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SEPSIS Y SHOCK SEPTICO
Unidad de Terapia IntensivaHospital Italiano
Córdoba – Argentina
Dra. Silvia Zidarich
SHOCK
Disbalance entre la capacidad cardiocirculatoria para
entregar O2 a los tejidos (DO2) y las necesidades
metabólicas de éstos para mantener las funciones y la
estructura celular (VO2).
SHOCK
Inadecuado aporte de flujo sanguíneo a los tejidos,
en relación a las necesidades metabólicas tisulares y
se presenta habitualmente, pero no siempre, con
Hipotensión (TAS: < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg,
TAS > 40% de la TAS basal) e Hipoperfusión
(Estado mental alterado - oliguria - acidosis láctica).
Sociedad Americana de Terapia Intensiva
SHOCKDISBALANCE DO2 / VO2
DO2 = VM x CaO2 x 10
VM = VS x FC
VS = Precarga - Postcarga - Contractilidad -
CaO2 = Hb x 1.37 x SatO2 + (0.003 x paO2 )
DO2 = VM - Hb - SatO2 / paO2
5-7 lx’ 7-10gr/dl 100%
Metabolismo
Anaeróbico
150
300
Metabolismo
Aeróbico
DO2
(ml/min/m2)
Punto crítico Ac. Láctico
300
500 1000Deuda O2
0
VO2
(ml/min/m2)
SHOCKRelación DO2 /VO2
800
0
VO2
ENFOQUE MODERNO DEL SHOCK Y SU TRATAMIENTO
PAM 0
5 10 15 20 25 30 40 5035 45
20
120
100
80
60
40
160
140
Deuda O2
VO2
PAM
Pago de la
deuda
Shock Hemorrágico Experimental
Crowell y Smith, 1964.
SHOCK
“... Pocos cuadros en la Medicina tienen
tan relacionado su pronóstico vital con el
diagnóstico y tratamiento durante los
minutos iniciales...”
Shoemaker
SHOCK
Todo episodio de Shock debe ser tratado con tanta
agresividad como si nos encontráramos más allá del
punto crítico, dada la imposibilidad en la mayoría
de los casos, de valorar el estado de la deuda de O2 .
El punto final de la resucitación de un episodio de
Shock sería aquel en que tanto el cuadro
hemodinámico como la deuda de O2 se hallan
restablecido.
DEUDA DE O2
La simple corrección de las cifras
tensionales (Macrohemodinamia) a la
salida del Shock generalmente no
consigue restaurar adecuadamente la
perfusión tisular ( Microhemodinamia).-
Consenso SCCM/ACCP 1992
• SIRS (2 o más):
– Temperatura > 38ºC o < 36ªC
– FC > 96 lpm
– FR > 20 rpm o PaCO2 < 32 Torr
– Leucocitos > 12.000 c/mm3, < 4.000 c/mm3
o > 10 % de formas inmaduras (cayados)
• Sepsis: SIRS secundario a infección
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
Chest. Chest. 1992;101:1644 1992;101:1644-1655.
SEPSISINFECCION
SIRS
BACTERIEMIA
FUNGEMIA
PARASITEMIA
VIRUS
OTROS
OTROS
TRAUMA
QUEMADURAS
PANCREATITIS
Consenso SCCM/ACCP 1992
• Sepsis Severa: Sepsis asociada con disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión. La hipoperfusión y la hipotensión incluyen, pero no se limitan, a:
– Acidosis láctica
– Oliguria
– Alteración aguda de estado mental
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
Chest. Chest. 1992;101:1644 1992;101:1644-1655.
Consenso SCCM/ACCP 1992
• Hipotensión inducida por sepsis:
– TAs < 90 mmHg
– Caída > 40 mmHg del basal en ausencia de otra causa
• Shock séptico: Es una hipotensión inducida por sepsis refractaria a reposición hídrica adecuada. Se presenta con hipoperfusión y DO. Si los pacientes reciben drogas vasoactivas la desaparición de la hipotensión no invalida el criterio de shock séptico.
The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee.
Chest. Chest. 1992;101:1644 1992;101:1644-1655.
GRAVEDAD Y MORTALIDADSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS SEVERA->SHOCK SÉPTICO
SIRS: 10 %
SEPSIS: 20 %
SEPSIS SEVERA: 20-40 %
SHOCK SÉPTICO: 40-60 %
The natural history of the systemic inflammatory response syndroms (SIRS).
Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS,Wenzel RP.JAMA 1995; 273:117-23.
Disfunción Respiratoria Renal Hepática Cardiovascular Hematológica
Parámetro PaO2/FIO2 Creat mg/dl Bilirr mg/dl Plaquet /mm3
1 < 400 1.2 – 1.9 1.2 – 1.9 MAP<70mmHg <150.000
2 < 300 2.0 – 3.4 2.0 – 5.9 Dopamina < 5 x <100.000
3 < 200* 3.5 – 4.9 6.0 – 11.9 “ “ > 5 xx <50.000
4 < 100* > 5 > 12 “ “ > 15 xxx <20.000
* Con soporte respiratorio x ó Dobutamina a cualquier dosis
xx ó Epinefrina < 0.1 ó Norepinef < 0.1
xxx ó Epinefrina >0.1 ó Norepinef >0.1
DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE
SOFA
Semin Respir Crit Care Med 2011;32:543–551
Sepsis: difunción orgánica que pone en “riesgo la vida”
causada por una respueta desregulada del “huesped” a la
infección.
Shock Séptico: es una forma de sépsis en la cual las
anormalidades metabólicas/celulares son tan severas que
aumentan sustancialmente la mortalidad.
Singer,M et al.
Jama 2016;315(8):801-810
Singer,M et al.
Jama 2016;315(8):801-810
qSOFA: score para la rápida identificación
de pacientes que podrían tener mal pronóstico
GRAVEDAD Y MORTALIDADSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS SEVERA->SHOCK SÉPTICO
SIRS: 10 %
SEPSIS: 20 %
SEPSIS SEVERA: 20-40 %
SHOCK SÉPTICO: 40-60 %
The natural history of the systemic inflammatory response syndroms (SIRS).
Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS,Wenzel RP.JAMA 1995; 273:117-23.
Sepsis
Coagulación Fibrinolisis
InflamaciónDaño
Endotelial
Muerte
Disfunción orgánica
FISIOPATOLOGÍA DE SEPSIS
Gram-negativo Gram-positivo
Componentes de la
pared celular
Endotoxina y
otras toxinas
S E P S I S
INFLAMACION
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Enterococcus faecalis
Neisseria meningitidis
Escherichia coli
Respuesta inmune
de huésped
Respuesta inmune
del huésped
UNA VÍA FINAL COMÚN
Injuria
tisular
Coagulación
microvascula
r/ trombosis
disfunción
orgánica
Muerte
Disfunción
mitocondrial
Activación de
coagulación
Inhibición
de
fibrinólisis
Disfunción
endotelial
Expresión de Tissue factor
Redistribu-ción
microvascular
del flujo
Inflamación
Activación de
leucocitos
Mediadores anti-
inflamatorios
IL-10, IL-1ra
(antagonista del
receptor IL 1),
receptores solubles de
TNF- (sTNFr)
Mediadores pro-
inflamatorios
TNF- , IL-1, IL-6, IL-8,
ON
Patógeno Infección Huésped
PATOGENESIS DE LA SEPSIS
Monocito/
macrófago
T-cell
Daño
endotelial
Plaquetas
activación –
agregación
Neutrófilo: activación,
agregación,
degranulación;
Liberación de
radicales libres de
oxígeno y proteasas
Mediadores anti-
inflamatorios
IL-4, IL-10, IL-11, IL-13,
IL-1r
Citokinas pro-
inflammatorias
Tumour necrosis factor, IL-1,
IL-6, IL-8
IL-2,
Interferon-,GM-CSF
Patógeno Infección
IL: interleukina, GM-CSF: granulocyte macrophage colony-stimulating factor
RESPUESTA INFLAMATORIA
Factor de necrosis tumoral-alfa
(TNF-)
Interleukina-1 (IL-1)
Interleukina-6 (IL-6)
Interleukina-8 (IL-8)
Interferón-gama (INF-)
CITOQUINAS
PROINFLAMATORIAS
Respuesta proinflamatoria
local
Reacción sistémica:SIRS (proinflamatorio)CARS (antiinflamtorio)
MARS(mixto)
Expansión sistémica de mediadores
proinflamatorios
Expansión sistémica de mediadores
antiinflamatorios
Insulto inicial(bacteria, virus, trauma, térmico)
CCompromiso
Cardiovascular(Shock)
PredominaSIRS
HHomeostasis
SIRS yCARS
balanceados
AApoptosis
PredominaSIRS
ODisfunción de órganos
PredominaSIRS
SSupresión del
SistemaInmune
PredominaCARS
Respuesta antiinflamatoria
local
Thromb Haemost 2009; 101: 36–47
FISIOPATOGENIA
ecNOS
Estimulo
Ej. Acetilcolina o shear stress
Oxido
nitrico
Vasodilatacion/
regulación del
flujo sanguíneo
NO: Efecto Vascular en Función Normal
ecNOS
Estimulo
Ej:. Acetilcolina o shear stress)
Oxido
nítrico
Vasodilatacion/
regulacion del
flujo sanguíneo
SHOCK
SEPTICO
Excesiva vasodilatacion
hipotension refractaria
iNOS
Estímulo
(ej. LPS, IL-1, TNF, PAF)
Sepsis
Sobre-expresion
de iNOS
ecNOS: endothelial constitutive nitric oxide synthase, iNOS: inducible nitric oxide synthase
LPS: lipopolysaccharide, IL: interleukina, PAF: platelet activating factor, TNF: tumour necrosis factor
NO: Efecto Vascular en Sepsis
Vía
Común
Vía
Extrínsec
a
Vía
Intríns.VII
VIIa
Tissue factor
IX
IX
a
XIa XI
XIIa Kalicreina
kininogeno
++
+
X Xa
Protrombina Trombina
Fibrinogen Fibrina
V Ca2+
+
+
VIII
XIIIa
++
Fibrinopeptidos
A+B
FORMACION del
COAGULO
CASCADA DE COAGULACION
Trombosis
microvascularEstado
procoagulante
Inflamación
agregación/
adhesion
leucocitaria
Formacion
coagulo de
fibrina y
activacion
plaquetaria
Reduce
fibrinolisis
Generacion Trombina
Via comun de la coagulacion
Factor
tisular
Disfuncion endotelial
ROL DE LA TROMBINA EN LA SEPSIS
Reduce
fibrinolisis
Persisten
microtrombos
Mecanismos
procoagulantes
Trombina
TAFI
Disfuncion endothelial
TNF-, IL-1
PAI-1
REDUCCION FIBRINOLISIS EN SEPSIS
SHOCK SEPTICO FisiopatogeniaLPS
Monocitos / Macrófagos / PMN
• TNF
• IL1 – IL6
• Interferon Gamma
• Vasodilatación
• Permeabil. capilar
• Alt. reg. microcirc.
• Migrac/activac PMN
• Activac. coagulac.
• PAF
• AA
• RL
• Complemento
• HTP - EAP
• Broncoconstricción
• Depresión Miocárdica
• Stress Oxidativo
• Citólisis
SHOCK SEPTICO FisiopatogeniaLPS
Endotelio
• Oxido Nítrico
• Endotelinas
•Vasodilatac. RVS
• Depresión Miocárdica
• N° y sensibilidad
receptores adrenérgicos
• Vasoconstricción esplánica
SHOCK SEPTICO FisiopatogeniaLPS
Activación Coagulación
• Inhibición fibrinolisis
• acción trombínica
• Activación V y VIII
• Proteína C
• Antitrombina III
• Trombosis microvascular
• CID
SHOCK SEPTICO FisiopatogeniaLPS
Monocitos / Macrófagos / PMN Endotelio Activación Coagulación
• TNF
• IL1 – IL6
• Interferon Gamma
• Vasodilatación
• Permeabil. capilar
• Alt. reg. microcirc.
• Migrac/activac PMN
• Activac. coagulac.
• PAF
• AA
• RL
• Complemento
• HTP - EAP
• Broncoconstricción
• Depresión Miocárdica
• Stress Oxidativo
• Citólisis
• Oxido Nítrico
• Endotelinas
•Vasodilatac. RVS
• Depresión Miocárdica
• N° y sensibilidad
receptores adrenérgicos
• Vasoconstricción esplánica
• Inhibición fibrinolisis
• acción trombínica
• Activación V y VIII
• Proteína C
• Antitrombina III
• Trombosis microvascular
• CID
SHOCK SEPTICO FisiopatogeniaLPS
Monocitos / Macrófagos / PMN Endotelio Activación Coagulación
• TNF
• IL1 – IL6
• Interferon Gamma
• Vasodilatación
• Permeabil. capilar
• Alt. reg. microcirc.
• Migrac/activac PMN
• Activac. coagulac.
• PAF
• AA
• RL
• Complemento
• HTP - EAP
• Broncoconstricción
• Depresión Miocárdica
• Stress Oxidativo
• Citólisis
• Oxido Nítrico
• Endotelinas
•Vasodilatac. RVS
• Depresión Miocárdica
• N° y sensibilidad
receptores adrenérgicos
• Vasoconstricción esplánica
• Inhibición fibrinolisis
• acción trombínica
• Activación V y VIII
• Proteína C
• Antitrombina III
• Trombosis microvascular
• CID
PANENDOTELITIS DISFUNCION
ENDOTELIAL
AMBIENTE PROCOAGULANTE
DE LA MICROCIRCULACIÓN
SHOCK SEPTICO FisiopatogeniaLPS
Monocitos / Macrófagos / PMN Endotelio Activación Coagulación
• TNF
• IL1 – IL6
• Interferon Gamma
• Vasodilatación
• Permeabil. capilar
• Alt. reg. microcirc.
• Migrac/activac PMN
• Activac. coagulac.
• PAF
• AA
• RL
• Complemento
• HTP - EAP
• Broncoconstricción
• Depresión Miocárdica
• Stress Oxidativo
• Citólisis
• Oxido Nítrico
• Endotelinas
•Vasodilatac. RVS
• Depresión Miocárdica
• N° y sensibilidad
receptores adrenérgicos
• Vasoconstricción esplánica
• Inhibición fibrinolisis
• acción trombínica
• Activación V y VIII
• Proteína C
• Antitrombina III
• Trombosis microvascular
• CID
PANENDOTELITIS DISFUNCION
ENDOTELIAL
AMBIENTE PROCOAGULANTE
DE LA MICROCIRCULACIÓN
ALTERACION DE LA PERFUSIÓN TISULAR
HIPOXIA
TISULARSHOCK SEPTICO
DOM
La perpetuación del Shock genera
hipoperfusión intestinal, isquemia
esplácnica y traslocación de endotoxinas
(LPS), manteniendo el círculo vicioso que
se considera el Motor de la DOM.
Doig CJ et al.
Am J Respir Crit Care Med 1998;158:444-451
La translocación bacteriana constituye el paso de las bacterias (bacteriemia endógena) y sus productos, endotoxinas, (sepsis abacteriémica) a través de la
mucosa gastrointestinal
La no localización de un foco séptico y aparición del SDOM
Ayuda a explicar
Isquemia dela mucosa
Ruptura de la barrera
Intestina
Activación del sistema inmune inflamatorio
local y de las células de Kupffer
Producen mediadores
Exacerban la respuesta inflamatoria sistémica y provocan una mayor
permeabilidad intestinal
Circulo Vicioso
PAPEL DEL INTESTINO
SHOCK, 2007, 28(4),384-393
FISIOPATOGENIA
GRAVEDAD Y MORTALIDADSIRS -> SEPSIS ->SEPSIS SEVERA->SHOCK SÉPTICO
SIRS: 10 %
SEPSIS: 20 %
SEPSIS SEVERA: 20-40 %
SHOCK SÉPTICO: 40-60 %
The natural history of the systemic inflammatory response syndroms (SIRS).
Rangel-Frausto MS, Pittet D, Costigan M, Hwang T, Davis CS,Wenzel RP.JAMA 1995; 273:117-23.
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
Sociedades CientíficasAmerican Association of Critical Care Nurses
American College of Chest Physicians
American College of Emergency Physicians
American Thoracic Society
Australian and New Zealand Intensive Care Society
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases
European Society of Intensive Care Medicine
European Respiratory Society
International Sepsis Forum
Society of Critical Care Medicine
Surgical Infection Society
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
Guidelines Committee*
Dellinger (RP)
Carlet
Masur
Gerlach
Levy
Vincent
Calandra
Cohen
Gea-Banacloche
Keh
Marshall
Parker
Harvey
Hazelzet
Hollenberg
Jorgensen
Maier
Maki
Marini
Opal
Osborn
Parrillo
Rhodes
Sevransky
Ramsay
Zimmerman
Beale
Bonten
Brun-Buisson
Carcillo
Cordonnier
Dellinger (EP)
Dhainaut
Finch
Finfer
Fourrier
Sprung
Torres
Vendor
Bennet
Bochud
Cariou
Murphy
Nitsun
Szokol
Trzeciak
Visonneau
*Primary investigators from recently performed positive trials with implications for septic
patients excluded from committee selection.
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. para el Comité de las Guías para el Manejo de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis.
Campaña para Sobrevivir a la Sepsis
Guías para el Manejo de la Sepsis Severa y el Shock Séptico
Crit Care Med 2013;41:485-6
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la SepsisARM+O2
PVC
PAM
Sedación
Parálisis
Objetivos
alcanzados
UTI
CristaloidesColoides
< 8 mm HgPVC8-12 mm Hg
SvO2
> 70 %
PAM>65<90 mm Hg Vasoactivos< 65 mm Hg
[Hto]< 70 %
Inotrópicos
< 30%>30%
No
Earl
y G
oal-
Dir
ecte
d T
hera
py in
th
e
Tre
atm
en
t o
f S
evere
Sep
sis
an
d S
ep
tic S
ho
ck
Early Goal-Directed Therapy Group
n=130
Rivers E y col
N Engl J Med 2001; 345:1368-75
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
APACHE II 13.06.315.96.4 <.001
SAPS II 36.911.342.611.5 <.001
MODS 5.13.96.44.0 <.001
Early Goal-Directed Therapy in the
Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock
p
Mortalidad hospitalaria 30.5%46.5% .009
Mortalidad 28 días 33.3%49.2% .01
Mortalidad 60 días 44.3%56.9% .03
Standard
Therapy
Early-Goal
Therapy
Rivers E y col
N Engl J Med 2001; 345:1368-75
“…El inicio del tratamiento precoz
y adecuado modifica la morbi-
mortalidad en la Sepsis grave…”
Kumar A. et al.-
Crit Care Med 2006;34:1589-96.-
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
Evalúe a los pacientes por la presencia de un foco de infección sensible a medidas de control del origen
– Drenaje de un absceso o foco local de infección
– Debridamiento de tejido necrótico infectado
– Remoción de un dispositivo potencialmente infectado
– Control definitivo de una fuente de contaminación microbiana continua
Los métodos de control del origen deben ponderar los beneficios y los riesgos de la intervención específica
Jimenez MF. Intensive Care Med 2001;27:S49-S62.
Bufalari A. Acta Chir Belg 1996;96:197-200.
Control de la Fuente
.
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
61%53%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
53%
63%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Esteroides a Dosis Bajas Placebo
Pacientes con Insuficiencia Adrenal Relativa (Pacientes sin Respuesta
en la Prueba de ACTH) (77%)
Pacientes sin Insuficiencia Adrenal Relativa (Pacientes con Respuesta
en la Prueba de ACTH)(23%)
P=0.04 P=0.96
N=114 N=36 N=34N=115
Mo
rtalid
ad
a lo
s 2
8 d
ías
Annane, D. JAMA, 2002; 288 (7): 868
Esteroides Esteroides a Dosis Bajas: Mortalidad a los 28 días
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
Estrategia Transfusional en pacientes criticamente enfermos
Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion
requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409-417
Transfusión en el paciente crítico
Generalmente excesiva,
potencialmente dañina y raramente
beneficiosa
(Corwin. Chest-95)
Guías de la Campaña de Sobrevivir a la Sepsis
10.9%
7.2%
0%
5%
10%
15%
8.0%
4.6%
0%
5%
10%
15%
Mortalidad Durante la Terapia Intensiva
Mortalidad en Hospital
Mo
rtali
dad
(%
)
p = 0.01p < 0.04 (adjustado)
n=783 n=765
Convencional Insulina-Intensivo
n=783 n=765
van den Berghe G. N Engl J Med 2001;345:1359-1367.
Control de Glucosa – Insulina Intensivo