examen físico de tórax y cuello
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Universidad Central del Ecuador
Exposición de Medicina Interna IIDocente:• Doctor Nelson BurbanoIntegrantes:• Valeria Monserrath Rodríguez Valencia• María Dolores Rodríguez Errais
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Signos en el cuello
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LatidosFisiológicosemociones
Personas asténica
s
Decúbito dorsal es posible
apreciar el latido de la carótida
Ejercicios Bruscos
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Latidos PatológicosSe puede apreciar el latido carotideo como aórtico
Aneurismas
Afecciones Vasculares: Insuficiencia o Estenosis
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Ingurgitación o repleción de vasos
Sobre esfuerzo físico
Decúbito Dorsal
Patológicamente:• Ingurgitación del cuello• Insuficiencia cardíaca de
diferente grado
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Ingurgitación YugularEs la hinchazón de la vena yugular externa derecha.
Signo clínico de una Insuficiencia Cardíaca derecha
Presionamos el borde del Hígado Cardíaco por un tiempo que varía desde 30 segundos a 1 minuto
Aumenta la presión y se ingurgita las yugulares “ Signo Hepatoyugular”
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Frémito Carotideo
Ruido audible a la simple inspección
• Expresa un soplo• Característico de un aneurisma• Estenosis• Insuficiencia Aórtica
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Soplo Carotideo
Puede estar unido al Frémito
• En un aneurisma Aórtico
• Estenosis Aórtica• Insuficiencia
Aórtica
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Tórax
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Tipo constitucional
Asténico Pícnico Tórax raquítico En campana Xifoescolióticos Escafoides piriforme
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Piel
Coloración• Pálida: Aneurismas,
isquemia, insuficiencia Aortica
• Rubicunda: Poliglobulia, insuficiencia cardiaca y renal
• Cianótica: insuficiencia cardiaca o renal
• Icterica: Hepatitis, cirrosis
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Pezones
Particularmente el izquierdo que corresponde al choque de punta del corazón
Inspección ( desplazamientos) Hipertrofia del ventrículo Izquierdo, ápex
hacia abajo y afuera Procesos de pulmón izq. Hipertrofia del ventrículo derecho: ápex
desplazado hacia la derecha Patologías hepáticas y cámara de
estomago: ápex hacia arriba
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Región PrecordialInspección y palpación Forma: Normal si esta excavada, prominente o deformada Latidos del ápex: aerola izquierda visible en personas
asténicas Latidos mesocardicos: contracciones cardíacas en todo el
arco precordial “Choque en masa o cúpula de Bar”
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Fremito, Thrill o estrechamiento catáreo: Sensación de un soplo, se aprecia aplicando la palma de la mano en la región precordial. Se presenta en: Estenosis mas insuficiencia ventricular Insuficiencia y estenosis valvular comunicación interventricular e interauricular
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Frotes Pericárdicos: sonido perceptible en área precordial resultado del roce de las hojas pericárdicas
Más perceptible en decúbito lateral izquierdo)
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Percusión El ápex con percusión digito-digital de afuera hacia adentro
y de arriba hacia abajo localizando e quinto espacio intercostal interno
Límites de la silueta cardiaca Área de matidez absoluta, central de un diámetro de 5cm Percusión de limite hepato-pulmonar
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Auscultación 5 focos Foco aórtico: segundo espacio intercostal derecho
con borde derecho del esternón Foco Pulmonar: segundo espacio intercostal
izquierdo borde izquierdo del esternón Foco tricúspide: base del apéndice xifoides Foco mitral: quinto espacio intercostal izquierdo línea
medio clavicular Foco mesocárdico: mitad del área cardiaca.
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Se auscultan normalmente: Primer ruido “sistólico” Segundo ruido “diastólico” Entre los dos ruidos un silencio menor y luego un
mayor ( lubb- dup) Ruidos rítmicos acompasados y de intensidad
uniforme
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Ruidos patológicos sobreañadidos
Chasquido: golpe producido por el choque de 2 superficies valvulares fibrosados “ característico de estenosis”
Chasquido de apertura mitral: sobreañadido, protodiastolico (comienzo de la diástole), breve y seco
Galope: ruido diastólico sordo y grave, se presenta en esfuerzo físico e indica insuf. Cardiaca . Galope izquierdo: que se escucha mejor en la punta y
axila “Insuf. Ventricular Izq Galope derecho: que se escucha mejor en la base de
apéndice xifoides “Insuf. Ventricular derecha”
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Cambio del tono de los ruidos Intensificación de R1 en foco mitral: ruido duro, seco por
cierre brusco de la válvula mitral en la estenosis Intensificación de R2 en foco pulmonar: ruido metálico, por
cierre violento de las válvulas pulmonares “ Hipertensión Pulmonar y pericarditis con derrame”
Intensificación de R2 en foco aórtico: ruido metálico por cierre violento de las aortas “ hipertensión arterial y sífilis aortica”
Disminución de la intensidad de ruidos: derrames, lesiones de miocardio, enfisema, obesidad
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SoplosRuidos anormales comparables con un“soplo” se perciben al auscultar el corazón en cualquier foco, son trastornos en el ciclo funcional del corazón. Clasificación Orgánicos: lesión anatómica irreversible del corazón Funcional: dilatación de anillo valvular produciendo insuficiencia
que termina en una dilatación cardiaca Anorgánico o no patológico: casi siempre sistólico se produce por un
mayor flujo sanguíneo o por incremento de trabajo. Anemias Embarazo hipertiroidismo
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Etiopatogenia Estrechamiento o ensanchamiento de una válvula Presencia de un obstáculo en la circulación: “ vegetación,
placas arterioescleróticas, verrugosidad” producen un flujo en torbellino
Aumento de la velocidad de circulación sanguínea Cuando la sangre atraviesa un sitio estrecho. “estenosis
aórtica”
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SOPLOS
• Ruidos anormales comparables a un soplo, se perciben al auscultar el corazón en cualquiera de los focos y en forma general son trastornos en el ciclo funcional del corazón.
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Clasificación:Orgánicos: Lesión Anatómica irreversible del corazón cuando se dilata el anillo valvular y se vuelve insuficiente por lo tanto hay dilatación cardíaca.
Funcional: Cuando se dilata el anillo valvular y se vuelve insuficiente por lo tanto hay dilatación cardíaca.
Anorgánico: O no patológico casi siempre sistólico y se produce por un mayor flujo sanguíneo o por mayor trabajo. Ej: anemias , embarazo, hipertiroidismo, jóvenes adolescentes.
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Etiopatogenia del Soplo Orgánico
Siempre se acompaña de frémito.
a) Estrechamiento o ensanchamiento de una válvula por cualquier repercución patológica.
b) Presencia de un obstáculo en la circulación, verugocidad o vegetación y se va a formar un verdadero torbellino y a consecuencia hay un soplo.
c) Aumento de la velocidad de la circulación de la sangre por cualquier causa.d) Cuando la sangre atraviesa de un sitio estrecho súbitamente a uno más ancho.
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Podemos tener los siguientes soplos.a) Soplo Sistólico Mitral en la insuficiencia mitralb) Soplo Sistólico Tricuspídeo en la insuficiencia
Triscuspídea.c) Soplo Sistólico Aórtico en Estenosis aórtica.d) Soplo Sistólico Pulmonar en Estenosis de la
pulmonar.
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e) Soplo Diastólico mitral en la estenosis mitral.f) Soplo Diastólico Tricuspídeo en estenosis tricuspídeas.g) Soplo Diastólico aórtico en la insuficiencia aórtica.
h) Soplo Diastólico Pulmonar en la insuficiencia de la pulmonar.i) Soplo Mesocárdico nos indica una comunicación auricular o interventricular.
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Los soplos de acuerdo al sitio en que se presentan pueden ser: Proto, meso, tele, olo y pam sistólicos o diastólicos.
En intensidad los evaluamos de 1 a 6:1 a 3 son segmentarios y funcionales.4 a 6 son orgánicos y la lesión es definitiva
Apreciamos auscultatoriamente la Irradiación siguiendo el torrente sanguíneo: axila, espalda, cuello, femoral.
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Características de los Soplos de acuerdo a la Lesión Valvular.
• El soplo sistólico de la estenosis aórtica es olosistólico mejor audible en el foco aórtico se irradia a los vasos del cuello y se acompaña de frémito supraesternal.
• El soplo sistólico de la estenosis pulmonar es olosistólico mejor audible en foco pulmonar se propaga hacia abajo y adentro.
• El soplo sistólico de la Insuficiencia Mitral es olosistólico más audible en la punta del corazón decúbito lateral izquierdo, propagado de los vasos del cuello a la izquierda.
• El soplo sistólico de la comunicación interventricular se escucha en todo el mesocardio , propagándose en todas las direcciones y se acompaña de frémito.
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• El soplo diastólico de la insuficiencia aórtica de variable intensidad se propaga por el borde izquierdo del esternón hacia abajo.
• El soplo diastólico de la Insuficiencia Pulmonar (anterior) y su irradiación es por el borde derecho del esternón.
• El soplo diastólico de la estenosis mitral se localiza en la punta del corazón y se irradia hacia la axila, se acompaña de frémito.
• El soplo de la estenosis tricuspídea es de difícil evaluación clínica.
• Podemos tener doble soplo sistólico – diastólico propio de estenosis más insuficiencia.
• Soplos continuos propios de la persistencia del conducto arterio-venoso.
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Exámenes de Laboratorio y Paraclínicos
1) Biometría: evaluación de hematíes, leucocitos, fórmula VSG.
2) Pruebas Serológicas por sífilis.3) Química Sanguínea: urea, glucosa, creatinina,
ácido úrico, lípidos.4) Ayuda Evaluatoria: VLDL, LDL, triglicéridos, HDL.5) Pruebas Reumáticas: ASTO, PCR, LATEX,FR.6) Proteínas: Albúminas, globulinas.
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7) Pruebas Hepáticas: bilirrubinas, TGP, TGO, GGT, TP, TTP, Hanger, Timol, P. Bromosulfonolftaleína.8) Enzimas: CPK nos da el dg en fases iniciales de I.M; LDH, Amilasa, Electrolitos: Na, K, Cl, Ca.9) Seroaglutinaciones en procesos febriles para dg. Diferencial.
10) Examen de orina : por el compromiso de lesión cardíaca.11) Rx: fluroscopía, estudio radiológico directo de corazón y grandes vasos; Frontal, AP, PA, Lateral derecha, oblicua anterior izquierda, oblicua anterior derecha, transversal izquierda (VD delante y AI detrás)
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Uso de medio de contraste esofágico para hacer una oblicua anterior derecha o transversal izq.
Cinematoangiografía o Cinematocoronariografía: con cateterismo para estudio de vasos coronarios y cavidades.
Angiografía con catéter.
Teleradiografía: (Rx) pero no se distorsiona el tamaño de la imagen.
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a) Derivaciones unipolares de los miembros .• D1: brazo derecho a brazo izquierdo.• D2: brazo derecho a pierna izquierda.• D3: brazo izquierdo a pierna izquierda.
12) Electrocardiograma
Derivaciones:
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b) Conectado a los 3 electrodos primeros, se obtiene el electrodo indiferente.
• Al conectar el electrodo indiferente con la mano derecha tenemos AVR.• Al conectar el electrodo indiferente con mano izquierda tenemos AVL.• El electrodo indiferente conectado con pie izquierdo nos da AVF.
Información sobre el plano frontal.
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Derivaciones PrecordialesV1: borde derecho del esternón.V2: borde izquierdo del esternón.V3: línea paraesternal izquierda.V4: línea medioclavicular izquierda.V5: línea axilar anterior.V6: línea axilar media.
Trabajo eléctrico del corazón en un plano horizontal.
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Nomenclatura:Onda P: actividad auricular.Intervalo P-R : Tiempo de conducción auriculo-ventricular.Complejo QRS: Onda de activación ventricular .Onda T : Repolarización ventricular.Onda U: Sigue a la onda T.
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Técnica:
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USOS
• Dg. de trastornos del ritmo del corazón.• Dg. De trastornos de conducción auricular.• Dg. De trastornos de conducción ventricular
con bloqueo de rama.• Sobrecargas auriculares derechas e izquierdas.• Sobrecargas ventriculares.
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Inversión profunda y simétrica de la onda T sin modificación QRS.D1 y AVL= Isquemia Subepicárdica anterior.D2, D3 Y AVF= Isquemia Subepicárdica posterior.
Infarto de miocardio.Cambios en QRS, onda Q profunda, en D1 y AVL.Derivaciones precordiales: Necrosis o Infarto anterior.D1, D3 Y AVF: Necrosis o Infarto Posterior.
Dg. de trastornos de irrigación de miocardio:
ISQUEMIA
NECROSIS
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• Dg. de pericarditis: Isquemia con desnivelación superior de ST e inversión de onda T.
• Dg. de cambios metabólicos : alteraciones de K, hiperpotasemia con acortamiento Q-T, con onda T estrecha, alta y puntiaguda.
Hipopotasemia: alargamiento Q-T, Onda U.
• Dg y evaluación de cambios terapéuticos: intoxicación de digital y quinina. Acortamiento de QT y desnivelación negativa del segmento ST.
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FONOCADIOGRAMAPermite el análisis de los fenómenos auscultatorios .
Se puede hacer un estudio comparativo con el ECG y y hemodinámias de presión
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R1 Corresponde a la onda
R del ECG.Principio de la
contracción y cierre de las válvulas AV
R2 Corresponde con el final de la onda T .
Cierre de las válvulas sigmoideas
R3 Vibraciones de baja frecuencia aparecen
de 10 a 15 cs luego de 2° ruido que es el
tiempo de repleción ventricular
R4 Contracción
auricular que se hace ostensible
cuando se vacía la cavidad
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ECOCARDIOGRAMA O ULTRASONIDOEnfermos graves donde es peligrosos usar
otros medios
Detectar daños valvulares principalmente mitrales y aórticos (insipientes)
Diagnostico de pericarditis
Diferenciar un solo diastólico de la regurgitación aortica
Reconocer defectos de tabique
Apreciar el funcionamiento de las prótesis cardiacas
Es un método diagnóstico básico en cardiología ya que nos permite ver el corazón en movimiento (latiendo) en tiempo real
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Ecocardiograma Tridimensional
DOPPLER
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EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
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ERGOMETRÍA
Se usa cuando el ECG no aporta para el diagnóstico
Sirve para isquemias y preinfartos
Se usa para estudiar la respuesta funcional del miocardio al ejercicio físico
y buscar alteraciones electrocardiográficas en ese momento
que pudieran estar ausentes en situación de reposo.
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Evalúa Anatomía y funcionamiento del corazón Las válvulas cardiacas
Vasos mayores Aorta: aneurisma, disección, ateromasCarótidas: ateromatosis, malformaciones
Estructuras circundantes Peritoneo
Determinar la magnitud del daño en enf. coronarias
Infarto
Compromiso, extensión, densidad y textura de tumores
RESONANCIA MAGNETICA
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RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR
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Permite determinar los volúmenes, la
masa de los ventrículos
Definir la anatomía coronaria
Detectar trombos y tumores
intracardiacos
Detectar calcificaciones
coronarias
Evaluar la perfusión miocárdica
Cardiopatías congénitas
Enfermedades pericárdicas
Miocardiopatías (dilatada,
hipertrófica y restrictiva)
Identificar un tromboembolismo
pulmonar
Evaluar perfusión pulmonar
Detectar disecciones y
aneurismas de la aorta
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA
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I. Cardiaca congestiva TAC Contrastado
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Permite el estudio hemodinámico mediante la inyección de contraste radiográfico
CATETERISMO CARDÍACO
Mediciones hemodinámicas
Evaluación de valvulopatías
Evaluación de cortocircuitos intracardiacos
Angiografía
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ANGIOGRAFÍA CORONARIA Proceso de cateterismo por el cual se introduce en catéter a través de una arteria
periférica que llega hasta arterias coronarias donde inyectan un contaste
Permite observar las características de la luz
Puede ser seguida de procedimientos terapéuticos endovasculares
Prueba de oro para el diag. Enf. Coronaria obstructiva
Y para los procedimientos de revascularización
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TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES
IAM • El pirofosfato de tecnecio-99m (99mTc)• Los anticuerpos antimiosina marcados con
indio-111 (111In)
Inervación miocárdica• iodo-123 (123I)-metaiodobenzilguanidina
metabolismo miocárdico• 18F-fluorodesoxiglucosa y ácidos grasos
marcados con carbono-11 (11C)
Se inyecta una sustancia predeterminada marcadora de metabolismo, flujo o densidad de receptores, marcada con
un isotopo emisor de positrones
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SÍNDROMESInsuficiencia
Cardíaca
Incapacidad del corazón para asegurar un volumen minuto adecuado para las necesidades
periféricas.
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Causas:• Cardiopatía con hipertensión pulmonar• Estenosis mitral• Estenosis pulmonar• Cor pulmonar crónico
Grandes, medianos y pequeños esfuerzos incluso ortopnea
Edema distal luego se generaliza, congestión y derrame pulmonar
•Disnea progresiva
•Accesos de disnea paroxística
•Signos de estasis
•Hepatomegalia sensible y dolorosa•Signo hepatoyugular positivo•Cianosis progresiva•Crisis anginosas•Palpitaciones•Taquicardia•Presión arterial baja
Insuficiencia CardiacaDerecha
CLÍNICA
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Síntomas digestivos de
repercusión por hepatomegalia
• Epigastralgia • Plenitud• Ardor• Pirosis• Nausea • Vómito
Síntomas urinarios
• Oliguria acentuda• Proteinuria
• Si aumenta la diuresis es un buen pronóstico
Gran afectación general progresiva
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HALLAZGOS EN Rx
Dilatación de las cavidades derechas
LABORATORIO
• Poliglobulia• Velocidad de sedimentación aumentado• Alteración de la química sanguínea
Evolución
• En relación la edad• Con las
complicaciones• Con la respuesta al tto• Colaboración de pcte
BUEN PRONOSTICOCuando hay regresión
• Edema• Disnea• Cianosis
Complicaciones Con embolia
pulmonar que puede ser mortal
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Cardiovasculares
• Hipertensión aortica• Estenosis aortica• Insuficiencia aortica• Insuficiencia coronaria crónica• Estenosis mitral• Infarto del miocardio
Toxoinfecciosas
• Neumopatías virales o bacterianas• Intoxicación por trilene• Óxidos de carbono• Gases de guerra
Terapéuticas
• Anfetaminas• Psicoestimulantes• Adrenalina• Suero hipertónico• Corticoides• Yoduros
Insuficiencia Cardiacaizquierda
Causas
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Neurológicos
• Intervenciones quirúrgicas a nivel cerebral
• Tabes neurocerebral• Encefalitis• Tumores cerebrales • Poliomielitis • ACV
Otras
• Toracentesis hecha bruscamente• Evacuación abrupta en el derrame
ascítico• Vaciamiento brusco de la vejiga en
balonamiento vesical con hipertrofia prostática
• Cambios bruscos de presión atmosférica
Causas
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En su forma aguda de denomina Edema Agudo de Pulmón
Violenta Cuadro:
encharcamiento hacia atrás y con
Inundación alveolar aguda
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Despierta con disnea intensa
Tos• Intensa. Inicio seca luego serosa, espumosa, asalmonada
Angustia, sensación de muerte inminente
Polipnea superficial
Inundación alveolar aguda
Diaforético
Pálido
Baja tensional
Cuadro nocturno
Si no se trata de 2 a 3 horas pueden entrar en colapso y muerte
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Rx• Agrandamiento de la cavidad izquierda• Encharcamiento inmediato pulmonar
Auscultación • Rales crepitantes • Subcrepitantes
ECG
Laboratorio Ausencia de gérmenes en esputo
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