factores asociados a la emergencia y trasmisión de mmdr

3

Factores asociados a la emergencia y trasmisión de MMDRAntimicrobials: access and sustainable effectiveness: Understanding the mechanisms and drivers of antimicrobial resistanceAlison H Holmes; Luke S P Moore; Arnfinn Sundsfjord; et al.

LANCET 2016; 387(10014): 176-187

Figure 3: Role of modifiable drivers for antimicrobial resistance: a conceptual

Framework. An infographic to show the considered potential contribution of each

factor as a driver for antimicrobial resistance. Associated relative contribution,

supporting evidence, and potential population affected (diameter of bubble)

was created from a two round Delphi method of contributing authors. Factors

were identified from review of the national and international antimicrobial

resistance literature. The Grades of Recommendation, Assessment,

Development, and Evaluation (GRADE) approach was used to identify the

quality of the evidence (the study with the highest GRADE estimate was cited)

supporting each driver as being contributory to the rise in antimicrobial

resistance (appendix).

PPCI

PROA

Sistema de vigilancia

Programa de higiene de

manos

Política de aislamiento

Política de limpieza

ambiental

Gestióndel uso de

antimicrobianos

Pesquisa pre-

quirúrgica

Baño diario con

clorhexidina

Trasplante de Materia Fecal

4

Estrategias para prevenir la emergencia y trasmisión de MMDR

Objetivos de un programa para optimizar el uso de antimicrobianos

Obtener los mejores resultados clínicos en los pacientes sometidos a tratamientos antimicrobianos de una manera costo-efectiva

Minimizar el riesgo de eventos adversos e interacciones medicamentosas asociados al uso de antimicrobianos

Alargar la vida útil de los antimicrobianos actualmente disponibles al reducir la presión de selección y la consiguiente emergencia de microorganismos multirresistentes

5

Programas para la Optimización del Uso de Antimicrobianos

Ausencia de barreras

Falta de soporte informático y/o acceso a la información

Oposición por parte de los

prescriptores

Falta de soporte por parte de la

administración

Ejecución de otras iniciativas

con mayor prioridad

Falta de personal o de soporte

económico

6

JAC 2015; 70: 1245–1255

An international cross-sectional survey of antimicrobial stewardship programmes in hospitalsP. Howard, C. Pulcini, G. Levy Hara, R. M. West, I. M. Gould, S. Harbarth and D. Nathwani on behalf of the ESCMID Study Group for Antimicrobial

Policies (ESGAP) and ISC Group on Antimicrobial Stewardship

Barreras para la implementación efectiva de un PROA


55 hospitales

91%

31 hospitales

93%

660 hospitales en 67 países:

África: 44

Asia: 50

Europa: 361

Oceanía: 30

América del norte: 72

América Central y Sudamérica: 103

Aunque los recursos humanos

disponibles para los PROAs variaron

según el continente, en América Central

y del Sur, los farmacéuticos clínicos

tuvieron la menor participación

7

PASO 1

• Conformar un equipo mínimo de trabajo integrado en lo posible por un Infectólogo, un Farmacéutico Clínico, un Microbiólogo y personal de Enfermería dedicado al Control de Infecciones (además de representantes de las distintas áreas asistenciales)

PASO 2• Determinar el nivel de desarrollo del PROA de la institución a través de una autoevaluación

PASO 3

• Definir el alcance del PROA a través de una matriz de prioridades, identificando objetivos, estableciendo estrategias de intervención, asignando responsables de implementar esas estrategias y construyendo indicadores para el monitoreo del programa

PASO 4

• Someter el programa a la autorización de la autoridad correspondiente. Es muy importante que cualquier iniciativa de cambio cuente con el apoyo de la alta dirección o al menos del responsable del área donde se vaya a intervenir

PASO 5• Implementar el programa identificando las barreras que dificultan la implementación de las estrategias para poder neutralizarlas

PASO 6• Analizar los datos, compararlos y difundirlos. En esta etapa es crítico asegurase sobre la confiabilidad de la información

PASO 7• Ajustar el programa y definir la ampliación de su alcance en base al análisis de los indicadores seleccionados para su monitoreo

Pasos para el desarrollo e implementación efectiva de un PROA

8

Infectólogo (líder)

Farmacéutico clínico (co-líder)

Microbiólogo

Enfermeros en Control de Infecciones

Médicos / Enfermeras de otras áreas:• Emergencias

• Unidades de Cuidados Intensivos

• Medicina interna

• Cirugía

Representante del área de tecnología de la información

Representante del área de seguridad del paciente

Equipo multidisciplinario

El éxito en la implementación de un PROA sólo es posible si cada uno de los participantes se considera parte de un “EQUIPO” más allá de los títulos académicos


Infectólogo:o Desarrollo y/o adaptación de guías a la epidemiología localo Adecuación del esquema al rescate microbiológicoo Implementación de las estrategias de controlo Descalamiento

Microbiólogo:o Optimización de las técnicas de diagnóstico microbiológicoo Tamizaje e identificación de mecanismos de resistenciao Relevar la epidemiología local para adaptar los esquemas empíricos inicialeso Alertar al área de Control de Infecciones frente a la emergencia microorganismos “problema”

Farmacólogo:o Validación de las prescripcioneso Optimización de la dosificación: Ajuste de dosis; vía; forma de administración; dosis de carga; infusión prolongada;

monitoreo terapéutico o Identificación de eventos adversoso Prevención de interacciones medicamentosas

Enfermero en Control de Infeccioneso Seguimiento de los pacientes colonizados/infectados por MMDRo Monitoreo de la adherencia a las medidas de prevención y control: Higiene de manos; Aislamiento; Limpieza del entorno;

Procedimientos seguros9

Roles críticos del Equipo base


10

Desafíos para el Equipo PROA: Tiempo asignado para las tareasEssential human resources for antimicrobial stewardship teams in Japan: Estimates from a nationwide survey conducted by the Japanese Society of ChemotherapyMasayuki Maeda , Yuichi Muraki, Tadashi Kosaka, Takehiro Yamada, Yosuke Aoki, Mitsuo Kaku,

Masafumi Seki, Yoshinari Tanabe, Naohisa Fujita, Yoshihito Niki, Kunihiko Morita, Katsunori

Yanagihara Koichiro Yoshida, Tatsuya Kawaguchi


J Infect Chemother 2019 (25): 653-656

Essential Resources and Strategies for Antibiotic Stewardship Programs in the Acute Care Setting

Sarah B. Doernberg, Lilian M. Abbo, Steven D. Burdette, Neil O. Fishman, Edward L. Goodman, Gary R.

Kravitz, James E. Leggett, Rebekah W. Moehring, Jason G. Newland, Philip A. Robinson, Emily S. Spivak,

Pranita D. Tamma, and Henry F. Chambers

CID 2018; 67(8): 1168–74

Distintos estudios coinciden que hasta 100 camas se requiere una

jornada diaria completa de dedicación al PROA (0,5 Infectólogo +

0,5 Farmacéutico clínico)

11

Autoevaluación

Instrumento para la autoevaluación de PROAs

Este instrumento previamente validado en estudios multicéntricos consta de 74indicadores agrupados en 33 estándares, 15 componentes y 4 secciones

Los resultados se expresan con un puntaje de 0 a 100. Su uso permite establecer el nivel basal de desarrollo del PROA de una institución y monitorear su evolución a través del tiempo

Antimicrobial Stewardship Programs in Adult Intensive Care Units in Latin America:Implementation, Assessments and Impact on Outcomes Rodolfo Ernesto Quirós MD, PhD; Ana Cecilia Bardossy MD ; Patricia Angeleri MD; Jeannete Zurita MD ; Rene Washington Aleman Espinoza MD;

Marcelo Carneiro MD; Silvia Guerra RN; Julio Medina MD; Ximena Castañeda Luquerna MD; Alexander Guerra MD; Silvio Vega MD; Luis Cuellar Ponce De Leon MD; José Munita MD; Elvio Escobar ; Gina Maki

MD; Tyler Prentiss BA; Marcus Zervos MD; PROA-LATAM Project Group

ICHE 2021; doi: 10.1017/ice.2021.80


12

AutoevaluaciónAntimicrobial Stewardship Programs in Adult Intensive Care Units in Latin America:Implementation, Assessments and Impact on Outcomes Rodolfo Ernesto Quirós MD, PhD; Ana Cecilia Bardossy MD ; Patricia Angeleri MD; Jeannete Zurita MD ; Rene Washington Aleman Espinoza MD;



ICHE 2021; doi: 10.1017/ice.2021.80


13

Determinantes para una implementación exitosaAntimicrobial Stewardship Programs in Adult Intensive Care Units in Latin America:Implementation, Assessments and Impact on Outcomes Rodolfo Ernesto Quirós MD, PhD; Ana Cecilia Bardossy MD ; Patricia Angeleri MD; Jeannete Zurita MD ; Rene Washington Aleman Espinoza MD;



ICHE 2021; doi: 10.1017/ice.2021.80


Definición del alcance: identificando prioridades…

El alcance del PROA debería definirse en base a una matriz de prioridades que permita identificar aquellos problemas que requierenatención prioritaria, utilizando una ponderación en base a distintos parámetros Probabilidad de ocurrencia: Alta (4); Moderada (3); Baja (2); Ninguna (1) Potencial de gravedad: Alto (4); Moderado (3); Bajo (2); Ninguno (1) Probabilidad de requerir cambios en el cuidado asistencial, tratamiento o servicios: Alta (4); Moderada (3); Baja (2); Ninguna

(1) Preparación de la institución para el cambio: Inadecuada (3); Regular (2); Buena (1)

La estimación del puntaje final se realiza a partir de multiplicar entre sí el puntaje otorgado a cada factor. De esta manera los problemaspueden ser jerarquizados en base al puntaje obtenido (a mayor puntaje, mayor prioridad)

Criterios utilizados para la definición de los objetivos Evaluación de estructura y procesos: fijar un piso mínimo aceptable (ej. 90% profilaxis antibiótica en cirugía ≤ 24 hs). Evaluación de resultados: fijar un proceso de mejora continua basado en una reducción porcentual sobre el indicador anual del año

anterior


14

Definición del alcance: identificando prioridades…

15


Elaboración de un PROA

• Documento escrito

• Consensuado

• Aprobado

• Difundido

• Evaluado su cumplimiento

• Renovado anualmente16


Componentes

Justificativo

Objetivos generales

Equipo PROA y Roles específicos

Matriz de prioridades y Objetivos específicos

Monitoreo del PROA

Presupuesto

17

Presupuesto de un PROA


18

Adaptación de Guías Clínicas:Guía de Profilaxis QuirúrgicaGuías para el manejo de infecciones frecuentesGuía para el manejo de pacientes inmunocomprometidosTerapia antimicrobiana para MMDR

Intervenciones para mejorar el uso de antimicrobianos: Optimización diagnósticaMedidas para el control del uso de antimicrobianos

• Estrategias restrictivas• Estrategias persuasivas

Optimización de la dosificación de antimicrobianos (principios PK/PD):• Ajuste de dosis en presencia de disfunción orgánica (ej. Insuficiencia renal, hepática)• Dosificaciones especiales (dosis de carga, infusión prolongada)• Monitoreo Terapéutico de Drogas

DescalamientoDetección de eventos adversos y prevención de interacciones medicamentosas

Programa de capacitación y educación para el uso de antimicrobianos

Estrategias de intervención


19

Adaptación de Guías Clínicas


20

Adaptación de Guías Clínicas


Optimización diagnóstica

World Health Organization 2016

Equipo Asistencial Equipo Laboratorio

Equipo Prevención y

Control de infecciones

Sistema de

vigilancia

local

Sistema de

vigilancia

nacional

Toma y envío de muestra

Envío de resultados

Reporte de microorganismos relevantes y patrón de

sensibilidad

Adaptación de guías clínicas y

esquemas empíricos

Implementación de medidas de prevención y control

21


22

Medidas para el control del uso de antimicrobianos


Comparación de la tasa de eventos adversos

en 199.082 pacientes del Medicare de 961

hospitales tratados con aminoglucósidos o

vancomicina, en hospitales con y sin

Farmacéutico Clínico integrado al Programa

de Optimización del Uso de Antimicrobianos

Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62: 1596–605

23

Impacto del Farmacéutico Clínico como integrante del Equipo PROA


Clinical and economic outcomes of pharmacist-managed aminoglycoside or vancomycin therapyC. A. (CAB) BOND AND CYNTHIA L. RAEHL

Los hospitales sin Farmacéutico integrado al PROA mostraron una tasa mayor tasa de mortalidad (+6,71%; p<0.0001),

mayor tiempo de internación (+12,28%; 1,42 días; p<0.0001) y mayores costos totales (+6,30%: $140,745,924; p<0.0001)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Hearing loss Renal impairment Death Death in patientswith complications

Without ASP

With ASP

P<.0001

P<.0001

P<.0001

P<.0001

Objetivo:Evaluar el impacto de un programa de AMS

Intervención (1 año):Desarrollo de guías clínicas localesEntrevistas semanales con los médicos prescriptoresFeed-back a los médicosCapacitaciónIncentivos económicos en relación a los resultadosEncuesta de satisfacción

Mediciones:Apropiabilidad; Consumo; Satisfacción

Resultados (1206 entrevistas): Indicaciones inapropiadas: 53% basal vs 26% en el 4 T

(RR=0,38; IC95% 0,23-0,43)Consumo antimicrobianos: 1150 DDD c/1000 d-p vs 892 DDD

c/1000 d-pSatisfacción: 98% acordaron que la intervención fue positiva

Clin Microbiol Infect 2014; 20: 82–88

24

Impacto de los programas de educación


Global impact of an educational antimicrobial stewardship programme on prescribing practice in a tertiary hospital centreJ. M. Cisneros; O. Neth; M. V. Gil-Navarro; J. A. Lepe; F. Jimenez-Parrilla; E. Cordero; M. J. Rodrıguez-Hernandez; R. Amaya-Villar; J. Cano; A. Gutierrez-Pizarraya; E. Garcıa-

Cabrera and J. Molina. PRIOAM team

Apropiabilidad del uso de antimicrobianos Adherencia a las guías clínicas Tiempo de tratamiento Rotación a vía oral Dosis Diarias Definidas inapropiadas cada 1000 Dosis Diaria Definidas consumidas

o Distribución por tipo de error y por área de internación

Consumo y costos de antimicrobianos Dosis Diaria Definida cada 100 días-paciente Días de tratamiento cada 100 días-paciente Costo de antimicrobianos cada 100 días-paciente Costo por Dosis Diaria Definida

Indicadores de impacto Tasa de re-internación hospitalaria a 30 días Tiempo promedio de internación Mortalidad cruda Evolución de la densidad de incidencia de microorganismos “problema”

o Infección por Clostridioides difficileo Infección por microorganismos multirresistentes

25


Métricas del programa

J Antimicrob Chemother 2018; 73 Suppl 6: vi2

J Antimicrob Chemother 2018; 73 Suppl 6: vi3–vi16




Métricas del programa

26


27

Aporte desde el área de Tecnología de la Información en el PROA


PROAnet app

28

Programas para la Optimización del Uso de AntimicrobianosRecursos disponibles: Apps gratuitos

29

PROAnet app


30

PROAnet app


31

Recursos disponibles: Plataforma web gratuita… www.proanet.org

Capacitación:Curso online (4 módulos)Material de lecturaModelo un PROA

Implementación de un PROA:TutorialSelección de la instituciónRegistro de datos:

• Autoevaluación• Matriz de prioridades• Apropiabilidad (prevalencia)• Consumo de antimicrobianos• Indicadores de impacto• Indicadores de control de infecciones

Reportes:• Tablas• Gráficos

Estrategias PROA:Implementación de un PROAControl de microorganismos

multirresistentes


Indicadores de una implementación exitosa

*J01 Antibióticos de uso sistémicos + J02 Antimicóticos de uso sistémico†MMDR: S. aureus meticilino resistente; Enterococo resistente a vancomicina; Enterobacterias productoras de betalactamasas de espectro extendido; Enterobacteriasresistentes a carbapenémicos; P. aeruginosa resistentes a carbapenémicos; Acinetobacter spp. resistentes a carbapenémicos‡ Tasa de apropiabilidad: número de indicaciones cumpliendo el indicador x 100 / Total de indicaciones 32

Antimicrobial Stewardship Programs in Adult Intensive Care Units in Latin America:Implementation, Assessments and Impact on Outcomes Rodolfo Ernesto Quirós MD, PhD; Ana Cecilia Bardossy MD ; Patricia Angeleri MD; et al. PROA-LATAM Project Group ICHE 2021; doi: 10.1017/ice.2021.80


La conformación de un Equipo base, sumado a la definición de roles específicos, asignación de tiempo y recursos para la realización de las tareas, son factores críticos que aseguran la sustentabilidad de los PROAs

La elaboración de un PROA debe realizarse siguiendo una metodología precisa, identificando prioridades, estableciendo objetivos específicos, seleccionando estrategias de intervención basadas en la evidencia y definiendo indicadores que permitan monitorear el alcance de los objetivos

Reconocer los desafíos para la implementación del PROA le permite a los integrantes del Equipo identificar las barreras para mitigarlas

Como todo proceso de mejora continua, el PROA debe ser revisado anualmente para redefinir sus objetivos y el alcance del mismo

Finalmente existen recursos gratuitos disponibles que facilitan la implementación de PROAs en instituciones con recursos limitados

33

Comentarios finales

factores asociados a la emergencia y trasmisión de mmdr

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