Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Place du dosage du BNPPlace du dosage du BNPdans la prise en chargedans la prise en chargede l’insuffisance cardiaquede l’insuffisance cardiaque

Dr Kamel ABDENNBIDr Kamel ABDENNBIURC Hôpital Léopold BELLANURC Hôpital Léopold BELLANPARIS 10PARIS 10

2

Qu’est-ce que le BNP etquelle est son utilité?

Le peptide natriurétique de type B (BNP) est un polypeptide de 32 acides

aminés sécrété par les ventricules du coeur en réponse à un étirement

excessif des myocytes ventriculaires

• Une concentration élevée de BNP dans le sang permet de poser un

diagnostic d’insuffisance cardiaque systémique

• Le dosage de la concentration sanguine du BNP ou du fragment amino-

terminal du pro-BNP (NT-pro-BNP) doit être envisagé, lorsque lesconditions le permettent, en cas d’incertitude clinique pour les

patientssusceptibles de souffrir d’une IC

3

1 98 99 126 1 77 78 107

ProANP ProBNP

N-ANP N-proBNPANP BNP

OREILLETTE VENTRICULE

Myocyte

Sang

preProANP preProBNP

↑ pression et volume(et neurohormones)

4

Cardiac Overload

ANP+BNP

Endopeptidase neutreet/ou rein

Clairance

-+

NatriurèseVasodilatation

Effet trophiquefavorable

InhibitionSRAASNS

5

ProBNP

N-proBNP BNP

VENTRICULE

Myocyte

Sang

preProBNP

↑ pression et volume(stress pariétal)

« degré de dysfonctiondiastolique »

6

0

200

400

600

800

1000

1200

Normal Class I Class II Class III Class IV

12.3 95.4 221.5 459.1 1006.3

(pg/mL)

Log BNP (pmol/l)

LVEF (%)

0

20

40

60

80

0 1.0 2.0

3.0

y=-0.7, p<0.001

Marqueur biologique de la dysfonction VGet de l’insuf. cardiaque

7

40% Decrease in Plasma BNP in Human CHF Was Associated with an Improved NYHA Class

* P<0.01 compared to unchanged

0

25

50

75

Unchanged Improved

*

Changes (%)

-80

-60

-40

-20

0

20

Unchanged Improved

BNPBNP LVEFLVEF

Lee et al, J Card Failure, 2002

8

Conseils pratiques pour la pose

d’un diagnostic d’IC• L’IC peut être diagnostiquée en l’absenced’antécédents ou de preuve actuelle de surchargede volume, c’est pourquoi le terme d’« insuffisance

cardiaque » est généralement préféré à celuid’« insuffisance cardiaque congestive »

• Une FEVG normale n’exclut pas l’IC lors de la pose

du diagnostic (ex. : IC avec fonction systoliquepréservée, IC-FSP)

9

10

Causes de l’insuffisance cardiaque

• Coronaropathie• Infarctus du myocarde• Hypertension• Diabète• Cardiopathie valvulaire• Myocardiopathie dilatée ou hypertrophique, myocardite

• Cardiopathie congénitale• Pneumopathie sévère

11

1000

200

300

BNP(pg/ml)

NormalLV function

LV filling abnormalities

Lubien et al. Circulation 2002;105:595

BNP peut aider au diagnostic d’IC diastolique

BNP et diagnostic d’IC diastolique

400

asymptomatique

symptomatique

12 Maisel AS et al. J Am Coll Cardiol 2003;41:2010-2017

BNP et diagnostic de l’IC systolique ou diastoliqueBNP et diagnostic de l’IC systolique ou diastoliquethe Breathing the Breathing Not Not Properly Properly Multinational Multinational StudyStudy

510203050100

200300500

1000

IVG=0n = 844

Non-systoliquen = 165

Systoliquen = 287

Médiane =34 pg/ml

Médiane =413 pg/ml

Médiane =821 pg/ml

BN

P c

once

ntra

tion

(pg

/ml)

13

Méthode de référence : RIA- résultat en 48h- outil de recherche >> clinique

Evolution des techniques de dosage

… de la paillasse au chevet

le dosage du BNP/NproBNPen routine ?

Dosages rapides/méthodes "froides"

:

BNP : Triage® BNP Test …

N-proBNP : Roche Diagn…

14

Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage

Aide dans le suivi du patient

évaluation pronostique, adaptation du ttt…

Dosage du BNP et insuffisance cardiaque

15

Dosage du BNP aux urgences (dyspnée aiguë)

A Prospective, Blinded Trial of B-Type Natriuretic Peptide as a Diagnostic Test for the Emergency Diagnosis of Heart Failure

Maisel A. et al. NEJM, 2002,347:161

1586 patientsComparaison de valeur diagnostique du BNP aux urgences avec diagnostic clinique

16

0

50

100

150

200

250

300

350

Nu

mb

er

of

Ca

se

s

0 10.0 20.0 30.0 40.0 50.0 60.0 70.0 80.0 90.0 100.0

Probabilité clinique d’IC à l’admission (BNP en aveugle)

PreBNP Probability of Heart Failure

Indécision clinique chez 43%

Maisel et al. NEJM 2002

1586 patients

17

43%

11%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

Ind

ec

isio

n

Clinical

Evaluation

Clinical Evaluation

and BNP

P< 0.0001

Clarification du diagnosticavec le BNP (seuil 100pg/ml)

BNP réduit l’incertitude diagnostique de 74%

18

Utilité médico-économique du BNP (dyspnée aux urgences)

Mueller, NEJM 2004

452 patients (~71 ans)

225 avecdosage BNP

227 sansdosage BNP

% hospitalisation 75% 85%

p = 0,008

Durée d’hospit. 8j 11j

p = 0,001

% admis en USI 15% 24% p =

0,01

Coût total ttt 5410 $ 7264

$ p = 0,006

19

Cas illustrant l’utilisation pertinente

des biomarqueursHomme de 65 ans, BPCO établie depuislongtemps, sans antécédents d’IC, avec unefonction systolique du VG normale jusqu’ici,

Arrivé en salle d’urgence pour dyspnée croissante

L’examen physique révèle des crépitants et des sifflements diffus. Pression artérielle = 145 mm Hg, FR = 25, fréquence cardiaque =105, sans oedème périphérique.

20

Examens

Radiographie du thorax : hyperinflation et« augmentation de la trame pulmonaire »ECG : tachycardie sinusaleAnalyses de laboratoire :SaO2, 93 %;Hb, 120; GB, 17 000Na, 131; créatinine, 116;Troponine I, 0,13

21

Il est impératif de poser un diagnostic entemps opportun et de mettre en œuvre un

plan pertinent de prise en charge

Diagnostics possibles du cas présenté

a) Exacerbation de la BPCOb) IM aiguc) IC aiguë décompenséed) Infectione) Embolie pulmonairef) Combinaisons des éléments énumérés ci-dessus

Les patients susceptibles de présenter une IC ont souvent des

facteurs de comorbidité dont les manifestations ressemblent à

celles de l’IC

22

• Taux sanguin de NT-proBNP = 12 500 ng/mL

• Il est très probable que ce patient souffre d’IC, ce qui serait l’une des causes de sa dyspnée

23

log BNP(pg/ml)

FEVG< 0.45

1

1000

100

10

FEVG> 0.45

Emboliepulmonaire

Insuf. Card. aiguë

FEVG< 0.45

FEVG> 0.45

Pas d ’insuf. card. décompensée

**

**

ns

Logeart et al., JACC 2002;40:1794

BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise, limites du BNP

25% des patients dans zone grise où 4 sur 5 mal classés par BNP

400

24

Dyspnée aiguë

BNP > 400pg/mll

Ins card très probable

BNP < 80pg/ml

Ins card éliminée

BNP 80-400pg/ml

BNP peu contributifEcho + performante

BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise !

Logeart et al. JACC 2002;40:1794

25

√ Age (> 75 ans), femmes

√ Insuffisance rénale (< 60ml/min)

√ BPCO, embolie pulmonaire

√ Sd coronaire aigu

Taux BNP

(NT-BNP >BNP)

√ Diuretique / vasodilatateur

Taux BNP

BNP et diagnostic : limites

26

Dyspnée aiguë

BNP > 400pg/mlN-proBNP>3500pg/ml

Ins card très probable

BNP < 80pg/mlN-proBNP<1200

Ins card éliminée

BNP 80-400pg/mlN-proBNP 1200-3500

BNP et diagnostic de la dyspnée (aiguë) : zone grise !

BNP peu contributifEcho + performante

27

Mr N, 64 ans adressé par son MT pour récidive d’OAP

Antécédents : HTA importante, obésitéBPCO, Remplacement valvulaire aortique en sept 2003 (RAC avec dysfonction VG préop)

OAP massif (rupture ttt) en dec 2003OAP avril 2004 sur poussée hypertensive

(prothèse OK, FE 45%, sortie le 28 avril 2004)

Traitement usuel : Lasilix 40 mg/j, IEC, BB, AVK, dihydropyridine

Cas clinique

28

Urgences puis service Portes

TA 145/80, sinusal 85/min, SaO2 94%, 37,4°cBdC normaux (click), râles pulmonaires, dyspnée parole, toux plutôt grasse (depuis sa sortie du service)Rx thorax : ?Bio : GB 12400, Creat 110µM, INR 2,4

SubOAP ?

Cas clinique

29

Cas cliniqueAvis cardio : IVG douteuse …. Faire dosage BNP et revoir

Traitement entrepris néanmoins aux urgences : Lasilix 80mg x 2/j IVD, TNT, O2

Relecture dossier du service Portes: BNP 95pg/ml à l’admission, diurèse 1500 cc puis 500cc …râles de bronchite aiguë … = diagnostic final

Appel cardio 48 heures après : symptomatologie inchangée, TA 11/8, 95/min,

créat 275 µM, K 5,6 mM !!

30

Outil diagnostique Aux urgences En consultation Dépistage

Aide dans le suivi du patient

évaluation pronostique, adaptation du ttt…

Dosage du BNP et insuffisance cardiaque

31

amélioration de la justesse du diagnostic

21 % dans le groupe BNP21 % dans le groupe BNP

8 % dans le groupe contrôle8 % dans le groupe contrôle

BNP surtout utile pour éliminer le diagnostic d’IC

32

Quel dosage choisir ?

Quel dosage de BNP ?> BNP (Triage®, Biosite)

- Simplicité, résultat en 15’- Grande stabilité à temp ambiante- Plaquette unitaire, environ 40 euros

> N-proBNP (Roche Diagnostics)- Sensibilité analytique très importante- Simplicité- Dosages groupés, environ 20 euros

Problème des valeurs cut-off idéalesPertinence de la VPN +++

33

CONCLUSION

Dosage du BNP ou N-proBNP est utile et

pertinent, notamment en situation d’urgence

(dyspnée), et essentiellement pour éliminer

le diagnostic d’IC

- Valeurs seuils optimales : bonne VPN

BNP : 50 à 100 pg/ml NT-

BNP : 300 à 450 pg/ml

- Intérêt d’algorithme et d’une

interprétation soigneuse en

fonction de l’âge, sexe, co-morbidités,

traitement

Intérêt pronostique majeur

Suivi et adaptation du traitement ?

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do

Questions ? ~ Réponses !

35

Back up

36

1 - Mr H, 61 ans, postIDM antérieur (1991). FEVG 28%. NYHA 1-2. Krédex 3,125X2, Enalapril 30mg, aldactone 25mg, lasilix 20mg

Fatigué (-able?), efforts difficiles. Examen clinique : RAS

ETT : FE 30%, flux mitral type 2 sur Fc 60/min, pas de PAPs BNP 75pg/ml

2 - Mr A, 68 ans, bitronculaire stable, FE45%, AC/FA, obèse

BPCO sévère sous O2 avec CPC Moins bien depuis 7 jours, dyspnéique classe 3,

somnolent parfois …

BNP à 125pg/ml (référence 141pg/ml)

3 – Mr G, 74 ans, CMD mixte, FE 30% DTD 64mm, NYHA 2 Se dit “content” des bons soins, va bien. Examen

clinique OK

BNP 534pg/ml

Que feriez-vous ?

37

Vagues douleurs thoraciques, Légère dyspnée d’effort

ATCD : VIH non traitée, HTA

Ttt : Avlocardyl x 3 + Bzd

TA : 200/130; FC 78/mn, 36° CFR 32/mn, Sat O2 92%

Ex. Quelques sous-crépitants, Galop isolé, IVD = 0Ulcère cutané MI

Femme 38 ans - Dyspnée

38

IVG - (EP) - Pneumopathie ?

Diurétiques, Trinitrine ± VD

Échocardiographie

± Hopital. cardiologie

BactrimCorticoïdes

Crachats induits

± Hospital. pneumologie

Femme 38 ans - Dyspnée

Things we knew, things we did… Things we have learnt, things we should do Femme 38 ans - Dyspnée - J0

40

Femme 38 ans - Dyspnée

41

PO2 52, CO2 30, Bicarb 23 mM Hb 12 g, GB 10.000Créat 60 µmol, K+ 3 mM

CRP 70 mg/lD-Dimères 620 ng/ml Troponine -

CD4 non disponible

Pro-BNP 880 pg/ml

Femme 38 ans - Dyspnée

42

Dyspnée aiguë

Evaluation clinique, ECG, RX + BNP (si diagnostic incertain)

BNP > 400 pg/mlNT-BNP > 1500 pg/ml

BNP < 80 pg/mlNT-BNP < 350 pg/ml

IVG décompenséeIVG décompenséeéliminée

(ou EP sévère)(sauf OAP flash)

BNP 80-400 pg/mlNT-BNP 350-1500

Doute

EchoDoppler…

NT-BNP 880 pg/ml

43

Femme 38 ans - Dyspnée

44

Femme 38 ans - Dyspnée

J0 J1

Furosémide, K+, VD

45

Femme 38 ans - Dyspnée

J0 J1 J2

Furosémide, K+, VDSortie

46

Femme 38 ans - Dyspnée

NT- proBNP : 880 pg/ml ---------------------------------------------------------------

VPP forte : selon l’âge et terrain

• Age < 50 ans > 450 pg/ml• Entre 50 et 75 ans > 900 pg/ml• Age > 75 ans > 1800 pg/ml

• Si insuffisance rénale > 2000 pg/ml

en faveur IVG