oclusion total crónica coronaria: abordaje actual

Dr. Juan Carlos Becerra Martínez

Centro de Investigación Cardiológica

Guadalajara, México

OCLUSIÓN TOTAL CRÓNICA CORONARIA: ABORDAJE ACTUAL

Circulation. 2011;123:1780-1784

J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:1–11

Rev Esp Cardiol. 2012;65(3):265–277

Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602

CASO CLÍNICO

• Masculino de 67 años

• Angina estable CF-III a pesar de OMT

• SPECT: isquemia inferior

• CTT: • OTC de arteria CD con circulación colateral de DA Rentrop III

• PCI fallida a CD

• Persiste con angina CF-III a pesar de OMT

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CASO CLÍNICO

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DEFINICIÓN

• Placa ateroesclerosa que provoca oclusión completa del vaso (TIMI 0) por >3 meses

• Suele haber colaterales que nutren el vaso ineficientemente (equivalente a 90% de estenosis) isquemia y angina

• “Colaterales mantienen miocardio hibernante PERO no evitan la angina”

• No confundir con oclusiones agudas y subagudas

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PATOLOGÍA

• Placa fibrocalcificada*:

• Colágeno y calcio alrededor con trombo y lípidos en el centro deflexión de guías disección

• Placas >1 año = Placas mas calcificadas

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PATOLOGÍA

PROGRESIÓN DEL TROMBO:

A) Trombo frescoB) Trombo organizadoC) Placa fibrosaD) Placa fibro-calcificada


PATOLOGÍA


a) Trombo organizado de 1.5 años b) OTC de 5 años de evolución Nótese escaso calcio (flechas) y la con mucho calcio (*) y ausencia de presencia de microcanales (*) microcanales

INCIDENCIA

• En coronariografías: 15-30 %

• Cuadro clínico:

• Angina de esfuerzo* (colaterales insuficientes)

• Solo 10% de los pacientes con OTC están asintomáticos

• Raro que una OTC debute como un SICA

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OPCIONES DE TRATAMIENTO

• Individualizar en base a:

• Severidad de síntomas

• Territorio isquémico

• Lesiones del árbol coronario

• ¿PCI o CABG para CTO?

• Syntax demostró misma mortalidad pero mayor necesidad de revascularización repetida en grupo PCI

• CTO NO ES IGUAL A CABG

• CTO + tronco o trivascular = CABG (mayor probabilidad de revascularización completa)

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OPCIONES DE TRATAMIENTO

• CTO sin enfermedad de otros vasos:

• Tx Médico: no suele ser suficiente para aliviar angina

• CABG: demasiado invasivo para un vaso

• PCI una excelente opción

• Razones para considerar PCI en una CTO:

1. Mejoran síntomas

2. Mejora FEVI

3. Mejora sobrevida

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PCI A CTO

1. Realmente mejoran los síntomas?

• PCI a CTO reduce 55% la angina a 6 años

2. Realmente mejora la FEVI en miocardio viable?

• PCI a CTO disminuye volúmenes del VI e incrementa FEVI a los 5 meses post-procedimiento

3. Realmente mejora la sobrevida?

• PCI a CTO disminuye mortalidad de 17.5% a 14.3% (OR=0.56)

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LIMITANTES DE LA PCI

1. Intentos de PCI a CTO disminuyeron de 1998 a 2004 de 9.6% a 5.7% (p<0.0001)

2. Antes del SYNTAX, un paciente trivascular + CTO = CABG

3. Limitantes:

1. Menor éxito de PCI en CTO

2. Procedimientos mas complejos

3. Complicaciones importantes

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LIMITANTES DE LA PCI• PCI exitosa en CTO en la Mayo Clinic:

• Antes de la era de los stents: 51%

• Era de stents: 70% (comparado con 97% en no CTO)

“Las CTO son las lesiones mas retadoras

en el intervencionismo coronario”

• Por que son tan complejas?

• Gran carga de placa

• No se ve el curso del vaso

• Incapacidad para pasar la guía

• Suelen estar calcificadas difícil cruzar balones o stents

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• Mucho material (catéteres, guías, dispositivos de cruce)

• Mucho tiempo

• Mucha fluoroscopía (el doble que no CTO)

• Se pierden otros turnos menor eficiencia de la sala

• Gran costo y poco éxito Difícil de justificar

• Mayores complicaciones

• Mas lesión dérmica y nefropatía por contraste

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• Más disecciones, perforaciones y tamponade

• Riesgo de SICA periprocedimiento en caso de circulación colateral homocoronariana

• Tasa de complicaciones (centros CON EXPERIENCIA):

• 0.5% muerte

• 3% IAM

• 0.2% CABG emergente

• 0.6% taponamiento

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MEJORANDO LOS RESULTADOS• Las PCI’s para TCO han mejorado debido a:

• Mejores técnicas de imagen (IVUS, OCT)

• Permiten entrar y salir de la luz verdadera

• Dispositivos de intervención

• Guías hidrofílicas, puntas de bajo perfil (microcanales), guías con mayor empuje y menor deflexión

• Técnicas nuevas

• Inyecciones simultáneas de tronco izquierdo y CD

• Abordaje retrógrado

• Placa distal de la CTO mas fácil de cruzar que placa proximal

• AngioTC pre-PCI

• Define curso del vaso y longitud de la oclusión

• Salas híbridas: TC y angiografía

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IMPORTANCIA DE LA CURVA DE APRENDIZAJE

• Tasa de éxito:

• Hemodinamistas de bajo volumen: 58.9%

• Hemodinamistas de alto volumen: 75.2% (p<0.001)

• Sala:

• Equipo disponible

• Familiarizarse con dispositivos

• Staff preparado para casos prolongados

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ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO

• Isquemia mínima y síntomas mínimos:

• OMT

• Isquemia significativa o síntomas a pesar de OMT:

• Revascularización:

• ¿PCI o CABG? Depende de las otras coronarias y del riesgo quirúrgico

• PCI fallida previa? No necesariamente es igual a CABG

• Usar otra técnica

• Varios intentos son mejores que uno ¿?

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ABORDAJE SUGERIDO PARA CTO

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CASO

• Persistió con angina

• Se intenta nueva PCI

• Acceso bifemoral

• Se logra cruzar lesión con guías para CTO

• Se predilata lesión con balón de bajo perfil

• Se entregan 3 stents 3.5mm sobrepuestos

• Resultado final angiográfico EXCELENTE

• Paciente libre de angina 10 meses posteriores

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CASO

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CUANDO OFRECER PCI?

• Cuando solo hay una CTO sin otras lesiones y las siguientes 3 indicaciones:

• La CTO es la responsable de los síntomas

• El miocardio de la CTO es viable

• La probabilidad de éxito es >60% con muerte <1% y SICA <5%


CUANDO OFRECER CABG?

• Cuando se presentan CUALQUIERA de los siguientes:

• Enfermedad de tronco

• Trivascular compleja (en especial DM, IRC o FEVI baja)

• OCT de DA proximal no favorable para PCI

• Múltiples CTO’s con poca posibilidad de éxito


CAUSAS MAS COMUNES DE PCI FALLIDA

• 80% Incapacidad para pasar la guía

• 15% Incapacidad para pasar el balón

• 5% Incapacidad para dilatar la estenosis


DETERMINANTES DEL ÉXITO DE PCI

• Oclusión funcional: 99% + opacificación incompleta

• Éxito: 76% (vs 67% en OCT)

• Duración de la oclusión:

• Tiempo desde angina/SICA hasta PCI

• Éxito:

• Mayor: < 1 semana

• Intermedio: < 3 meses

• Menor: > 3 meses



• Longitud de la oclusión:

• Angiografía contralateral o AngioTC

• Menor éxito en >15 mm

• Ramas laterales en el sitio de la oclusión:

• Menor tasa de éxito

• Muñón cónico (punta de lápiz):

• Muñón cónico/embudo = mayor éxito (88% vs 60%)

• Colaterales intracoronarias:

• A mas colaterales = Menor éxito

• Caput Medusa <20% éxitoGe / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602


• Otros factores de pobre pronóstico:

• Calcificación, tortuosidad, distalidad, CD o CX, enfermedad difusa proximal, enfermedad multivaso, angina inestable

• PREDOMINANCIA DE CARACTERÍSTICAS FAVORABLES:

• Éxito >90%

• UNA CARÁCTERÍSTICA DESFAVORABLE:

• Éxito <60%


SELECCIÓN DEL EQUIPO

• Catéteres guía:

• Esencial buen soporte y coaxialidad

• Tronco izquierdo:

• AL, XB, EBU

• CD con salida superior:

• AL, E1 gamal, Hockey Stick

• CD con salida inferior:

• MP, Amplatz

• CD con salida horizontal:

• JR-4, AR, Hockey StickGe / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602


• En caso de catéter Judkin o MP:

• Realizar maniobra “deep-seating” (con orificios laterales en caso de JR)

• CTO en segmento distal sin lesiones proximales:

• Terumo “five in six” ó “five in seven”

• Catéter guía 5 Fr dentro de catéter guía 6 Fr

• Catéter guía 5 Fr mide 120 cm con punta flexible

• Cateter guía 6 Fr mide 100 cm



• Clasificación de guías para CTO:

• 1) Por su recubrimiento

• 2) Por la forma de la punta

• 3) Por la rigidez de la punta



• Clasificación de guías por su recubrimiento:

• Recubierta hidrofílica:

• Cruza con facilidad los microcanales

• Defecto: poca sensibilidad, tendencia a falsos lúmenes

• Recubierta de polímero

• No recubierta



• Clasificación de guías por la forma de la punta

• Punta convencional

• Punta cónica: mayor éxito



• Clasificación de guías por la rigidez de la punta

• Baja, intermedia y súper



www.e-cto.org


• Que guía elegir?

• CTO <6 meses: Intermedias

• ACS Intermediate, Miracle 3, Crosswire NT, or CrossIT XT 100

• CTO >6 meses

• Lesión cónica: intermedias

• Lesión sin cono:

• Super stiff (Miracle 6 o 12) ó

• Guías con punta cónica (Cross-IT XT 200-400, o Conquest)



• Que guía elegir?

• Segmento ocluido largo:

• Miracle

• Segmento ocluido corto:

• Conquest



• Curvas de la guía:

• Factor muy importante

• Las CTO presentan micro-canales de 200-300 mm curvas no deben de ser largas

• 4 tipos de curvas para CTO:

• Curva primaria: 45° y 2mm (la mas usada)

• Curva primaria: 30° y 4mm (cuando navega demasiado por luz falsa)

• Curva primaria a 75°: en caso de bifurcaciones

• Curva secundaria: dependiendo de anatomíaGe / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602


• Microcatéteres:

• Progreat microcatheter:

• 2.0 Fr y 2.2 Fr

• Diámetro disminuye gradualmente

• Cubierta hidrofílica, punta blanda

• Finecross microcatheter:

• Diámetro disminuye gradualmente (2.6 Fr 1.8 Fr)

• Punta cónica

• Cubierta hidrofílica externa

• Cubierta PTFE interna (menor resistencia a la guía)Ge / J Zhejiang Univ-Sci B (Biomed & Biotechnol) 2012 13(8):589-602


• Microcatéteres:



• Balón Monorail vs OTW:

• Preferible OTW:

• Mas soporte

• Intercambio de guías

• Mayor rigidez en la punta

• Mejor maniobrabilidad

• Permite inyección de contraste



• Incapacidad de pasar el balón?

1) Cambiar catéter guía (mas soporte)

2) Sobre-canular

3) Catéter five-in-six

4) Técnica de guía amiga

5) Técnica de anclaje

6) Cruce de placa “multi-guía”

7) Aterectomía rotacional

8) Catéter Tornus o Corsair


http://www.invasivecardiology.com

TÉCNICA DE ANCLAJE


• Catéter Tornus:

• 2.1 Fr y 2.6 Fr

• Rotar en sentido antihorario para cruzar

• Rotar en sentido horario para regresar

• No mas de 20 rotaciones para evitar fracturar la guía



• Catéter Corsair:

• 135 cm (anterogrado, 150 cm (retrógrado)

• Dilatador híbrido de canales (combina Tornus + microcatéter)


COLATERALES

• Septales y epicárdicas

• Septales:

• Las ideales

• La tortuosidad es una limitante, su diámetro no

• RAO craneo: colaterales forman una “b” con la DP

• RAO cauda: mide longitud de las colaterales

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COLATERALES SEPTALES

COLATERALES ADECUADAS DA-DP COLATERAL TOMA FORMA DE “B”


OAD CRANEO

COLATERALES EPICÁRDICAS

• Lo mas importante es el tamaño y NO la tortuosidad (al contrario de las septales)

• Suelen ser muy tortuosas (irrelevante en la era de Corsair)

• Ruptura epicárdica mas seria que ruptura septal

• El usar colaterales epicárdicas suele provocar isquemia

• Solo usarlas en caso de no disponer de septales

• CABG previa: ideal usar epicárdicas (fibrosis pericárdica evita perforaciones)

• Epicárdicas comunes: DA-PLD, DA-DP, DA-Diag, PLD-CX


COLATERALES EPICÁRDICAS


COLATERALES ADECUADA CX-PLD COLATERAL INADECUADA DA-DP

ABORDAJE ANTERÓGRADO

• Moldeo de la punta de la guía

• Curva primaria < 45°

• Curva secundaria menos pronuncia para mejorar la maniobrabilidad de la

• En caso de abordaje subintimal: curva de 60°

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• Manipulación del microcatéter

• Crucial avanzarlo hasta cerca de la punta para mejorar el control de la guía

• Purgar en cada cambio de guía para evitar aire

• Para cambiar de catéter guía:

• Atrapar la guía con balón mas allá del microcatéter

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• Técnica de guía paralela:

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Guía pasa OCT y no se visualiza luz distal = trayecto subintimal

Dejar guía subintimal para no perder

referencia

Introducir segunda guía MAS RÍGIDA con

microcatéter en punto de ENTRADA DISTINTO (2

proyecciones ortog)


• Técnica de guía paralela:

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• Introducción de guía por IVUS

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En caso de guía presunta en espacio

subintimal

Dilatación con balón 1,5-2 mm en el

presunto espacio subintimal,

IVUS se introduce en el espacio subintimal y se visualiza para orientar la segunda guía hacia la

luz verdadera.


• Introducción de guía por IVUS:

• PUNTOS CLAVE:

• Traducir imágenes a 3D• Hacia abajo desde el ostium y desde la cabeza del paciente.

• Si se toman las 12 del reloj como posición craneal AP, la DA tendrá diagonal a las 9, la septal a las 4 y la CX a las 8.

• La segunda guía debe de ser RIGIDA y de extremo fino sobre MICROCATETER

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• Introducción de guía por IVUS:

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• Importancia del paso de guía de luz verdadera a luz verdadera

• Una vez que la guía ha llegado a la luz verdadera distal con un pequeño tramo subintimal previo, puede colocarse stent PERO la tasa de éxito es menor

• Lo ideal es reducir al mínimo la entrada subintimal de la guía

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ABORDAJE RETRÓGADO

• Técnicas en desuso

• Guía kissing (poco éxito)

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ABORDAJE RETRÓGADO


• Guía knuckle:

• Disecciones no controladas

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ABORDAJE RETRÓGADO


• Paso retrógrado directo

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CART

• Trayecto subintimal anterógrado y retrógrado controlado

• Publicado en 2005 por Dr. Kato

• Consiste en la introducción anterógrada de una guía a través de la OTC, utilizando una dilatación retrógrada con balón para crear una disección subintimal local para facilitar el paso de la guía a la luz verdadera distal.

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CART

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CART

• Es crucial utilizar un balón de tamaño adecuado para crear una zona de reentrada suficiente

• A veces es necesario dilatar las colaterales para permitir el paso de balones grandes

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CART

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CART INVERSO

• Corsair: permite a las guías acceder retrógradamente a través de septales, epicárdicas y auriculares

• Cuando la guía retrógrada llega a la OTC subintimal, el IVUS anterógrado mide el tamaño del vaso y se dilata con balón anterógrado se crea espacio de reentrada para la guía retrógrada se pasa microcateter se intercambia guía ICP se revisan lesiones en colaterales

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CART INVERSO

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CART INVERSO• Advertencia:

• Una vez dilatado el balón anterógrado para la reentrada de la guía retrógrada, no debe usarse inyección de contraste hasta el despliegue del último stent disección en espiral o hematoma.

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CART

• Posibles candidatos para el abordaje retrógrado:

• A) Pacientes con fracaso previo e indicación clara de ICP

• B) OTC de vaso nativo con angina refractaria ya sometidos a bypass

• C) OTC de CD o DA (sin afectar ostium) sin otras lesiones con FEVI y función renal preservada

• D) Pacientes con enfermedad multivaso que rechaza cirugía

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ABORDAJE DE LAS CTO

• Paso con una guía por una colateral

1. Eleccion del canal:

• Usar colaterales menos tortuosas y claramente visualizadas en la inyección supraselectiva

• Conexión Colateral (CC) (Werner)

• CC0 = ausencia de conexión contínua

• CC1 = conexión contínua filiforme

• CC2 = conexión contínua tipo rama lateral pequeña

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ABORDAJE DE LAS CTO


1. Eleccion del canal:

• Principales obstáculos para pasar la guía:

• Angulaciones agudas

• Curvatura brusca

• Ramificación

• Morfología en sarcacorchos

• Calcificación

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ABORDAJE DE LAS CTO

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ABORDAJE DE LAS CTO

• OCT de Coronaria Derecha:

• OAD cráneo visualiza septales de la DA

• OAD cauda visualiza septales inferiores (de la DP)

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OAD CAUDA

OAD CRANEO

ABORDAJE DE LAS CTO

• Qué guía para pasar las colaterales?

• Canal CC1 o CC2 (>4mm): Fielder FC (sin extremo fino)

• Canal CC0 o CC1 (<4mm): Fielder XT (con extremo fino)

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ABORDAJE DE LAS CTO


2. Curvatura de la punta:

• Curvatura extremadamente pequeña (<1mm)

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ABORDAJE DE LAS CTO


3. Manipulación de la guía

• Suave, rotación lenta, detenerla en extrasistoles

• Siempre que haya dudas de la posición de la guía introducir microcatéter e inyectar 2 ml de contraste

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ABORDAJE DE LAS CTO

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EJEMPLO DE USO DEL CORSAIR

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ABORDAJE DE LAS CTO

• Atrape de la guía retrógrada:

• Llevar la guía retrógrada hacia el cateter guía anterógrado

• La guía de atrapa con un balón 2.5 mm

• Lo anterior permite avanzar el Corsair retrógrado o un balón de bajo perfil

• Posterior al ACTP el procedimiento se vuelve anterógrado

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ABORDAJE DE LAS CTO

• Externalización de la guía retrógrada:

• Se cambia por una de 300 cm para que salga por la válvula hemostática anterógrada (previo atrapamiento del Corsair o del balón OTW)

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ANTICOAGULACION

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GRACIAS…

oclusion total crónica coronaria: abordaje actual

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