el cual debe tomarse encuenta para la vigilancia de la enfermedad.

Las variables epidemiolgicas de exposicin aperros, crianza de animales y antecedentes de tenerfamiliares o vecinos con equinococosis qustica noestaban registrados en todas las historias clnicasde nuestra serie, a pesar de ello, por su importancia


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lo presentamos. Ms de la mitad de los casos sehaban expuesto a perros, este resultado es msalto al de una serie de localizacin pulmonar(Razn, 1999). Un hallazgo preliminar es que 7,7% pacientes no haban criado perros, los que sehabran infectado a travs de la ingesta de aguao alimentos contaminados con los huevos de E.granulosus.

La proporcin de crianza de animales (herbvoros)en nuestra serie fue menor que los de Razn (1999)pero este autor incluy al perro en la crianza deanimales, en cambio, nosotros lo evaluamos enforma independiente. En el Per, la costumbrede alimentar a los perros con vsceras crudascontaminadas con quistes hidatdicos durante lasmatanzas domiciliarias en zonas rurales (Nez et

al., 2003) e incluso urbanas (Cabrera et al., 2005),la crianza de perros, eliminacin de vsceras a labasura (Huamn, 1999), criar igual o mayor de 10perros y criar ovinos son determinantes de riesgoimportantes para adquirir la equinococosis qustica(Moro et al., 2008).

El antecedente de casos con historia de familiareso vecinos con equinococosis es menor de 5 %,indicara que en la vivienda o en las viviendascercanas haba transmisin de E. granulosus por lapresencia de perros infectados. La equinococosis

afecta al grupo familiar tanto en el Per (Huamn,1999; Moro et al., 2002) como en otras reasendmicas (Yang et al., 2006). La deteccin deun caso en un rea endmica debe involucrar labsqueda de otros posibles casos y de la fuentedentro de la misma localidad. Muchos casospueden pasar inadvertidos porque no se realizanuna investigacin adecuada, a pesar de queestaban expuestos a los mismos factores de riesgo opor limitacin para acceder a los servicios de salud(Moro et al., 2002).

En los andes centrales estn todos los elementosde la triada epidemiolgica para la transmisin, elagente etiolgico, los hospederos intermediariosy definitivos y las condiciones ambientalesapropiadas. Se han reportado prevalencias deequinococosis humana entre 1,1 y 19,7 % (Moroet al, 1999; Nez et al., 2003; Gavidia et al., 2008),prevalencias de equinococosis canina hasta 79 %(Lopera et al., 2003) y prevalencias por encimade 90 % en ovinos de 6 aos o ms (Dueger &Gilman, 2001).

La tasa de readmisin hospitalaria que reportamoses el ms alto del Per, y probablemente, de AmricaLatina, comparable a otra regin del mundo (Toret al., 1999). Se han reportado tasas de 6 % y 12,5% en 100 y 88 pacientes intervenidos en hospitalesde Lima, respectivamente, (Chahud & Wurs, 1985;Amez & Castaeda, 2002) y en Huancayo es 1 % en100 casos (Balbn et al., 1991). Las diferencias seranpor la gravedad de los pacientes, complicacionesdurante la intervencin y al nivel de complejidadde los hospitales. En China es 30 %, que estaraasociado a cirugas y cuidados inadecuados (Yanget al., 2005). Fueron intervenidos tres veces 1,6% de nuestros casos, lo cual sugiere que es unaenfermedad discapacitante.

Casi la mitad de los casos confirmados de nuestra serie

tenan quistes hidatdicos con dimetros entre 11 y20 cm, similar a un reporte de localizacin hepticade solo 21 casos (Correa et al., 2000), esta proporcines un poco mas elevada para dimetros mayoresde 10 cm (Chahud & Wurs, 1985). El promediodel dimetro mayor fue 14 cm; documentamosel dimetro ms grande para el Per (50 cm).Este aspecto estara relacionado con el tiempo deenfermedad, la cepa del parsito, la localizacin, laedad y el estado inmunitario del paciente. En otrasregiones se ha visto que predomina el dimetromayor de 5 cm (Abu-Hasan et al., 2001). Esto ha

sido escasamente estudiado en el Per, a pesar de suutilidad en el manejo y pronstico de los casos. Conlos resultados de localizacin y el tamao del quiste,contribuimos al mejor conocimiento de la historianatural de la enfermedad para reas similares deAmrica del Sur.

La proporcin de complicaciones postoperatoriasfue mucho menor que otras series (Chahud &Wurs, 1985; Beigorrea et al., 1992; Cortijo & Daz,1994; Amez & Castaeda, 2002), explicable a

la gravedad de los pacientes, la localizacin delquiste hidatdico, tcnica operatoria y complejidadde los establecimientos donde fueron atendidoslos casos. La fstula bronquial, los compromisosrespiratorios, el absceso residual heptico, lashemorragias y otros se asemejan a los descritospor la literatura (Cortijo & Daz, 1994; Amez &Castaeda, 2002); sin embargo, las complicacionespreoperatorias no han sido muy estudiadas en elPer. Se han reportado ictericia, fiebre y otrossntomas en 116 casos (Bustamante & Huamn,2003), que son dismiles a nuestros hallazgos. Esta


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variable se evalu en todos los casos de nuestraserie previo al acto quirrgico o durante su ingresoal hospital. Se ha sugerido que las caractersticasclnicas de la infeccin antes, durante o despus delacto quirrgico, as como, la deficiente irrigaciny necrosis del tejido afectado pueden predisponera complicaciones postoperatorias como lafistulizacin (Rojas & Otoya, 1993).

La confirmacin definitiva de la equinococosisqustica fue por observacin directa de la piezaanatomopatolgica por el cirujano en el actoquirrgico. En los confirmados, la localizacinpulmonar es la ms frecuente, un hallazgointeresante es que la razn pulmn/hgado es 1,2casos a diferencia de lo que ha sido reportado endiferentes reas endmicas del Per (Uceda, 1965;

Villa-Flor, 1973; Ziga, 1976; Flores et al., 1979;Chahud & Wurs, 1985; Balbn et al., 1991; Baigorriaet al., 1992; Cortijo & Daz, 1994). En cambio, enestudios poblacionales se han reportado razonesms altas con predominio de la forma heptica(Moro et al., 1999; Gavidia et al., 2008). Diferenciasque podran deberse al tipo de poblacin, nuestroscasos habran acudido al hospital por presentaralgn signo o sntoma a diferencia de los estudiospoblacionales, asimismo, en los ltimos 20 aos, laecografa ha demostrado ser una prueba diagnsticade mucha utilidad para la localizacin heptica,

a diferencia de la localizacin pulmonar cuyodiagnstico es ms fcil mediante la radiografa(Cortijo & Daz, 1994); tambin, ha sido til paraestudios epidemiolgicos, especialmente, en losandes centrales (Moro et al., 1997; Moro et al.,2005) y en otras regiones endmicas del mundo(Perdomo et al., 1990; Tiaoyinget al., 2005).

En el Per, la localizacin pulmonar aun predominasobre la heptica en los casos hospitalazados adiferencia de Chile (Aliaga & Oberg, 2000), Palestina

(Abu-Hasan et al., 2001), China, Uruguay y otrasregiones endmicas (Eckert & Deplazes, 2004). Enaltitudes elevadas se incrementara la dilatacin yvolumen sanguneo capilar en los pulmones (Lahiri,1977), que explicara el predominio pulmonar enel Per (Moro et al., 1997). Por otro lado, existenvariaciones morfomtricas de los ganchos delos protoesclices de E. granulosus de acuerdo alrgano parasitado, hospedero y rea geogrfica,los ganchos hallados en los pulmones de bovinos yovinos son mas largos que los del hgado (Almeidaet al., 2007), que podran explicar en parte el

espectro clnico de los casos. Sin embargo, el usocada vez ms frecuente de la ecografa abdominalen pacientes que no han sido sometidos a examenradiolgico para la localizacin pulmonar podracambiar la frecuencia de localizacin de los quisteshidatdicos registrados.

Tambin encontramos diferencias en localizacionescomplicadas y raras con una serie de 126 casos enlos andes centrales, Ziga (1976) encontraronquistes hidatdicos en hueso y msculo a diferenciade nosotros y en el sur del Per (Flores et al.,1979), adems, encontraron en cerebro, riny la proporcin en multirganos fue 3,15 %superior a nuestros resultados. Por ello, podranexistir diferencias clnicas importantes, en el sur sepresentaran los casos ms graves que pueden estar

asociados a factores tanto del hospedero como delparsito. Casos en bazo (Prez-Palma et al., 1994)y en cerebro (Orrego et al., 1997) de los andescentrales y de otras reas han sido detectados enLima, as, los casos complicados pueden haberacudido a establecimientos especializados, por esarazn, no lo habramos detectado. La mayorade los transferidos de nuestra serie eligieron a laciudad de Lima.

La equinococosis qustica se distribuye,principalmente, en Junn, y dentro de ste, en las

provincias de Huancayo, Yauli, Jauja, Chupaca yJunn, reas endmicas conocidas (Ziga, 1976;Travesao, 1988; Balbn et al., 1991; Cortijo &Daz, 1994). En Huancayo, los distritos con elmayor nmero de casos son El Tambo, Huancayo yChilca, a pesar de que la residencia probablementeno corresponde exactamente al lugar probable deinfeccin esta informacin es til para conocer ladistribucin geogrfica; sin embargo, un anlisispor incidencia quirrgica hospitalaria nicamentecon los casos del departamento de Junn ser de

mucha utilidad para conocer la magnitud de laequinococosis qustica o para priorizar las accionesde prevencin, vigilancia y control. Tambin,detectamos casos procedentes de los departamentosde Huancavelica (Huancavelica y Angaraes), Pasco(Pasco) y Lima (Yauyos), resultados similares a losde Ziga (1976). Explicable por la limitacin parael diagnstico y tratamiento de la equinococosis enestas reas, que obligara a los pacientes buscarestablecimientos cercanos con mejor capacidadresolutiva.


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El mayor nmero de casos se registr en 1995y 2000, durante 1991 a 1994 se perdieron unnmero no determinado de historias clnicas,entonces, hay subregistro en el nmero de casosen esos aos. A pesar de ello, la tendencia de loscasos de equinococosis qustica se mantiene ypuede incrementarse debido a la ausencia de unprograma de control gubernamental. La letalidadde la serie fue similar a otras (Balbn et al., 1991;Baigorria et al., 1992), pero menor a una seriediagnosticada en Lima (Chahud & Wurs, 1985), LaOroya (Uceda, 1965) y Huancayo (Ziga, 1976).La letalidad anual ms alta de nuestra serie fue 4,7% en el 2002. Estas variaciones y las diferencias sedeberan a un mayor acceso a la ciruga y severidadde los casos. Es difcil conocer la tasa de letalidadreal porque slo se registra los que fallecen durante

su estada en el hospital, pero se desconoce cuntosmueren despus del egreso.

La diferencia metodolgica de nuestra serie con laspublicadas es que nosotros usamos la definicin decaso probable, ste sera una limitacin, y tambin,el no haber recogido informacin de los signos ysntomas y tratamiento antiparasitario, y a pesar deque los datos epidemiolgicos estaban incompletos,creemos que es una contribucin importante a laclnica y epidemiologa de la equinococosis qusticaen el Per.

Finalmente, se requiere contar con un protocolopara el diagnstico y tratamiento de los casos afin de comparar nuestras tasas con otros pases,y declarar a la equinococosis qustica como unaenfermedad sujeta a notificacin obligatoria conel propsito de conocer mejor el impacto en lapoblacin.

Nuestro agradecimiento al Dr. Luis Huaman

Palomino, Director Regional de Salud Junn y alDr. Luis Ziga Villacresis Gutirrez, DirectorOficina de Edidemiologa, durante el perodo deestudio quienes nos brindaron el apoyo logsticopara realizar el estudio. Asimismo, al Dr. VctorOlazbal Ramrez por la valiosa referenciabibliogrfica proporcionada. Del mismo modo, alDr. William Valdez Huarcaya por las sugerenciashechas al proyecto y al Sr. Manuel Maurial de laDireccin General de Epidemiologa por el apoyoinformtico. Al Ing. Martn Quispe por la ayudaen el dise del mapa.

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Autor para correspondencia/ Correspondence toauthor:

Sara Salgado Daz

Jr. Washington 1433, Departamento 503,Lima 1, Lima, Per.

Correo electrnico/E-mail:[email protected]

Telfono/Telephone: (511) -1- 998766136


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Neotrop. Helminthol., 1(2) , 2007

hidatidosis en el perú - neotrop helminthol (2007)

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