Rev Colomb Cardiol. 2019;26(S1):134---141

www.elsevier.es/revcolcar

Revista Colombiana de

Cardiología

IMÁGENES EN CARDIOLOGÍA

Tomografía axial computarizada coronaria

en la estratificación de riesgo

Coronary computed axial tomography in the stratification of risk

Solón Navarrete-Hurtado a,b,c,∗ y José-Julián Carvajal-Rivera a,b,d

a Servicio de Cardiología, Clínica Fundadores, Bogotá, Colombiab Hospital Central de la Policía Nacional, Bogotá, Colombiac Imagen Cardiaca- Cardiolab Limitada, Bogotá, Colombiad Hospital Universitario Mayor de Mederi, Bogotá, Colombia

Disponible en Internet el 2 de julio de 2019

PALABRAS CLAVECalcio;Riesgo deenfermedadcoronaria;Tratamiento

Resumen El puntaje de calcio de la arteria coronaria es una herramienta para reclasificarel riesgo de eventos cardiovasculares, la cual tiene mayor utilidad en la población de riesgointermedio, cuyas escalas son imprecisas. Los datos epidemiológicos indican que el uso delpuntaje de calcio de la arteria coronaria para detectar aterosclerosis y estimar el riesgo deeventos clínicos futuros, aporta mayor información en la estimación del riesgo. La técnica deadquisición es no invasiva, sencilla, rápida, de baja radiación y costo-efectiva. Puede ser útilen la optimización de recursos al emplear estrategias terapéuticas donde tienen mayor impactoy al evitar su uso en las poblaciones que no se beneficiaran de estos tratamientos. En los gruposde bajo y alto riesgo no hay datos que avalen su uso.© 2019 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Cardiologıay Cirugıa Cardiovascular. Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSCalcium;Risk of coronaryheart disease;Treatment

Coronary computed axial tomography in the stratification of risk

Abstract The CAC Score is a tool to reclassify the risk of cardiovascular events and has greaterutility in the intermediate risk population where the risk scales are not precise. Epidemiolo-gical data support the use of CAC Score for the detection of atherosclerosis and estimate therisk of future clinical events as it provides incremental information in the estimation of risk.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: solon.navarrete@gmail.com (S. Navarrete-Hurtado).

https://doi.org/10.1016/j.rccar.2019.04.0070120-5633/© 2019 Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. en nombre de Sociedad Colombiana de Cardiologıa y Cirugıa Cardiovascular. Estees un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Tomografía axial computarizada coronaria en la estratificación de riesgo 135

The acquisition technique is simple, fast, non-invasive, with the use of low radiation and iscost effective. The CAC Score can be useful in the optimization of resources using therapeuticstrategies where they have greater impact and avoid their use in populations that do not benefitfrom these treatments. In the groups of low and high risk there is no data that supports its use.© 2019 Published by Elsevier Espana, S.L.U. on behalf of Sociedad Colombiana de Cardiologıay Cirugıa Cardiovascular. This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introducción

La enfermedad arterioesclerótica es la causa principal demuerte en el mundo; por tanto, es de suma utilidad parael clínico y para la salud pública poder predecir, calculary prevenir el riesgo de estos eventos cardiovasculares1. Lapalabra ‘‘estratificar’’ hace referencia a disponer en estra-tos. En Medicina cardiovascular alude a establecer, a travésde factores de riesgo conocidos, cuáles son los niveles deriesgo para el desarrollo de eventos clínicos de un individuoen particular.

Intentar extrapolar todos los cambios evolutivos de laenfermedad arterioesclerótica y la predicción de sus con-secuencias clínicas, es un reto actual aún sin respuestasatisfactoria. Por esta razón, estratificar para predecir y pro-nosticar el riesgo se ha convertido en la meta principal dela Medicina clínica, dado el impacto económico que generaen los sistemas de salud.

Por tradición, desde hace varios anos se utiliza el puntajede Framingham para estimar el riesgo de evento cardio-vascular. Este es un modelo estadístico multivariable en elque se usan factores de riesgo, que incluyen edad, género,niveles de colesterol total, colesterol HDL, valores de pre-sión arterial, glucemia e historia de diabetes para predecirel riesgo de enfermedad coronaria2. Esta metodología ava-lada por las guías de manejo en la que se utilizan losfactores de riesgo tradicionales, ayuda a estratificar en dife-rentes grupos de riesgo, pero infortunadamente es pocoprecisa y categoriza a gran cantidad de pacientes en ‘‘riesgointermedio’’3. Otras estrategias de predicción del riesgocardiovascular como el Prospective Cardiovascular Munster

(PROCAM), HeartScore (Systemic Coronary Risk Evaluation)y CARdiovascular RISk Management (CARRISMA) también sehan utilizado con el mismo propósito. En razón a que lasestrategias empleadas habitualmente para estimar el riesgoson limitadas para predecir los eventos clínicos, se hacennecesarias otras herramientas de predicción para afinar másla capacidad clínica e implementar estrategias tendientes areducir la carga de la enfermedad.

Es así como la imagen cardiaca se ha impuesto en los últi-mos anos como una técnica eficaz para refinar la capacidadpredictiva y conseguir una mejor estratificación del riesgocardiovascular en diferentes poblaciones (pacientes asinto-máticos, pacientes con enfermedad coronaria establecida ydurante los síndromes coronarios agudos) tal es el caso dela tomografía coronaria multicorte4.

Así mismo, el puntaje de calcio de la arteria corona-ria ha surgido como una herramienta útil para refinar y

reestratificar el riesgo de enfermedad cardiovascular yorientar las conductas terapéuticas preventivas en la eva-luación clínica del paciente5.

Esta revisión se enfocará en el uso del puntaje de cal-cio de la arteria coronaria para la estimación del riesgo enprevención primaria, así como en el fundamento de la fisio-patología de la placa aterosclerótica, la descripción de latécnica para la realización del puntaje de calcio de la arteriacoronaria, la racionalidad epidemiológica de su utilizacióny su implementación en la práctica clínica.

Fisiopatología de la placa ateroscleróticay la calcificación coronaria

El estudio de la biopatología de la pared arterial y el desarro-llo de la placa aterosclerótica han permitido esquematizary clasificar la placa de ateroma. Se observa que la aparicióndel calcio es un elemento que está prácticamente presenteen toda la evolución de la enfermedad arteriosclerótica6.Los diferentes estudios anatomoclínicos e histopatológicoshan demostrado también que la presencia de calcio no esexclusiva de las placas estables de larga evolución, sinoque se puede concentrar en etapas muy tempranas de laenfermedad. El proceso arterioesclerótico tiene una evolu-ción de décadas e inicia con el engrosamiento intimal, eldepósito y la acumulación de colesterol, la formación dela capa fibrosa que la separa del lumen vascular corona-rio y la inflamación subyacente a la activación celular, quepuede llevar a la erosión de la placa. Con la exposición delcontenido de la placa al torrente sanguíneo se produce acti-vación y agregación plaquetaria, activación de la cascada dela coagulación y trombosis, que clínicamente se expresa consíndrome coronario agudo, inestabilidad eléctrica y muertesúbita7. Algunas placas evolucionan hacia la organización ysu curación con calcificación de la misma, la cual puede cre-cer hacia la luz del vaso, reducir el diámetro del mismoe interferir, por tanto, con el flujo sanguíneo al producirisquemia miocárdica. El proceso de calcificación es activo ybiológicamente regulado y tiene muchas similitudes con elproceso de formación del hueso8.

Los cambios histopatológicos descritos en el desarrollode la enfermedad arterioesclerótica están presididos dealteraciones de la función endotelial, en tanto que lasalteraciones del flujo sanguíneo coronario secundarias ala obstrucción mecánica se hacen evidentes a través dediferentes exámenes diagnósticos. En este sentido, las téc-nicas de imagen invasivas, como la angiografía coronaria,

136 S. Navarrete-Hurtado, J.-J. Carvajal-Rivera

ALTERACIÓN ANATOMOFUNCIONAL: EVOLUCIÓN EN AÑOS

TCM / RMC

CORONARIO-ANGIOGRAFÍA

Figura 1 Representación de la utilidad de la tomografía coro-naria multicorte y de la resonancia magnética cardiaca en laevaluación y función del árbol coronario. La angiografía corona-ria permite evaluar la luz del vaso, pero la tomografía coronariamulticorte también permite estudiar el compromiso de la paredvascular desde etapas muy tempranas del desarrollo de la enfer-medad aterosclerótica.

facilitan la evaluación del lumen: ‘‘lumenografía’’, perocon el advenimiento de la evaluación de la reserva deflujo fraccional coronario, también es posible evaluar larepercusión funcional de la obstrucción. Por su parte, téc-nicas de imagen no invasivas como la tomografía coronariamulticorte, así como la resonancia magnética cardiaca,además de los datos funcionales, proporcionan informacióndel estado de la pared vascular (fig. 1).

Esta racionalidad fisiopatológica de la biología vascularindica que si bien el calcio se aprecia habitualmente en lasetapas tardías de la enfermedad y que es un indicador dearterioesclerosis, se puede utilizar como medida subrogadade la carga arterioesclerótica coronaria que además refle-jaría la ‘‘edad arterial’’, puesto que el contenido de calcioaumenta con la edad8,9. La distribución de la placa ateros-clerótica conlleva un gradiente en su repartición en el árbol

coronario y es más prevalente en los segmentos proxima-les de las arterias descendente anterior y circunfleja, asícomo más frecuente en los segmentos medios y distales dela coronaria derecha10. Por otra parte, en la misma arteriaes posible encontrar placas en diferentes etapas evolutivas.Por consiguiente, la calcificación coronaria es una caracte-rística casi patognomónica de la arterioesclerosis y por lodescrito aquí debe considerarse como un proceso dinámicosusceptible de modificarse por los factores ambientales enrelación con los factores de riesgo y por las intervencionesterapéuticas11 (fig. 2).

La posibilidad de tener una técnica de imagen que aporteinformación sobre la pared arterial, la luz vascular y su alte-ración funcional por la enfermedad arterioesclerótica seríade gran utilidad en la predicción de los eventos clínicosfuturos, y es así como la angiografía coronaria por tomogra-fía multicorte como técnica de imagen no invasiva puedeproporcionar dicha información.

Fundamento epidemiológico

Se han propuesto múltiples algoritmos con el fin de ayu-dar en la práctica clínica a la identificación y estratificaciónde pacientes en riesgo cardiovascular. De todos estos, eluso del calcio coronario se vislumbra como una herramientade predicción de riesgo cardiovascular muy poderosa, querepresenta la arterioesclerosis calcificada en las arte-rias coronarias y se ha correlacionado con desenlacescardiovasculares12.

El valor pronóstico del puntaje de calcio de la arteriacoronaria en la evaluación del riesgo cardiovascular ha sidovalidado en múltiples estudios, incluidos el Dallas Heart,Rotterdam, St. Francis y el Heinz Nixdorf Recall13---16 y tal vezel más representativo e importante, el Multi-EThnic Study ofAtherosclerosis (estudio MESA)17.

En el reporte inicial del registro del estudio MESA se eva-luaron en total 6.814 pacientes con seguimiento a 3 anos y

Figura 2 Esquema representativo de la evolución de la placa aterosclerótica. Panel superior (A) cortes longitudinales de la arteria.Panel intermedio (B) cortes transversales del segmento correspondiente donde se observa el compromiso del lumen vascular y lapresencia del calcio en la placa. En el panel inferior (C) la visualización por tomografía coronaria multicorte () correspondiente acada corte transversal. L= lumen; Ca= calcio.

Tomografía axial computarizada coronaria en la estratificación de riesgo 137

Tabla 1 Resumen de la tasa de eventos absoluta en14.856 pacientes (puntaje de Framingham: Escala de riesgode Framingham)

Puntaje Equivalenteescala deriesgo deFramingham

Tasa de eventoscardiovascula-res a 10 anos%

0 Muy bajo 1,1-1,7%1-100 Bajo 2,3-5,9%101-400 Intermedio 12,8-16,4%>400 Alto 22,5-28,6%>1000 Muy alto 37%

análisis de subgrupos de hasta 14,5 anos. Al comparar lospacientes con puntaje de calcio de la arteria coronaria de0, aquellos con puntaje entre 101-300 tenían un cocientede riesgo (hazard ratio) de 7,73 y aquellos con puntajemayor a 300 tenían cociente de riesgo de 9,97. En el aná-lisis posterior de subgrupos se evidenció que aquellos conpuntaje de calcio de la arteria coronaria de 0, tienen bajoriesgo para eventos cardiovasculares, incluso con factoresde riesgo importantes, en contraste con aquellos con pun-taje de calcio de la arteria coronaria elevado y sin factoresde riesgo que tienen un riesgo de eventos cardiovascula-res mayor (MACE)18. En los cuatro grupos raciales y étnicosevaluados cada vez que se doblada el puntaje de calcio, seincrementaba el riesgo de cualquier evento coronario entre21,18% y 39%19. La Monte, et al., hicieron un seguimientoa 10.746 pacientes en promedio a 3,5 anos y observaronque aquellos pacientes con puntaje de calcio de la arteriacoronaria > 400 tuvieron un cociente de riesgo para even-tos cardiovasculares mayor de 8,7 para hombres y 6,3 paramujeres20. Por su parte, Wayhs et al., reportaron que aque-llos pacientes con puntaje de calcio de la arteria coronaria >1.000 tenían una tasa de eventos cardiovasculares adversosanual del 25%, dándole también importancia a los valoreselevados en el manejo médico intensivo y la intervencióntemprana21.

Cuando se compara la evolución en pacientes jóvenes yadultos mayores se encuentra, de igual forma, que en losgrupos de 45 a 54 anos el aumento del puntaje de calciode la arteria coronaria está acompanado de un incrementoen el riesgo cardiovascular, en tanto que en el grupo depacientes entre 75 y 84 anos con un puntaje de calcio de laarteria coronaria de 0, existe baja probabilidad de eventoscardiovasculares adversos a futuro22.

Yeboah et al., llevaron a cabo un análisis de subgrupodel estudio MESA, y determinaron que de los factores deriesgo en la evaluación del riesgo cardiovascular en los cua-les incluyeron puntaje de calcio de la arteria coronaria,engrosamiento de la íntima media de la carótida, índicetobillo-brazo, proteína C reactiva y factores de riesgo fami-liar, el puntaje de calcio de la arteria coronaria fue el factorde riesgo independiente de mejor predicción para adicio-nar a la evaluación de riesgo cardiovascular por escala deFraminghan23 (tabla 1).

La ausencia de placa calcificada confiere bajo riesgo deeventos a 10 anos (1,1 --- 1,7%), independiente de los factoresde riesgo del paciente. En 44.052 pacientes asintomáticos

con un seguimiento promedio 5,6 + 2,6 anos, la tasa desupervivencia a 5 anos fue de 99,7% sin factores de riesgoy del 99% para los individuos con más de tres factores deriesgo con un puntaje de calcio de la arteria coronaria iguala 018.

Tomografía coronaria multicorte: aspectosmetodológicos y técnicos

El objetivo de la tomografía coronaria multicorte es propor-cionar imágenes del corazón que estén libres de artefactosde movimiento y que correspondan a una fase específica delciclo cardiaco. Solo entonces, la aplicación de la angiogra-fía por tomografía computarizada o la cuantificación de lacalcificación coronaria por puntaje de calcio de la arteriacoronaria, podrán ser llevados a cabo de manera confia-ble y sus resultados podrán ser reproducibles. Para lograreste objetivo se debe estar en capacidad de sincronizarla adquisición de datos y de reconstruir imágenes con elcorazón en movimiento. Una vez esto se alcance se debetratar de obtener la mayor resolución temporal. La sincro-nización se realiza normalmente mediante la senal ECG delpaciente, que se graba simultáneamente con CT adquisiciónde datos. Enfoques alternativos como derivar la senal demovimiento directamente de los datos brutos del paciente ode un conjunto de imágenes reconstruidas, también está enuso actualmente. Las frecuencias cardíacas típicas para latoma de tomografía coronaria multicorte se encuentran enel rango de 40 lpm a 120 lpm y corresponden a una duracióndel ciclo cardíaco entre 0,5 s y 1,5 s. Para evitar la distorsiónde la imagen debido al corazón en movimiento, se prefieretener no más del 10% del ciclo para reconstruir las imágenes;la resolución temporal debe ser del orden de 50 ms a 150 ms,según sea la frecuencia cardíaca. Como esto no siemprees posible, las frecuencias cardíacas altas (más de 70 lpm)son comúnmente evitadas y se deben tratar de alcanzarmediante la premedicación con betabloqueadores24.

Toma del puntaje de calcio de la arteria coronaria

La técnica de tomografía coronaria multicorte para obte-ner el puntaje de calcio de la arteria coronaria es sencilla yrápida. No requiere una preparación previa del paciente yaque no se utiliza medio de contraste yodado. De acuerdo conel tipo de escáner utilizado, la duración del procedimientoes aproximadamente de 5 a 20 segundos. Las imágenes detomografía coronaria multicorte del corazón pueden mostrarcalcio en lugares distintos a las arterias coronarias, particu-larmente la aorta, el anillo mitral, los músculos papilares, elmiocardio y el pericardio. La cuantificación inicial del pun-taje de calcio generalmente se hace de manera interactivaen una computadora provista de estaciones de trabajo portecnólogos de Radiología capacitados. La interacción conel software de la computadora consiste en resaltar cuálescalcificaciones son parte de las paredes de las arterias coro-narias y cuáles no. La revisión del médico en el momento dela toma de las imágenes tiene el objetivo de asegurar quesolo se califiquen las calcificaciones coronarias. Las calcifi-caciones ostiales aórtica y coronaria no están incluidas y lascalcificaciones coronarias distorsionadas por artefactos demovimiento cardíaco se incluyen tal cual, sin edición.

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1.000 UH 0 UH -1.000 UH

Hueso Agua Pulmón

Figura 3 Valores de atenuación de los rayos X; como referencia el agua es de 0 UH, el aire de 1.000 UH y el hueso de 1.000 UH.

Los rayos X sufren un proceso de atenuación al atrave-sar el cuerpo, efecto que se expresa en unidades Hounsfield(UH), que para el agua se toma como referencia el valor decero (0), para el aire el valor de -1.000 UH y para el huesoel valor de 1.000 UH (fig. 3).

Las imágenes de puntaje calcio se describieron porprimera vez en 1989, pero en 1990, Agatston propusoun método para cuantificar el calcio coronario en TC de16 cortes. Este algoritmo, se basa en atenuación de rayosX expresada en UH y el área de depósitos de calcio todavíase usa ampliamente. La definición original de la puntuaciónde Agatston cubre una porción de 3 mm de espesor y unaresolución temporal de 100 ms, con adquisición de imágenesdesencadenada al 80% del intervalo RR del electrocardio-grama. Cualquier área mayor o igual a 1 mm2 con un númeroCT mayor o igual a 130 UH, se define como’’calcificación‘‘.El requisito de un área calcificada para tener un área deal menos 1 mm2 con el fin de ser contado, está destinado aminimizar la influencia del ‘‘ruido’’ en la cuantificación delcalcio coronario en forma de pixeles individuales con un CTde densidad por encima del umbral de 130 UH.

La fórmula con la cual se cuantifica el puntaje de calciose calcula de la siguiente manera:

S = W X AS= score de AgastonW= factor de ponderaciónA= área de calcificación en mm2.Se asigna un valor arbitrario de ponderación (W) a la fór-

mula de cálculo basada en las máximas UH de la siguientemanera:

1 = 130 -199 UH2 = 200 --- 299 UH3 = 300 -399 UH4 = > 400 UHEl total de la puntuación de Agatston (que no tiene

unidades) se calcula sumando todas las puntuaciones delesiones de todas las divisiones de imagen. En el momentoen que se disenó por primera vez el puntaje de Agatston, losescáneres solo podían adquirir 20 cortes por escaneo, quegeneralmente era arreglado para cubrir la porción cranealdel corazón, y con ella los segmentos proximal y medio dela arterias coronarias. Esta limitación era desventajosa enaquellos pacientes con calcio solo en las porciones distalesde las arterias coronarias. Generaciones posteriores deescáneres podrían adquirir suficientes cortes para obtenerimágenes de todo el corazón en un escaneo (típicamente12 cm, o 40 contiguos, sin superposición) rodajas de 3 mm deespesor, en dirección craneocaudal del eje z), y se adaptóla definición del puntaje de Agatston para incluir el mayornúmero de rebanadas25. La manera más sencilla de inter-

Tabla 2 Categorías del puntaje de calcio de la arteriacoronaria. Estas indican el grado de calcificación corona-ria y guardan correlación directa con el riesgo de eventoscoronarios

Score de calcio Categorías

0 UA No1-99 UA Leve100-400 UA Moderada>400 UA Severa

pretar el puntaje de calcio de la arteria coronaria (medidaen unidades Agatston=UA) es considerar el valor absolutocalculado; como se aprecia en la tabla 2 un valor de 0 es con-siderado normal, no existe calcificación y denota excelentepronóstico. Como su valor es una variable continua, puedealcanzar valores de varios miles, en cuyo caso un valor mayorde 400 corresponde a una calcificación severa y se correla-ciona directamente con eventos clínicos cardiovasculares.Los sistemas informan automáticamente los resultados delpuntaje de calcio de la arteria coronaria (fig. 4).

Implementación práctica del puntaje de calciode la arteria coronaria

Se ha revisado que el calcio coronario está estrechamenteligado a la eventos clínicos cardiovasculares, de maneratal que el empleo del puntaje de calcio de la arteria coro-naria puede aportar información para redefinir el riesgoy así implementar las medidas terapéuticas adecuadas alpaciente correcto en el momento preciso, con el propósitode reducir la carga de la enfermedad cardiovascular. Porotra parte, las diferentes escalas de riesgo son útiles enlas poblaciones con factores de riesgo comunes, pero fallancuando se aplican a un individuo en particular ya que sebasan en cohortes prospectivas. Se ha encontrado que laspredicciones de riesgo son precisas a nivel poblacional yque necesariamente no son extrapolables a un pacienteen particular. Así mismo, la predicción perfecta del riesgoes inalcanzable aún sumando diferentes factores de riesgomás recientes y finalmente, la evaluación directa de laenfermedad sin expresión clínica (aterosclerosis subclínica)ofrece certeza mayor respecto al tratamiento a iniciar encada paciente26. Al examinar las diferentes guías de manejoen prevención se aprecia que hay dos diferencias básicas:la primera tiene que ver con el umbral de riesgo parael inicio de la terapia con estatinas y la segunda está enrelación con la intensidad de las mismas. Las guías, además,

Tomografía axial computarizada coronaria en la estratificación de riesgo 139

Figura 4 Se ilustra la manera como el sistema de tomogra-fía coronaria multicorte detecta la presencia de calcio (A) ymediante el software realiza el cálculo e informa de manerainmediata el puntaje de calcio de la arteria coronaria (B) conel valor correspondiente.

recomiendan que la decisión de comenzar el tratamientocon estatinas debe ser informada, aclarada y discutidacon el paciente en lo relativo al riesgo-beneficio deltratamiento5. Por ello es importante afinar la predicción enpacientes que por su edad, por ejemplo mayor de 65 anos,poblacionalmente estaría indicado el uso de fármacos porsu riesgo global pero si al calcular un puntaje de calcio de laarteria coronaria de 0 no estarían indicadas estas medidasfarmacológicas, y caso contrario con un individuo muyjoven con un puntaje de calcio de la arteria coronaria muyalto que lo reclasificaría automáticamente en alto riesgocon indicación para recibir intervención farmacológica.

La recomendación en la estimación del riesgo sigue unospasos relacionados con la lógica epidemiológica, a saber:

• Integración de los factores de riesgo: inicialmente se con-sideran los factores de riesgo tradicionales y la estimacióndel riesgo global.

• Consideración de otros factores de riesgo (puntaje decalcio de la arteria coronaria): genéticos, ambientales ynuevos.

• Integración de la información para la toma de la decisiónclínica.

Desde el punto de vista clínico, mediante el puntaje decalcio de la arteria coronaria es posible evaluar el impactode aquellos factores de riesgo poco conocidos (influenciagenética y factores de riesgo ambientales), que no son deltodo identificados, en conjunto con la sumatoria de losfactores de riesgo tradicionales, para conocer la posible apa-rición de enfermedad arteriosclerótica subclínica (fig. 5).La presencia del calcio confiere un predictor robusto deeventos cardiovasculares comparativamente con el pacienteen quien no se documenta calcio coronario. La existencia decalcio en el árbol coronario es un elemento ‘‘integrador’’ detodos los factores de riesgo a los que el individuo ha estadoexpuesto a lo largo de su vida10.

La guías de la Sociedad de Tomografía Cardiovascularcomo consenso para el uso de puntaje de calcio de la arteriacoronaria definen cuatro oportunidades para su aplicabilidadclínica27:

• Predecir con mayor precisión el riesgo cardiovascular deun paciente, en concreto, mucho mejor que las escalasde riesgo global, y facilitar al médico recomendar unaestrategia de tratamiento y a los pacientes adoptar lasrecomendaciones impartidas.

• Proporcionar información que permite modificar los tra-tamientos establecidos ya que es un marcador de riesgode aterosclerosis en un paciente individual.

• Mejorar las adherencias a los cambios del estilo de vida yadoptar estilos de vida saludables tendientes a modificarlos factores de riesgo cardiovascular.

• Optimizar la adherencia en los pacientes asintomáticos enriesgo de enfermedad aterosclerótica cardiovascular, enel contexto de prevención primaria.

El puntaje de calcio de la arteria coronaria tiene mejoreficiencia de predicción en las escalas de riesgo con aplica-ción poblacional en la que se categoriza a los pacientes enrango intermedio, ya que permite la reclasificación en bajoo alto riesgo27,28. En el grupo etario de entre 45 y 75 anos,asintomáticos, con riesgo absoluto del 5 al 20% de eventosen los próximo 10 anos, sin enfermedad coronaria estable-cida, donde el potencial preventivo de las intervencionesfarmacológicas en incierto, el puntaje de calcio de la arte-ria coronaria permite su reclasificación en bajo o alto riesgo.Cuando se considere que el riesgo absoluto del paciente esmenor del 5% no se indica el puntaje de calcio de la arteriacoronaria, pero si además se encuentran otros marcadoresde riesgo como disfunción eréctil, enfermedad reumática ohistoria familiar de enfermedad coronaria prematura, estáindicado estimar el puntaje de calcio de la arteria corona-ria para reclasificar al paciente. Así mismo, en los pacientescon intolerancia a las estatinas pero en quienes su trata-miento está indicado o en pacientes renuentes a tomarlas, elpuntaje de calcio de la arteria coronaria guiaría a una estra-tegia terapéutica alternativa. En el otro extremo están lospacientes de alto riesgo en quienes el puntaje de calcio de laarteria coronaria aporta información adicional y los pacien-tes con enfermedad coronaria sintomática o enfermedaddocumentada anteriormente (infarto previo, revasculariza-ción percutánea o quirúrgica) (fig. 6).

140 S. Navarrete-Hurtado, J.-J. Carvajal-Rivera

EDAD

RIE

SG

O C

AR

DIO

VA

SC

ULA

R

ESTIMACI ÓN DEL RIESGO GLOBALNUEVOS FACTORES DE

RIESGO/GENÉTICA/AMBIENTE

SCa++

Positivo

SCa++

Negativo

Figura 5 Aproximación práctica para el uso del puntaje de calcio de la arteria coronaria. Primero se evalúa el riesgo cardiovascularglobal y se cuantifican los factores de riesgo tradicionales. Los demás factores, como los nuevos factores de riesgo, la carga genéticay la influencia ambiental se evalúan en conjunto con la presencia de calcio.

PACIENTE ASINTOMÁTICO(FR-CVC)

ESTIMACIÓN DEL RIESGOABSOLUTO CVC

RIESGO INTERMEDIO

SCa++ = 0

Reclasificar a un MENOR riesgodiferir tratamiento con estatinas

Reclasificar a un MAYOR riesgoadicionar estatinas u alternativas

SCa++

SCa++ > 0

BAJO RIESGO

DISFUNCIÓN ERÉCTIL ENFERMEDAD REUMÁTICA,ENFERMEDAD CORONARIA

PREMATURAFAMILIAR

PACIENTE CONINTOLERANCIA O

REACIO A RECIBIRTRATAMIENTO CON

ESTATINAS

ALTO RIESGO

Figura 6 Algoritmo práctico para la utilización del puntaje de calcio de la arteria coronaria en la estimación del riesgocardiovascular. En cada paciente se estiman los factores de riesgo y se calcula el riesgo absoluto poblacional para eventos car-diovasculares. Los pacientes de bajo y alto riesgo no tienen indicación para el puntaje de calcio de la arteria coronaria, salvocircunstancias especiales. El puntaje de calcio de la arteria coronaria permite reestratificar pacientes para implementar las medidasfarmacológicas y no farmacológicas correspondientes.

Conclusión

Las técnicas de imagen han revolucionado la cardiologíamoderna. En tal sentido, la tomografía coronaria multicortecon el puntaje de calcio de la arteria coronaria, proporciona

en la actualidad una mejor estratificación del riesgo cardio-vascular. El SCAC Score, parafraseando un artículo publicadorecientemente, se puede considerar como la ‘‘mamografíadel corazón’’29, ya que expresa el compromiso coronario a laexposición de los factores de riesgo. Desde el punto de vista

Tomografía axial computarizada coronaria en la estratificación de riesgo 141

epidemiológico se avala su uso para refinar la reclasificaciónde los pacientes en riesgo intermedio, lo cual permite orien-tar las medidas higiénico-dietéticas y farmacológicas donderealmente se tiene impacto clínico y por tanto constituyeuna técnica costo-efectiva.

Financiación

Ninguna.

Conflicto de intereses

Ninguno.

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