RC-4505 REVISAO DA VERSÃO ORIGINAL EM INGLÊS – SUZANA

GONTIJO

PREPRINT_JULIANA

Severe iron-deficiency anemia as initial manifestation of pulmonary

hemosiderosis in a child

Anemia ferropriva grave como manifestaçao inicial de hemossiderose pulmonar

em uma criança

Short title: Severe iron-deficiency anemia as initial manifestation of pulmonary

hemosiderosis in a child

Natália Noronha1,2 , Pedro Ramalho2,3 , Rogério Barreira4 , Juliana Roda2 , Teresa

Reis Silva2 , Miguel Félix2

1 – Serviço de Cardiologia Pediátrica, Centro Hospitalar e Universitário de

Coimbra

2 – Serviço de Pediatria Médica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

3 – Serviço de Pneumologia, Hospital Geral, Centro Hospitalar e Universitário

de Coimbra

4 – Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de

Coimbra

Natália Noronha1, Pedro Ramalho2, Rogério Barreira2, Juliana Roda2, Teresa

Reis Silva2, Miguel Félix2

1 Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra,

Portugal.

2 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.

How to cite this article:

Noronha N, Ramalho P, Barreira R, Roda J, Reis Silva TR, Félix M. Severe

sideropenic anemia as initial manifestation of pulmonary hemosiderosis in a

child. einstein (São Paulo). 2018;x(x):eRC4505.

Corresponding author:

Natália Noronha - Avenida Afonso Romão – Zip code: 3000-602 - Coimbra,

Portugal - Phone: +35 123948-0364 - E-mail: natalianoronhaf@gmail.com

ABSTRACT

Idiopathic pulmonary hemosiderosis is a potentially fatal disease that results

from episodes of alveolar hemorrhage of unknown origin. The clinical spectrum

is varied and anemia may constitute the only manifestation of illness, preceding

other signs and symptoms by several months. We present the case of a 4-year-

old child presenting with fever, vomiting and prostration, associated with pallor.

He had microcytic and hypochromic anemia refractory to iron therapy.

Gastrointestinal bleeding was ruled out after negative extensive etiological

investigation. Subsequently, pulmonary infiltrates suggestive of alveolar

hemorrhage were observed in the chest radiography. The cytological exam of

the bronchoalveolar lavage showed hemosiderin-laden macrophages. After the

etiological study, the diagnosis of idiopathic pulmonary hemosiderosis was

made by exclusion. He was initiated on corticosteroid therapy, later associated

to an immunosuppressive agent, with subsequent correction of anemia and of

the radiological pattern. The patient is currently asymptomatic.

Keywords: Anemia; Iron deficiency; Pulmonary diseases; Hemosiderosis; Child

RESUMO

A hemossiderose pulmonar idiopática é uma doença potencialmente fatal que

cursa com episódios de hemorragia alveolar de etiologia desconhecida. As

manifestações clínicas são variadas, e a anemia pode constituir o único sinal

de doença, precedendo em vários meses, os outros sinais e sintomas.

Apresenta-se o caso de criança de 4 anos, com febre, vômitos e prostração,

associados a palidez. Apresentava anemia microcítica e hipocrômica, refratária

à terapêutica com ferro. A hipótese diagnostica de sangramento gastrointestinal

foi exluida, após investigação etiológica extensa, inconclusiva. Posteriormente,

em radiografia torácica foram observados infiltrados sugestivos de hemorragia

alveolar. O exame citológico do lavado broncoalveolar mostrou macrófagos

carregados de hemossiderina. Após estudo etiológico assumiu-se, por

exclusão, o diagnóstico de hemossiderose pulmonar idiopática. Iniciou

terapêutica com corticóides, associada posteriormente a imunossupressor, com

correção subsequente da anemia e do padrão radiológico, encontrando-se

atualmente assintomático.

Descritores: Anemia; Deficiência de ferro; Doenças pulmonares;

Hemossiderose; Criança

INTRODUCTION

Pulmonary hemosiderosis (PH) is a rare disease that may occur at any age,

although it generally affects children, with an estimated incidence of 0.24-1.23

cases per million. (1,2) It is characterized by recurrent episodes of diffuse alveolar

hemorrhage, manifested by hemoptysis, alveolar infiltrates on chest radiograph

and variable degrees of iron-deficiency ferropenic anemia, resulting from loss of

blood to the alveolar space. Anemia might be the only manifestation of PH,

preceding any other symptom and sign by several months.

CASE REPORT

A four-year-old boy with a previous history of recurrent wheezing, with no

criteria of severity and no associated manifestations, was observed in an

Emergency Department for fever, vomiting and prostration. He had severe

pallor, which prompted analytical investigation, that revealed microcytic and

hypochromic anemia with hemoglobin (Hb) of 4g/dL, red cell distribution width

(RDW) of 27% and 4% of reticulocytes, with no other relevant abnormalities. He

was transfused with packed red blood cells and was admitted for treatment and

investigation. He had no macroscopic blood loss, either from GI or urinary tract.

After six days, he was discharged on oral iron therapy, with Hb of 8.1 g/dL and

referred to Hematology for outpatient follow-up.

Five days after being discharged, he was seen again for fever, asthenia,

coryza, and productive cough. He was pale, prostrated and tachypneic, with

dispersed bilateral rhonchi on pulmonary auscultation. Analytically he had Hb of

2.8g/dL and marked anisopoikilocytosis on the peripheral blood smear. He was

transfused with packed red blood cells and readmitted. After three days, he

maintained fever and the chest radiograph showed a diffuse bilateral opacity

with ill-defined edges, interpreted as an atypical pneumonia, and he was started

on clarithromycin. For this reason, he was not submitted to an upper

esophagogastroduodenoscospy, as previously planned.

As an outpatient, he received weekly intravenous iron therapy and

investigation of anemia was continued. Vitamin B12 and folic acid were within

normal range and the bone marrow smear was compatible with sideropenia.

Celiac disease, cystic fibrosis and pernicious anemia were excluded. The

coproculture, parasite stool exam and fecal occult blood test were negative. As

there was a poor response to intravenous iron therapy, he was readmitted to

further investigate gastrointestinal (GI) bleeding. Upper and lower GI

endoscopies with biopsies were performed and no hemorrhagic lesion was

found, and the mucosa was macroscopically and histologically normal.

Abdominopelvic ultrasound, gastroduodenal and intestinal series, intestinal

scintigraphy and enteral magnetic resonance imaging were normal. As such,

given the iron-deficiency anemia with characteristics compatible with blood loss

(although not identified), and despite the absence of respiratory symptoms at

this phase, we started looking for other sources of hemorrhage, namely

pulmonary. The chest radiograph showed a diffuse bilateral opacity with ill-

defined edges, with a predominantly central location (Figure 1), suggestive of

alveolar hemorrhage.

Figure 1. Chest X-ray. Diffuse bilateral opacity with ill-defined edges, with a

predominantly central location

To confirm alveolar hemorrhage, a fibrobronchoscopy was performed. There

were no morphologic abnormalities or changes of the respiratory mucosa, and

the cytological exam of the bronchoalveolar lavage showed 20.000/μL

erythrocytes. Hemosiderin-laden macrophages were also identified using Perls

stain (Figures 2 and 3), confirming the diagnosis of PH. A pulmonary

computerized tomography (CT) scan (Figure 4) showed diffuse ground-glass

attenuation in both lungs with no zonal predilection, some dispersed areas of

lower density, and several scattered micronodules. The patient was initiated on

high dose methylprednisolone (20 mg/kg/day, 3 days), followed by oral

prednisolone. After excluding the most frequent causes of PH: auto-immune

diseases (negative autoantibody profile), congenital cardiopathies, cow’s milk

protein allergy, among others – the diagnosis of idiopathic PH was made.

Figure 2. Bronchoalveolar lavage fluid showing numerous hemosiderin-laden

macrophages stained positive with Perls

Figures 3. Bronchoalveolar lavage fluid showing numerous hemosiderin-laden

macrophages stained positive with Perls

Figure 4. Chest CT scan. Diffuse increase of the parenchyma’s density with no

zone predominance, with dispersed areas of lower density, and several small

dispersed nodules

After starting steroid treatment there was a progressive increase in Hb level

and improvement of radiological abnormalities. At follow up, hydroxychloroquine

was added (up to a dose of 5 mg/kg/day) due to a drop in the Hb level

coinciding with an attempt to taper steroid dosage. Subsequently, there was

laboratory improvement and corticosteroid was tapered. The child is currently

asymptomatic, with Hb levels between 11.3 and 13.3 g/dL.

DISCUSSION

Diffuse alveolar hemorrhage is caused by loss of integrity of the basement

membrane of pulmonary capillaries, with consequent leakage of blood into the

alveolar space. The low pressure and high capacitance of the pulmonary

circulation result in chronic, diffuse and low-grade hemorrhage. However, the

latter may also present acutely with massive and potentially fatal hemoptysis.

The gold standard for the diagnosis of diffuse alveolar hemorrhage is

pulmonary biopsy, which may also enable the diagnosis of some of the specific

causes of hemorrhage. Pulmonary hemorrhage can also be confirmed by the

identification of hemosiderin-laden macrophages in the bronchoalveolar lavage

fluid. (1-3) This accumulation of hemosiderin confirms the role of macrophages in

the removal of free erythrocytes from the alveolar space, with subsequent

accumulation of iron in the form of hemosiderin. Although they do not make the

definitive diagnosis of alveolar hemorrhage, chest radiography and CT scan

may present suggestive (but not specific) aspects of hemorrhage, additionally

contributing to the exclusion of other conditions.

There are several known causes of diffuse alveolar hemorrhage

(vasculitides, connective tissue disorders, Heiner's syndrome, cardiovascular

diseases, among others). However, diagnosis of idiopathic PH should only be

considered when there is no other identifiable cause for the episodes of

hemorrhage. Idiopathic PH has been associated with celiac disease and,

therefore, this condition should be excluded in these patients. (2)

There are no universal recommendations regarding treatment of idiopathic

PH2. Corticosteroids are usually the treatment of choice in the acute phase of

the disease. (4-6) However, its role in the chronic phase remains unknown.(2,4)

Corticosteroids are associated with a reduction in the number of episodes of

alveolar hemorrhage and may delay the progression to pulmonary fibrosis.(1)

Hydroxychloroquine and azathioprine are alternative immunosuppressants in

refractory cases.(1)

Iron-deficiency anemia is the most frequent hematologic disease in

pediatrics. On the other hand, the rarity of the alveolar hemorrhage and the

variability of the clinical course frequently result in a delay in the diagnosis. In

this situation, therapy is often started at the stage where pulmonary fibrosis has

already developed, with a higher risk of complications and worse prognosis1. In

our case, iron-deficiency anemia was the first and only sign of disease, leading

to a delay in the diagnosis. The clinical suspicion of alveolar hemorrhage was

raised by the lack of response to iron therapy, with a progressive decrease in

Hb levels and after extensive investigation of other potential sources of

bleeding. This case highlights the importance of including chest radiography in

the investigation of blood loss of unknown origin.

The prognosis of idiopathic PH tends to improve with age and is more

favorable when the diagnosis is made before the progression to pulmonary

fibrosis1. Chest CT scan has a prominent role in the early identification of

fibrosis, and in our case, it contributed to the exclusion of this complication. In

the past two decades, a 5-year mortality reduction from approximately 50% to

14%(4) was observed, possibly due to the use of more intensive therapeutic

regimens.(3) Episodes associated with major bleeding usually have a worse

prognosis,(4) both in the acute and chronic phases of the disease.

CONCLUSION

We believe a favorable prognosis may be expected in our case, as there were

no major episodes of hemorrhage and response to therapy was favorable.

AUTHORS’ INFORMATION

Noronha N: https://orcid.org/0000-0001-9442-1444

Ramalho P: https://orcid.org/0000-0002-6267-3513

Barreira R: https://orcid.org/0000-0001-9311-563X

Roda J: https://orcid.org/0000-0001-8990-779X

Silva TR: https://orcid.org/0000-0001-8374-2031

Félix M: https://orcid.org/0000-0003-2973-0413

REFERENCES

1. Bakalli I, Kota L, Sala D, Celaj E, Kola E, Lluka R, et al. Idiopathic pulmonary

hemosiderosis - a diagnostic challenge. Ital J Pediatr. 2014;40:35.

2. Potalivo A, Finessi L, Facondini F, Lupo A, Andreoni C, Giuliani G, et al.

Severe respiratory distress in a child with pulmonary idiopathic hemosiderosis

initially presenting with iron-deficiency anemia. Case Rep Pulmonol.

2015;2015:876904.

3. Shah G, Parakh P, Chalise S, Mehta K, Mishra O. Idiopathic pulmonary

hemosiderosis: a case report with review of related literature. J Clin Case Rep.

2012;2(12):1-2.

4. Kamienska E, Urasinski T, Gawlikowska-Sroka A, Glura B, Pogorzelski A.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis in a 9-year-old girl. Eur J Med Res.

2009;14(Suppl 4):112-5.

5. Tzouvelekis A, Ntolios P, Oikonomou A, Koutsopoulos A, Sivridis E, Zacharis

G, et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in adults: a case report and review

of the literature. Case Rep Med. 2012;2012:267857.

6. Chin C, Kohn SL, Keens TG, Margetis MF, Kato RM. A physician survey

reveals differences in management of idiopathic pulmonary hemosiderosis.

Orphanet J Rare Dis. 2015;10:98.

RC-4505 TRADUCAO PARA PORTUGUES – SUZANA GONTIJO

PREPRINT_JULIANA

Anemia ferropriva grave como manifestação inicial de hemossiderose

pulmonar em uma criança

Severe iron-deficiency anemia as initial manifestation of pulmonary

hemosiderosis in a child

Título curto: Anemia ferropriva grave como manifestação inicial de

hemossiderose pulmonar em uma criança

Natália Noronha1,2 , Pedro Ramalho2,3 , Rogério Barreira4 , Juliana Roda2 , Teresa

Reis Silva2 , Miguel Félix2

1 – Serviço de Cardiologia Pediátrica, Centro Hospitalar e Universitário de

Coimbra

2 – Serviço de Pediatria Médica, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra

3 – Serviço de Pneumologia, Hospital Geral, Centro Hospitalar e Universitário

de Coimbra

4 – Serviço de Anatomia Patológica, Centro Hospitalar e Universitário de

Coimbra

Natália Noronha1, Pedro Ramalho2, Rogério Barreira2, Juliana Roda2, Teresa

Reis Silva2, Miguel Félix2

1 Hospital Pediátrico, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra,

Portugal.

2 Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra, Portugal.

Como citar este artigo:

Noronha N, Ramalho P, Barreira R, Roda J, Reis Silva TR, Félix M. Severe

sideropenic anemia as initial manifestation of pulmonary hemosiderosis in a

child. einstein (São Paulo). 2018;x(x):eRC4505.

Autor correspondente:

Natália Noronha - Avenida Afonso Romão – CEP: 3000-602 - Coimbra,

Portugal - Phone: +35 123948-0364 - E-mail: natalianoronhaf@gmail.com

ABSTRACT

Idiopathic pulmonary hemosiderosis is a potentially fatal disease that results

from episodes of alveolar hemorrhage of unknown origin. The clinical spectrum

is varied and anemia may constitute the only manifestation of illness, preceding

other signs and symptoms by several months. We present the case of a 4-year-

old child presenting with fever, vomiting and prostration, associated with pallor.

He had microcytic and hypochromic anemia refractory to iron therapy.

Gastrointestinal bleeding was ruled out after negative extensive etiological

investigation. Subsequently, pulmonary infiltrates suggestive of alveolar

hemorrhage were observed in the chest radiography. The cytological exam of

the bronchoalveolar lavage showed hemosiderin-laden macrophages. After the

etiological study, the diagnosis of idiopathic pulmonary hemosiderosis was

made by exclusion. He was initiated on corticosteroid therapy, later associated

to an immunosuppressive agent, with subsequent correction of anemia and of

the radiological pattern. The patient is currently asymptomatic.

Keywords: Anemia; Iron deficiency; Pulmonary diseases; Hemosiderosis; Child

RESUMO

A hemossiderose pulmonar idiopática é uma doença potencialmente fatal que

cursa com episódios de hemorragia alveolar de etiologia desconhecida. As

manifestações clínicas são variadas, e a anemia pode constituir o único sinal

de doença, precedendo em vários meses, os outros sinais e sintomas.

Apresenta-se o caso de criança de 4 anos, com febre, vômitos e prostração,

associados a palidez. Apresentava anemia microcítica e hipocrômica, refratária

à terapêutica com ferro. A hipótese diagnostica de sangramento gastrointestinal

foi exluida, após investigação etiológica extensa, inconclusiva. Posteriormente,

em radiografia torácica foram observados infiltrados sugestivos de hemorragia

alveolar. O exame citológico do lavado broncoalveolar mostrou macrófagos

com depósitos de hemossiderina. Após estudo etiológico assumiu-se, por

exclusão, o diagnóstico de hemossiderose pulmonar idiopática. Iniciou

terapêutica com corticóides, associada posteriormente a imunossupressor, com

correção subsequente da anemia e do padrão radiológico, encontrando-se

atualmente assintomático.

Descritores: Anemia; Deficiência de ferro; Doenças pulmonares;

Hemossiderose; Criança

INTRODUÇÃO

A hemossiderose pulmonar (HP) é uma doença rara que ocorre em qualquer

idade, embora geralmente acometa crianças, com incidência estimada de 0,24

a 1,23 casos por milhão. (1,2) Caracteriza-se por episódios recorrentes de

hemorragia alveolar difusa que se manifestam por hemoptise, infiltrado alveolar

na radiografia pulmonar, e graus variáveis de anemia ferropênica, decorrentes

da perda de sangue para o espaço alveolar. A anemia pode ser a única

manifestação da HP, precedendo todos os outros sintomas e sinais por vários

meses.

RELATO DE CASO

Um paciente do sexo masculino de quatro anos de idade procurou o serviço de

emergência com queixa de febre, vômito e prostração, e com história de sibilos

recorrentes sem critérios de gravidade ou outras manifestações associadas.

Devido a palidez grave foi submetido a exames laboratoriais, que revelaram

anemia homocrômica e microcítica com hemoglobina (Hb) de 4g / dL,

amplitude de distribuiçãovariação do tamanho dos eritrócitos (RDW) de 27% e

reticulócitos de 4%, sem outras anormalidades relevantes. O paciente recebeu

transfusão de concentrado de hemácias e foi internado para tratamento e

investigação. Não apresentou perda macroscópica de sangue, seja do trato

gastrointestinal ou urinario. Após seis dias, recebeu alta com Hb de 8,1 g/dL,

tratamento com ferro por via oral, e foi encaminhado para o ambulatório de

Hematologia.

     Cinco dias após a alta, o paciente voltou com febre, astenia, coriza e tosse

produtiva. Ele estava pálido, prostrado e taquipnéico, com roncos bilaterais

dispersos a ausculta pulmonar. Os exames laboratoriais revelaram Hb de

2,8g/dL e acentuada anisopoiquilocitose no esfregaço de sangue periférico. Foi

transfundido com concentrado de hemácias e reinternado. Após três dias,

continuou com febre e a radiografia de tórax mostrou opacidade bilateral difusa,

com bordas mal definidas, que foi interpretada como pneumonia atípica, sendo

iniciado tratamento com claritromicina. Por essa razão, ele não foi submetido à

endoscopia digestiva alta, como planejado anteriormente.

     Como paciente ambulatorial, foi iniciada terapia com ferro intravenoso

semanal e prosseguiu-se a investigação da anemia. A vitamina B12 e o ácido

fólico estavam dentro dos limites de normalidade, e o esfregaço de medula

óssea era compatível com sideropenia. Doença celíaca, fibrose cística e

anemia perniciosa foram excluídas. A coprocultura, os exames parasitológico

de fezes e a pesquisa de sangue oculto nas fezes foram negativos. Devido à

má resposta à terapia com ferro intravenoso, o paciente foi readmitido para

investigação de hemorragia digestiva. Endoscopias digestivas altas e baixas

com biópsias foram realizadas sem encontrar lesão hemorrágica, e o exame

das mucosas apresentaram aspectos macroscópico e histológico normais. A

ultrassonografia abdomino-pélvica, gastroduodenal e intestinal, a cintilografia

intestinal e a ressonância magnética enteral foram normais. Assim, devido à

anemia ferropriva com características compatíveis com perda de sangue

(embora sem achado objetivo), e apesar da ausência de sintomas respiratórios

nessa fase, começamos a procurar outras fontes de hemorragia, a saber,

pulmonar. A radiografia de tórax mostrou opacidade bilateral difusa com bordas

mal definidas, com localização predominantemente central (Figura 1), sugestiva

de hemorragia alveolar.

Figura 1. Radiografia de tórax. Opacidade difusa bilateral com margens

indefinidas e localização predominantemente central

Para confirmar a hemorragia alveolar, foi realizada broncofibroscopia.

Não foram encontradas alterações morfológicas ou alterações da mucosa

respiratória, e o exame citológico do lavado broncoalveolar mostrou 20.000/μL

eritrócitos. Além disso, a coloração de Perls identificou a presença de

macrófagos com depósitos de hemossiderina (Figuras 2 e 3), confirmando o

diagnóstico de HP. A tomografia computadorizada (TC) pulmonar (Figura 4)

mostrou atenuação difusa em vidro fosco em ambos os pulmões, sem

predileção zonal, algumas áreas dispersas de menor densidade e vários

micronódulos dispersos. O paciente começou a receber altas doses de

metilprednisolona (20 mg/kg/dia, 3 dias), seguida de prednisolona oral. Após

excluir as causas mais frequentes de HP: doenças autoimunes (perfil negativo

de autoanticorpos), cardiopatias congênitas, alergia à proteína do leite de vaca,

entre outras – foi feito o diagnóstico de HP idiopática.

Figura 2. Líquido de lavagem lavado bronco-alveolar mostrando grande

quantidade de macrófagos com depósitos de hemossiderina positivos para a

coloração de Perls.

Figura 3. Líquido de lavadogem bronco-alveolar mostrando grande quantidade

de macrófagos com depósitos de hemossiderina positivos para a coloração de

Perls.

Figura 4. Tomografia computadorizada de tórax. Aumento difuso da densidade

do parênquima sem predomínio de zona, com áreas de densidade menos

acentuada, e múltiplos nódulos pequenos e dispersos.

Após o início do tratamento com esteroides, houve aumento progressivo do

nível de Hb e melhora das anormalidades radiológicas. Em uma das consultas

de reavaliação, hidroxicloroquina (até 5 mg/kg/dia) foi associada ao tratamento

por haver uma queda no valor de Hb, coincidindo com uma tentativa de reduzir

a dose de esteroides. Posteriormente, houve melhora laboratorial e o

corticosteroide foi reduzido. Atualmente, a paciente apresenta-se

assintomático, com níveis de Hb entre 11,3 e 13,3 g/dL.

DISCUSSÃO

A hemorragia alveolar difusa é causada pela perda da integridade da

membrana basal dos capilares pulmonares, com consequente extravasamento

de sangue para o espaço alveolar. A baixa pressão e alta capacitância da

circulação pulmonar resultam em hemorragia crônica, difusa e de baixo grau.

No entanto, a hemorragia pode também apresentar-se de forma aguda com

hemoptise maciça e potencialmente fatal.

    O padrão ouro para o diagnóstico da hemorragia alveolar difusa baseia-se

na biópsia pulmonar, que também permite a determinação de certas causas

específicas de hemorragia. A hemorragia pulmonar também pode ser

confirmada pela identificação de macrófagos com depósitos de hemossiderina

no lavado broncoalveolar. (1-3) Esse acúmulo de hemossiderina confirma o papel

dos macrófagos na remoção de eritrócitos do espaço alveolar, com

subsequente acúmulo de ferro, na forma de hemossiderina. Embora não

fechem o diagnóstico definitivo de hemorragia alveolar, a radiografia do tórax e

a tomografia computadorizada podem apresentar aspectos sugestivos (mas

não específicos) de hemorragia, contribuindo para a exclusão de outras

condições.

     Existem várias causas conhecidas de hemorragia alveolar difusa (vasculites,

doenças do tecido conectivo, síndrome de Heiner, doenças cardiovasculares,

entre outras). No entanto, o diagnóstico de HP idiopática só deve ser

considerado quando não há causa identificável para os episódios de

hemorragia. A HP idiopática tem sido associada à doença celíaca e, portanto,

essa condição deve ser excluída nesses pacientes. (2)

     Não há recomendações gerais para o tratamento da HP idiopática 2. Os

corticosteroides são geralmente o tratamento de escolha na fase aguda da

doença. (4-6) No entanto, a função dos corticoides na fase crônica permanece

desconhecida. (2,4) Os corticosteroides estão associados à redução no número

de episódios de hemorragia alveolar, e podem retardar a progressão para

fibrose pulmonar. (1) Hidroxicloroquina e azatioprina são imunossupressores

alternativos nos casos refratários. (1)

     A anemia por deficiência de ferro é a doença hematológica mais frequente

na idade pediátrica. Por outro lado, a rara ocorrência de hemorragia alveolar e

a variabilidade do curso clínico frequentemente resultam na demora no

diagnóstico. Nessa situação, a terapia é muitas vezes iniciada no estágio em

que a fibrose pulmonar já se desenvolveu, com maior risco de complicações e

pior prognóstico1. No caso relatado, a anemia por deficiência de ferro foi o

primeiro e único sinal de doença, levando ao atraso no diagnóstico. A suspeita

clínica de hemorragia alveolar foi levantada pela falta de resposta à terapia

com ferro, com diminuição progressiva do nível de Hb e após extensa

investigação de outras possíveis fontes de sangramento. Este caso destaca a

importância de incluir a radiografia de tórax na investigação de perda

sanguínea de origem desconhecida.

     O prognóstico da HP idiopática tende a melhorar com a idade e é mais

favorável quando o diagnóstico é feito antes da progressão para fibrose

pulmonar1. A tomografia computadorizada de tórax tem um papel proeminente

na identificação precoce da fibrose e, no nosso caso, contribuiu para a

exclusão dessa complicação. Nas duas últimas décadas, observou-se uma

redução na mortalidade em 5 anos de aproximadamente 50% para 14% (4),

possivelmente devido ao uso de esquemas terapêuticos mais intensivos. (3)

Episódios associados a sangramento maior geralmente apresentam pior

prognóstico (4), tanto na fase aguda, como na fase crônica da doença.

CONCLUSÃO

Acreditamos que um prognóstico favorável pode ser esperado em nosso caso,

pois não houve episódios maiores de hemorragia e a resposta à terapia foi boa.

INFORMAÇÕES DOS AUTORES

Noronha N: https://orcid.org/0000-0001-9442-1444

Ramalho P: https://orcid.org/0000-0002-6267-3513

Barreira R: https://orcid.org/0000-0001-9311-563X

Roda J: https://orcid.org/0000-0001-8990-779X

Silva TR: https://orcid.org/0000-0001-8374-2031

Félix M: https://orcid.org/0000-0003-2973-0413

REFERÊNCIAS

1. Bakalli I, Kota L, Sala D, Celaj E, Kola E, Lluka R, et al. Idiopathic pulmonary

hemosiderosis - a diagnostic challenge. Ital J Pediatr. 2014;40:35.

2. Potalivo A, Finessi L, Facondini F, Lupo A, Andreoni C, Giuliani G, et al.

Severe respiratory distress in a child with pulmonary idiopathic hemosiderosis

initially presenting with iron-deficiency anemia. Case Rep Pulmonol.

2015;2015:876904.

3. Shah G, Parakh P, Chalise S, Mehta K, Mishra O. Idiopathic pulmonary

hemosiderosis: a case report with review of related literature. J Clin Case Rep.

2012;2(12):1-2.

4. Kamienska E, Urasinski T, Gawlikowska-Sroka A, Glura B, Pogorzelski A.

Idiopathic pulmonary hemosiderosis in a 9-year-old girl. Eur J Med Res.

2009;14(Suppl 4):112-5.

5. Tzouvelekis A, Ntolios P, Oikonomou A, Koutsopoulos A, Sivridis E, Zacharis

G, et al. Idiopathic pulmonary hemosiderosis in adults: a case report and review

of the literature. Case Rep Med. 2012;2012:267857.

6. Chin C, Kohn SL, Keens TG, Margetis MF, Kato RM. A physician survey

reveals differences in management of idiopathic pulmonary hemosiderosis.

Orphanet J Rare Dis. 2015;10:98.